MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO HOSPITAL SERGIO BERNALES JEFE SERVICIO DE OBSTETRICIA COORDINADOR COMITÉ PREVENCION.

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1 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO HOSPITAL SERGIO BERNALES JEFE SERVICIO DE OBSTETRICIA COORDINADOR COMITÉ PREVENCION MM ASESOR COMITÉ PREVENCION MM-DISA V-LIMA CIUDAD vilchezjm@yahoo.es

2 OBJETIVOS REVISAR GENERALIDADES SOBRE HPP REVISION BIBLIOGRAFICA COMPARTIR GUIA-HPP COMPARTIR EXPERIENCIAS ESTRATEGIAS PARA INICIAR CON EXITO EL USO DE CARBETOCINA EN EL SERVICIO

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4 Causas de mortalidad materna Hemorragias Sepsis Causas indirectas Aborto Eclampsia Otras causas directas Parto obstruido Reducción de la mortalidad materna Publicación conjunta de WHO/UNFPA/UNICEF/Word Bank WHO Ginebra 1999

5 (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001) Hemorragia 34% Infecciones 21% Aborto 18% Trastornos hipertensivos 16% Parto obstruído 11% Mortalidad Materna Global Mortalidad Materna Global

6 Ocurrencia de Muertes Maternas Maternas 20% entre los 2 y 7 días después del parto 5% entre las 2 y 6 semanas después del parto 25% durante el embarazo 50% en las primeras 24 horas posparto UNICEF 1999

7 Volume 367, Issue 9516, Pages 1029-1116 (1 April 2006-7 April 2006)

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9 Sub Programa de Salud Materno Perinatal

10 Oficina General de Epidemiología Mortalidad Materna en el Perú. 1997-2002

11 Oficina General de Epidemiología Mortalidad Materna en el Perú. 1997-2002

12 40.5 25.0 18.9 6.1 1.8 0.9 PERU :PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN CAUSA GENERICA DIRECTA AÑO 2007 FUENTE: DGE- MINSA

13 PERU : PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN MOMENTO DE FALLECIMIENTO AÑO 2007 PARTO 26% PUERPERIO 46% EMBARAZO 27% SIN DATOS 1% FUENTE: DGE- MINSA

14 Fuente: MINSA-RENACE-DGE, 2008 Porcentaje de Muertes Maternas según causa genérica, Perú 1997-2008

15 HEMORRAGIA POST PARTO (HPP) DEFINICIONES

16 CODIGO CIE-10 072 Hemorragia puerperal 072.0 Hemorragia del tercer periodo del parto 072.1 Otras Hemorragias posparto inmediatas EL TERMINO “ATONIA UTERINA” NO ESTA INCLUIDO EN EL CIE-10

17 HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP) (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología - American Collage of Obstetrician and Gynecologists – ACOG, 1989) HEMORRAGIA QUE PRODUCE UN DESCENSO EN EL HEMATOCRITO PERIPARTO ≥ 10%, ó HEMORRAGIA QUE REQUIERE TRANSFUSION SANGUINEA DURANTE O DESPUES DEL 3ER PERIODO DEL PARTO

18 HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP) SEGO. Hemorragia posparto precoz. Protocolos 2006 SCOG. Clinical Practice Guidelines. Prevention and managemet of postpartum haemorrhage. J.Soc.Obstet Can 2000; 22: 271-81 ACOG. Practice Bulletin. Postpartum Haemorrhage Clinical Managemet Guidelines for Obstetricians – Gynecologists. Nº 76.2006 SANGRADO VAGINAL: > 500 cc TRAS UN PARTO VAGINAL ó > 1000 cc TRAS UNA CESAREA ó AQUELLA HEMORRAGIA QUE AMENAZA CON OCASIONAR UNA INESTABILIDAD HEMODINAMICA EN LA PARTURIENTA

19 HPP-PRECOZ Guías de práctica clínica para la atención de las emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva RM Nº 695-2006-Minsa-Perú HEMORRAGIA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS POST-PARTO: > 500 cc DESPUES DEL PARTO VAGINAL ó > 1000 cc EN UNA CESAREA

20 HPP - DEFINICIONES NO SON PRACTICAS SON RETOSPECTIVAS INCLUYEN MEDICION DEL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO INCLUYEN MEDIDAS DEL HEMATOCRITO, QUE PUEDEN NO REFLEJAR EL ESTADO HEMODINAMICO REAL

21 PROBLEMA: MEDICION DE LA PERDIDA SANGUINEA LA ESTIMACION DE LA PERDIDA SANGUINEA ES NOTABLEMENTE INEXACTA, YA QUE SE BASA EN LA ESTIMACION VISUAL, SUBJETIVA, DE QUIEN ASISTE EL PARTO, MAS QUE EN CUALQUIER OTRA MEDIDA OBJETIVA

22 MEDIDA EXACTA DE LA PERDIDA SANGUINEA

23 TENER EN CUENTA: MEDIR SOLO LA PERDIDA SANGUINEA ASPIRAR LIQUIDO AMNIOTICO TENER CUIDADO QUE NO INTERVENGA LA ORINA PESAR GASAS, CONSIDERAR QUE LA DENSIDAD DE LA SANGRE ES MAYOR QUE LA DENSIDAD DEL AGUA

