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Epidemiología (II). Medidas de INCIDENCIA. Medidas dinámicas. Investigación causal. Evaluación de medidas preventivas Medidas de PREVALENCIA. Medidas.

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Presentación del tema: "Epidemiología (II). Medidas de INCIDENCIA. Medidas dinámicas. Investigación causal. Evaluación de medidas preventivas Medidas de PREVALENCIA. Medidas."— Transcripción de la presentación:

1 Epidemiología (II)

2 Medidas de INCIDENCIA. Medidas dinámicas. Investigación causal. Evaluación de medidas preventivas Medidas de PREVALENCIA. Medidas estáticas. Carga de enfermedad. Planificación sanitaria. Estimación de necesidades * casos existentes * casos nuevos Medidas de PREVALENCIA Medidas de INCIDENCIA Medidas de frecuencia

3 Medidas de asociación 1) Fuerza de la asociación. Riesgo Relativo. Odds Ratio 2) Impacto. Un grupo (Exp/No Exp). Población Riesgo Atribuible sujetos en riesgo IA´/ DI Proporción RA sujetos con el efecto

4 Sin tto<500 µg/d µg/d AACBBD Grupo A: Salmeterol/Fluticasona 50/100; 50/250; 50/500 Grupo B: Fluticasona 100/250/500 Grupo C: Salmeterol/Fluticasona 50/250; 50/500 Grupo D: Fluticasona 250/500 1º Estratifica 2º Asigna Resultados: 12, 24, 36 y 52 s SFCFPSFCFPSFCFP N Control Total 50%40%44%28%29%16% IA = Índice de Evento Experimental/Control

5 Sin tto<500 µg/d µg/d Grupo A: Salmeterol/Fluticasona 50/100; 50/250; 50/500 Grupo B: Fluticasona 100/250/500 Grupo C: Salmeterol/Fluticasona 50/250; 50/500 Grupo D: Fluticasona 250/500 SFCFPSFCFPSFCFP N Control Total 50%40%44%28%29%16% RR1,251,571,81

6 Sin tto<500 µg/d µg/d SFCFPSFCFPSFCFP N Control Total 50%40%44%28%29%16% RR1,251,571,81 |Io-Ie|/Io25%57%81% Incremento % del Riesgo = Aumento RELATIVO del Beneficio/Riesgo (RR>1) Reducción Relativa del Riesgo (RR<1)

7 - Efecto absoluto - Frecuencia del efecto que se debe exposición - Si RAE = Ie causa necesaria - Si RAE = 1 causa suficiente y necesaria - Si RAE = 0 no hay asociación

8 Sin tto<500 µg/d µg/d SFCFPSFCFPSFCFP N Control Total 50%40%44%28%29%16% RR1,251,571,81 |Io-Ie|/Io25%57%81% RAE10%16%14% RAE = Aumento ABSOLUTO del Beneficio/Riesgo (RR>1) Reducción ABSOLUTA del Riesgo (RR<1)

9 Sin tto<500 µg/d µg/d SFCFPSFCFPSFCFP N Control Total 50%40%44%28%29%16% RR1,251,571,81 |Io-Ie|/Io25%57%81% RAE10%16%14% NNT106,257,14 NND

10 - Por convenio se redondea al próximo nº entero - Cuanto menor es el NNT mejores son los resultados (Sin olvidar la gravedad del cuadro considerado) - Siempre hay un periodo de seguimiento asociado - Para comparar NNT para diferentes periodos habrá que ajustar t NNT. Comentarios

11 = características que los del ECCA = NNT del ensayo (NNTe) ¿Y si su riesgo fuese el doble? = NNTe/2 ¿Y si fuese de un tercio? = NNTe/(1/3) NNT de nuestro paciente particular

12 Todas medidas de impacto son de asociación Si IC RR incluye el 1 = NO asociación Si IC medida impacto incluye O = NO asociación RAE = exceso de riesgo debido... RAnE = reducción del riesgo debido... Siempre es mejor un RA que un RR (1-RR)·100 = Fracción de prevención medida impacto (RR-1)·100 = Incremento porcentual del riesgo = RR ¡¡ ojo !!

