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Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Jorge M Diego, MD, Profesor Asistente de Medicina Clínica Escuela de Medicina de.

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1 Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Jorge M Diego, MD, Profesor Asistente de Medicina Clínica Escuela de Medicina de la Universidad de Miami

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3 Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) según Edad, Raza, Sexo en Pacientes con Insuficiencia Renal Terminal (IRT) y en la Población General NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S115.Sarnak MJ, Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35(suppl 1):S117-S131. Población en Diálisis

4 Factores Propuestos asociados con el Aumento de Riesgo CV en IRC Tradicionales Edad Sexo Masculino Hipertensión Diabetes Dislipidemia Fumador Anavekar NS, et al. Kidney Int. 2004;66(suppl 92):S11-S15. No-Tradicionales Hiperparatiroidismo Secundario o desordenes mineral-óseo Urémico Aclaramiento bajo Albuminuria Albúmina sérica baja Anemia Elasticidad vascular reducida Homocisteína Inflamación Estrés Oxidativo Procoagulación

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7 Phosphorus Progression of Renal Disease Vascular Calcification Secondary Hyperparathyroidism

8 70% de los Pacientes tienen un fósforo elevado 0% 5% 10% 15% 20% 25% Fósforo sérico (mg/dL) Porcentaje de Pacientes CMAS (1990) mean = 6.2 DMMS (1993) mean = 6.2 Pacientes con nivel arriba del valor normal Block G. et al Am. J. Kidney Dis. 31(4): (1998)

9 Aumento de los Niveles de Fósforo Asociados a un Riesgo Mayor de Mortalidad Adaptado de Block GA, et al. J Am Soc Nephrol Aug;15(8): Riesgo Relativo en análisis de variable multiples: edad, genero, raza, diabetes, tiempo en dialisis, peso, URR, albumina, creatinina, pre-BUN, bicarbonato, Hg, ferritina, aluminium * 1.1 * 1.25 * 1.43 * 2.02 * 1.67 * 1.28 * 1.48 * 1.18 * 1.24 Correjido al nivel de albumina

10 Fósforo sérico y riesgo de muerte por todas causas en 6730 pacientes con IRC fases III-V prediálisis mg/dL Riesgo relativo * * * * * Muertes pt-años. *p<0.05 adjustado: edad; sexo; raza; diabetes; ECV (CAD, CVA, CHF); fallo renal agudo; ingesta y nivel de calcio; hemoglobina; aclaramiento, valor máximo y valor recíproco de creatinina. Kestenbaum B, et al. JASN 16: , 2005

11 *P = Fósforo sérico y el riesgo de calcificación coronaria en pacientes con IRC pre-diálisis Tomiyama C, Neph Dial Trans, 21: ; 2006 CACS < 400 (n = 74) CACS > 400 (n = 22) Fósforo es un determinante importante en la calcificación severa de las coronarias aun despues de controlar diferencias en edad, diabetes, y función renal. MSCT

12 E xiste un conflicto básico en la patofisiología del calcio la cual se debe resolver en los pacientes con IRC, e.j. el conflicto entre la supresión adecuada y el control de la PTH, y la sobrecarga excesiva de calcio lo cual trae como resultado daños en los tejidos. La resolución de dicho conflicto incluye el uso de ensayos cuidadosamente diseñados para evaluar los asuntos básicos que estan siendo debatidos ampliamente en la actualidad. NKF-K/DOQI Pautas de la K/DOQI para el Metabolismo y Enfermedad Ósea. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):1-201.

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14 Akmal M, et al. Kidney Int. 1995;47: Drüeke TB. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(suppl 3): Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;29: Janigan DT, et al. Am J Kidney Dis. 2000;35: Rostand SG, et al. Am J Med. 1988;85: Efectos Patológicos de la Calcificación de Tejidos Tipo de CalcificaciónEfectos Patológicos Miocardial y valvularBloqueo atrioventricular, fallo cardíaco, hipertensión pulmonar, arritmia, hipertrofía ventricular inzquierda y derecha Arterias PeriferalesNecrosis ósea y del tejido suave, amputación ArteriolasArteriolopatía urémica calcificante (calcifilaxis) PulmonarTos, disnea, defectos restrictivos, difusión disminuída, hipoxia