24 PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE FUENTE : American College of Surgeons 1990

25 RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOS RESPUESTA RAPIDA RESPUESTA TRANSITORIA NINGUNA RESPUESTA SIGNOS VITALES REGRESO A LA NORMALIDAD MEJORIA TRANSITORIA, DISMINUCIÓN DE P.A TAQUIPNEA PERMANECE ANORMAL PERDIDA DE SANGRE ESTIMADA MÍNIMA (10-20%) MODERADA A CONTINUA (20-30%)GRAVE(>40%) NECESIDAD DE MAYOR APORTE DE CRISTALOIDES BAJAALTAALTA NECESIDAD DE APORTE DE SANGRE BAJA DE MODERADA A ALTA INMEDIATA PREPARACIÓN DE LA SANGRE TIPO Y PRUEBAS CRUZADAS ADMINISTRACION DE SANGRE DE EMERGENCIA SIN PRUEBAS CRUZADAS NECESIDAD PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA POSIBLEMENTE MAS PROBABLE MUY PROBABLEMENTE PRESENCIA PRECOZ DEL CIRUJANO SISI SI SI SOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOS BOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIÑOS) (Colegio Americano de Cirujanos-Comité de Trauma)

26 CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO CAUSAS UTERINASCAUSAS UTERINAS – ATONIA UTERINA – RESTOS PLACENTARIOS – DESGARRO CERVICAL – PLACENTACION ANORMAL – DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA – INVERSION UTERINA CAUSAS NO UTERINASCAUSAS NO UTERINAS –LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR –COAGULOPATIAS –HEMATOMAS

27 ORIGENES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Tejido Contráctil –Sitio de implantación en el segmento uterino superior Tejido no contráctil o poco contráctil –Ligamento ancho –Sitio de implantación placentaria en el segmento uterino interior –Cervíx –Vagina (fondo de saco, himen, tabique [anómalo], paredes laterales) –Perineo (alrededor del clítoris, cuerpo perineal, peri uretral, recto) –Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, uréter)

28 FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Contractilidad uterina alterada –Corioamnionitis, endometritis –Administración de sulfato de magnesio –Administración de útero inhibidores –Placenta previa –Acretismo –Parto prolongado o tumultuoso Otros –Coagulopatía –Antecedente de hemorragia posparto

29 FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Alteración de la anatomía materna –Cicatriz de cesárea o miomectomía (dehiscencia, ruptura) –Miomas –Fragmentos placentarios retenidos –Anomalías uterinas –Inversión uterina

30 FACTORES DE RIESGO EPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES

31 QUÉ ESTÁ CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO? 3 causas mayores: Atonía uterina Desgarros del tracto genital Coagulopatía Más común

32 ATONIA UTERINA Inercia o Atonía Uterina es el fracaso del útero para contraerse adecuadamente. Pérdida del tono uterino después del parto. Es la causa mas frecuente de hemorragia postparto grave

33 CAUSAS DE ATONIA UTERINA Factores metabólicos –Hipoxia uterina –Septicemia –Hipocalcemia Factores farmacológicos –Sulfato de magnesio –Betaadrenergicos –Diazoxido –Halotano –Bloqueantes de los canales del calcio

34 CAUSAS DE ATONIA UTERINA Factores mecánicos –Retención de fragmentos placentarios –Retención de coágulos Dilatación uterina marcada –Gestación múltiple –Polihidramnios Vaciamiento uterino rápido –Parto precipitado –Parto de fórceps

35 DE CUANTO TIEMPO DISPONEMOS? Se estima que sin tratamiento la muerte ocurre en promedio en : 2 horas desde la HPP 12 horas desde la Hemorragia anteparto 2 díasdesde el parto obstruído 6 díasdesde una infección 2 horas desde la HPP 12 horas desde la Hemorragia anteparto 2 díasdesde el parto obstruído 6 díasdesde una infección

36 Superficie placentaria materna: por qué ocurre la hemorragia materna ? …la remoción de la placenta deja una superficie de 20 cm. de diámetro que continúa sangrando si la musculatura uterina no se contrae y queda contraída …...recordemos que hasta antes del parto fluian por éste lecho aproximadamente 600 cc de sangre por minuto

37 FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINA

38 Vasculatura Femenina Abdomen/Pelvis

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40 En una cesárea: La musculatura uterina se incide originando la perdida de la actividad contráctil y dando lugar, en el lecho placentario, a una hemostasia que resulta insatisfactoria. Para controlar el sangrado posparto antes o inmediatamente después de la extracción de la placenta, se precisa entonces la administración de agentes útero tónicos y procedimientos como el masaje uterino

41 FACTORES DE RIESGO DPP

42 FACTORES DE RIESGO

43 FACTORES DE RIESGO SOBREDISTENSION UTERINA

44 FACTORES DE RIESGO GRAN MULTIPARIDAD

45 FACTORES DE RIESGO TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

46 FACTORES DE RIESGO OBESIDAD

47 FACTORES DE RIESGO PARTO INSTRUMENTADO

48 FACTORES DE RIESGO ANESTESIA GENERAL

49 FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTE DE HPP PREVIA

50 FACTORES DE RIESGO EXPULSIVO PROLONGADO

51 FACTORES DE RIESGO RAZAS ASIATICAS E HISPANAS

52 FACTORES DE RIESGO TRASTORNOS DE LA COAGULACION

53 FACTORES DE RIESGO PRE-ECLAMPSIA TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO TP FEBRIL TP INDUCIDO MADRE AÑOSA CORIOAMNIONNITIS CESAREA PREVIA RETENCION PLACENTARIA

54 FACTORES DE RIESGO PARA HPP

55 HPP: PREVENCION IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO LA PRECISION, LA OPORTUNIDAD Y CERTEZA DEL DIAGNOSTICO ES ELEMENTAL PARA EL ADECUADO USO DE MEDICAMENTOS MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO. PROFILAXIS CON UTEROTONICOS LA ADMINISTRACION DE UTEROTONICO NO NOS RELEVA LA RESPONSABILIDAD DE DESCARTAR OTRA PATOLOGIA QUE SEA LA CAUSA REAL DEL SANGRADO OBSTETRICO: LACERACION DEL CANAL VAGINAL, RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS, COAGULOPATIAS, PLACENTA ACRETA, RUPTURA UTERINA, CUYO MANEJO ES DIFERENTE AL DE LA ATONIA UTERINA