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14 Evidencia débilEvidencia fuerte Estudio de un caso Serie de casos Estudio de corte -+ Casos y controles Estudios de cohortes Estudio Semi-Experimental Estudio Experimental Puro Verificación de hipótesis causales

15 1.Estudios Experimentales Explicativos : Valoran la EFICACIA de la Intervención (en condiciones IDEALES de utilización). 2. Estudios Experimentales Pragmáticos : Valoran la EFECTIVIDAD de la Intervención (en condiciones REALES de utilización). Los pacientes incluidos en el estudio, ¿se parecen a los míos? Otros aspectos importantes…

16 EXPLICATIVOSPRAGMÁTICOS Centro de interésEficacia (condiciones ideales) Efectividad (condiciones reales) ObjetivoAumentar conocimientoAyudar en las decisiones EnmascaramientoSiA menudo no Placebo/controlSíA menudo no Dosis de tratamientoFijaA menudo variable Criterios de selecciónRestrictivosAmplios Otros tratamientosSe evitanA menudo se permiten Muestra de sujetosHomogénea/ Cumplidora Heterogénea/ Representativa Variables de respuestaAcción farmacológicaEfecto terapéutico Otros aspectos importantes…

17 Exposición + Exposición - Efecto + Efecto - Efecto + Efecto - COHORTES Efecto + Efecto - Exposic + Exposic - Exposic + Exposic - CASOS y CONTROLES

18 Mejor conocimiento del fenómeno en estudio. Cálculo de incidencias y de medidas derivadas. Estudio de multiefectividad. Estudio de exposiciones raras. Control de sesgos. Ventajas (con respecto a los estudios de casos y controles) La Principal: Sus resultados son MÁS VÁLIDOS

19 Malos para estudiar enfermedades raras. Existencia de pérdidas. Elevado coste y duración. Baja reproducibilidad. Pobre eficiencia estadística. Inconvenientes (con respecto a los estudios de casos y controles) El Principal: Son mucho MENOS FACTIBLES

20 Variantes de Estudios Observacionales Clásicos 1. Casos y controles alternante (case-crossover) - Riesgo de un suceso agudo tras la exposición a un FR transitorio - Sólo son útiles cuando la exposición varía con el tiempo - Tipo es especial de Estudio de C/C apareado - Controles son los propios casos y su exposición la habitual en el pasado - Los controles se miden en personas tiempo

21 Variantes de Estudios Observacionales Clásicos 1. Casos y controles alternante (case-crossover) - Sólo se analiza una parte de los miembros iniciales de una cohorte - Exposiciones caras y tediosas - Se seleccionan TODOS LOS CASOS que aparecen en la cohorte - En la selección de controles dos opciones = dos tipos de diseños 2. Diseños híbridos 2.1. Estudios de cohorte-casos 2.2. Estudios de casos y controles anidados cohorte

22 Variantes de Estudios Observacionales Clásicos 1. Casos y controles alternante (case-crossover) 2.1. Muestreo cohortes casos = controles muestra cohorte inicial (Variación de la exposición en el t) 2.2 Muestreo por densidad en tiempo = 1 caso y se elige un control - Posibilidad de ser caso y control - Cálculo de RTI 2. Diseños híbridos 2.1. Estudios de cohorte-casos 2.2. Estudios de casos y controles anidados cohorte

23 Cohorte Inicial Grupo control CASOS + control ESTUDIOS DE COHORTE-CASOS CASOS Y CONTROLES ANIDADOS

24 Variantes de Estudios Observacionales Clásicos 1. Casos y controles alternante (case-crossover) - Unidad última de estudio = Individuo (se mide variable dependiente) - Exposiciones = Datos individuales + datos medidos a nivel ecológico 2. Diseños híbridos 2.1. Estudios de cohorte-casos 2.2. Estudios de casos y controles anidados cohorte 3. Estudios multinivel = Ecológicos Parciales