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17 Estudio multiétnico de ateroesclerosis (n=439): Calcificaciones cardiovasculares de acuerdo al fósforo sérico en pacientes con IRC Fósforo sérico, mg/dL Ajustando a la edad, sexo, raza, fumar, obesidad, diabetes, presión diastólica, LDL, PCR, albúmina urinaria y cistatina-C Adeney KL, et al. ASN 2007

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19 Aumento en el Riesgo de Calcificación Cardiovascular en Pacientes en Diálisis Adapted from Braun J, et al. Am J Kid Dis. 1996;27: Edad (Años) Tasa de calcio coronario Medio No CAD CAD Diálisis (n=49)

20 Tomografia Computarizada por Haz de Electrones [EBCT] y Sobrevida en Hemodiálisis Crónica P=0.015 n=104 Matsuoka M. Clin Exp Nephrol 2004;8:54-58 CACS Media = 200

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22 Calcificación valvular detectada por ecocardiografía (>1 mm of ecos-brillantes) al inicio de diálisis y sobrevida libre de eventos cardiovasculares en pacientes con IRT ASN 2007

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24 Goodman W, AJKD, Vol 43; pp , March 2004 Calcificación Vascular en IRC

25 Scintigrafía Ósea Tc-99m. MEDICINA CLÍNICA NUCLEAR Volúmen 28, Número 2, pp 144–145:2003

26 PO 4 CBfa1 BMP2 ALP Osteocalcin Osteonectin Leptin Collagen I Fibronectin LDLox TNF-α Dexamethasone Klotho-/- PTH Ca + Oncostatin - Osteoprotegerin MGP Osteopontin BMP7 Collagen IV Fetuin PTHrP PTH Pyrophosphate + Inductors (+) and Inhibitors (–) of Vascular Calcifications

27 Asociación de niveles bajos de fetuina-A (AHSG) en súero con la mortalidad total y cardiovascular en patientes en diálisis crónica (IRT): Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361: Tercios de la distribución: High o alto=0·72–1·83 g/L Medium o medio=0·55–0·71 g/L Low o bajo =0·20–0·54 g/L.

28 Al agregar fetuina-A purificada (AHSG) en el súero de pacientes en diálisis crónica (n=8), con la meta de alcanzar niveles sanguineous fisiológicos (0·5–1·0 g/L), se reduce la precipitación de cálcio con fósforo a niveles normales Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361:

29 Bone Morphogenetic Proteins in Vascular Calcification Keith A. Hruska, Suresh Mathew, Georges Saab Circ. Res. 2005;97; BMP-7 BMP-2- 2 Hyperphosphatemia mia V calcification ADM Bone

30 Model for the Effects of Elevated Ca and P on VSMC Matrix Mineralization Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2961.

31 Calcificaciones Vascular y Fósforo Inorgánico

32 (7.43/7.21) 1.6/1.82.4/1.8 (4.96/7.21) 2/2.02/2.22/2.4 (6.19/9.64)(6.19/8.82)(6.19/8.02) 2/1.8 (6.19/7.21) 1.2/ /2.8 (3.71/11.22) 1.2/2.4 (3.71/9.64)(3.71/7.21) Calcificación en medio de cultivo de células humanas de músculo liso inducida por desordenes minerales Calcio mg/mg protein Fósforo/Calcio mM or (mg/dL) mM (mg/dL) Normal P/Alto CaAlto P/Alto CaAlto P/Normal Ca Yang H, Giachelli C. Kidney Int 2004;66: P, Fósforo; Ca, calcium

33 Inhibición del cotransportador sodio-fósforo (NPC, Pit-1) con acido fosfonofórmico y calcificación vascular ASN 2007

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35 Pulse pressure (mmHg) ( ) Diabetes (yes, no) ( ) CaCo 3 (g elemental Ca/day) ( ) AMC (yes, no) a ( ) London GM et al. Nephrol Dial Transplant 2003 Calcificación Arterial Media (AMC) en ERT: Impacto en mortalidad total y cardiovascular

36 Hydrogel of cross linked poly allylamime hydrochloride

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38 UHP UHP + C 3% UHP + S 3% Uremia 1 wk 6 mo HP diet = 0.9% P } Biochemistry (Creat, Ca, P, CaxP product, pH, HCO 3 -, GFR, Uprot, UCa, UP ) Ca deposition (Kidney,Myocard. Aorta) Histology (H/E, PAS, von Kossa, Alizarin Red S) Secondary HP (PTH, PTGw; PCNA, TGF and EGFR content) Protocol (Uremia 6 months)