56 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO PINZAMIENTO Y CORTE TEMPRANO DEL CU ADMINISTRACION DE UN OXITOCICO CON FINES PROFILACTICOS TRACCION CONTROLADA DEL CORDON INCLUIR ADEMAS: INSPECCION DE LA PLACENTA Y DEL TRACTO GENITAL

57 Las estrategias basadas en factores de riesgo para identificar las mujeres con probabilidad de HPP no disminuye la morbilidad asociada Las estrategias basadas en factores de riesgo para identificar las mujeres con probabilidad de HPP no disminuye la morbilidad asociada

58 Realidad: TODOS LOS EMBARAZOS TIENEN EL RIESGO DE TENER UNA HPP, AUN SIN FACTORES PREDISPONENTES

59 FACTORES DE RIESGO AUNQUE LA HPP ES IMPREDECIBLE, EXISTEN FACTORES DE RIESGO QUE JUSTIFICAN ANTICIPAR MEDIDAS DE SEGURIDAD, TALES COMO: ASEGURAR QUE EL PARTO SE REALICE EN UN NIVEL QUE CUENTE CON SANGRE SEGURA Y DISPONIBILIDAD QUIRURGICA, O EN EL PEOR DE LOS CASOS TENER ASEGURADAS LAS CONDICIONES PARA UN TRASLADO INMEDIATO

60 SINTOMAS Y SIGNOS Sangrado incontrolable. Taquicardia. Disminución de la presión arterial. Disminución del hematocrito. Edema y dolor en los tejidos vaginales y perineales.

61 Diagnóstico Historia clínica. Examen físico. Estimación de la pérdida sanguínea: Medición de PA y pulso. Laboratorio (Hb, Hto, Fibrinógeno, Tp, Tpt, plaquetas). Ultrasonido.

62 ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA DISTENSION EXAGERADA DE LA FIBRA MUSCULAR. DESPUES DE UNA DISTENSION EXAGERADA DE LA FIBRA MUSCULAR. AGOTAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CONTRACTIL DEL UTERO. AGOTAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CONTRACTIL DEL UTERO. SANGRADO EXCESIVO ( 2 LITROS EN 5 MINUTOS). SANGRADO EXCESIVO ( 2 LITROS EN 5 MINUTOS). CAUSA MAS FRECUENTE DE HISTERECTOMIA POST-PARTO. CAUSA MAS FRECUENTE DE HISTERECTOMIA POST-PARTO. CAUSA DE HPP EN + 90%. CAUSA DE HPP EN + 90%. FALLA DE RETRACCION UTERINA. FALLA DE RETRACCION UTERINA.

63 ATONIA UTERINA: MANEJO FARMACOLOGICO OXITOCINA METILERGONOVINA FACTOR VII-A RECOMBINANTE PROSTAGLANDINAS: CARBOPROST, MISOPROSTOL CARBETOCINA QUIRURGICO LEGRADO PUERPERAL: REVISION DE CAVIDAD UTERINA TAPONAJE INTRAUTERINO SUTURAS COMPRESIVAS (ENVOLVENTES) LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA TECNICA DE EMBOLIZACION HISTERECTOMIA OTROS MASAJE UTERINO

64 TRATAMIENTO Buena vía de acceso IV Infusión de cristaloides o coloides Valoración de la diuresis (Foley) Control PA (normal hasta 30%-40% pérdida hemática)

65 TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

66 MEDICO GINECO-OBSTETRA INGLES

67 TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

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69 Am J Obstet Gynecol 2000;95:1020

70 TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

71 VISTA POSTERIOR

72 TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO VISTA ANTERIOR

73 TECNICA DE SUTURA CUADRADA

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76 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS “LA LITERATURA ACTUAL SOPORTA EL MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE HPP” ELBOUME. ACTIVE VS. CONSERVATIVE THIRD STAGE MANAGEMENT, PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 05352 POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXITOCINA, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD SATAGE OF LABOUR - BR. J OBSTET GYAECOL 1991 ; 98: 528-30

77 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS LO QUE AUN SE ENCUENTRA EN DEBATE ES CUAL MEDICAMENTO UTEROTONICO ES MAS CONVENIENTE PARA EL USO PROFILACTICO ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR; PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03000 YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL – 1995; 102: 377-80

78 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS SE HA ENCONTRADO QUE EL USO DE LA ERGONOVINA SOLA O JUNTO CON LA OXITOCINA INDUCE DEMASIADOS EFECTOS SECUNDARIOS, INCLUYENDO EFECTOS CARDIOVASCULARES Y GASTROINTESTINALES SEVEROS ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03000 ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS OXYTOCIN IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1991 – Nº 02999 ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS ERGOT DERIVATIVES IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03001 YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL – 1995; 102: 377-80

79 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS LAS PROSTAGLANDINAS SE HAN UTILIZADO PRINCIPALMENTE COMO TERAPIA DE SEGUNDA O TERCERA OPCION, PERO TAMBIEN PARECEN PROVOCAR EFECTOS SECUNDARIOS SERIOS, LO QUE LAS HACE INAPROPIADAS PARA UNA TERAPIA PROFILACTICA DE RUTINA POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXYTOCIN, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR J OBSTET GYNAECOL. 1991; 98: 528-30 ELBOUME PROSTAGLANDIN VS OXYTOCIN-3RD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 07725 CHOU. A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED COMPARISON OF PROPHYLACTIC INTRAMYOMETRIAL 15- METHYL PROSTAGLANDIN F2 ALFA, 125 UG AND INTRAVENOUS OXYTOCIN, 20 UNITS, FOR THE CONTROL OF BLOOD LOSS AT ELECTIVE CESAREAN SECTION. AM J OBSTET GYNECOL 1994; 171: 1356-60

