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Dr. Hernández Gabarain Neurólogo. CORTEZA MOTORA Parte posterior de los lóbulos frontales: Area pre-central (4 de Brodmann, células de Betz). Area pre-motora.

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1 Dr. Hernández Gabarain Neurólogo

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3 CORTEZA MOTORA Parte posterior de los lóbulos frontales: Area pre-central (4 de Brodmann, células de Betz). Area pre-motora (6 de Brodmann). Area motora suplementaria (porción medial del giro frontal superior y la circunvolución del cíngulo). Origen de las neuronas del tracto cortico-espinal: áreas arriba mencionadas y varias regiones somato- sensoriales del lóbulo parietal (áreas 1,3,5 y 7 de Brodmann).

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20 TRACTO CORTICOESPINAL CORONA RADIATA BRAZO POSTERIOR DE CAPSULA INTERNA PEDUNCULO CEREBRAL BASIS PONTIS PIRAMIDE MEDULAR CORDONES LATERALES DE LA MEDULA ESPINAL (70-90% tracto corticoespinal lateral)

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22 MOTONEURONA SUPERIOR Lesiones afectan varios grupos musculares, no músculos aislados. Parálisis es incompleta (mayoría de movimientos reflejos, posturales y automáticos se conservan). Lesión de rodilla de cápsula interna (CI): mano y hemicara inferior. Lesión de brazo posterior de CI: hemiparesia densa y proporcionada contralateral.

23 TRACTO CORTICOESPINAL A los núcleos motores del tallo cerebral: tractos corticobulbares. A los núcleos rojos: tracto corticorubroespinal. A la formación reticular del tallo cerebral: tracto corticoreticuloespinal. Al tectum mesencefálico: tr. corticotectoespinal. A N. vestibulares: tr. corticovestíbuloespinal. A núcleos pontinos y cerebelo: tracto corticopontocerebeloso.

24 MOTONEURONA SUPERIOR Lesión del hemisferio cerebral izquierdo: se asocia con AFASIA. Lesión por debajo de colículo facial (puente inferior): respeta cara, lengua y habla y se afectan más MsSs que MsIs. Lesiones puras de MNS afectan más partes utilizadas para movimientos delicados y fraccionados, como manos y dedos.

25 MOTONEURONA SUPERIOR Lesión hemisférica: casi no afecta músculos involucrados en movimientos bilaterales, automáticos y reflejos, como respiración. Lesiones de cerebro y tallo superior: afectación del tono muscular no es consistente y aparece la hiperreflexia. Cambios posturales: flexión y aducción MS y extensión MI.

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27 LESION MNS SINCINESIAS. ESPASTICIDAD HIPERREFLEXIA-CLONUS SHOCK ESPINAL REFLEJOS CUTANEOMUSCULARES ABOLIDOS (abdominal y cremastérico). REFLEJOS PATOLOGICOS: BABINSKI.

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30 MOTONEURONA INFERIOR Neuronas alfa de ASTAS ANTERIORES de la médula espinal. Neuronas motoras del TALLO CEREBRAL. C/U inerva 20 a 1000 fibras musc.= UNIDAD MOTORA (vía final común). Irritación de unidad motora = fasciculación. Contracción de fibras musculares independientes denervadas = fibrilación.

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32 ASTAS ANTERIORES PORCION MEDIAL Cuello Tronco PORCION LATERAL DORSAL: Extremidades distal VENTRAL: Extremidades proximal

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34 LESION MNI Pérdida de movimientos voluntarios, posturales y reflejos. Hipotonía: músculo suave, laxo, sin resistencia a la movilización pasiva = FLACIDEZ. Pérdida de masa muscular (hipotrofia o atrofia) % masa musc. en 3-4 meses Por desuso (yeso): < 25 % Fasciculaciones Hipo-arreflexia

35 ARCO REFLEJO 1. AFERENCIA Receptores en piel, subcutáneos, tendón o periostio. 2. INTERNEURONA O NEURONA INTERCALADA. 3. EFERENCIA: moto-neurona inferior (subtipo alfa de las fibras A). 4. ORGANO EFECTOR: músculo.

