ENDOCRINO Y METABOLISMO PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS ENDOCRINO ENERO 2006 SÍNDROME DE CUSHING TIROIDITIS SUBAGUDA FEOCROMOCITOMA ADDISON MEN TIPO I CÁNCER.

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2 ENDOCRINO Y METABOLISMO

3 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS ENDOCRINO ENERO 2006 SÍNDROME DE CUSHING TIROIDITIS SUBAGUDA FEOCROMOCITOMA ADDISON MEN TIPO I CÁNCER TIROIDES (+ 1 EN AP) HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO TUMOR TESTICULAR TURNER (PEDIATRÍA) PUBERTAD PRECOZ (2 PEDIATRÍA) EMBRIOLOGÍA TIROIDES (ANATOMÍA) GRAVES BASEDOW (RESERVA)

4 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS ENDOCRINO ENERO 2007 APOPLEJÍA HIPOFISARIA HIPERTIROIDISMO BOCIO NODULAR TÓXICO ADDISON CUSHING POLIQUISTOSIS OVÁRICA TUMOR TESTICULAR DÉFICIT DE GH (PEDIATRÍA) HORMONAS CIERRE CRECIMIENTO (FISIO) ACCIONES GLUCOCORTICOIDES (FISIO) MEN TIPO 2 (RESERVA)

5 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS ENDOCRINO ENERO 2008 PROLACTINOMA (NEURO) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA PROLACTINOMA BOCIO MULTINODULAR MEN TIPO 1 HIPERPARATIROIDISMO TTO ACROMEGALIA CÁNCER TIROIDEO TUMORES TESTÍCULO GEN MEN TIPO 2 (ONCOLOGÍA) DISGENESIA GONADAL (PEDIATRÍA) KLINEFELTER (PEDIATRÍA) 5 ALFA REDUCTASA (FISIO) MEN (RESERVA)

6 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS ENDOCRINO ENERO 2009 MEN TIPO 2 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL TIROIDITIS SUBAGUDA CUSHING ECTÓPICO COMPLICACIONES CORTICOIDES GRAVES EN GESTANTE TUMOR TESTICULAR TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO (PEDIATRÍA)

7 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS METABOLISMO ENERO 2006 NUTRICIÓN (VIDA MEDIA ALBÚMINA) LÍPIDOS (QUÉ ELEVA EL HDL) RETINOPATÍA DIABÉTICA INICIO TTO DM DM TIPO 2 (FISIOPAT) TTO HIPERCALCEMIA SÍNDROME METABÓLICO TTO ATAQUE GOTA CAUSA DE HIPONATREMIA NIÑO DESHIDRATADO (PEDIATRÍA)

8 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS METABOLISMO ENERO 2007 HEMOCROMATOSIS (DIGESTIVO) DEFINICIÓN INTOLERANCIA HC NEUROPATÍA DM PORFIRIA TTO HIPERCALCEMIA OBJETIVO LDL COLESTEROL < 100 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR TTO GOTA AGUDA CAUSA HIPONATREMIA POR DIURÉTICOS

9 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS METABOLISMO ENERO 2008 HEMOCROMATOSIS (DIGESTIVO) TTO DM (ADO) POLINEURITIS DM NUTRICIÓN PARENTERAL (CI) SÍNDROME EMTABÓLICO TTO ESTATINAS (EF 2º) ALCALOSIS METABÓLICA TTO HIPERCALCEMIA (TERMINAL) ESCORBUTO (PEDIATRÍA) QUILOMICRONES – APO PRT (FISIO) INSULINO RESISTENCIA (RESERVA)

10 PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOS METABOLISMO ENERO 2009 ALCALOSIS RESPIRATORIA (NEUMO) SIADH (NEUMO) TTO DM 2 (METFORMINA) HIPONATREMIA POR HIPERGLUCEMIA COLESTEROL MENOR DE 100 TTO HIPERCALCEMIA TTO PRE DM TTO GOTA AGUDA ACIDOSIS GAP ELEVADO (NEFRO) RETINOPATÍA DM (OJOS) PORFIRIA (DERMA) CAUSA MUERTE DM

