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Valoración de herramientas de cribado nutricional Conferencia corta J. I. de Ulíbarri.

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1 Valoración de herramientas de cribado nutricional Conferencia corta J. I. de Ulíbarri

2 Cribado nutricional. La identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuación rápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con el objeto de actuar precozmente sobre ellas. OMS

3 VALORACIÓN NUTRICIONAL Valoración exhaustiva del estado nutricional que incluye los siguientes métodos: historial médico, historial dietético, exploración física, mediciones antropométricas y datos analíticos. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

4 ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO- I Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva, validez de contenido y variación interobservador y destacar en: –Facilidad de aplicación –Facilidad de comprensión –Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios –Relación con el plan de tratamiento –Aplicable a todos los pacientes Debe incluir parámetros clínicos y analíticos: Dentro de los parámetros clínicos –Edad –IMC –Pérdida de peso –Ingesta Dentro de los parámetros analíticos: –Albúmina –Linfocitos –Colesterol total Es preferible obtener los datos través de un sistema informático CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

5 Enfermedad y desnutrición Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue 1, Pages 5-15, February 2008

6 DESNUTRICIÓN CLÍNICA Comprende toda situación de carencia nutricional, sea causa o consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presenta en ámbito hospitalario como en atención primaria. Ulíbarri Libro Blanco Desnutricion Clínica en España. SENPE 2005.

7 RIESGO NUTRICIONAL Riesgo de padecer complicaciones en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadas con la nutrición. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

8 Tratº. esteroideo María

9 DESNUTRICION CANCER ANOREXIA DISFAGIA MALABSOR CATABOLISMO CALORICO PROTEICO EFECTO TUMOR TRATAMIENTO RADIO QUIMIO CIRUGIA BAJO APORTE INMUNODEFICIEN. INFECCION ALTO GASTO MENOR EFECTO TERAPEUTICO MUCO- SITIS MENOR EFECTO TERAPEUTICO MENOR EFECTO TERAPEUTICO

10 Riesgo nutricional Resultados adversos de la desnutrición Morbilidad Complicaciones Dehiscencias, infecciones, úlceras por presión Menor efecto terapéutico Estancia hospitalaria Encarecimiento Reingresos Prolongación convalecencias y bajas laborales Mortalidad

11 El sistema de valoración del riesgo nutricional, según el Council of Europe Publising, Strasbourg, November Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional. Debe ser fácil de usar y sencillo de entender Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria. La identificación de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. Recomendaciones tomadas del informe Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.

12 SISTEMAS VALIDADOS de cribado nutricional Indice de Riesgo nutricional (NRI) »Buzby Valoración global subjetiva (SGA) Detsky A.S. 1987; Vol 11:8-13, JPEN (ASPEN) Mini nutritional assessment (MNA) Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994;2:15-59 Nutrition Screening Tool (NST) Weekes CE,Ela M, Clin Nutr Oct;23(5): Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Grupo de trabajo de BAPEN 2003 Nutritional risk screening (NRS 2002) Kondrup J. et al Clinical Nutrition Jun;22(3): Control nutricional (CONUT) Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) Filtro Nutricional (FILNUT) Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4): Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA

13 MÉTODOS DE CRIBADO MANUALES. PARÁMETROS * En distintos periodos de tiempo Nombre autor, año, origen IMC Pérdida* de peso Baja* ingesta Gravedad enferm Tiempo requerido Otros Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Si 4-6 Alb Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Si 5 Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA SiSISiSi +- 5 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom Si 5,5-8,5 Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark Si 10,8 Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) Kruizenga et al (2005) Amsterdam +-Si 5

14 ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA NRIMUSTNRS-2002 Sensitivity Specificity Positive predictive valué Negative predictive valué K Tomado de: Ursula G. Kyle Nutrición Clínica Volumen 25, Número 3, páginas , junio de 2006 Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission: NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995

15 MÉTODOS DE CRIBADO. PARÁMETROS Nombre, Autor, año, origen IMC Pérdida* de peso Baja* ingesta Gravedad enferm Tiempo requerido Otros Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Si 4-6 Alb Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) Kruizenga et al (2005) Amsterdam +-Si 5 Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA Si Si +- 5 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom Si 5,5-8,5 Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Si Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark Si 10,8 Control Nutricional CONUT-1 Ulibarri et al (2005) España Si 1 Labor. Filtro nutricional FILNUT Villalobos et al (2006) España Si 1 Labor. Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA Si 1 Alb ColTot Hb