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81 MISOPROSTOL EN HPP NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA COMO PARA RECOMENDAR SU USO POR LO TANTO TIENE QUE QUEDAR MUY CLARO QUE SU USO ACTUAL TIENE QUE TENER CARÁCTER DE EXPERIMENTAL, EN EL CONTEXTO DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION Y POR CONSIGUIENTE CON CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LAS USUARIAS DE ESTA FORMA LOS AUTORES NO HACEN RECOMENDACIONES EN SU LUGAR DAN ORIENTACIONES GENERALES SOBRE CUALES PUEDEN SER LOS CAMINOS MAS PROMISORIOS DE LA INVESTIGACION SOBRE EL USO DEL MISOPROSTOL EN HPP

82 MISOPROSTOL EN HPP A PARTIR DEL ESTUDIO DE EL-REFAEY (1) SE REALIZARON VARIAS INVESTIGACIONES CLINICAS, DESTACANDOSE EL ESTUDIO ALEATORIO MULTICENTRICO A GRAN ESCALA, CON ENMASCARAMIENTO DOBLE CIEGO, QUE INCLUYO 18,530 MUJERES, COORDINADO POR LA OMS (2). EL ANALISIS DE TODOS ESTOS ESTUDIOS REVELA QUE EL MISOPROSTOL, COMPARADO CON LA INYECCION IM DE 10 UI DE OXITOCINA, SE ASOCIA CON INCREMENTO EN RIESGO DE HPP >500 O >1000 ML (3) (1): EL-REFAEY. MISOPROSTOL FOR THIRD STAGE OF LABOUR. LANCET-1996;347:1257 (2):GULMEZOGLU. WHO MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL OF MISOPROSTOL IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. LANCET 2001;358:689-95 (3): GULMEZOGLU. PROSTAGLANDINS FOR PREVENCION OF POST-PARTUM HAEMORRHAGE (REVISION COCHRANE-2005)

83 MISOPROSTOL EN HPP EL MISOPROSTOL NO DEBE REEMPLAZAR LOS UTERO-TONICOS INYECTABLES, EN HOSPITALES Y CLINICAS ELUSO DE OXITOCINA, ES MAS EFECTIVO QUE EL MISOPROSTOL PARA LA PREVENCION DE HPP EL MISOPROSTOL SE ASOCIA CON MAYOR RIESGO DE EFECTOS COLATERALES EN LUGARES DONDE NO HAY DISPONIBILIDAD DE UTERO-TONICOS INYECTABLES O DONDE EXISTEN PROBLEMAS PARA SU ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACION, EL MISOPROSTOL ESTA INDICADO, PARA LA PREVENCION DE HPP

84 CARBETOCINA DURATOCIN® CLASIFICACION TERAPEUTICA AGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA USO: PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UN PARTO VAGINAL O CESAREA UNA SOLA DOSIS: ENDOVENOSO INICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU ADMINISTRACION VIDA MEDIA: 42 MINUTOS DEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 ºC. NO DEBE SER CONGELADO

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87 LA MOLECULA DE OXITOXINA FUE SOMETIDA A LA SIGUIENTES MODIFICACIONES

88 CARBETOCINA Farmacocinética –Comienzo de acción = 2 minutos –Vida media = 42 minutos –Eliminación = 0.7 % por vía renal

89 CARBETOCINA: MECANISMO DE ACCION PROPIEDADES CLINICAS Y FARMACOLOGICAS Similares a la Oxitocina. Carbetocina se une en igual magnitud que la hormona endógena a los receptores de la oxitocina sobre las membranas plasmáticas miometriales con afinidad por éstos y posee el perfil farmacológico de un agonista de larga duración de la oxitocina (Atke y Vilhardt, 1987) Carbetocina se une selectivamente a los receptores de la hormona ubicados en el músculo liso del útero, estimula las contracciones rítmicas uterinas, aumenta la frecuencia de las que se encuentran en curso y eleva el tono del miometrio

90 MECANISMO DE ACCION DE CARBETOCINA (DURATOCIN)

91 La presentación de las contracciones uterinas después de la administración de carbetocina por vía intravenosa o intramuscular es de alrededor de 2 minutos. La acción de una sola dosis de carbetocina administrada por vía intravenosa es de alrededor de una hora, lo cual sugiere que la carbetocina puede actuar suficiente tiempo para prevenir la hemorragia posparto en el periodo inmediato al posparto. En comparación con la oxitocina, carbetocina induce una respuesta uterina prolongada.

92 Carbetocina puede favorecer la involución uterina al principio del posparto. La acción de la actividad uterina después de la inyección intravenosa de carbetocina es rápida, ocurre en 1.2 ± 0.5 minutos. La duración total de la inyección intravenosa de carbetocina de la actividad uterina es alrededor de una hora. Aproximadamente 0.7% de la dosis de carbetocina es eliminada en forma invariable por el riñón, indicando que carbetocina, como oxitocina, es eliminada primariamente por rutas no renales.

93 CARBETOCINA FARMACODINAMICA Grupo farmacoterapéutico: Oxitocina y análogos Las propiedades farmacológicas y clínicas de carbetocina son las de un agonista de oxitocina de acción prolongada. Una dosis única intravenosa de 100 microgramos de carbetocina administrada tras la extracción del niño es suficiente para mantener la contracción uterina adecuada que previene la atonía uterina y el sangrado excesivo, comparable con una infusión de oxitocina durante varias horas.