11 IMPRESCINDIBLES - 1 TUMORES TESTICULARES LA INCIDENCIA ESTÁ DECRECIENDO MÁS FRECUENTE EN BLANCOS ISOCROMOSOMA BRAZO CORTO CROM 12 PRESENTACIÓN: MASA INDOLORA DIAGNÓSTICO: ECO SI MASA: ORQUIECTOMÍA MARCADORES: LDH, ALFA FP (EMBRIO, SV O SE), HCG (CORIO, EMBRIO) ESTADIOS (Y TTO SEMINOMAS – NO SEMINOMAS) IA: TESTÍCULO (T1). RXT – DGR (OBS?) IB: IDEM CON INVASIÓN VASCULAR/LINFÁTICA (T2) EXTENSIÓN A LA ALBUGÍNEA (T2), CRODÓN ESPERMÁTICO (T3) O ESCROTO (T4). RXT - DGR IIA: GANGLIOS MENORES 2 cm RXT – DGR ó QT IIB: DE 2 A 5 cm. RXT – DGR +/- QT IIC: MAYORES DE 5 cm. QT – QT (SEGUIDA DE DGR) III: METÁSTASIS. QT – QT (Cª DE METÁSTASIS) RESUMEN: SEMINOMA GG 5 cm = QT RESUMEN: NO SEMINOMA GG 2 cm QT + DGR NOTA DGR: DISECCIÓN GG RETROPERITONEALES

12 IMPRESCINDIBLES - 2 MEN GENES MEN 1: MENINA (11q) MEN 2: PROTOONCOGÉN RET (según codón afectado hay variantes) CLÍNICA: MEN 1: -HIPERPARATIROIDISMO (más frecuente)+ -TUMORES DE PÁNCREAS -TUMORES HIPOFISARIOS -MÁS RAROS -TUMORES ADRENALES (FEOCROMOCITOMA ES MUY RARO) -TUMORES CARCINOIDES -LIPOMAS, LEIOMIOMAS CUTÁNEOS, ANGIOFIBROMAS…. MEN 2: -CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO (más frecuente) -FEOCROMOCITOMA -HIPERPLASIA O ADENOMA DE PARATIROIDES -VARIANTES: -MEN 2A CON LIQUEN AMILOIDÓTICO CUTÁNEO -MEN 2A CON ENFERMEDAD DE HIRCHSPRUNG -MEN 2B CON NEUROMAS MUCOSOS Y DIGESTIVOS Y HÁBITO MARFANOIDE SÍNDROMES MIXTOS -VON HIPPEL LINDAU: CON FEOCROMOCITOMA – TUMOR PÁNCREAS – CÁNCER RENAL -NEUROFIBROMATOSIS ASOCIADA A MEN 1 ó MEN 2 -COMPLEJO DE CARNEY: CON MIXOMAS (CORAZÓN) – PIGMENTACIÓN PIEL –TUMORES ADRENALES Y ACROMEGALIA – TUMOR TESTICULAR Y SCHWANNOMAS -COMPLEJO DE COWDEN: CON TUMORES TIROIDEOS, DE MAMA Y HAMARTOMAS

13 IMPRESCINDIBLES - 3 TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA LEVE (<12): SUERO SALINO SEVERA (13-15) TRATAMIENTO MÁS AGRESIVO SUERO + FUROSEMIDA + ZOLEDRONATO O PAMIDRONATO IV MUY GRAVE (>15): EMERGENCIA VITAL SUERO + FUROSEMIDA + ZOLEDRONATO IV (+CALCITONINA?) OTRAS MEDIDAS: FOSFATO IV (SI FALLO CARDIACO) – DIÁLISIS (SI FALLO RENAL)

14 IMPRESCINDIBLES - 4 TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA AINEs, COLCHICINA O CORTICOIDES CUIDADO CON AINEs Y COLCHICINA EN ANCIANOS, IR O PROBLEMAS GI SI SÓLO UNA O DOS PUEDEN INFILTRARSE Cc COLCHICINA O,6 mg CADA 6-8 HORAS VARIOS DÍAS. PROVOCA DIARREA!!!! SÓLO SE PONE IV COMO PROFILAXIS PRE QUIRÚRGICA SI NO SE PUEDE ORAL ACTH INTRAMUSCULAR EN PACIENTES CON POLIARTRITIS REFRACTARIA