16 NOMBRE (n=) NRI (237) MUST (995) NRS-2002 (995) CONUT-1 ( 161) Sensibilidad ,2 62,078,26 Especificidad ,693,189,13 Valor pron. positivo ,685,184,38 Valor pron negativo ,179,484,54 Indice Kappa Modificado de: U.G. Kyle ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

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18 Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition, Council of Europe Publising, Strasbourg, November % 1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. 100

19 COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUAL Y AUTOMÁTICO MANUAL Artesanal Visión subjetiva del problema Medición limitada, engorrosa, lenta, cara. Poco útil en clínica Poblacionales AUTOMÁTICO Informatizado Objetivos, inmediatos Valoran la situación fisiopatológica del proceso clínico Eficientes Ergonómicos Útil en clínica Todo diseño ergonómico ha de considerar los objetivos de la organización, teniendo en cuenta aspectos como la producción, eficiencia, productividad, rentabilidad, innovación y calidad en el servicio.

20 Métodos automáticos FORTALEZAS Aplicación informática (no requiere intervención): Compatible con sistemas información clínica Recogida de datos diaria, automática, por la red interna. Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis Determinación automática OBJETIVA de la situación nutricional: Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calóricos, inmunológicos Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición Induce a la evaluación clínica del riesgo Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas (gráficas automáticas) Determinación de riesgo nutricional (criterio médico) edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia) Monitorización: –Seguimiento de cada paciente –Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. –Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados DEBILIDADES Requiere disponer de datos Requiere infraestructura informática

21 ALERTA de desnutrición y evaluación del RIESGO NUTRICIONAL (CONUT- Adultos) Parámetro NormalLeve Moderada Grave Albúmina g/dl 3,50 (0) 3,00 –3.49 (2) (4) < 2.50 (6) Colesterol m g/dl 180 (0) (1) (2) < 100 (3) Linfocitos mm (0) (1) (2) < 800 (3) Rango total ALERTA desnutrición BAJA ModeradaALTA RIESGO NUTRIC. FASE 2 BAJO MedioAlto riesgo RIESGO: edad, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio,quimioterapia)

22 Base datos VALORACIÓN AUTOMÁTICA ALERTA Decisión de intervención? Soporte nutricional DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA MODERADA ó ALTA Control periódico BAJA VALORACIÓN del RIESGO NUTRICIONAL Médico U. Nutrición o Serv. Asistencial, Protocolo Paciente (C. I.) Base datos Sistema informático Clínico Admisión Laboratorio Control periódico Fase I ALERTA Fase II RIESGO

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26 Parámetros analíticos 1- Specificity ROC Curve Sensitivity Serum albumin Total cholesterol TLC ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard. AUC: 0,86-0,87

27 Procedimientos de Determinación del Riesgo Nutricional Valoración Enfermería INFORME NUTRICIONAL Se genera automáticamente a partir de los datos analíticos y clínicos. Validación del informe definitivo por el Equipo de Soporte nutricional. Orientación Diagnóstica Valoración Equipo de Soporte Nutricional Toma de datos antropométricos según protocolo MUST ampliado Alarma de Riesgo Nutricional en: Gestión de Dietas Alarmas de Enfermería Procesos de Enfermería Episodios clínicos Datos analíticos y clínicos Orientación de Cuidados Orientación Terapéutica Congreso SECA 2009

28 Procesos automáticos al alta hospitalaria Proceso de Determinación del Código CIE a partir del Informe de Riesgo por Desnutrición Documentación Clínica Informe de Cuidados de Enfermería Envío por correo del Informe al Centro de Salud correspondiente Centro de Salud HIS HUVV Codificado del Episodio Inclusión automática del Código CIE de desnutrición

29 MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Javier Canosa Penaba Jefe de Área de Sistemas de Información Propuesta de un Sistema de Información para la Detección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria

30 Conclusiones Son necesarios métodos de cribado muy sencillos para el despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf / SNAQ+65 y en atención primaria (SNAQ) y recomendables los mas sofisticados, incluyendo evaluación de pérdida de peso, algún dato antropométrico e incluso la albúmina plasmática si el sujeto está bajo control médico (INR). Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e indudablemente en periodos de hospitalización y en los de convalecencia, me inclino por los sistemas automáticos que implican la valoración de varios parámetros analíticos y la impresión diagnóstica/clínica del médico.

