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PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO José M. Rodriguez González Unidad de Cirugia Endocrina Hospital universitario Virgen de la Arrixaca Murcia.

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1 PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO José M. Rodriguez González Unidad de Cirugia Endocrina Hospital universitario Virgen de la Arrixaca Murcia

2 Tumor de origen endocrino màs frecuente Tumor de origen endocrino màs frecuente Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función del tipo Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función del tipo RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES CÁNCER DIFERENCIADOMas frecuente Papilar CÁNCER MEDULARDE TIROIDES CANCER DE TIROIDES

3 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

4 CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES (CPT) Es el tumor tiroideo más frecuente Habitualmente buen pronóstico 5-30% recidivas (15% fallecen) 2/3 presentan recurrencias en los 10 primeros años 20% recidiva o metastasis a distancia RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides

5 FACTORES PRONOSTICOS DEL CPT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides 2.- Extensión de la resección: 2.- Extensión de la resección: menor recidiva en cirugía bilateral ( Cacagia, Mazaferri, Hay......) 3.- Adenopatías cervicales 4.- Edad del diagnóstico 4.- Edad del diagnóstico (>50 años) 5.- Tamaño del tumor 5.- Tamaño del tumor ( >4cm.) 6.- Tipo histológico En el ca. Papilar: sólido de células altas y pobremente diferenciado 1.- Extensión extratiroidea del tumor primario

6 SEGUIMIENTO DEL CPT CLINICA CLINICA PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE IMAGEN PRUEBAS DE IMAGEN RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides A CONSIDERAR: A CONSIDERAR: Historia natural de la enfermedad larga Historia natural de la enfermedad larga Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, fibrilación) Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, fibrilación) Complicaciones del tratamiento con I 131 Complicaciones del tratamiento con I TSH y Tiroglobulina (Tgb) (no detectar un aumento de Tgb no excluye una recidiva) - Ac. antitiroglobulina - ECOGRAFIA CERVICAL - RASTREO (PROTOCOLO EUROPEO DEL CDT)

7 LOCALIZACION RECIDIVAS CPT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides LOCAL (30% pacientes de alto riesgo) LOCAL (30% pacientes de alto riesgo) DEPENDE: - extensión de la cirugía - multicentricidad - multicentricidad - invasión extracapsular - invasión extracapsular GANGLIONAR la mas frecuente GANGLIONAR la mas frecuente - COMPARTIMENTO CENTRAL (afectacion 75%; estudios positivos 25%) - COMPARTIMENTO LATERAL (afectacion 35-50%: solo lateral 10-20%) No qx. de ganglios palpables tasa de recidiva No qx. de ganglios palpables tasa de recidiva

8 LOCALIZACION RECIDIVAS CPT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides METÁSTASIS A DISTANCIA METÁSTASIS A DISTANCIA - Localización Pulmón 40-80% Hueso 6-36% Hueso 6-36% Cerebro 1-10% Cerebro 1-10% - Frecuencia 10% - 4% en el momento del diagnóstico

9 COMO EVITAR LA RECIDIVA DEL CPT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides 1.- Estadiaje preoperatorio correcto 1.- Estadiaje preoperatorio correcto 2.- Cirugía inicial adecuada 2.- Cirugía inicial adecuada Tiroidectomía bilateral (no microcarcinoma)+ vaciamiento central Vaciamiento radical modificado (en los casos indicados) 3.- I 131 adyuvante: semanas tras la cirugía ablación de restos tiroideos (100 mCi). Si adenopatías dosis de 150 mCi - NO si tumor menor de 1 cm. 4.- Supresión TSH Mazaferri recidiva 40% pacientes sin supresión 13% pacientes con supresión 13% pacientes con supresión

10 DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides MEDIDA DE TIROGLOBULINA serica MEDIDA DE TIROGLOBULINA serica - Niveles de Tgb dependen de - Niveles de Tgb dependen de masa de tejido remanente masa de tejido remanente capacidad del tumor para secretar Tgb capacidad del tumor para secretar Tgb grado de diferenciación grado de diferenciación - 20% Ac. antitirohlobulinas - 20% Ac. antitirohlobulinas (50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac 50% recidiva (50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac 50% recidiva - Tgb primer signo de recidiva - Tgb primer signo de recidiva - Más sensible que I Más sensible que I 131

11 DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides GAMMAGRAFÍA I 131 GAMMAGRAFÍA I 131 Protocolo convencional Protocolo convencional - suspensión de tiroxina 6 semanas - T 3 hasta 2 semanas previas al rastreo TSH recombinante humana TSH recombinante humana Resultados similares con método tradicional No hipotiroidismo No hipotiroidismo Negativa en tumores poco diferenciados Negativa en tumores poco diferenciados