15 MUJER 42 AÑOS CON CEFALEA OTROS SÍNTOMAS TRASTORNOS MENSTRUALES EPISODIOS DE CALOR PÉRDIDA DE PESO EXPLORACIÓN PÉRDIDA DE CAMPOS VISUALES TAQUICARDIA SINUSAL

16 TUMOR HIPOFISARIO? ¿PROLACTINOMA? AMENORREA GALACTORREA ? LÍBIDO ? DENSITOMETRÍA TQC POR ANSIEDAD ? CALOR POR DESAJUSTE HORMONAL

17 PUEDE SER PROLACTINOMA DESCARTAR OTRAS CAUSAS ¿TOMA FÁRMACOS? ¿UREA Y CREATININA? ¿SIGNOS HIPOTIROIDISMO? ¿FUNCION HEPÁTICA? ¿SÍNDROME METABÓLICO – SOPQ? ¿HERPES ZÓSTER TORÁCICO?

18 MEDICION PROLACTINA 50 ng/ml Dudoso? RESONANCIA TUMOR HIPOFISARIO BROMOCRIPTINA A LAS 2 SEMANAS NO HA MEJORADO AÑADE NÁUSEAS Y VÓMITOS PIERNAS ROJAS Y DOLOROSAS

19 DESCARTAMOS PROLACTINOMA ACROMEGALIA ? No alteraciones MORFOLÓGICAS EXPLICARÍA LA TAQUICARDIA SILUETA CARDIACA NORMAL ? TENSIÓN ARTERIAL ? NO VERRUGAS NI ACANTOSIS NO RONQUIDOS NO DOLOR MANOS GLUCEMIA ?

20 TEST DE SUPRESION CON GLUCOSA GH = 2 ng/ml NIVELES DE IGF 1 E IGF BP NORMALES TRAS BROMOCRIPTINA AUMENTA GH

21 MEN CON ADENOMA NO SECRETOR? TAQUICARDIA POR CALCIO TRASTORNOS MENSTRUALES ? TEST DE EMBARAZO POR PÉRDIDA DE PESO ?

22 DESCARTAR HIPERPARATIROIDISMO CLÍNICA HA TENIDO PIEDRAS ? ORINA Y BEBE MUCHO ? UREA Y CREATININA ? DOLOR ÓSEO – DEBILIDAD ? ANOREXIA – DOLOR EPIGÁSTRICO ? TENSIÓN ARTERIAL ? CRISIS DE DOLOR DE RODILLA ? VE BIEN ?

23 DESCARTAR HIPERPARATIROIDISMO CALCIO Y FÓSFORO NIVELES DE PTH pH SÉRICO NIVELES DE 1.25 D3 FOSFATASA ALCALINA, OSTEOCALCINA TELOPÉPTIDOS GAMMAGRAFÍA Tc-SESTAMIBI

24 DESCARTAR TUMORES PÁNCREAS SÍNTOMAS INSOMNIO – IRRITABILIDAD PESADILLAS – MAREOS ? MENOS CEFALEA CUANDO COME ? DOLOR EPIGÁSTRICO ? HECES OSCURAS – VÓMITO CON SANGRE PÉRDIDA DE PESO – DIARREA ? ORINA Y BEBE MUCHO ? SIGNOS DE ANEMIA ? LESIONES CUTÁNEAS – ESTOMATITIS ? HA TENIDO ALGUNA TROMBOSIS ? LITIASIS BILIAR ?

25 LABORATORIO INSULINA/GLUCOSA TRAS AYUNO = 0,1 GASTRINA TRAS SECRETINA : BAJA GLUCAGÓN Y VIP NORMALES

26 TUMOR PRODUCTOR FSH / LH ? AMENORREA ESTRÓGENOS NORMALES TRAS GESTÁGENOS HAY MENSTRUACIÓN NIVELES FSH Y LH NORMALES

27 DURANTE El ESTUDIO CRISIS DE EDEMA AGUDO DE PULMÓN

28 TSH-OMA ? APETITO ? INSOMNIO ? TEMBLOR ? CAÍDA DE CABELLO ? BOCIO ? MIRADA ? DIARREA ? COLESTEROL ? DEBILIDAD ?

29 DESCARTAR OTRAS CAUSAS HIPERTIROIDISMO ECOGRAFÍA – HCG TOMA PASTILLAS ? TOMA AMIODARONA ? ANTICUERPOS GAMMAGRAFÍA TIROIDEA

