Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez

Presentación del tema: "Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez
Influencia de la Analgesia Epidural sobre la Evolución del Trabajo de Parto Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez

2 Antecedentes del Problema
En 1847 Sir James Simpson un obstetra de Escocia administró ether a una parturienta para el control del dolor obstétrico, con buenos resultados.Sus temores fueron: La acción de la anestesia sobre la contractilidad del útero El tono de los músculos abdominales El feto y el recién nacido La incidencia de hemorragia obstétrica. Como pueden ustedes observar en esta diapositiva el Doctor Simpson trató de dilucidar los posibles efectos adversos de la anestesia sobre la dinámica del trabajo de parto, las condiciones del feto y recién nacido y la posibilidad de un incremento en la incidencia de hemorragia obstétrica. En el principio del siglo XXI, los anestesiólogos a pesar de los grandes avances que se han observado en nuestra especialidad aún nos seguimos haciendo las mismas preguntas sin encontrar todavía para ellas una respuesta concreta, precisa y definitiva que nos aclare el efecto de la analgesia obstétrica en especial la epidural sobre estos parámetros.

3 Efecto Adverso de la Analgesia Obstétrica Epidural
La mayor preocupación que existe en la actualidad es: si esta incrementa el índice de cesáreas, aplicación de fórceps o prolonga la duración del trabajo de parto. Ya que la cesárea y parto vaginal instrumentado se ven asociados con un mayor riesgo de complicaciones maternas y en el recién nacido , en comparación a las que se observan en el parto vaginal. Algunos Obstetras esgrimen como factor causal de estos problemas que se presentan en el manejo y resolución del trabajo de parto, el efecto adverso de la analgesia epidural que se administra a la embarazada para el control del dolor obstétrico sobre la contractilidad úterina, por supuesto que este argumento no esta sustentado en la medicina basada en evidencias, lo cual trataremos de demostrar en esta presentación.

4 Tipos de Estudios. Se han diseñado con el objetivo de dilucidar si existe o no un efecto adverso de la analgesia epidural obstétrica sobre la incidencia de cesárea y aplicación de fórceps varios tipos de estudios: Observacionales (retrospectivos). Aleatorios prospectivos. Catastróficos. Durante muchos años los investigadores han tratado de demostrar si la analgesia epidural obstétrica produce o no efectos adversos sobre los parámetros que señalamos en la anterior diapositiva. Con este objetivo se han utilizado tres tipos de estudios, desafortunadamente todos tienen limitaciones en la interpretación de sus resultados , por ejemplo: en el caso de investigar en las embarazadas nulíparas la influencia de la analgesia epidural obstétrica en la incidencia de cesáreas o duración del trabajo de parto, si en el estudio no se toma en cuenta que estas pacientes acuden tempranamente al hospital cuando el trabajo de parto se encuentra en fase latente, la dilatación del cervix es menor y habitualmente con una mayor percepción del dolor obstétrico que les motiva a solicitar un método de analgesia a la brevedad posible , y se les incluye en un solo grupo junto con embarazadas multíparas para compararlas con embarazadas en las que se les aplico un método de analgesia obstétrica endovenosa, los resultados que se obtengan tendrán grandes limitaciones si estas variables no se tomaron en cuenta. Otro factor a considerar es el manejo obstétrico realizado por diversos especialistas encargados de los casos el cual habitualmente no es uniforme, algunos pueden optar por un tratamiento activo del trabajo de parto y otros por un conservador, lo que influye también en los resultados y conclusiones.

5 Limitantes de los Estudios Retrospectivos
Cuando se compara la incidencia de cesárea en pacientes con analgesia epidural vs. endovenosa, el tipo de embarazadas y manejo obstétrico entre y en los grupos de estudio no es uniforme. No se toma en cuenta que las que tienen mayores posibilidades de complicaciones en la evolución del trabajo de parto requieren y solicitan analgesia temprana. Existen numerosos cruces entre los grupos. Como lo mencionamos en la anterior diapositiva varios factores que no se tomaron en cuenta o no se documentaron en los estudios retrospectivos hacen que sea imposible obtener conclusiones definitivas sobre la incidencia de cesáreas en relación a la administración de analgesia epidural versus analgesia sistémica endovenosa con opiodes para el control del dolor obstétrico. Uno de los factores es que hay numerosos cruces entre los grupos ya que una paciente que no tiene buena analgesia con el método endovenoso solicita y se acepta que se le asigne al grupo de embarazadas con analgesia epidural, en algunos estudios el número de pacientes es pequeño por lo que no tienen poder estadístico.