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37 LESION MNI CON COMPONENTE MOTOR, SENSITIVO Y AUTONOMICO NERVIO PERIFERICO SIN COMPONENTE SENSITIVO MEDULA ESPINAL ASTAS ANTERIORES (FASCICULACIONES) RADICULAR (NO FASCICULACIONES)

38 ARCO REFLEJO 1. Estimulación de husos musculares (estiramiento). 2. Aferencia de los husos al segmento medular (mono-sináptico a las motoneuronas alfa). 3. Moto-neuronas gamma mantienen fibras del huso muscular en adecuada tensión (aferentes a las fibras intrafusales o fusiformes). 4. Mecanismos inhibitorios: 1. Periféricos: órganos tendinosos de Golgi. 2. Medulares: células de Renshaw y comisurales (interneuronas 1 A inhibitorias).

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40 REFLEJOS MIOTATICOS 0 = AUSENTE + = DISMINUIDO ++ = NORMAL +++ = AUMENTADO (NO SIEMPRE PATOLOGICO) ++++ = HIPERACTIVO CON CLONUS

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42 REFLEJOS MIOTATICOS MIEMBROS SUPERIORES BICIPITAL : nervio musculocutáneo (C5-6) TRICIPITAL: nervio radial (C6-8, T1) BRAQUIORADIAL: nervio radial (C5-6) En lesión piramidal (C5) hay flexión de mano y dedos sin flexión ni supinación del antebrazo = reflejo radial invertido.

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47 REFLEJOS MIOTATICOS MIEMBROS INFERIORES PATELAR: nervio femoral (L2-4) Suprapatelar cuando patelar está +++ AQUILEO: nervio tibial (L5-S2) Reflejo medio-plantar y reflejo paradójico del tobillo cuando el Aquíleo está +++ Ausente frecuentemente en adultos mayores

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53 REFLEJOS MIOTATICOS GENERALIDADES Disminuidos en individuos atléticos y musculosos Disminuidos en personas tensas o nerviosas Aumentados en personalidad tipo A, tomadores de café, fumadores Maniobra de Jendrassik o contracción leve simultánea del músculo efector para aumentarlos

54 REFLEJOS MIOTATICOS DISMINUCION POR LESION DE: Nervio sensitivos y motores (neuropatía) Raíces dorsales y anteriores (radiculopatía) Ganglios dorsales (tabes dorsalis) Cordones posteriores (tabes dorsalis, degeneración postero-lateral) Neurona intercalada (siringomielia, infartos o tumores intramedulares) Astas anteriores (poliomielitis, atrofia muscular espinal primaria)

55 REFLEJOS MIOTATICOS OTRAS CAUSAS DE DISMINUCION: Coma, narcosis, sedación Sueño profundo Anestesia raquídea Shock (choque) espinal Hipotiroidismo Alcohol Diabetes Mellitus

56 REFLEJOS MIOTATICOS AUMENTAN POR LESION DE: Vía corticoespinal (motoneurona superior) Mayor debilidad de extensores en miembros superiores Mayor debilidad de flexores en miembros inferiores Otras causas Inducción de anestesia y narcosis Frío, ejercicio, ansiedad Hipertiroidismo, tétano Debilidad de músculos antagonistas

57 REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES PALMAR: nervios mediano y ulnar (C6- T1) Flexión dedos o cierre de la mano ABDOMINALES: Epigástrico: T5-7 Supraumbilical: T7-9 Umbilical: T9-11 Infraumbilical: T11-12, nervios iliohipogástrico e ilioinguinal Latencia es mayor y respuesta más lenta en AM

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59 REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES CREMASTERICO: Nervios ilioinguinal y genitofemoral (L1-2) Puede estar ausente en adultos mayores PLANTAR Nervio tibial (L4-5, S1-2)

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61 REFLEJOS PATOLOGICOS SIGNO DE BABINSKI Lesión corticoespinal Evitar cosquillas y dolor Mejor si paciente está acostado y relajado Sentado: extender pierna y sujetar el pie Desviar cabeza del paciente al lado contralateral al estímulo Con estímulos plantares repetidos puede desaparecer

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63 REFLEJOS PATOLOGICOS SIGNO DE BABINSKI Ausente en: Parálisis de músculos dorsiflexores de pie y ortejos Lesión de ganglios basales simultánea a la lesión de la vía corticoespinal Falsos positivos Estímulo plantar muy intenso Paciente hipersensible

