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Historia Clínica Dr. German Sánchez Hidalgo Presentación y formato 2007.

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1 Historia Clínica Dr. German Sánchez Hidalgo Presentación y formato 2007

2 Fecha en que se realiza la historia: _________ Estudiante:_________ I. FILIACIÓN.(En estos subtítulos deben usarse números romanos y mayúscula.) Nombre: Domicilio: Edad: Sexo: Estado Civil: (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre) Ocupación: Lugar de nacimiento: Nacionalidad: Procedencia: Dirección actual: Teléfono: Número de asegurado: Número de cedula:

3 II. FUENTE Y VERACIDAD DE LA ANAMNESIS: Debe dar una idea al que lee, del valor de la anamnesis, si es directa y confiable o indirecta. Directa ( ) Indirecta ( ): (Esposo, pariente, amigo) Confiable ( ) No confiable ( ) ¿Por qué?

4 III. SINTOMAS PRINCIPALES Deben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el paciente por la cual busca atención médica, motivo del internamiento, la molestia principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse palabras del paciente. 1:__________________________________________________ 2:__________________________________________________ 3:__________________________________________________ 4:__________________________________________________

5 IV. ENFERMEDAD ACTUAL Se incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura puede variar según si los síntomas del paciente son entidades independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que pueden registrarse en un sola unidad.

6 La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas: ¿Qué tiene?: ¿Desde cuándo?: ¿Cómo le inició?: ¿Cómo ha evolucionado? : ¿A qué lo atribuye?: ¿Antes de eso estaba bien? Síntomas que fueron apareciendo: Tratamiento recibido y resultados: El paciente sabe el diagnóstico o es recaída: Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, pérdida de peso): Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad actual:

7 V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Padre: Vivo( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:________________________ Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:_________________________ Hermanos: Vivos ( ) Edad (,,, ) Estado de salud:_______ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________ Hijos: Vivos ( ) Edad (,, ) Estado de salud:_______________ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________

8 Obtener historia familiar específica: AVC ( )______________________ Gota ( )______________________ Alergias ( )___________________ Hemorrágicos ( )_______________ Anemias ( )___________________ HTA ( )______________________ Asma ( )_____________________ Ictericia ( )____________________ Cáncer ( )____________________ Lues ( )______________________ Cardiopatías ( )________________ DM ( )_______________________ Malformaciones congénitas ( )____ Obesidad ( )__________________ Epilepsia ( )__________________ Enfermedades psiquiátricas ( )___ Padecimientos tiroides ( )_______ Reumatológicos ( )____________ Fímicos ( )___________________ Tuberculosis ( )_______________ Sífilis ( )_____________________ Otros: _______________________

9 VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS (APNPH) Lugar de nacimiento:_____________________________________ Procedencia:___________________________________________ Escolaridad:____________________________________________ Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________ Ingreso mensual:__________________ Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________ Piso:_________ Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____ Servicio sanitario (de agua – letrina) Calzado( ) Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________

10 Hábitos negativos: Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad:. ¿Lo dejó?: ¿Cuándo?:. Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad:. ¿Lo dejó?: ¿Cuándo?:. Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos, etc.) Cantidad: Desde: ¿Lo dejó, cuándo?. Medicamentos que está tomando:.

11 VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (AGO) Menarca: FUR: FPR: Ritmo:. Regular: si( ) no( ) Dismenorrea: Metrorragias:. Dispareunia: Sangrado post-coito:. Frigidez: G: P: A: Legrados: Fecha:. Cesáreas: Fecha: FUP: Atención prenatal:. Donde: Enf. Embarazo: Duración embarazó:. Partos hospitalarios: Donde: Problemas embarazos:. Hemorragias: Infecciones: Rupturas: Distocia:. Problemas del R.N: Peso promedio de los hijos:. Edad 1º hijo: Edad último hijo: Lactancia:. Tiempo: Flujos vaginales:. Color: Olor: Prurito: Tx:.

12 Planifica: ¿Con qué?: Desde: Problemas:. Climaterio: Menopausia: Sangrados post-menopausia:. Otros:. Nacidos vivos ( ) Nacidos muertos ( ) Cirugía ginecológica (Histerectomía, salpingectomía, etc.): Mamografías:. Papanicolau:. Anticonceptivos:. Ultrasonido:.