94 CARBETOCINA FARMACOCINETICA La carbetocina muestra una eliminación bifásica después de la administración intravenosa con farmacocinéticas lineales en el intervalo de dosis de 400 a 800 microgramos. La semivida de eliminación terminal es aproximadamente de 40 minutos. El aclaramiento renal de la molécula sin modificar es bajo, < 1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el riñón. Se detectaron concentraciones plasmáticas de carbetocina en 5 madres lactantes sanas a los 15 min y alcanzó un máximo de 1035 ± 218 pg/ml dentro de los 60 min. Los picos de concentración en la leche fueron aproximadamente 56 veces menores que en plasma a los 120 min.

95 LACTANCIA Se ha demostrado que pequeñas cantidades de carbetocina atraviesan del plasma a la leche materna de mujeres lactantes a quienes se les administraron 70 µg intramuscularmente, entre las 7 y 14 semanas posparto. Las pequeñas cantidades de carbetocina transferida a la leche materna o calostro después de una inyección, y la subsiguiente ingesta al alimentar al infante no debería presentar una preocupación por la seguridad. Esto se debe al hecho de que carbetocina podría ser rápidamente degradada por peptidasas del tracto gastrointestinal del RN.

96 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: No han sido reportadas interacciones medicamentosas específicas con carbetocina, sin embargo, dado que carbetocina está relacionada con la estructura de oxitocina, es posible que algunas de las mismas interacciones medicamentosas para oxitocina puedan ocurrir. Se ha reportado hipertensión severa al administrar oxitocina 3-4 horas después de la administración profiláctica de un vasoconstrictor y anestesia de bloqueo.

97 Ya que la carbetocina está relacionada estructuralmente con la oxitocina, no pueden excluirse la existencia de interacciones conocidas que se asocian con oxitocina: Se ha demostrado que las prostaglandinas potencian el efecto de la oxitocina, por lo tanto es posible que pueda ocurrir también con carbetocina. Por tanto, no se recomienda la administración conjunta de prostaglandinas y carbetocina. Si son administrados concomitantemente, el paciente deberá ser cuidadosamente monitorizado. El halotano pueden reforzar el efecto hipotensivo y debilitar el efecto de la carbetocina en el útero. Se han comunicado arritmias durante el uso concomitante con oxitocina.

98 Reacciones adversas Las reacciones adversas observadas con carbetocina durante los ensayos clínicos fueron del mismo tipo y frecuencia que las observadas con oxitocina cuando se administra después de una cesárea bajo anestesia espinal o epidural. Frecuente: Cefalea, temblor, Vértigo,Trastornos vasculares Hipotensión, rubor, Dolor de pecho, Náusea, dolor abdominal Sabor metálico, vómitos, Prurito,Dolor de espalda, Sensación de calor, Escalofríos, dolor y alteraciones en el lugar de administración Se han notificado casos aislados de sudoración y taquicardia en los ensayos clínicos

99 CONTRAINDICACIONES Bloqueo AV de segundo o tercer grado. Bradicardia sinusal marcada. Crisis asmática. Enfermedad del nódulo sinusal. EPOC-GRAVE. Hipersensibilidad a la Carbetocina Insuficiencia cardíaca descompensada. Shock cardiogénico.

100 PRECAUCIONES Anestesia general (con drogas que producen depresión miocárdica). Asma bronquial. Diabetes. Enfermedad arterial periférica. Enfermedad pulmonar obstructiva. Feocromocitoma Hepatopatía Hipertiroidismo. Insuficiencia cardíaca compensada Insuficiencia renal.

101 Vida Media Carbetocina IV = 42.9 min 4 veces más duración que la ocitocina (10 min) Carbetocina no requiere infusión IV continua: Solo un bolo IV Sweeney G et al. Pharmacokinetics of carbetocin, a long-acting oxytocin analogue, in nonpregnant women. Current Therapeutic Research 1990; 47: 528-540

102 CARBETOCINA Administración –Vía: Endovenosa –Dosis: Única de 100 ug (1 ml) diluídos en 10 cc, en un lapso no menor a 1 minuto

103 Farmacología CARBETOCINA Farmacología Brindlye et al (1998), van Dongen et al (1998) OT: ocitocina; CT: carbetocina

104 ACTIVIDAD UTERINA POSTERIOR A LA INYECCION IM O EV DE OXITOCINA O CARBETOCINA

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106 Sin contraindicaciones en enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo o sindrome HELLP

107 CARBETOCINA Efectos adversosEfectos adversos –Sensación de calor –Rubor –Dolor abdominal –Dolor de cabeza –Sabor metálico –Dolor de espalda –Reacciones en el sitio de inyección

108 Intoxicación Hídrica Potencial La Ocitocina tiene efecto antidiurético –infusión prolongada IV con altos volúmenes de fluído pueden producir intoxicación hídrica Carbetocina –única inyección IV mínimos riesgos de intoxicación hídrica –No tiene evidencia clínica de efecto antidiurético

109 CARBETOCINA DURATOCIN® PRESENTACION AMPOLLAS DE 1 ML DE SOLUCION INYECTABLE COMPOSICION 100 UG (MICROGRAMOS) DE CARBETOCINA 9 MG DE CLORURO DE SODIO 6-14 UG DE ACIDO ACETICO GLACIAL AGUA DESTILADA ACCION FARMACOLOGICA SE UNE A LOS RECEPTORES DE OXITOCINA PRESENTES EN LA MUSCULATURA LISA DEL UTERO, AUMENTANDO LA FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES EXISTENTES Y AUMENTANDO EL TONO UTERINO