12 ESTUDIOS DE LOCALIZACION RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA TAC TAC RMN RMN - Para adenopatías cervicales o recidiva local - Para adenopatías cervicales o recidiva local - Operador- dependiente - Operador- dependiente - Enfermedad pulmonar metastásica. - Enfermedad pulmonar metastásica. Valoración mediastino Valoración mediastino - Poco específico - Buena definición anatomía cervical - Buena definición anatomía cervical - Diferencia tumor de fibrosis. Invasión muscular - Diferencia tumor de fibrosis. Invasión muscular Poco específico Poco específico

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16 ESTUDIOS DE LOCALIZACION RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides PET PET Tg Y RASTREO NEGATIVO Tg Y RASTREO NEGATIVO 18-FDG-PET: sensilidad %; especificidad % 18-FDG-PET: sensilidad %; especificidad % Chin, pacientes con Trg y rastreo negativo Chin, pacientes con Trg y rastreo negativo 63 FDG-PET fue positivo Mas útil si Tg (>8-9) Mas útil si Tg (>8-9) Falsos positivos (inflamacion cervical, TBC, granulomatosis, otras neoplasias) Falsos positivos (inflamacion cervical, TBC, granulomatosis, otras neoplasias)

17 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS ECO PREOPERATORIA ECO PREOPERATORIA modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx. modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx. Revisión de informes clinicos y quirurgicos previos previos Revisión de informes clinicos y quirurgicos previos previos LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA 30% de los casos presentan lesión recurrencial sin clínica evidente 30% de los casos presentan lesión recurrencial sin clínica evidente RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides

18 CONSIDERACIONES OPERATORIAS POSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERAL POSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERAL USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO RECURRENTE Puede disminuir las tasas de complicaciones USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO RECURRENTE Puede disminuir las tasas de complicaciones ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la qx ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la qx - Lesion recurrencial 6-10% - Hipoparatiroidismo 15-25% RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides

19 INDICACION QUIRURGICA RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas en rastreo Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas en rastreo Pérdida de capacidad de captación del tumor Pérdida de capacidad de captación del tumor Falsos positivos de Tgb autoanticuerpos Falsos positivos de Tgb autoanticuerpos Baja dosis diagnóstica de I 131 Baja dosis diagnóstica de I 131 PUEDE DARSE SI TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I 131 NEGATIVO (I) TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I 131 NEGATIVO (I)

20 INDICACION QUIRURGICA RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I 131 NEGATIVO (II) TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I 131 NEGATIVO (II) Confirma si es realmente un falso negativo Descartar contaminación por Yodo (amiodarona o TAC reciente) Ecografía cervical RMN cervico-mediastínico / TAC torácico (micrometástasis) Gammagrafía con Tl 201, Tc 99, bifosfonato, Tc 99 -MIBI, Tc 99 -tetrafosfin. PET ¿QUE HACER? SI NEGATIVO: dosis terapeútica I 131

21 INDICACION QUIRURGICA RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVAS PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVAS 1.- Sobre el lecho tiroideo 2.- Adenopatías cervicales 3.- Enfermedad metastásica: - si lesión única - no resecable 4.- Metástasis óseas CIRUGÍA + I 131 I 131 I 131 I RT externa + Qx.ortopédica

22 37 pacientes reintervenidos por CPT recidivado 37 pacientes reintervenidos por CPT recidivado seguimiento medio de 10.8 años (1-25) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides EDAD media 43 años (8-76) EDAD media 43 años (8-76) TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA QUIRÚRGICA TIROIDES Hemitiroidectomia (HT) 13.9% Tiroidectomía total (TT) 83.3% Tiroidectomia subtotal 2.8% LINFADENECTOMIA Nada 14.3% Vaciamienro central (VC) 42.9% Vaciamiento ipsilateral (VYI) 14.3% VC+ VYI 23.3% VC+VYB 4.8% EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

23 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides DATOS HISTOLÓGICOS DATOS HISTOLÓGICOS - Tamaño medio2.5 cm. (0.7-5 cm) - ADENOPATIAS POSITIVAS86.4% REINTERVENCIONES 1-5 REINTERVENCIONES 1-5 Tiempo medio de recidiva59.1 meses (2-264) Tiempo medio de recidiva59.1 meses (2-264) EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

24 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA - Cervical 90% - Mediastínica 13.5% - Ósea 2.7% - Pulmonar 8.1% SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN - Ecografía (cervical) 92% - TAC cervical 76.5% - Rastreo con I % EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

