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A CTUACIÓN ANTE HEMOPTISIS Marta Ferrer Royo (R3 MFYC) MªJosé Monedero Mira (Tutora) Cs. Rafalafena. 22 Septiembre 2010.

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1 A CTUACIÓN ANTE HEMOPTISIS Marta Ferrer Royo (R3 MFYC) MªJosé Monedero Mira (Tutora) Cs. Rafalafena. 22 Septiembre 2010

2 ¿Q UÉ ES Y CÓMO SE CLASIFICA ? Expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según su cuantía, la clasificamos en: - Leve o expectoración hemoptoica: Escasa cantidad de sangre expectorada, mezclada con el esputo. No > de 20ml. - Moderada o franca: > de 20ml Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinámico. - Grave o amenazante: >600ml en 24-48h. Velocidad de sangrado> a 150ml/h. Compromiso respiratorio y/o hemodinámico.

3 ¿CUÁL ES SU ETIOLOGÍA? CAUSAS%DIAGNÓSTICO Infecciones40-60Bronquitis,Bronquiectasias, TBC,Neumonía,Absceso pulmonar, Infección micótica, hidatidosis,aspergilosis. Neoplasias20-30Adenoma y carcinoma bronquial, tumor carcinoide y metástasis. Lesiones cardiovasculares5Estenosis mitral,ICC, TEP, Infarto pulmonar,rotura aneurismática aórtica. Iatrógenas5ACO,AAS,ACOS, Idiopática5-20 Otras5Cuerpo extraño traqueobronquial,trauma torácico,catamanial, síndrome hemorrágico pulmonar, hemopatías, neumoconiosis, sarcoidosis,anomalias congénitas, coagulopatías.

4 ¿QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS? Edad: <40: estenosis mitral, enfermedad bronquiectásica, infecciones. >40: carcinoma pulmonar Antecedentes de enfermedades respiratorias, de enfermedades sistémicas (conectivopatías), de trauma torácico. Posibilidad de aspiración de cuerpo extraño. Episodios previos de hemoptisis. Dolor torácico pleurítico y disnea. Toma de anticoagulantes. Hábito tabáquico. Características del episodio actual de hemoptisis, (volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolución y sintomatología acompañante).

5 D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL HEMOPTISISSANGRADO ORLHEMATEMESIS Antecedentes De enf. pulmonarDe enf. O.R.L.toma AINES o gastropatía Mecanismo de sangrado Por la tosPor la tos y epistaxis Con el vómito. Características del sangrado Roja brillante con saliva Roja mate o en posos de café con restos alimentarios Cortejo sintomático Tos, fiebre, dolor costal. Sensación de cuerpo extraño, prurito Dolor abdominal, pirosis, nauseas, vómitos. Reacción ácido-base Básica Ácida. Anemización Rara Frecuente Melenas No Con frecuencia Confirmación Fibrobroncoscopi a Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta Endoscopia

6 P RUEBAS COMPLEMENTARIAS Mantoux Analítica: Hemograma, bioquimica (función renal), coagulación. Estudio del esputo: (3 esputos de dias diferentes) con baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citológico. Rx tórax: la de mayor utilidad en ap (comparar imágenes previas) % es normal. Una misma causa puede mostrarse con patrones diferentes. Si es normal, lo más probable es causa inflamatoria y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es <5%.

7 Patrón radiológicoCausas de hemoptisis Rx normalHemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis). Bronquitis. Bronquiectasias. Cuerpo extraño. Adenoma bronquial. TBC.Alteraciones vasculares. Alteraciones de la coagulación. Cr broncogénico (inicio), ICC, Hemosiderosis pulmonar idiopática AtelectasiaTBC bronquial. Cáncer de pulmón. Adenoma bronquial. Bronquiectasias. Patrón alveolar localizadoNeumonia. TBC.TEP.Bronquiectasias Patrón alveolar difusoNeumonia. TBC. Hemosiderosis.Síndr Good-Pasture. Enf Wegener. Hemorragia alveolar. Cavernas y quistesTBC.Cáncer de pulmón.Absceso pulmonar.Neumonías cavitadas. Infección de bullas. Micetomas. Bronquiectasias quísticas.Enf Wegener. Alteración hiliarCáncer de pulmón. TEP.TBC ganglionar. Nódulos y masasCáncer pulmonar.Mtx pulmonares.Adenoma bonquial.Hamartoma.quiste hidatídico.Neumonia redonda.Enf Wegener. Derrame pleuralTBC.Cáncer pulmón. TEP.Neumonía

8 ACTUACIÓN ANTE RX TÓRAX PATOLÓGICA RX TÓRAX PATOLÓGICA SOSPECHA DE CARCINOMA BRONCOSCOPIA TAC TORÁCICA SOSPECHA DE INFECCIÓN TTO SOSPECHA DE BRONQUIECTASIAS TAC-AR TORÁCICA

9 I NDICACIONES FIBROBRONCOSCOPIO Paciente > 40 años Fumador de > 40 paquetes/año Hemoptisis durante>10 dias Clínica sugestiva de malignidad Cambios radiológicos no justificados Recurrente aún con Rx tórax normal. NO INDICADO EN: <40 años, no fumador, con episodio único sin otra sintomatología asociada con Rx tórax normal. Antecedentes de enf no neoplásica (bronquiectasias) Con hemorragia extrapulmonar demostrada Estadío terminal.