64 REFLEJOS PATOLOGICOS SIGNO DE BABINSKI Falsos positivos: Hiperestesia (neuropatía) Hiperkinesia (corea, Ataxia de Frederich) Inversión de la respuesta en parálisis de dorsiflexores Otras causas Sueño profundo Post TCE Anestesia, intoxicación etílica Post ictal Coma Intoxicación con barbitúricos

65 REFLEJOS PATOLOGICOS SINOS DE HOFFMANN Y TRÖMNER Flexión y aducción del pulgar con flexión del índice y a veces de los demás dedos Lesión por arriba de C5-6 Importante cuando es unilateral y se asocia con otros datos de lesión piramidal

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68 REFLEJOS PATOLOGICOS REFLEJO DE PRENSION Lesión de corteza cerebral pre-motora y de la vía piramidal Frecuente en enfermedades neurodegenerativas y AVCs extensos o bifrontales Presenta a veces en pacientes con encefalopatía Presente en pacientes en estado de coma

69 REFLEJOS PATOLOGICOS REFLEJO PALMO-MENTONEANO Lesión piramidal Lesiones del lóbulo frontal Lesión cortical difusa

70 MASA MUSCULAR ATROFIA Amiotrofia Lesión de: Astas anteriores, raíces nerviosas, nervios periféricos, músculo Desnutrición, isquemia muscular (contractura isquémica de Volkmann), ruptura de tendón Desuso Edad

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72 MASA MUSCULAR HIPERTROFIA Ejercicio (pesas) Miotonía congéntia Hormonas anabólicas Raza negra Pseudohipertrofia Infiltración del músculo con tejido graso y fibroso en distrofias musculares

73 FUERZA MUSCULAR Kinética: se produce cambio de posición Estática: resistencia al movimiento Monoplejia: parálisis de 1 extremidad Diplejia: parálisis de partes iguales en ambos lados Hemiplejia: parálisis de un hemicuerpo Tetra/cuadriplejia: parálisis de las 4 extremidades

74 FUERZA MUSCULAR GRADUACION DE LA FUERZA MUSCULAR 0 = Parálisis completa 1 = Contracción mínima 2 = Movimiento activo (gravedad eliminada) 3 = Contracción débil contra la gravedad 4 = Movimiento activo contra gravedad y resistencia 5 = Fuerza muscular normal

75 TONO MUSCULAR DEFINICION Grado de tensión de los músculos en reposo. Resistencia de los músculos a la movilización pasiva sin mediar control voluntario. Reflejo de estiramiento: contracción y acortamiento de las fibras musculares cuando son sometidas a estiramiento. Frío aumenta el tono y el calor lo disminuye.

76 TONO MUSCULAR Depende del funcionamiento integrado de: 1. Corteza motora pre-central (áreas 4 y 6 de Brodmann) 2. Ganglios basales 3. Mesencéfalo (formación reticular inhibitoria y excitatoria) 4. Aparato vestibular (áreas bulbares inhibitorias) 5. Cordón espinal (reflejos miotáticos) 6. Sistema neuromuscular (contractilidad, elasticidad, ductilidad, irritabilidad y extensibilidad propias del músculo)

77 TONO MUSCULAR AUMENTADO Espasticidad Lesión piramidal: Fenómeno de la navaja Rigidez Lesión extrapiramidal: Fenómeno del tubo de plomo DISMINUIDO Flacidez Lesión cerebelosa, muscular y nervios periféricos

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79 PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2) TRONCO SUPERIOR: C5-6 TRONCO MEDIO: C7 TRONCO INFERIOR: C8-T1 Divisiones anteriores de TS y TM forman el cordón lateral División anterior de TI forma el cordón medial Divisiones posteriores de todos los troncos forman el cordón posterior

80 PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2) Cordones medial y lateral Nervio mediano Cordón lateral Nervio músculocutáneo Cordón medial Nervio ulnar Cordón posterior Nervio radial y nervio axilar

81 PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2) LESION DEL TRONCO SUPERIOR Deltoides, biceps, braquial y braquioradial Afecta abducción y rotación externa del brazo Afecta flexión y supinación del antebrazo A veces compromete músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular, serrato y romboides Hipoestesia en región deltoidea y en superficies radiales del antebrazo y mano

82 PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2) LESION DEL TRONCO INFERIOR Costilla cervical Músculos intrínsecos de la mano (mano en garra) Hipoestesia en territorio ulnar Edema, cianosis y onicodistrofia Síndrome de Horner: compromiso de ramas simpáticas de T1.