25 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia) REINTERVENCIONES 37 pacientes REINTERVENCIONES 37 pacientes - Exploración cervical - Exploración cervical lateral (adenopatias) 33/37 lateral (adenopatias) 33/37 vaciamiento central8/37 vaciamiento central8/37 recidiva local4/37 recidiva local4/37 Resección traqueal2/37 - Toracotomía (resección nódulos)1/37 TASA DE CURACIÓN 45.9% TASA DE CURACIÓN 45.9% TASA DE MORTALIDAD8.1% TASA DE MORTALIDAD8.1%

26 CANCER MEDULAR DE TIROIDES

27 SEGUIMIENTO DEL CMT Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y postestímulo (CTp) Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y postestímulo (CTp) con pentagastrina o calcio con pentagastrina o calcio La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras la cirugía la cirugía No está indicado repetir pruebas de estímulo después No está indicado repetir pruebas de estímulo después de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido normales ( Wells) normales ( Wells) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides

28 20- 30%CMT < 1 cm 50%CMT 1- 4 cm 90%CMT> 4 cm Extensión ganglionar precoz Extensión ganglionar precoz Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento del dx. Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento del dx. Relación tamaño del tumor-adenopatías Relación tamaño del tumor-adenopatías 20% metástasis a distancia 20% metástasis a distancia RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides CMT. DISEMINACIÓN GANGLIONAR

29 Aumento de los valores de CT basal y/o postestímulo después de la cirugía Tasas de recidiva varían entre 30-80% PERSISTENCIA RECURRENCIA (aumento tras la normalización) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT

30 Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva tras la cirugía en más del 50% de los casos ( O´Riordain, Block) tras la cirugía en más del 50% de los casos ( O´Riordain, Block) Si adenopatías negativashasta 100% curación Si adenopatías negativashasta 100% curación Si adenopatías positivas55- 56% recidivas Si adenopatías positivas55- 56% recidivas Ningún paciente con extensión extratiroidea o metástasis Ningún paciente con extensión extratiroidea o metástasis a distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugía a distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugía RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT

31 Curso indolente de la enfermedad Curso indolente de la enfermedad 86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT 86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT elevada sin evidencia de enfermedad elevada sin evidencia de enfermedad (Van Heerden) 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen a 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen a causa del CMT causa del CMT (O´Riordain) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT

32 La recidiva puede ser La recidiva puede ser La mortalidad viene condicionada por La mortalidad viene condicionada por Cervical Mediastínica Metástasis a distancia hígado pulmón hueso Metástasis Complicaciones 2 as a la invasión local cervical RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT

33 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides PROBLEMAS DE LA RECIDIVA DEL CMT LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA (local/distancia) TERAPEUTICA ACTITUD TERAPEUTICA Eco TAC RMNmedicina nuclear Quirúrgico (Radioterapia, Quimioterapia Adyuvante (Radioterapia, Quimioterapia Análogos de somatostatina) Análogos de somatostatina)

34 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA DEL CMT EDAD DE DIAGNOSTICO EDAD DE DIAGNOSTICO EXTENSION DE LA CIRUGÍA EXTENSION DE LA CIRUGÍA TNM TNM PRESENCIA DE ADENOPATIAS METASTASICAS PRESENCIA DE ADENOPATIAS METASTASICAS COMPARTIMENTOS AFECTOS COMPARTIMENTOS AFECTOS TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar) TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar)

35 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT. REINTERVENCIONES A TENER EN CUENTA Solo la cirugía consigue la curación de la enfermedad Solo la cirugía consigue la curación de la enfermedad Elevada tasa de complicaciones Elevada tasa de complicaciones - lesión recurrencial8% (0-3% primera qx.) - hipoparatiroidismo16-28% (4-15% primera qx) - lesion conducto toracico8% (0-3% primera qx) Tipo de cirugía a realizar Tipo de cirugía a realizar - Cirugía totalizadora - Microdisección??