30 TSH ALTA T3 Y T4 ALTAS TRAS TRH NO RESPUESTA TSH TSH-OMA ¿TUMOR HIPOFISARIO POR FEED-BACK? NO: TENDRÍA HIPOTIROIDISMO T3 Y T4 NORMALES - BAJAS RESPUESTA A TRH

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32 PACIENTE DE 32 AÑOS INGRESA POR URGENCIAS POR BAJO NIVEL DE CONCIENCIA ANALITICA SODIO 115 GLUCOSA 120 POTASIO 4,5 TENSIÓN ARTERIAL 100/60 NO EDEMAS NO DESHIDRATACIÓN

33 ORDENAMOS REPOSICIÓN 1000 MILIEQUIVALENTES SODIO SUERO HIPEROSMOLAR A PASAR EN 36 HORAS

34 PREGUNTAMOS A SU PAREJA ÉL NOS CUENTA QUE LE VEÍA ÚLTIMAMENTE MÁS TORPE PARECÍA DEPRIMIDO COMÍA POCO (NO HA PERDIDO PESO) SE MAREABA CON FRECUENCIA SIEMPRE TENÍA FRÍO

35 INTERROGATORIO DIRIGIDO LE HA CAMBIADO LA VOZ? OYE BIEN? FALTA DE EXPRESION FACIAL? DOLOR MANOS – CALAMBRES? PALIDEZ – CANSANCIO ? ESTREÑIMIENTO ? PRECISAR LOS MAREOS

36 OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA POR SIADH FUMA? TOS O HEMOPTISIS ? GOLPE CABEZA ? HEMORRAGIA CEREBRAL ? CRISIS DOLOROSAS TRAS FÁRMACOS? CIRUGÍA RECIENTE FÁRMACOS QUE EMPIECEN POR C ?

37 SOSPECHA: HIPOTIROIDISMO TSH ALTA T3 Y T4 BAJAS ANTICUERPOS TPO POSITIVOS COLESTEROLEMIA NORMAL CK ALTA EOSINOFILIA

38 DIAGNÓSTICO HASHIMOTO AL ALTA INICIAMOS LEVOTIROXINA

39 VUELVE A LA SEMANA NOTA GRAN DEBILIDAD NÁUSEAS Y VÓMITOS SÓLO PUEDE ESTAR TUMBADO SE MAREA AL LEVANTARSE HOY PALPITACIONES

40 TENSIÓN ARTERIAL 90/50 ECG TAQUICARDIA VENTRICULAR QRS ANCHO PROPRANOLOL: NO MEJORA PREPARO PALAS LLEGA ANALITICA URGENTE: POTASIO 6,5 mEq/L GLUCONATO CÁLCICO CEDE LA ARRITMIA

41 ¿POR QUÉ HIPERPOTASEMIA? UREA Y CREATININA ? TOMA DIURÉTICOS – IECAS ? DIABETES ? pH SÉRICO DIETA BAJA PROTEÍNAS ? CORTISOL – ALDOSTERONA TRAS ACTH AUSENCIA DE ELEVACIÓN

42 FALLO SUPRARRENAL PANHIPOPITUITARISMO ? NO: TSH ALTA PIGMENTACION: AHORA QUE LO DICE... ANTICUERPOS ANTI VIH TUBERCULOSIS ? CITOMEGALOVIRUS ? MENINGOCOCEMIA ? TOMA ANTICOAGULANTES ?

43 FALLO SUPRARRENAL DIFICULTAD RESPIRATORIA PÉRDIDA DE VISIÓN – PARÁLISIS VII ? ARTRALGIAS – NÓDULOS PIERNAS ? BIOPSIA GRASA SUBCUTÁNEA ? IMPOTENCIA ? DOLOR RODILLAS ? TRANSAMINASAS ? FERRITINA SÉRICA ANTICUERPOS ANTI 21 HIDROXILASA

44 SÍNDROME PLURIGLANDULAR INMUNE TIPO 2 TRATAMIENTO REPOSICIÓN LEVOTIROXINA CORTISOL

45 PACIENTE DE 50 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL TRATAMIENTO PREVIO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Y TIACIDAS ULTIMAMENTE POLIURIA VIENE POR URGENCIAS CON GRAN DEBILIDAD Y OLIGURIA