83 PLEXO BRAQUIAL LESION DEL TRONCO MEDIO Usualmente asociado con lesiones de los otros dos troncos Parálisis del triceps y paresia de los extensores de la muñeca y los dedos

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86 NERVIO MUSCULOCUTANEO Nace del cordón lateral (C5-6) Termina como el nervio cutáneo ante- braquial lateral Músculos que inerva: coracobraquial, biceps y braquial Sensitivo: superficie anterolateral del antebrazo Lesiones: aneurisma de arteria axilar, fractura de húmero, malposición al dormir; rara vez en neuropatía diabética

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88 NERVIO AXILAR Nace del cordón posterior (C5-6) Inerva el deltoides y redondo menor Area sensitiva: cara inferior del hombro Lesiones: fractura de la cabeza del húmero, malposición del hombro al dormir o durante anestesia Rara vez se lesiona en neuropatía diabética

89 NERVIO RADIAL Rama más grande del plexo braquial Continuación directa del cordón posterior (C5-6-7, T1) Inerva triceps, ancóneo, extensores y supinadores del antebrazo Sensitivo Nervio cutáneo braquial posterior Nervio cutáneo antebraquial posterior Nervio radial superficial

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91 NERVIO RADIAL LESIONES Dislocación del hombro Fracturas de húmero y cuello del radio Callos post fractura humeral Compresiva Al dormir Muletas Sábado por la noche Neuropatía diabética y alcohólica

92 NERVIO RADIAL LESION Parálisis extensora: pulgar, extensores de los dedos, muñeca y codo Mano en pronación con muñeca y dedos flexionados y pulgar aducido Reflejo tricipital ausente Hipoestesia más importante en dorso de la mano

93 NERVIO RADIAL LESIONES Por debajo de la inervación del triceps Conserva extensión del codo Por debajo de la rama del braquioradial Conserva supinación En el antebrazo Afecta extensores de dedos, pulgar y extensor ulnar del carpo En dorso de la muñeca Sólo hipoestesia en dorso de la mano

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96 NERVIO MEDIANO Cabeza medial nace del cordón medial y cabeza lateral nace del cordón lateral (C6- 8, T1) Músculos flexores y pronadores del antebrazo, lumbricales 1 y 2, eminencia tenar Sensitivo: aspecto palmar del pulgar y 2 ½ dedos laterales y sus porciones apicales Lesiones: laceraciones en brazo, antebrazo y muñeca; sueño prolongado, anestesia; fracturas del codo; neuropatía; síndrome del túnel carpal

97 NERVIO MEDIANO LESION COMPLETA Parálisis de flexores y pronadores Desviación ulnar de la mano Mano simiesca Imposibilidad para oponer el pulgar Atrofia de eminencia tenar es temprana Piel palmar seca, fría y liquenificada

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101 NERVIO ULNAR Rama más grande del cordón medial (C8- T1) Inerva flexor ulnar del carpo, flexor digitorum profundus y músculos intrínsecos de la mano Sensitivo: meñique y cara medial del 4º dedo Lesiones: fracturas de cabeza del húmero, compresión durante el sueño, neurinoma Como parte de neuropatía diabética

102 NERVIO ULNAR LESIONES COMPLETAS Mano en garra Atrofia de interóseos Incapacidad para extender falanges distales de los dedos Incapacidad para abducir o aducir los dedos Incapacidad para aducir el pulgar Flexión en muñeca es pobre

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105 PLEXO SACRO (L4-5, S1-3) NERVIO CIATICO Nervio más grande en el cuerpo Formado por el nervio peroneal común (L4-5, S1-2) y el nervio tibial (L4-5, S1-3) LESIONES Hernia discal Fractura pélvica Patología de cadera

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107 PLEXO SACRO NERVIO CIATICO-LESION Parálisis de los flexores de la pierna Parálisis de todos los músculos de la pierna y el pie Arreflexia Aquílea Hipoestesia en cara lateral de la pierna y todo el pie Edema de pierna y pie con hiperqueratosis plantar

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