36 1. Determinar el tipo de cirugía previa: 2. Pruebas de imagen para la localización de la recidiva - Tiroidectomía total - Vaciamiento central - Vaciamiento cervical modificado (uni o bilateral) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides EVALUACION DEL PACIENTE CON RECIDIVA

37 No olvidar la exploración clínica No olvidar la exploración clínica ( adenopatías, nódulo subcutáneos, hepatomegalia..) Con frecuencia difícil Con frecuencia difícil Se han utilizado: Se han utilizado: Eco, TAC, RMN Estudios gammagráficos Cateterización venosa selectiva Laparoscopia Sondas radioinmunológicas DMSAMIBG OctreoscanMIBI TalioPET anticuerpos anti-CEA RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides ESTUDIOS DE LOCALIZACION

38 No existe un gold standard 1. ECOGRAFÍA: Útil para detectar enf. cervical. Limitación para lesiones menores de cm sensibilidad: 96% especificidad: 83% 2. TAC: Útil para afectación cervical y mediastino. Limitación de tamaño sensibilidad: 69% 3. RMN: Buenos resultados en mediastino y metástasis a distancia (hepáticas, óseas) sensibilidad: 90% especificidad: 71% RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA

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41 ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS? RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA

42 Gammagrafía ósea Gammagrafía ósea detecta enf. Ósea Análogos de somatostatina ( Octreoscan) Análogos de somatostatina ( Octreoscan) In 111 -DPTA-octeotridoIn 111 -DPTA-octeotrido sensibilidad37-75% Tc 99 -HYNLC-TOCTc 99 -HYNLC-TOC sensibilidad80% especificidad83% MIBG baja sensibilidad (30) MIBG baja sensibilidad (30) Ac. antiCEA sensibilidad 80%. Ac. antiCEA sensibilidad 80%. Relacionado con agresividad del tumor ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS? RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA

43

44 DMSA (V) -sensibilidad 77% DMSA (V) -sensibilidad 77% - especificidad baja - falsos positivos en casos de lesiones inflamatorias y fracturas ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS? RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA PET - poco útil en metástasis hepáticas y pulmonares - Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-FDG PET - poco útil en metástasis hepáticas y pulmonares - Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-FDG

45 DMSA (V)

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48 18-FDG-PET

49 18-FDG-PET

50 18-FDG-PET

51 CATETERIZACION VENOSA CATETERIZACION VENOSA Facilita la detección de focos ocultos Facilita la detección de focos ocultos Realiza determinaciones de CT en cuello, tórax y abdomen Realiza determinaciones de CT en cuello, tórax y abdomen Compara gradiente: Compara gradiente: suprahepáticas/ vena cava superior yugular derecha/ yugular izquierda Puede realizarse con CTb y CTp Puede realizarse con CTb y CTp RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS? LOCALIZACION DE LA RECIDIVA

52 LAPAROSCOPIA Prueba de elección para el diagnóstico de metástasis hepáticas (Tang.) Prueba de elección para el diagnóstico de metástasis hepáticas (Tang.) Lesiones hepáticas de 1-5 mm son difíciles de diagnosticar por TAC, RMN.... diagnosticar por TAC, RMN.... Puede usarse: Puede usarse: - rutinariamente si CT (Moley) - si reintervención - si estudios de localización cervico-mediastínicos negativos y CT negativos y CT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA

53 EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE IMAGEN NEGATIVAS IMAGEN NEGATIVAS RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides INDICACIÓN QUIRÚRGICA CIRUGÍA INICIAL INCOMPLETA O INADECUADA REINTERVENCION Y COMPLETAR CIRUGÍA

54 EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE IMAGEN NEGATIVAS IMAGEN NEGATIVAS Tissell. Surgery 1999; Dralle. Chirurg Buhr. Surgery 1995 Tasas de curación 14-30% Solamente % de los cirujanos aconsejan la reintervención cervical y mediastíca sistemática ¿Elevado índice de complicaciones? RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides INDICACIÓN QUIRÚRGICA REPETIR ESTUDIOS EN UN AÑO CIRUGÍA INICIAL COMPLETA

55 EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT<150) Y ALGUNA EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT<150) Y ALGUNA PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A DISTANCIA PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A DISTANCIA REINTERVENCIÓNEsperar RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides INDICACIÓN QUIRÚRGICA

56 EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT>150) Y ALGUNA EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT>150) Y ALGUNA PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A DISTANCIA PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A DISTANCIA REINTERVENCIÓN RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides INDICACIÓN QUIRÚRGICA Moley. Surg. Clin North Am. 1997, 1998 Gimm y Dralle.Surgery 1997 MICRODISECCIÓNCERVICO-MEDIASTÍNICA Tasas de curación 35-38% CT>50% 35% CT>50% 35%

57 EN PACIENTES CON ENFERMEDAD SINTOMATICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD SINTOMATICA * Chen H. y cols. Ann. Surg reintervenciones paliativas - 21 reintervenciones paliativas RESULTADOS: - disminución de los síntomas RESULTADOS: - disminución de los síntomas - supervivencia 8.2 años (sin cirugía 23 meses) - supervivencia 8.2 años (sin cirugía 23 meses) - baja morbilidad y nula mortalidad - baja morbilidad y nula mortalidad * Moley et al. Ann.Surg CIRUGÍA. Incluso en estadio IV (cirugía paliativa) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides INDICACIÓN QUIRÚRGICA