46 ANALÍTICA POTASIO 3 mEq/l CPK 700 u/l UREA 100 mg/dl CREATININA 4 mg/dl

47 RABDOMIÓLISIS ? TOMA HIPOLIPEMIANTES ? FÓSFORO SÉRICO ? HIPOPOTASEMIA ?

48 HIPOPOTASEMIA POR DIURÉTICOS REPONEMOS POTASIO CAMBIAMOS TIACIDAS POR EPLERRENONA

49 VUELVE AL MES

50 YA NO POLIURIA CANSADO – NO APETITO HA PERDIDO 4 KG DE PESO SIGUE CON CEFALEAS TENSION ARTERIAL 160/100

51 SOSPECHA: HIPERALDOSTERONISMO COCIENTE ALDOSTERONA/ RENINA En El LÍMITE ALTO DE LA NORMALIDAD SUERO SALINO: NO SUPRESIÓN TC-RM SUPRARRENAL: HIPERPLASIA DEXAMETASONA: NO RESPONDE TRATAMIENTO CON IECA + EPLERRENONA

52 LA TENSIÓN SE CONTROLA ALGO PERO SIGUE PERDIENDO PESO ANOREXIA CADA VEZ MAYOR DÉFICIT ENZIMAS ? (ES MAYORCITO) MEDIR CORTISOL Y ACTH NO RESPONDE A DEXAMETASONA NI RÁPIDA NI DÉBIL NI FUERTE

53 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX FIBROBRONCOSCOPIA TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN POSITRONES MEDIASTINOSCOPIA GAMMAGRAFÍA ÓSEA MÁS ESTUDIO EXTENSIÓN

54 CUSHING ECTÓPICO POR ACTH TRATAMIENTO: POCAS OPCIONES

55 MUJER DE 49 AÑOS HIPERTENSA DESDE HACE TIEMPO TRATADA CON DIURETICOS CONSULTA POR POLIURIA BEBE MUCHO PÉRDIDA DE PESO

56 GLUCEMIA BASAL (DOS VECES) 160 Y 170 mg/dl

57 DIABETES TIPO 2 ? NO HAY OBESIDAD SÍNDROME METABÓLICO ? HIPERTENSIÓN SÍ LÍPIDOS NORMALES ACIDO ÚRICO NORMAL FIBRINÓGENO Y PAI NORMALES NO MICROALBUMINURIA SÍ HAY ANTECEDENTES FAMILIARES DE PROBLEMAS CV Y DIABETES

58 OTRAS CAUSAS PIGMENTADA – TRANSAMINASAS ? DOLORES ABDOMINALES ? LE CABEN LOS ANILLOS ? ERITEMA MIGRATORIO ? FIBRILACIÓN AURICULAR ? DETERIORO INTELECTUAL – COREA ? FALTA RELAJACION MUSCULAR ? INCOORDINACIÓN – MARCHA RARA ? SERÁ POR LAS TIACIDAS ?

59 PEDIMOS HEMOGLOBINA GLUCOSILADA RESERVA PANCREÁTICA EXAMEN CARDIOVASCULAR FONDO DE OJO

60 PAUTAMOS TRATAMIENTO EJERCICIO FÍSICO METFORMINA IECAS...... Y PÁ CASA

61 VUELVE POR URGENCIAS ¡CÓMO NO! TENSIÓN ARTERIAL 200/130 DISNEA TAQUICARDIA 120 lpm SUDORACIÓN TEMBLORES MIDRIASIS

62 TRATAMIENTO CON FENTOLAMINA PEDIMOS CATECOLAMINAS Y METABOLITOS SANGRE Y ORINA Hacemos preparación pre CIRUGÍA LE OPERAMOS... Y SALE TODO BIEN

63 PERO VUELVE ¡CÓMO NO! INRRITÁ

64 CON UN BURTO NEL CUEYO SERÁ PAPILI? SERÁ FOLICULILI ? SERÁ AMILILILI ? SÍ INFILTRACIÓN AMILOIDE CALCITONINA – CEA – CROMOGRANINA TIROIDECTOMÍA TOTAL