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26 ... Tercera variable que confunde total o parcialmente la relación entre la exposición y el efecto Factor de confusión. Concepto inducir la relación, eliminarla, ó

27 1.FC se asocia causalmente con el E 2.FC se asocia con la Exposición (causalmente o no) 3.No es una variable intermedia en el mecanismo casual Factor de confusión. Concepto

28 Exposición Efecto Factor de Confusión ¿? DAG: Gráficos acíclicos dirigidos

29 EL ESTUDIO OBSERVACIONAL DE COHORTES No Fumadores Io Seguimiento: Cirrosis hepática Fumadores Ie Seguimiento: Cirrosis hepática Población Susceptible Observación ¿Realmente los que fuman y los que no lo hacen son iguales en todo salvo en eso?: Seguro que no (p. ej., alcohol)

30 MEZCLA DE EFECTOS

31 Estrategias para eliminar y controlar la confusión 1)Diseño. Asignación aleatoria. Restricción. Emparejamiento 2) Análisis. ESTRATIFICACIÓN. Análisis multivariante Ajustada

32 ANÁLISIS ESTRATIFICADO: Tabaco Cirrosis ¿? En bebedores: En no bebedores: Tabaco Cirrosis ¿? Tabaco Cirrosis ¿? En toda la muestra: ANÁLISIS CRUDO: RR crudo (puede estar sesgado por el efecto confusor del alcohol) RR en bebedores RR en no bebedores

33 Si, tras hacer el ANÁLISIS ESTRATIFICADO, se comprueba que las estimaciones de RR en cada estrato son similares entre sí, se puede obtener una media ponderada de todas ellas, que se llama estimación AJUSTADA Si RR en bebedores RR en no bebedores RR en bebedores RR en no bebedores RR ajustado

34 Comparación del ANÁLISIS CRUDO con el ANÁLISIS AJUSTADO Posibilidades: RR crudo RR ajustado NO HABÍA CONFUSIÓN RR crudo RR ajustado SÍ HABÍA CONFUSIÓN

35 Estrategias para evaluar la confusión análisis Comparar OR ajustadas y crudas ORc OR 1 = OR 2 = OR 3 = … = OR n Confusión Parámetro resumen de Mantel-Haenszel

36 Estratificación: poco eficiente Análisis multivariante. Regresión logística - más utiliza - efecto = dicotómico (sí/no) - OR. Regresión de Cox - efecto = dicotómico - RR

37 Interacción ORc OR 1 OR 2 OR 3 Interacción Describe y ya está

38 En fumadores: MODIFICACIÓN DE EFECTO. ANÁLISIS ESTRATIFICADO: Ejemplo Café C. De Páncreas ¿? Café C. De Páncreas ¿? En no fumadores: RR fumadores = 5 RR no fumadores = 2 El efecto del café sobre el cáncer de páncreas es mayor en fumadores que en no fumadores; luego el tabaco modifica el efecto del café sobre el cáncer de páncreas.

39 2. MODIFICACIÓN DE EFECTO ANÁLISIS ESTRATIFICADO: Si RR fumadores RR no fumadores RR fumadores RR no fumadores RR ajustado

40 Siempre que en una pregunta den un RR/OR y su IC y después la misma medida para estratos diferentes la respuesta es FC/Interacción

41 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 2,9 RR a = 3 No hay ME No hay confusión RR 2 = 3,1 RR 3 = 3 Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado

42 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 2,9 RR a = 3 No hay ME No hay confusión RR 2 = 3,1 RR 3 = 3 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 5,1 RR a = 5 No hay ME Hay confusión (sesgo hacia el nulo) RR 2 = 4,9 RR 3 = 5 Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado

43 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 2,9 RR a = 3 No hay ME No hay confusión RR 2 = 3,1 RR 3 = 3 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 5,1 RR a = 5 No hay ME Hay confusión (sesgo hacia el nulo) RR 2 = 4,9 RR 3 = 5 Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado

44 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 2 RR a = 2 No hay ME Hay confusión (sesgo alejado del nulo) RR 2 = 2,1 RR 3 = 2 Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado

45 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 2 RR a = 2 No hay ME Hay confusión (sesgo alejado del nulo) RR 2 = 2,1 RR 3 = 2 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 1 No se puede obtener una estimación ajustada Hay ME: El efecto de la exposición aumenta para niveles crecientes del modificador RR 2 = 3 RR 3 = 5 Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado

46 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 2 RR a = 2 No hay ME Hay confusión (sesgo alejado del nulo) RR 2 = 2,1 RR 3 = 2 Análisis Crudo Análisis Estratificado Análisis Ajustado Conclusión: RR c = 3 RR 1 = 1 No se puede obtener una estimación ajustada Hay ME: El efecto de la exposición aumenta para niveles crecientes del modificador RR 2 = 3 RR 3 = 5 Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado

47 ¿Cómo comparar la mortalidad entre países o regiones, o dentro de un mismo país a lo largo del tiempo, eliminando el efecto distorsionante de factores como la edad? 2. AJUSTE O ESTANDARIZACIÓN DE TASAS AJUSTE DIRECTO AJUSTE INDIRECTO 1. TASAS ESPECÍFICAS POR GRUPOS DE EDAD

48 AJUSTE DIRECTO TBM 1 TBM 2 TBM 3 TBM n.... TAM 1 TAM 2 TAM 3 TAM n.... Las tasas ajustadas sí son comparables entre sí, porque en ellas se ha eliminado el efecto distorsionante del factor de confusión.

49 AJUSTE DIRECTO TBM A TBM B TMEE 0-14 TMEE TMEE TMEE >64 TMEE 0-14 TMEE TMEE TMEE >64 Muertes esperadas 0-14 Muertes esperadas Muertes esperadas Muertes esperadas >64 Muertes esperadas 0-14 Muertes esperadas Muertes esperadas Muertes esperadas >64 Total de muertes Esperadas para A Total de muertes Esperadas para B 0-14 años años >64 años años Población estándar Población Total TAM A= Total de muertes Esperadas para A Población Total TAM B= Total de muertes Esperadas para B Población Total

50 AJUSTE INDIRECTO - Variante método directo - TMEE se desconocen - TMEE son inestables

51 AJUSTE INDIRECTO TBM A TBM B RBM = Muertes observadas en A Muertes esperadas en A si tuviera la misma mortalidad que B REM = 0-14 años años >64 años años Población de A: TMEE 0-14 TMEE TMEE TMEE >64 Tasas específicas de B: Muertes esperadas 0-14 Muertes esperadas Muertes esperadas Muertes esperadas >64 Suma

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53 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública Universidad de Granada Pruebas Diagnósticas.

54 Tipos de Validez… Validez Interna Sólo de la Prueba - Sensibilidad - Especificidad - Razón de Probabilidades Diagn Validez Externa Prueba + Prevalencia Enfermedad - Valores Predictivos

55 EnfermosSanos + - VPFP VN FN SensibilidadEspecificidad Validez Interna

56 EnfermosSanos + - VPFP VN FN Sensibilidad = Validez Interna VP VP + FN

57 Sensibilidad = Validez Interna VP VP + FN - Inversamente proporcional FN - Porcentaje de enfermos que dan positivo - Probabilidad de dar positivo cuando está enfermo -Muy sensible descartar enfermedad 0-1 adimensional

58 EnfermosSanos + - VPFP VN FN Especificidad = Validez Interna VN VN + FP

59 Especificidad = Validez Interna VN VN + FP 0-1 adimensional - Inversamente proporcional FP - Porcentaje de sanos que dan negativo - Probabilidad de dar negativo cuando está sano - Muy específica confirmar enfermedad