10 I NDICACIONES TAC Para descartar un cr broncogénico Cuando hay sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. Hemoptisis recidivante, persistente o progresiva En los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis. Complementaria de la fibrobroncoscopia TAC-AR: bronquiectasias Con contraste: malformaciones arterio-venosas. Modo helicoidal: detecta arterias causantes de la hemoptisis.

11 ¿C UÁNDO DERIVAMOS ? Claramente ante una moderada o amenazante. Cuando precise de broncoscopia (nosotros no podemos pedirla). Ante sospecha de carcinoma. Ante sospecha de bronquiectasias. Si persiste hemoptisis leve. Si sospecha de estenosis mitral Si sospecha de TEP. Si sospecha de TBC. Si sospecha de Sindr Good-Pasture, Enf Wegener...

12 ¿BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Hemoptisis: estudio comparativo entre TAC y fibrobroncoscopio. Radiology 1993 Dec; 189(3) Si Rx tórax normal: detección del 5% de carcinomas con TAC o broncoscopia. Si Rx tórax alterada: Broncoscopia diagnostica un 78% de carcinomas pero no detecta los periféricos, detecta anomalías tempranas de la mucosa. TAC detecta tumores periféricos. En aquellos pacientes con sospecha clínica y/o radiológica de carcinoma, si la broncoscopia no es diagnóstica, hay que hacer TAC. Sospecha clinicaRx torax normalTACRx torax alteradaFibrobroncoscopia

13 Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005 Rx toraxnormal Con sospecha clínica Neumonia, bronquitis TtoCarcinomaTAC Sin sospecha clínica Si recidivaBroncoscopia/TACalterada Con sospecha clinica de carcinoma broncoscopia Con sospecha de neumonia Tto Con sospecha de bronquiectasias TAC-AR

14 ¿Está justificado el estudio con más pruebas complementarias en aquellos pacientes con hemoptisis leve y Rx tórax normal? Thorax 2009, Oct. 64(10) Recomiendan pedir TAC torácico a todos los fumadores independientemente de la cantidad y frecuencia de hemoptisis. Como 2º prueba complementaria, la broncoscopia de fibra óptica.

15 T RATAMIENTO HEMOPTISIS LEVE Reposo relativo Abstención tabáquica Antitusígenos ( codeína 15-30mg/8h ) Si tos molesta Si tos agrava el sangrado ATB si hay sospecha de infección.

16 CONCLUSIONES Las causas más frecuentes son la bronquitis crónica y el cáncer broncogénico. La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmación de la misma, la valoración de su gravedad y la aproximación diagnóstica. El patrón en la Rx tórax puede orientarnos a la etiología, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos, cursa con Rx normal. Cuando la Rx tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%. La condición de fumador de >40 paquetes-año y >40 años es la que se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia. No hay consenso entre autores en cuál de las pruebas de 2º nivel debe ser realizada antes, de lo que sí hay evidencias es de que son métodos complementarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnóstica.

17 CONSEJOS PRÁCTICOS Una Rx tórax normal no excluye la posibilidad de una enfermedad grave como causa de la hemoptisis. No subestimar las hemorragias de escasa cuantía en pacientes con deterioro de la función respiratoria, pueden suponer una grave amenaza vital. Prestar atención en el seguimiento de hemoptisis leves, puede ser la forma incipiente de una neoplasia. ERRORES MÁS FRECUENTES Diagnosticar como hemoptisis sangrados digestivos o de origen respiratorio alto. Infravalorar una hemoptisis en un sujeto joven o en un no fumador.

18 BIBLIOGRAFÍA Hemoptisis: Guias clínicas Autor: FJ Sanchez Cano. Fisterra.www.fisterra.com Manejo del paciente con hemoptisis. Autor: P.Garcia López. SEPAR. Guia de actuación en atención primaria 3ª edición. Semfyc. Hemoptisis (pag ) Abstract en pubmed: 1.Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR The role of computed tomography (CT) in the investigation of unexplained hemoptysis. Respir Med Jan;86(1): McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest Apr;105(4): Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM.Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology Dec;189(3): Weinberger, Steven. Etiology and evaluation of hemotysis.: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, Dewsbury and District Hospital, Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust, Halifax Road, Dewsbury, West Yorkshire WF13 4HS, UK. Is investigation of patients with hemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009, Oct. 64(10)


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