39 Effects of Sevelamer and CaCO 3 on Serum Calcium Control Sevelamer CaCO 3 mg/dl Normal

40 Effects of Sevelamer and CaCO 3 on Serum Phosphorus Control Sevelamer CaCO 3 mg/dl Normal p<0.01

41 Effects of Sevelamer and CaCO 3 on Serum PTH in Rats after 6 Months of Uremia pg/ml

42 Effects of Sevelamer and CaCO 3 on Creatinine Clearance (Uremia = 6 months) ml/min p<0.05

43 Effects of Sevelamer and CaCO 3 on Urinary Protein Excretion in Rats after 6 Months of Uremia mg/24h p<0.05

44 Effects of CaCO 3 and Sevelamer on Kidney Calcification (3 Months After the Onset of Renal Failure)

45 Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer on Kidney Calcification HP+CaCO 3 3%HP+Sevelamer 3% Uremia = 3 months HP

46 Effects of Sevelamer and CaCO 3 on Calcium Deposition in Rat Myocardium Uremia 6 months g/g wet tissue Normal Control Sevelamer CaCO 3 p<0.05 p<0.01

47 Uremia = 6 months Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer on Intramyocardium Arterial Calcification U-HP+C U-HP+S

48 X PO 4 PTH PO 4 PTH PO 4 PTH UHP UHP + C 3% UHP + S 3% GFR UProt UCa

49 Reversal of the Adynamic Bone Disorder and Decreased Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease by Sevelamer Carbonate Therapy Suresh Mathew,* Richard J. Lund, Frank Strebeck,* Kimberly S. Tustison,* Theresa Geurs,*and Keith A. Hruska* *Renal Division, Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri; and Renal Division, Department of Medicine, Creighton University, Omaha, Nebraska J Am Soc Nephrol 18: 122–130, 2007.

50 IRC

51 Osteoid Volume

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53 Estudio de Tratamiento-a-Meta* Diseño del Estudio BL EBTC Dósis de Titración: P= mg/dL Ca <10.5 mg/dL 26 semanas EBTC Dósis de Titración: P= mg/dL Ca < 10 mg/dL PTH pg/mL Vitamina D si PTH >300 pg/mL Si P >5.5 mg/dL 2 semanas 12 semanas 40 semanas Quelante de Calcio Tratamiento Prolongado Washout Tratamiento Prolongado SevelamerWashout 52 semanas EBTC * Treat-to-Goal Study, Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62: Randomizado

54 Estudio de Tratamiento-a-Meta Demografía en la Línea Basal Fumador Diabetis IMC (kg/m 2 ) Género (% masculino) Período en diálisis (años) Edad (años) 8% 33% 26 ± 5 66% ± 16 Calcio 3% 32% 26 ± 5 64% ± 14 Sevelámero Raza (% blanca) 66% 71% Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:

55 Índice de fosfato sérico (mg/dL) Tratamiento (semanas) Sevelamer (S): 6.5 g/día (~tabletas mg ) Acetato de Calcio (C): 4.6 g/día (~tabletas mg ) S=5.1 C=5.1 Estudio de Tratamiento-a-Meta Fosfato Sérico Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:

56 Estudio de Tratamiento-a-Meta Calcio Sérico Estudio (semanas) S=9.50 C=9.70 S = 9.40 C = 9.30 Sevelamer Calcio Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62: Índice de calcio sérico (mg/dL)

57 Estudio de Tratamiento-a-Meta Arteria Coronaria y Calcificación Aórtica Calcio Sevelamer Arteria CoronariaAorta *Dentro del tratamiento P<0.0001; entre grupos en tratamiento P=0.02 Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62: * 25* Semana 26Semana 52 % de cambio medio * 28* Semana 26Semana 52 Median % change

58 Entre los grupos: P=0.03 (coronaria), P=0.01 (aorta) Sevelámero Calcio (%) de cambio medio -7% % 83% 66% Arteria Coronaria Aorta P=NS P< Estudio de Tratamiento-a-Meta: 2 Años de Datos Europeos Arteria Coronaria y Calcificación Aórtica Asmus HG et al. NDT 2005; 20:

59 Estudio de Tratamiento-a-Meta Concentración de la Hormona Paratiroidea Intacta Estudio (semanas) Sevelamer Calcio PTH por debajo del objetivo S=30% C=57% P=0.001 Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62: Concentración media de iPTH (pg/dL)