13 VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP) Más frecuentes de la infancia: Amigdalitis ( ) Polio( ) Escarlatina ( ) Rubéola ( ) Tos ferina ( ) Sarampión ( ) Varicela ( ) Paperas ( ) Difteria ( ) Vacunas ( ) Otras:______________________

14 Más frecuentes en el adulto: Alergias ( ) Anafilaxia( ) Asma( ) Cardiopatías( ) Enf.Digestivas( ) Enf. Renales( ) Enf. De la sangre ( ) Epilepsia ( ) Eripicela ( ) Fiebre reumática ( ) Gota ( ) Hepatitis ( ) Hiperlipidemias ( ) HTA( ) Malaria ( ) Neumonía ( ) Obesidad ( ) Tétanos( ) Tifoidea ( ) Transfusiones( )

15 IX. ADMISIONES PREVIAS Año Mes Hospital Días internado Dx X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS Año Mes Hospital Días internado Dx

16 XI. REVISIÓN POR APARTADOS Y SISTEMAS Cabeza: Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( ) Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( ) Ojos: Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( ) Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( ) Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( ) Oídos: Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( ) Dolor ( ) Traumas ( ) Fisuras ( )

17 Nariz: Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( ) Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( ) Boca: Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( ) Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( ) Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( ) Garganta: Dolor ( ) Disfagia ( )Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( ) Aparato Respiratorio: Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( ) Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )

18 Aparato Cardiovascular: Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( ) Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( ) Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( ) Mamas: Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( ) Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( ) Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( ) Aparato digestivo: Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( ) Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( ) Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( ) Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( ) Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( ) Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes

19 Aparato genito-urinario: Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( ) Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( ) Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( ) Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx: Vascular: Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( ) Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( ) Piel y faneras: Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( ) Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( ) Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )

20 Psiquiátricos: Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( ) Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( ) Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( ) Sistema nervioso: Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( ) Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( ) Cambios de carácter ( ) Mareos ( ) Temblor ( ) Disartria ( ) Huesos y articulaciones: Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( ) Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )

21 Endocrino: Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( ) Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( ) Hematológicos: Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías ( ) Ganglios linfática: Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( ) Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración ( )

22 XII. EXAMEN FÍSICO Signos Vitales Presión arterial:Frecuencia respiratoria:Temperatura: Pulso:. Medidas: Peso:Talla:IMC:. Apariencia general: Sexo: Edad Cronológica: Edad aparente:. Raza:Nutrición:Hábito: ( ) Normolíneo ( ) Pícnico ( ) Longilíneo Facies: ( )Sano ( ) Hipocrático( ) Caquéctico ( ) Infantil ( ) Luna ( )Agudamente enfermo ( )Crónicamente enfermo Decúbito: ( )Libre ( )Obligado ( )Pasivo

23 Estado de conciencia: ( )Lúcido ( )Obnubilado ( )Confuso ( )Somnoliento ( )Sueño ( )Fácil despertar ( )Solo responde a estímulos dolorosos ( )Coma Orientado en: ( )Tiempo ( )Lugar ( )Persona Piel: Color:_________( )Palidez ( )Rubicundez ( )Cianosis ( )Ictericia Hidratación: ( )Húmeda ( )Seca ( )Pegajosa ( )Acartonada ( )Carencial ( )Panículo adiposo Temperatura: Edema ( )Fina ( )Gruesa ( )Equimosis ( )Petequias ( )Vesículas ( )Máculas ( )Pústulas ( )Ampollas ( )Granos ( )Costras ( )Eritema ( )Estrías Color: __________Lugar: __________ Cabeza: Forma:_____Tamaño:____Exostosis:______Endostosis:______ Cicatrices:_______________________________________________

24 Cabello: ( )Distribución masculina ( )Femenina Color: Aspecto:. Cantidad:De fácil caída( ) Parásitos:. Oídos (indicar lado): Forma del pabellón auricular: Tamaño:. Implantación: Tofos: Traumas: Hematomas:. Fístulas: Conducto auditivo externo: Otorrea: Color: Olor:. Otorragias:. Hematomas: Forúnculos: Cerumen: C.Extraños:. Pólipos: Tímpano Color: Abombamiento: Reflejo de luz:. Perforaciones: Forma: Localización:. Agudeza Auditiva:. Mastoides: ( )Dolor ( )Edema ( )Hiperémico Cejas: ( )Alopecia distal

25 Ojos (indicar lado): Cierre palpebral:( )Edema ( )Ptosis ( )Exoftalmos ( )Endoftalmos Movimientos oculares:. Conjuntivas:( )Congestivas( )Sucias ( )Limpias ( )Pálidas ( )Exudados Escleras: ( )Ictericia ( )Pterigión ( )Color ( )Manchas ( )Inyección ( ) Córneas:( )Transparente ( )Cicatrices ( )Ulceras ( )Catarata ( )Arco senil Pupilas: ( )Simétricas ( )Asimétricas ( )Miosis ( )Midriasis ( )Anisocoria ( )Reflejo de convergencia ( )Puntiformes ( )Reflejo consensual ( )Reflejo fotomotor ( )Nistagmus Fondo de ojo: Vasos: Retina: Papila:Exudados:. Hemorragias:.