60 240 SANOS colesterol VN Validez de Pruebas Diagnósticas ENFERMOS colesterol VP FN

61 Si disminuye punto de corte. Sensibilidad aumenta. Especificidad disminuye Si aumenta punto de corte. Sensibilidad disminuye. Especificidad aumenta Validez de Pruebas Diagnósticas

62 ¿Cuándo utilizar pruebas muy sensibles? JJJM - Coste sanitario de no detectar la enfermedad - Coste social - Primeras fases proceso diagnóstico FN a costa de FP VP VP+ FN

63 ¿Cuándo utilizar pruebas muy específicas? JJJM - FP pueden perjudicar al sujeto - Siguiente prueba no exenta de riesgos - Final proceso diagnóstico FP a costa de FN VP VP+ FP

64 Relación entre S y E Un punto de corte = valor S y E CURVAS ROC Sensibilidad = 1 Especificidad =1 Bondad de la Prueba

65 1) Conocer relación entre S y E 2) Identificar el punto de corte para S y E máximas 3) Comparar la validez de varias pruebas 4) Bondad de la prueba CURVAS ROC

66 VALORES PREDICTIVOS. Positivo. Negativo dependen de la PREVALENCIA

67 EnfermosSanos + - VPFP VN FN VPP = VP VP + FP P·x(1-P)·xx

68 - Probabilidad de estar enfermo cuando da positivo - Inversamente proporcional FP - Depende de la ESPECIFICIDAD y de la PREVALENCIA - Porcentaje de positivos que están enfermos VPP = VP VP + FP

69 EnfermosSanos + - VPFP VN FN VPN = VN VN + FN P·x(1-P)·xx

70 - Probabilidad de estar sano cuando da negativo - Inversamente proporcional FN - Depende de la SENSIBILIDAD y de la PREVALENCIA - Porcentaje de negativos que están sanos VPN = VN VN + FN

71 Combinación de PD PARALELO SERIE + = ENFERMO - = SANO Combinar

72 PARALELO + = ENFERMO - PD 1 + = ENFERMO - PD 2 + = ENFERMO - PD 3 + = ENFERMO - PD 4 FP FN Sensibilidad VPN Especificidad VPP

73 PARALELO + = ENFERMO - PD 1 + = ENFERMO - PD 2 + = ENFERMO - PD 3 + = ENFERMO - PD 4 Puerta urgencias Inicio diagnóstico

74 SERIE + - = SANO PD = SANO PD 2 + ENFERMO - = SANO PD 3 FP FN Sensibilidad VPN Especificidad VPP

75 SERIE + - = SANO PD = SANO PD 2 + ENFERMO - = SANO PD 3 Programas de cribado Últimas fases del proceso diganóstico

76 Razón de Probabilidades Diagnósticas P (Resultado+/Enfermo) P (Resultado+/Sano) RPD (+) == S 1-E P (Resultado-/Enfermo) P (Resultado-/Sano) RPD (-) == 1-S E

77 Razón de Probabilidades Diagnósticas P (Resultado+/Enfermo) P (Resultado+/Sano) RPD (+) == S 1-E = 1 la prueba NO sirve Más se aleja de 1 mejor Odds post-prueba = Odds preprueba. RPD (+)

78 Diseños epidemiológicos para el estudio validez PD 1.Estudios de casos y controles. Más utilizado para validez. Diseño que da más problemas 2.Series de casos prospectivas corte. Único para reproducibilidad. 2º más utilizado para validez. Causa < problemas 3. Estudios de cohortes. Aplica la prueba y dos cohortes +/-. El seguimiento confirma el resultado –. Razones éticas o económicas

79 Diseños epidemiológicos para el estudio validez PD Estudios de impacto diagnóstico-terapéutico y resultados en salud. Modificación del tto en función de resultados. ECCA para ver resultado en salud

80 Sesgos en Estudios de Validez PD 1.Sesgo de secuencia: PR sólo PD+ Sensibilidad 2.Sesgo por exclusión de los casos dudosos 3.Mala elección de la prueba de referencia 4.Sesgo por falta de cegamiento