110 CARBETOCINA DURATOCIN® INDICACIONES PREVENCION O TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA CESAREA CON ANESTESIA EPIDURAL (*) EN PACIENTES CON RIESGO DE HPP DESPUES DE UN PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON RIESGO DE HPP CONTRAINDICACIONES ALERGIA A LA OXITOCINA ENFERMEDAD VASCULAR, ENF. DE LAS ARTERIAS CORONARIAS NO ESTA INDICADO PARA LA INDUCCION DEL TP NO SE DEBE ADMINISTRAR ANTES DE LA EXTRACCION DEL FETO DOSIS INYECCION UNICA DE 100 UG (1 AMP) DILUIDA EN 10 CC, ADMINISTRADA EN UN MINUTO, DESPUES DE LA SALIDA DEL FETO Y LA PLACENTA POR CESAREA BAJO ANESTESIA EPIDURAL (*) O DESPUES DE LA SALIDA DEL FETO Y PLACENTA EN UN PARTO VAGINAL SI ESTA DOSIS NO ES SUFICIENTE SE RECOMIENDA ERGOTAMINA U OXITOCINA. NO SE DEBE ADMINISTRAR DOSIS ADICIONALES DE CARBETOCINA (*) NO HAY TRABAJOS REALIZADOS EN PACIENTES CON ANESTESIA GENERAL

111 CARBETOCINA DURATOCIN® IMPORTANTE NO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES CASOS CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL ENFERMEDAD CARDIACA HISTORIA DE HIPERTENSION COAGULOPATIA CONOCIDA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)

112 DROGAOXITOCINACARBETOCINA MARCAPITOCIN SYNTOCINON DURATOCIN INDICACIONINDUCCION TP HPP VIDA MEDIA4 MINUTOS42 MINUTOS FORMA DE ADMINISTRACION INFUSION CONTINUA (IM) - IV CANTIDAD DE AMPOLLAS UTILIZADAS 2 A 8 AMPOLLAS DOSIS UNICA

113 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA Jerome Dansereau – Canada Am J Obstet Gynecol 1999; 180:670-6

114 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA MATERIAL Y METODOS DE FEBRERO-92 A DICIEMBRE-94 635 CESAREAS ELECTIVAS DE 7 HOSPITALES EN CANADA GRUPO QUE RECIBIO CARBETOCINA: 317 PACIENTES GRUPO QUE RECIBIO OXITOCINA: 318 PACIENTES ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO DE DOBLE CIEGO COMPARA LA EFICACIA Y SEGURIDAD EL EFECTO DE UNA SOLA DOSIS IV DE 100 ug DE CARBETOCINA CON LA DE UNA INFUSION STANDART DE 8 HORAS DE OXITOCINA PARA LA PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA CESAREA

115 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA MONITOREO CLINICO: SIGNOS VITALES, TONO UTERINO, INVOLUCION UTERINA, LOQUIOS CLINICO: DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LABORATORIO (RENAL Y HEPATICO)

116 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA CRITERIOS DE EXCLUSION ENFERMEDAD CARDIACA. HTA CRONICA ALTERACIONES HEPATICAS, RENALES O ENDOCRINAS (DIFERENTES A LA DIABETES GESTACIONAL) COAGULOPATIA CONOCIDA PLACENTAS PREVIA, DPP, CESAREA CORPORAL, ANESTESIA GENERAL

117 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA RESULTADO PRIMARIO SE EVALUO EL “INDICE DE INTERVENCION OXITOCICA” SE REFIERE A LA PROBABILIDAD DE QUE EL TRATAMIENTO FALLARA Y QUE SE REQUIRIERA “INTERVENCION OXITOCICA” O “NECESIDAD DE UNA INTERVENCION OXITOCICA ADICIONAL” O “NECESIDAD DE ADMINISTRAR MAS OXITOCINA” EN LAS 48 HORAS POSTERIORES A LA CESAREA PARA MANTENER EL UTERO CONTRAIDO

118 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA RESULTADO PRIMARIO GRUPO CARBETOCINA: REQUIRIO “INTERVENCION OXITOCICA” EN 15 DE 317 PACIENTES (4.7 %) GRUPO OXITOCINA: REQUIRIO “INTERVENCION OXITOCICA” EN 32 DE 318 PACIENTES (10.1 %) EL REQUERIMIENTO DE LA “INTERVENCION OXITOCICA” FUE MAYOR (EL DOBLE) EN EL GRUPO DE OXITOCINA QUE EN EL DE CARBETOCINA

119 ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA RESULTADO SECUNDARIO EL TIEMPO MEDIO DE INTERVENCION FUE DE 2 HORAS EN EL GRUPO DE CARBETOCINA Y 11 MINUTOS EN EL GRUPO DE OXITOCINA

120 RESPUESTA A LA CARBETOCINA EN PACIENTES CON ATONIAS UTERINAS REFRACTARIAS A LA ACCION UTERO RETRACTORA DE LA OCITOCINA Savransky Ricardo Malvino Eduardo

121 CONCLUSIÓN INADECUADA ACCIÓN DE CARBETOCINA POST OCITOCINA

122 INTERROGANTES 1. ¿ Cuál es el umbral de Ocitocina que determina el bloqueo de receptores ? 2. ¿ No debería ser la Carbetocina primera elección ?

123 USO DE CARBETOCINA EN EL HOSPITAL SERGIO BERNALES 180 CASOS ABRIL 2009 - JUNIO 2011

124 RESULTADOS LOS DATOS AUN NO HAN SIDO TABULADOS ES EVIDENTE LA APARICION DE LA CONTRACCION TETANICA DESDE QUE SE ESTA HACIENDO LA HISTERORRAFIA LAS CONTRACCIONES RITMICAS MANTIENEN AL UTERO CONTRAIDO POR DEBAJO DE LA CU MENOR SANGRADO UTERINO (MENOR “CHANCHITO”) NO HAY REPORTES DE EFECTOS SECUNDARIOS

125 Vía de administración y dosis: –Vía endovenosa –Dosis única de 100 ug (1 ml) diluidos en 10 cc en un lapso no menor de 1 minuto –Inmediatamente después de la extracción del feto y de la placenta en parto vaginal –Inmediatamente después de la extracción del feto y de la placenta en cesárea con anestesia regional –No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina –Si la dosis única de Carbetocina administrada no es suficiente para obtener el efecto útero tónico esperado, se recomienda ergometrina u oxitocina