26 Nariz: Forma: Tamaño: Permeabilidad:. Secreciones:. Color: Olor: Consistencia: Tabique central:. ( )Epistaxis ( )Aleteo nasal ( )Cuerpos extraños ( )Pólipos Dolor en senos paranasales:. Boca: Comisuras bucales desviadas:. Labios: ( )Queilitis ( )Tostados ( )Herpes ( )Húmedos ( )Color Mucosas: Color: Koplick: Aftas: S. hemorrágicos:. Pústulas:. Lengua: Tamaño: ( )Central ( )Desviada ( )Muguet ( )Escrotal o geográfica ( )Papilada ( )Hidratada

27 Paladar blando: Móvil:Parálisis:Deformaciones:. Ictericia: Hemorragia:. Encías: ( )Aumento de volumen Sangrados: Infecciones:. Dolor:. Úvula: ( )Central ( )Bífida ( ) Movilidad. Amígdalas: Tamaño: Congestión: Exudados: Color:. Removibles: Hipertróficas:Atróficas:. Dientes: Arriba: Abajo: Limpieza:Caries: Adoncia:. Prótesis: Hutchinson:. Aliento: ( )Urémico ( )Cetónico ( )Alcohólico ( )Sangre digerida

28 Cuello: ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Rigidez nucal ( )Movilidad. Pulso carotídeo: ( )Pulsaciones anormales. Posición de la tráquea:. Tiroides: Tamaño: Forma: Consistencia: Contorno: Nodular: Difusa:. Soplos tiroideos:. Mamas: Volumen: Forma:Consistencia:. Simétricas: Cambios de coloración: Úlceras:. Hoyuelos:Retracción:. Color pezones:Invertidos:Simétricos:. Secreciones: Color:. Consistencia: Olor:. Dolor a la palpación:.

29 Tórax:Morfología toráxica: ( )Simétrica ( )Asimétrica ( )Paralítico ( )Enfisematoso ( )Raquítico ( )Piriforme ( )Zapatero. Deformaciones: ( )Unilaterales ( )Bilaterales ( )Abombamientos ( )Retracciones. Respiración: ( )Abdominal ( )Toráxica ( )Tóracoabdominal Frecuencia respiratoria (por minuto):( )Eupneico ( )Taquipneico ( )Bradipneico Amplitud:( )Sup. ( )Prof. ( )Respiración Kussmaul ( )CheyneStockes ( )Biot Movilidad: ( )Ambos hemotórax ( )Un hemitórax Tirajes inspiratorios:Abombamientos espiratorios:. Elasticidad: Amplexión:Amplexación:.

30 Atrofias: Enfisema subcutáneo: Ganglios:. Vibraciones vocales:Frémitos:Frotes:. Percusión: ( )Claro pulmonar ( )Otro:. Auscultación: ( )Murmullo vesicular ( )Soplo tubario ( )Frote pleurítico ( )Broncofonía( )Egofonía ( )Pectoriloquia áfona ( )Estertores ( )Inspiratorios ( )Espiratorios ( )Roncus ( )Sibilancias ( )Crépitos.

31 Tórax óseo Corazón: Choque de la punta: Thrill: Frote: Frémitos:. Ruidos cardíacos: ( )Fuertes ( )Débiles ( )Rítmicos ( )Arrítmicos ( )Extrasístoles( )Chasquido ( )Retumbos ( )Soplos ( )Clic ( )Sistólicos ( )Diastólicos. Foco:. Irradiación: Primer ruido: Segundo ruido:. Forma del soplo: Cambios con la respiración:.

32 Abdomen: Contorno: Circulación colateral:. Ombligo: ( )Normal ( )Eversión ( )Hernia. Cicatrices:. ( )Distensión ( )Peristalsis visible ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Estrías ( )Ascitis( )Blando ( )Depresible ( )Resistencia ( )En tabla ( )Doloroso ( )Punto apendicular: Reflejos abdominales:. Percusión:Ruidos peristálticos:.

33 Hígado: Tamaño:Consistencia:Superficie:. Sensibilidad:Bordes:. Vesícula biliar: ( )Palpable ( )No palpable. S. Murphy:. Dolor:. Bazo: Tamaño: Superficie:Sensibilidad:. Consistencia:Espacio de Traube:. Riñones: ( )Palpables ( )No palpable. Giordano:.

34 Ano y recto: Piel: Hemorroides: Escoriaciones:Fisuras: Fístulas:. Hoyuelos:Inflamación:Quistes:. Tacto rectal: Canal anal:. Ámpula con o sin heces: Sangre oculta:. Presencia de masas:. Características de próstata:.

35 Genitales: Distribución del vello: Tamaño de los testículos:. Úlceras:Adenopatías:Hernias:. Clítoris:Labios mayores: Labios menores:. Himen: Cistocele:Úlceras:. Tacto vaginal: Cerviz (características visuales y táctiles):. Posición del útero:Tamaño: Presencia de miomas:.

36 Extremidades: Atrofias: Deformidades: Inflamaciones: Edema: Fracturas:Movilidad de articulaciones:. ROT:. Pulsos:C / B / R / U / F / P / TA / TP Derecho Izquierdo

37 Examen neurológico: Fuerza muscular:. Tono muscular:Sensibilidad:. Coordinación:Marcha punta-talón:. Pares craneales:Trastornos esfinterianos:. Funciones corticales superiores: Memoria reciente y remota:.

38 XIII. SINOPSIS (Debe incluir la ficha personal, los síntomas principales, un resumen conciso del padecimiento actual, y el examen físico orientado hacia la posible patología)


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