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82 Revisiones Sistemáticas Evaluaciones rigurosas de temas clínicos concretos Sistemáticas = Todos los trabajos publicados y no publicados Metodología explícita = Evaluación y Selección CONCLUSIONES SEMEJANTES Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

83 Conjunto de técnicas que se utilizan para cuantificar la información contenida en estudios similares Análisis estadístico de una colección de resultados analíticos con el propósito de integrar los hallazgos Metanálisis = Revisión Sistemática Cuantitativa Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

84 Revisiones Sistemáticas Evaluaciones rigurosas de temas clínicos concretos Sistemáticas = Todos los trabajos publicados y no publicados Metodología explícita = Evaluación y Selección CONCLUSIONES SEMEJANTES Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

85 Limitaciones de las Revisiones Clásicas - Carácter subjetivo conclusiones distintas según autor - Equivalen a la opinión de expertos - No tienen carácter científico - Poco eficaces - No utilizan métodos cuantitativos Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

86 1.Análisis de intervenciones terapéuticas/preventivas 2.Estudio de factores de riesgo 3.Análisis de pruebas diagnósticas 4.Estudio de factores pronóstico Utilidades de las Revisiones Sistemáticas Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas falta de consistencia

87 I Ensayos Clínicos Controlados y Aleatorizados Revisiones Sistemáticas bien diseñadas de ECCA II Estudios Experimentales no aleatorizados Cohortes, Casos y Controles Revisiones Sistemáticas de estudios observacionales III IV Estudios no analíticos Consensos / Opinión de Expertos Niveles de la Evidencia Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

88 A Basadas Evidencia Categoría I B Basadas Evidencia Categoría II Extrapoladas a partir Evidencias I C Basadas Evidencia Categoría III Extrapoladas a partir Evidencias Categoría II Fuerza de las Recomendaciones E Opinión de Expertos Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

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90 Indicadores de Estructura Indicadores de Proceso Indicadores de Resultado Nº de personas estudiadas Nº de pruebas por persona Costes totales del proceso/acto Costes por caso encontrado % de diagnosticados y tratados Reducción de la mortalidad Reducción de la letalidad Reducción de las complicaciones Prevención / Reducción de recidivas o metástasis Mejoría calidad de vida

91 Indicadores de Estructura Indicadores de Proceso Indicadores de Resultado Reducción de la mortalidad Reducción de la letalidad Reducción de las complicaciones Prevención / Reducción de recidivas o metástasis Mejoría calidad de vida

92 Análisis Económicos. Tipos de costes. Costes Intangibles. Costes TANGIBLES - Directos - Indirectos

93 Análisis Económicos. Tipos de análisis. Minimización de costes. Coste-Efectividad. Coste-Utilidad (AVAC). Coste-Beneficio ($) 2 ó más alternativas

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95 Estudios de uso de medicamentos 1.Estudios de la oferta de medicamentos. Catálogos de medicamentos. Calidad de la oferta e información 2.Estudios cuantitativos de consumo. Tendencias comparadas de consumo 3.Estudios cualitativos de consumo. Calidad farmacológica de los fármacos utilizados 4.Otros estudios cualitativos. De prescripción. De dispensación. De uso-administración. Estudios orientados a problemas (vs. Uso correcto)

96 - Cáncer de mamaM ujeres50-69 añoscada 1-2 años - Cáncer de cuello Mujeres24-65 añoscada 1-3 años sexualmente2 periodicidad anual activas3-5 años >65 años2 periodicidad anual NO HISTERECTOMÍA TOTAL - Cáncer de colon Todos50-80 añosanual (sangre oculta en heces) Cribados recomendados cáncer Nivel A

97 NO hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas

98 La buena suerte no es casual, es producto del trabajo; así la sonrisa de la fortuna tiene que ganarse a pulso. Y yo creo que lo estáis logrando… Emily Dickinson


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