126 USO DE CARBETOCINA PARA LA PREVENCION DE ATONIA UTERINA EN EL HOSPITAL SERGIO BERNALES 180 CASOS: ABRIL 2009 - JUNIO 2011 PARTO VAGINAL: 10% CESAREA: 90% FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES: CESAREA PREVIA PRE-ECLAMPSIA MACROSOMIA MULTIPARIDAD PLACENTA PREVIA DPP EMBARAZO MULTIPLE TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

127 HOSPITAL SERGIO BERNALES USO ENDO VENOSO

128

129 EVALUACION DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA CARBETOCINA EN LA PREVENCION Y MANEJO DE LA ATONIA UTERINA IMAPE - DEPARTAMENTO DE CUIDADOS CRITICOS MARZO – MAYO 2009 50 GESTANTES GUIA DE ADMINISTRACION DE CARBETOCINA FICHA DE RECOLECCION DE DATOS CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTUDIO ABIERTO, PROSPECTIVO Y OBSERVACIONAL EDAD PROMEDIO 29.5 +- 6.9 AÑOS

130 RESULTADOS - IMAPE MARZO – MAYO 2009 PARTO VAGINAL: 42 PACIENTES (84%) FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES: MULTIPARIDAD 12 CASOS ( 17%) T.P.DISFUNCIONAL, GESTANTES AÑOSAS: 10 CASOS (14%) CESAREADA ANTERIOR: 9 CASOS (13%)

131 RESULTADOS - IMAPE MARZO – MAYO 2009 CARBETOCINA FUE APLICADA EN 40 PACIENTES (80%) DE MANERA PREVENTIVA EL 92% DE LA PACIENTES NO REQUIRIERON UTEROTONICOS NI PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ADICIONALES SE PRESENTARON 10 CASOS (20%) QUE NO TENIAN FACTORES DE RIESGO, PERO QUE PRESENTARON HPP POR ATONIA UTERINA Y QUE FUERON TRATADAS CON CARBETOCINA. EL 94% DE LAS PACIENTES NO PRESENTARON EFECTOS SECUNDARIOS CON CARBETOCINA

132 RESULTADOS - IMAPE MARZO – MAYO 2009 CARBETOCINA - EFECTOS SECUNDARIOS SENSACION DE CALOR, RUBOR: 2% CEFALEA: 2% DOLOR DE ESPALDA: 2% NINGUNO: 94%

133 CONCLUSION - IMAPE MARZO – MAYO 2009 CARBETOCINA CARBETOCINA ES UN UTEROTONICO EFECTIVO Y SEGURO EN LA PRENCION Y MANEJO DE LA ATONIA UTERINA, RECOMENDANDOSE SU UTILIZACION EN LAS DIFERENTES INSTITUCIONES DE SALUD

134 RESOLUCION DIRECTORAL 152-DG-INMP-10 INST. NAC. MATERNO PERI-NATAL - LIMA 18 DE JUNIO 2010 APRUEBA LAS “GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA” PAGINA 56 TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA Administrar 1 amp.de Carbetocina 100μg, dosis única, vía endovenosa en bolo, diluidos en 10cc. de solución salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina. 25,26 Manejo alternativo: Instalar vía endovenosa con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina (2 a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir aumentando según el tono uterino y el sangrado. Respecto al Misoprostol: 600 ug Vía Sublingual, pero aún no hay evidencia suficiente que demuestre que la adición de Misoprostol sea superior a la combinación de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la HPP Primaria 22, 23

135 RESOLUCION DIRECTORAL 152-DG-INMP-10 INST. NAC. MATERNO PERI-NATAL - LIMA 18 DE JUNIO 2010 APRUEBA LAS “GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA” PAGINA 56 PREVENCION DE ATONIA UTERINA En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente después de la extracción de la placenta se aplicará Carbetocina, 1 amp.de 100 micro gramos, vía intra muscular. No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.

136 Total de partos año 2007 en el Instituto Nacional Materno Perinatal (Oficina de Estadística e Informática ) 17,031.00 Cesáreas7,941 Partos Vaginales9,090.00 Costo DURATOCIN sin IGV al INMP ( costo en QS)82.62 Costo DURATOCIN sin IGV al Paciente ( posible costo en el INMP) 112.36 Nº de pacientes con HPP en 2007 ( Oficina de Estadística e Informática INMP) 1,343.00 Costo Ttto. de HPP en INMP x Pcte ( encuesta de costos en el INMP) 3,043.49 Total de Gasto Ttto. HPP en el INMP4,075,320.07 Costo x compra de DURATOCIN para prevenir la HPP1,407,101.22 Ahorro del INMP x prevención en HPP2,668,218.85 Ganancia del Hosp. x venta DURATOCIN506,501.94 Total de S/. con los que se favorece el INMP3,174,720.79 COSTO FINAL POR PREVENCION DE HPP CON DURATOCIN900,599.28 COSTOS

137 Sweeney GS, Holbrook AM, Levine M. Farmacocinética de un análogo de oxitocina de acción prolongada en mujeres no embarazadas. Curr Ther Res 1990; 47: 528-40. Hunter DJS, Schulz P, Wassenaar N. Efecto de carbetocina, un análogo de oxitocina de acción prolongada, en el útero post parto. Clin Pharmacol Ter 1992; 52: 60-7. Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Meeker TA, Rennicks White RE, Varin J. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2004;26:481-88. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Comparación doble ciego de carbetocina versus oxitocina en la prevención de atonia uterina después de una cesárea. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2003;CD005457. CARBETOCINA Octapéptido sintético, análogo de la oxitocina humana y resistente a la degradación por la aminopeptidasa, con claras diferencias respecto a la oxitocina clásica, tales como vida media más prolongada y mayor efecto uterotónico. La carbetocina ha mostrado ser de mayor efectividad que la oxitocina para la retracción uterina, con un mayor tiempo de acción (en términos de amplitud y frecuencia), menores efectos secundarios y menores efectos adversos que su predecesor; por tales motivos, ha sido fuente de estudio y comparación en la prevención de cuadros de atonía uterina