60 Tiempo 0Seguimiento / Años 1 & 2

61 Cambios en la densidad ósea Sevelamer Calcium salts Trabicular Cortical * * *P<0.05 % de cabio (unidades Hounsfield ) 5% 2% -7% -2% Raggi P. J Bone Min Res 2005;20:

62 Estudio de Tratamiento-a-Meta Calcificación Coronaria y Densidad Ósea Cambio en el resultado del calcio coronario Escala Agatson Cambio en la densidad Ósea trabicular Unidades Hounsfield (atenuación) Sevelamer Calcio Raggi P et al. J Bone Min Res 2005; 20:

63 Estudio de Tratamiento-a-Meta Concentración del Colesterol LDL Colesterol LDL (mg/dL ) Semana en el estudio Sevelamer Calcio S=121 C=119 S=82 C=121 Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:

64 Estudio de Tratamiento-a-Meta Lípidos Séricos Ferramosca E et al. 2005;149: * -2.8 P= Cambio medio de mg/dL Colesterol HDL P= mg/dL mean change Apolipoproteína B Sevelamer Calcio

65 Estudio de Tratamiento-a-Meta β2-microglobulina, Proteína C-reactiva y Acido Úrico Ferramosca E et al. 2005;149: , Garg JP, Arth & Rheum Vol 52, pp ; 2005 β 2 -microglobulina -4.8* 4.97 P= mg/L mean change Hs-CRP -0.09* P= Cambio medio de mg/dL -0.09* P= Cambio medio de mg/dL Ácido Úrico Sevelamer Acetato de Calcio

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67 Efectos del Sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la hemodiálisis Block, G.A. et al. Kidney International, Vol68(4): (2005) Estudio RIND

68 Quelante de Calcio Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la hemodiálisis Sevelamer Tratamiento Prolongado RANDOMIZAR Dentro de los 90 días de la hemodiálisis 0 escáner EBCT Dósis Tlitrante P<6.5 mg/dL Ca 2+ <10.2 mg/dL Práctica Clínica USUAL Tratamiento Prolongado 6 meses 12 meses 18meses escáner EBTC Dósis Tiltrate P<6.5 mg/dL Ca 2+ <10.2 mg/dL PTH pg/mL Mantener el Ca dializado=2.5 mEq/L Los pacientes de Renagel pueden recibir la suplementación con calcio en la noche La concentración de Ca dializado se mantuvo a 2.5 mEq/L (1.25 mmol/L) durante todo el estudio Block GA. Kidney Int 2005;68: n=109

69 Características en la Linea Basal No se observaron diferencias significativas entre el grupo de Sevelámero y el de quelantes cálcicos. Prevalencia más alta de la diabetis que en la población dializada general. Los resultados de CAC fueron distribuídos de forma similar en ambos grupos tratantes: CAC = 0:Ca 33%, RG 40% CAC 1-400:Ca 36%, RG 30% CAC >400:Ca 31%, RG 30% GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga, DM Spiegel Kid Int, Advanced Online Access, 3 January 2007

70 Calcio Sérico Promedio por Mes del Estudio Nivel del Calcio Sérico Promedio por Quelante Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): , mg/dL 9.1 mg/dL

71 Control Promedio del Fosfato con Quelantes Fosfato Sérico Promedio por Mes del Estudio Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): , mg/dL 5.2 mg/dL Calcio Elemental = 2.3 g/day Sevelamer = 8 g/day (10 pills) n = 109

72 Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la hemodiálisis SevelamerCalcio Fosfato5.2 (0.9)5.1 (0.8) Calcio Corregido9.1 (0.5)9.6 (0.5)P<0.05 Ca x P47 (7)49 (8) PTH298 (152)243 (136)P<0.05 LDL60 (34)81 (26)P<0.05 Albúmina3.8 (0.3)3.8 (0.4) CRP9.1 (9.7)10.5 (10.3) Hipercalcemia (Ca >10.2 mg/dL) 22%54%P< Hipercalcemia Severa (Ca >11 mg/dL) 5%24%P<0.02 Promedio (SD) Block GA. Kidney Int 2005;68:

73 Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la hemodiálisis El aumento absoluto de CACS promedio a los 18 meses fue 11 veces mayor en los pacientes tratados con calcio, comparado con el grupo tratado con sevelamer P=0.01 Block GA. Kidney Int 2005;68:

74 Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria de los pacientes nuevos a la hemodiálisis n=54 n=55 n=51 n=53 n=45 n=47 n=40 n=45 Block GA. Kidney Int 2005;68:

75 Efecto mortal de la calcificación coronaria y la selección del quelante de fosfato en pacientes incidentes en hemodiálisis GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga y DM Spiegel Kidney International GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga y DM Spiegel Kidney International, 2007

76 Materiales y Métodos 129 patientes nuevos a la hemodiálisis El estudio piloto fue un ensayo randomizado abierto de 18 meses, para evaluar el efecto de los quelantes de fosfato en la progresión de CAC detectada por EBTC – Durante los periodos del estudio los pacientes se mantuvieron en los quelantes de fosfato asignados Después del escáner final, los pacientes recibieron quelantes de fosfato de acuerdo a las recomendaciones de sus nefrólogos – 2 pacientes fueron excluídos de este análisis – La población final del estudio constaba de 127 pacientes El periodo de seguimiento promedio fue de 44 meses Se desarrollaron las curvas de sobrevivencia Kaplan-Meijer y se utilizó una prueba log-rango para detectar las diferencias en los grupos tratantes y el tiempo transcurrido a la muerte. Todos los resultados menos la muerte fueron censorados

77 Sobrevivencia por resultado de CAC en la línea basal Meses Función de la Distribución de Sobrevivencia CCS = 0 CCS CCS > 400 No. en Riesgo CCS = CCS < CCS > P=0.002 Figura 1 Sobrevivencia ajustada por los reultados de CAC en la línea basal. Asociación multivarial ajustada (edad, raza, género, diabetis) entre los resultados de CAC en la línea basal y la sobrevivencia. Valor - P representa la significación en los tres grupos. GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga, DM Spiegel Kid Int, Advanced Online Access, 3 January 2007

78 Sobrevivencia por asignación del quelante de fosfato Figura 2: Asignación Ajustada de la sobrevivencia por quelante de fosfato. Asociación de multivariable ajustada (edad, raza, género, diabetis, historial de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, proteína C-reactiva, albúmina, resultados de K/V y CAC en la línea basal) entre los quelantes de fosfato Asignación de tratamiento (calcio vs sevelamer) y la sobrevivencia. Meses Función de la Distribución de Sobrevivencia No. en Risgo Calcio Sevelámero Sevelamer Calcio P= muertes 23 muertes GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga, DM Spiegel Kid Int, Advanced Online Access, 3 January 2007

79 El Ensayo de los Resultados Clínicos de la Diálisis Revisados (DCOR) Resúmen de los Resultados de la presentación de la ASN 2005

80 El estudio clínico randomizado prospectivo más grande en la población de hemodiálisis Primer estudio a gran escala head-to-head comparando los resultados clínicos en pacientes randomizados a otras alternativas de quelantes de fosfato Diseño del estudio en un mundo real – Se aplica ampliamente a través de diferentes prácticas clínicas El Estudio DCOR

81 Diseño del Estudio Diseño del estudio multi-céntrico, abierto, paralelo Pacientes randomizados para recibir sevelamer o un quelante de fosfato calcificado de forma 1:1 Randomización estratificada de acuerdo a la edad, raza, género, y estado de la diabetis 1,000 pacientes por brazo Duración total del tratamiento de por lo menos 3 años – Pacientes inscritos desde marzo de 2001 hasta enero de 2002 con el periodo de tratamiento hasta diciembre de 2004

82 Objetivos del Estudio Objetivo Principal – Comparar la relación del uso de Renagel vs el uso de quelantes de fosfato cálcicos con la mortalidad de toda causa en pacientes con hemodiálisis Objetivo Secundario – Comparar la relación del uso de Renagel y el uso de quelantes de fosfato cálcicos con: Mortalidad de causa específica Hospitalización por toda causa o por causa específica Cardiovascular, fractura, acceso vascular y enfermedad por infección Gastos de Medicare

83 Mortalidad por Toda Causa Tiempo del Estudio (Años) Incidence Acumulativa de Mortalidad por Toda Causa Sevelamer Calcio RR 0.91 ( ), p = 0.30

84 Interacciones del Tratamiento Variable Género [masculino/femenino] Raza [negra/blanca] Edad [< 65 o 65 años] Diabetis [sí/no] Tipo de Diálisis or > 2 años Causa de ESRD diabetis, hipertensión, otras Modelo de Regresión Cox Valor-p