58 ABORDAJE MEDIASTÍNICO No hay información que lo justifique de manera No hay información que lo justifique de manera habitual en enfermedad recurrente habitual en enfermedad recurrente ( Van Heerden) 50-60% de los cirujanos aconsejan este abordaje 50-60% de los cirujanos aconsejan este abordaje cuando alguna prueba de imagen es positiva cuando alguna prueba de imagen es positiva ( cuestionario de consenso para CMT) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides INDICACIÓN QUIRÚRGICA

59 1.I -131 No indicado 2. RADIOTERAPIA EXTERNA - paliativo en metástasis óseas y lesiones no resecables. resecables (Brisekly, Pacini). 3. QUIMIOTERAPIA ( ADRIAMICINA, VINCRISTINA, DACARBAZINA Y CICLOFOSFAMIDA ) - pobre respuesta 4. RADIOINMUNOTERAPIA (anticuerpos anti-CEA) - mieloblásticatóxica 5. ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA - mejora la clínica y puede niveles de CT RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides OTROS TRATAMIENTOS

60 44 (25.1%) CMT recidivados de 175 CMT estudiados 44 (25.1%) CMT recidivados de 175 CMT estudiados seguimiento medio de 9.9 años (2-21) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides EDAD media 38.7 años (8-70) EDAD media 38.7 años (8-70) FORMAS DE PRESENTACIÓN FORMAS DE PRESENTACIÓN Esporádicos23 (51.3%) Familiares21 (48.7%) 20 MEN 2A 1 MEN 2B EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

61 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA QUIRÚRGICA - Tiroidectomía total (TT) 19 (43.6%) - TT más vaciamiento central (VC) 10 (23.1%) - TT más VC y yugular ipsilateral 11 (25.6%) - TT más VC y yugular bilateral 3 (7.7%) DATOS HISTOLÓGICO DATOS HISTOLÓGICO - Tamaño medio3.34 cm. ( cm) - Multicéntricos 31 (71.8%) - Bilaterales 29 (66.7%) EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

62 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides TMN TMN - EstadioI 3 (7.7%) - EstadioII 21 (46.1%) - EstadioIII 18 (43.6%) - Estadio IV 1 (2.6%) EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

63 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA ANALÍTICA17 (38.7%) RECIDIVA ANALÍTICA17 (38.7%) (pruebas de imagen negativas) RECIDIVA ANALÍTICA27 (61.3%) RECIDIVA ANALÍTICA27 (61.3%) CON IMAGEN POSITIVA CON IMAGEN POSITIVA EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

64 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA - Cervical 27 (61.3%) - Mediastínica 12 (30.7%) - Hepática 8 (20.5%) - Ósea 7 (17.9%) - Cerebral 1 (2.5%) EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

65 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN - Ecografía78.6% - TAC cervical 53.6% - RMN60.2% EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

66 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides REINTERVENCIONES 27 pacientes REINTERVENCIONES 27 pacientes - Exploración cervical27 - Esternotomía 4 - Laparoscopia 27 - Resección de metástasis hepáticas2 Nº medio de REINTERVENCIONES1.7 (1-5) Nº medio de REINTERVENCIONES1.7 (1-5) Tiempo medio de recidiva1.9 años Tiempo medio de recidiva1.9 años EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

67 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RESPUESTA AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RESPUESTA AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Normalización de los valores de CT 11 (41%) Normalización de los valores de CT 11 (41%) Disminución de los valores de CT>50%12 (45.5%) Disminución de los valores de CT>50%12 (45.5%) Disminución de los valores de CT<50% 4 (13.6%) Disminución de los valores de CT<50% 4 (13.6%) TASA DE CURACIÓN 23.1% TASA DE CURACIÓN 23.1% TASA DE MORTALIDAD18.2% TASA DE MORTALIDAD18.2% EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)

68 RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides 16 CMT RECIDIVADOS de 175 pacientes intervenidos de CMT - Recidiva analítica (elevación de CT) - Recidiva analítica (elevación de CT) - Pruebas de imagen (TAC/RMN y ecografía) negativas - Pruebas de imagen (TAC/RMN y ecografía) negativas EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia) Gammagrafía con Tc-99m DMSA (V)/18-FDG-PET/CT / In-11- Octeotrido In-11- Octeotrido DMSA (V) 18-FDG-PETOCTEOTRIDOPOSITIVO62.5%18.8%0% LOCALIZACION cervical cervical hepatica hepatica pulmonar pulmonar osea osea


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