138 Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Comparación doble ciego de carbetocina versus oxitocina en la prevención de atonia uterina después de una cesárea. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6. Nina CJ. Peters, MS and Johannes J. Duvekot (2009), Carbetocin For the prevention of postpartum Hemorrhage a systematic rewiew- Obstetrical and Gynecological Survey La carbetocina combina la seguridad de la oxitocina con la mayor duración de la acción de los preparados del ergot y como tal, tiene el potencial para convertirse en el fármaco preferido para la prevención de la atonía uterina posparto

139 Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Comparación doble ciego de carbetocina versus oxitocina en la prevención de atonia uterina después de una cesárea. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6. El uso de Carbetocina 100 ug EV en bolo podría reducir significativamente el uso de agentes uterotónicos adicionales, la limitación de pérdidas de sangre, en el pre - y en el postoperatorio, la necesidad de masaje uterino en comparación al uso de oxitocina

140 Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Meeker TA, Rennicks White RE, Varin J. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2004;26:481-88. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2003;CD005457. Franco Borruto · Alain Treisser · Ciro Comparetto, Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial Arch Gynecol Obstet 2009 DOI 10.1007/s00404-009-0973-8 2009 Una dosis única IM de 100 ug de carbetocina es mas efectiva que una infusión IV continua de 2 horas de 10UI de oxitocina para reducir la cantidad de mujeres con riesgo de HPP

141 Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet.Gynecol. 1991;77:77-82 Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet.Gynecol. 1991;77:69-76. La selección dirigida de pacientes con factores de riesgo para desarrollar atonía uterina, permitirá concentrar aquellas pacientes que se asocian a una mayor morbilidad puerperal materna

142 Posadas Robledo F, Cachón Ruiz A, Báez Guerrero R, Rodríguez Lara A, Méndez Pimentel A (2006). Eficacia de la carbetocina en la prevención y tratamiento de la hemorragia obstétrica en el Hospital Materno Infantil “Dr. López Hermoza” URL: www.portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/gaceta_junio_06.pdf Ricardo Savranky. Eduardo Malvino.(2008) Respuesta a la carbetocina en pacientes con atonías uterinas refractarias a la acción útero-retractora de la oxitocina en la División Obstétrica y Cuidados Intensivos de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina. Buenos Aires Carbetocina para el manejo preventivo de la atonía uterina se plantea como de mejor tolerancia que oxitocina y de mayor tiempo del efecto uterotónicos (con menores requerimientos farmacológicos y menores drogas de segunda línea)

143 Posadas Robledo F, Cachón Ruiz A, Báez Guerrero R, Rodríguez Lara A, Méndez Pimentel A (2006). Eficacia de la carbetocina en la prevención y tratamiento de la hemorragia obstétrica en el Hospital Materno Infantil “Dr. López Hermoza” URL: www.portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/gaceta_junio_06.pdf La Carbetocina ha demostrado eficacia tanto en la prevención como en el tratamiento de la hemorragia post parto, como se desprenden del trabajo presentado en el Hospital Materno Infantil “Dr. Alberto López Hermoza” – San Luis de Potosí, México, que mereció un reconocimiento del Gobierno Mexicano.

144 ESTRATEGIAS PARA INICIAR EL USO EN EL SERVICIO REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA, DISCUTIR Y DIFUNDIR LA INFORMACION HACER PARTICIPAR A GINECOLOGOS, ANESTESIOLOGOS, OBSTETRICES Y ENFERMERAS CONFECCIONAR UNA GUIA DE MANEJO DE HPP AUTORIZACION DE LA JEFATURA COMITÉ FARMACOLOGICO: INCLUIR EN EL PETITORIO COMITÉ DE MORTALIDAD MATERNA COMPARTIR EXPERIENCIAS CON OTROS CENTROS HOSPITALARIOS

145 NO OLVIDAR: ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON HEMORRAGIA OBSTETRICA, LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA, MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO PARA LA REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS DAÑADOS, ASI COMO LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO, INSTALANDO ACCESOS VASCULARES AMPLIOS Y SEGUROS, ASI COMO LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS

146 NO OLVIDAR: LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTE SE LOGRA, INICIALMENTE POR LA RAPIDA INFUSION DE SOLUCIONES COLOIDES O CRISTALOIDES A TRAVES DE AL MENOS DOS ACCESOS VASCULARES ADECUADOS (CALIBRE 14 O 16), CANALIZANDO VENAS PERIFERICAS Y DEPENDIENDO DE LOS RECURSOS LOCALES Y HABILIDADES DEL PERSONAL, SE PODRA INSTALAR UN ACCESO VASCULAR CENTRAL LOS COMPONENTES DE LA SANGRE EMPLEADOS EN EL MANEJO DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBEN INFUNDIRSE POR UN ACCESO VASCULAR DISTINTO A DONDE SE APLICAN MEDICAMENTOS EL CLINICO DEBE ESTAR FAMILIARIZADO CON LOS SIGNOS Y SINTOMAS DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO Y CON SUS DIFERENTES ETAPAS CLINICAS LOS AGENTES UTEROTONICOS DEBEN SER LA PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO EN LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTETRICA, DEBIDO A ATONIA UTERINA

147 MUCHAS GRACIAS