85 Tiempo del Estudio (Años) Incidencia Acumulativa de la Mortalidad Por toda Causa Sevelamer Calcio RR 0.78 ( ), p = 0.03 Mortalidad por Toda Causa (Pacientes 65 años)* * Análisis de los pacientes previamente especificado

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89 Short-term Treatment with Sevelamer Increases Fetuin-A Concentration and Improves Endothelial Dysfunction in Chronic Kidney Disease Stage 4 Patients Caglar K, Yilmaz M, Saglam M, et al. CJASN ;3:61-68

90 Resúmen del Ensayo DCOR General: Los resultados del ensayo fueron inconclusos para el punto final primario en la mortalidad por toda causa en el grupo completo de pacientes (p = 0.3) Subconjunto Previamente Especificado: Se observó una reducción estadísticamente significativa del 22% en la mortalidad por toda causa en pacientes 65 años de edad (p = 0.03) que recibían sevelámero Hospitalización: Se observó una tendencia hacia la reducción de hospitalización por toda causa en pacientes tratados con sevelámero en el grupo completo de pacientes (p = 0.06) – La reducción en la hospitalización alcanzó una estadística significativa en pacientes 65 años de edad que recibían sevelámero (p = 0.03)

91 Qué puedo hacer en mi consulta para detectar la calcificación? Presión Arterial Goodman W, London G, Raggi P et al AJKD 2004

92 Apéndice

93 Cómo se Relacionan estos Métodos?

94 Resultados de Rayos X de la Aorta Abdominal Características ROC para un resultado + de Rayos X abdominal que prediga una CACS > 30 Sensibilidad= 0.74 Especificidad= 0.77 L1 L2 L3 L4 Bellasi A. et al, KI 2006

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96 …..Unfortunately, trials in dialysis patients evaluating such strategies to treat either atherosclerosis or CKD-MBD have not conclusively shown such an intervention positively affects patient-level outcomes D espite this, given the high cardiovascular burden in CKD, such an approach seems appropriate until such definitive studies are done …….. KDIGO (draft 2008) G iven the potential complexity of the pathogenesis and the inability of radiologic techniques to differentiate location of calcification, the approach to all patients with calcification should be to minimize atherosclerotic risk factors and control parameters of CKD-MBD.

97 Estudio de Caso Edad: Tiempo en Diálisis: PO 4 : Ca: CxP: PTH: LDL: CRP: 56 años 57 años 2.9 años. 3.6 años. 5.1 mg/dL 9.7 mg/dL 9.5 mg/dL 49 mg 2 /dL 2 48 mg 2 /dL pg/mL 224 pg/mL 103 mg/dL 65 mg/dL 17.1 mg/L 9.6 mg/L Grupo 1Grupo 2 Dósis Diaria de Quelante7/Acetate de Ca 8/800mg Sevelamer CalcioSevelámero Cambio del Porcentage Medio %* 5%

98 Reporte de Caso Mujer de 29 Años con insuficiencia renal crónica sometida a hemodiálisis A. Radiografía Posteroanterior realizada en Marzo de 1997 muestra un agrandamiento de la silueta cardíaca. Note la congestión vascular pulmonar y la consolidación aire-espacio en los pulmones medio e inferior bilateralmente B. Escáner TC realizado a través del tórax inferior al mismo tiempo que A revela una calcificación miocardial extensa que afecta la pared ventricular izquierda y el septum. Note la cardiomegalia y efusión pleural bilateral. C. Esáner TC 4 meses después de una paratiroidectomía y 4 años, 5 meses después de A y B muestran la ausencia de una efusión miocardial Jing J, Am J Radiol. 1998;

99 Resultados de Laboratorio e Historial

100 Original Investigation A 1-Year Randomized Trial of Calcium Acetate Versus Sevelamer on Progression of Coronary Artery Calcification in Hemodialysis Patients With Comparable Lipid Control: The Calcium Acetate Renagel Evaluation- 2 (CARE-2) Study Wajeh Qunibi MD 1,,, Moustafa Moustafa MD 2, Larry R. Muenz PhD 3, David Y. He MS 3, Paul D. Kessler MD 4, Jose A. Diaz-Buxo MD 5, Mathew Budoff MD 6 and CARE-2 Investigators,

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