31 ¿Lo debatimos…? Muchas gracias

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33 CONtrol NUTricional Aplicación informática: Recogida de datos diaria, automática, por la red interna. Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis Determinación automática de la situación nutricional: Con datos de laboratorio: albúmina, linfocitos, colesterol total Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas Determinación de riesgo nutricional (criterio médico) –edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía,radio.,quimio) Monitorización: –De cada paciente –Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. –Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados ESPAÑA

34 ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO- II Debe contemplar las demandas nutricionales asociadas a: la patología que motiva el ingreso del paciente su estado nutricional anterior y en el momento del ingreso su capacidad para tomar alimentos Se repetirá periódicamente a lo largo de la evolución hospitalaria del paciente y debe ser evaluada por las unidades de nutrición Es fundamental educar a todo el personal sanitario en aras de obtener la colaboración de este La puesta en marcha de este método evidencia la necesidad de reevaluar la dotación de personal de las unidades de nutrición Se recomienda el empleo de sistemas de cribaje específicos para la edad pediátrica CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

35 Monitorización del riesgo nutricional Proceso de de las características que se sabe están asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición. El objetivo consiste en detectar a los pacientes de riesgo que puedan experimentar un mejor resultado clínico con la administración de soporte nutricional.

36 Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition, Council of Europe Publising, Strasbourg, November Cumplimiento por CONUT % 1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad Estado nutricional: ALERTA o Fase 1 de CONUT RIESGO: Severidad: diagnostico y proced. Terapetico en la Fase 2 CONUT El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional FILTRO: Validado con SGA como gold Standard. Area bajo curva ROC : RIESGO: Apreciación del médico responsable. (Futura automatización) El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender Automático a partir de datos de laboratorio y otras sistemas de información Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. Diseñado y validado solo para adultos Riesgo nutricional se considera en la fase 2. Preparando su automatización Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. Su concepción lo contempla así. Está en función a criterios de calidad asistencial Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria El filtro ALERTA es aplicable a Hospitales, A. Primaria y Especializada Residencias y Convalecientes La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional Prevista al incluir CONUT en el protocolo del centro Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. En desarrollo por nosotros Aplicable a nivel Comunidades, Estado y U. Europea 100

37 DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Estado de ingesta, utilización o absorción insuficiente de energía y nutrientes debido a factores individuales o sistémicos, que ocasiona una pérdida reciente o rápida de peso y cambios en el funcionamiento de los órganos, y que probablemente esté relacionado con un peor resultado final de la enfermedad o del tratamiento. Los pacientes desnutridos pueden presentar sobrepeso o ser obesos según su índice de masa corporal (IMC). CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

38 ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

39 CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004 DEFINICIÓN DE LAS HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA Es necesario realizar un cribaje nutricional de todos los pacientes, a su ingreso hospitalario y ocasionalmente en el preingreso, para determinar su situación de riesgo nutricional El cribaje debe de ser sencillo, aplicable por personal no especializado y se utilizará para identificar tanto a los pacientes en riesgo a su ingreso como a los que deberán ser reevaluados a lo largo de la evolución

40 herramientas de cribado nutricional Manuales ARTESANALES Anamnesis peso ingesta Exploración medidas función Automáticas INFORMATIZADAS Datos acumulados Clínica Analítica Monitorización Evolutivo Epidemiología

41 MONITORIZACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL Proceso de identificación de las características que se sabe están asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición. El objetivo consiste en detectar a los pacientes de riesgo que puedan experimentar un mejor resultado clínico con la administración de soporte nutricional. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

42 Comparativo automáticos españoles CONUT /SGACONUT-1 / VENFILNUT*/ XFANBAL*/ Y Sensibilidad ,388,6 Especificidad ,270,4 Valor predic. positivo ,7094,1% Valor predic. negativo ,1488,6% Indice kappa ,8310,547


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