6 Estudios Prospectivos Aleatorios
Un meta-análisis reciente de 2400 pacientes que recibieron analgesia epidural o endovenosa con opioides demostró: En el grupo de analgesia epidural un incremento de 42 minutos en la duración del 1er periodo del trabajo de parto y de 14 minutos del segundo. Sin diferencia en la incidencia de cesáreas. Un 30% de las pacientes no recibió el método de analgesia al que fue asignada. Desafortunadamente en este meta-análisis sobre el efecto de la analgesia epidural vs. la parenteral con opiodes sobre la evolución del trabajo de parto realizado por Halper y publicado en JAMA en 1998 se observó un gran número de cruces entre los grupos de estudio, además muchas de las pacientes asignadas al grupo de analgesia epidural no la recibieron debido a que el nacimiento ocurrió en poco tiempo y no hubo tiempo para aplicar el bloqueo, otro factor que también influyó en los resultados es que algunas embarazadas que fueron asignadas aleatoriamente a un grupo tenían factores obstétricos que pronosticaban un trabajo de parto menos complicado por lo que no podían ser consideradas como un grupo representativo de la población en general. El número de sesgos encontrados hacen difícil interpretar correctamente los datos de este meta-análisis.

7 Estudios Prospectivos Aleatorios
Thorp reportó en 1993 más cesáreas con epidural vs. opioides endovenosos. El estudio de Sharma en 2002 concluyó que no hay diferencia entre epidural vs. opioides. Boffil en 1997;1533 embarazadas tratadas por 11 diferentes obstetras, diferencia en cesárea del 19 al 41% relacionada con el manejo obstétrico personal en cada caso. Podemos apreciar una vez más las diferencias en los resultados relacionados con factores como el manejo obstétrico en el estudio de Bonfill, o el escaso número de pacientes en cada grupo en el de Thorp. En otros reportes se asignaron a los grupos, un número importante de embarazadas más jóvenes que el promedio de la población general embarazada, lo cual también influye en los resultados, ya que se ha demostrado que la incidencia de cesáreas se incrementa con la edad y que el efecto de la analgesia epidural sobre este parámetro también puede variar con la edad de la paciente. Por lo tanto con estudios prospectivos aleatorios aun no tenemos una respuesta concreta a la pregunta de que si la analgesia epidural incrementa o no la incidencia de cesáreas.

8 Estudios Prospectivos Aleatorios.
La asociación de aplicación de fórceps y la analgesia epidural es clara. Meta-análisis. Halpern. JAMA 1998;280: Aplicación de forceps en el 12 % grupo epidural vs. 3% con opioide endovenoso. Sharma. Anesthesiology 2002; 96: Hipotesis: el bloqueo motor evita que la embarazada puje en el expulsivo, hay mayor número de presentaciones occípito-posteriores, se aplican para enseñanza. Aunque se ha demostrado que las embarazadas bajo analgesia epidural tienen una mayor incidencia de parto vaginal con forceps, aun no tenemos un conocimiento preciso de la causa de este fenómeno, en la diapositiva se han señalado varias hipótesis al respecto a la que agregaremos, la de que el obstetra se pude sentir motivado a aplicar un forceps en una paciente que tiene previamente una buena analgesia epidural lo que le permitiría un ahorro en la duración del periodo expulsivo y en el tiempo que tiene que vigilar a la embarazada. Una factor a considerar es que sería interesante realizar estudios de la incidencia de aplicación de forceps con la administración por vía epidural de diferentes dosis de anestésicos locales simples o con coadyuvantes para establecer si la dosis de estos fármacos son importantes para incrementar o disminuir la aplicación de forceps, podríamos especular que la dosis si es importante en este aspecto y pensar que existe una relación directamente proporcional.

9 Estudios Catastróficos.
En estos se comparan la incidencia de cesárea en un grupo de mujeres de determinada población antes y después de que se utilizara la analgesia epidural obstétrica en la institución. Se acepta que el tipo de embarazadas y el manejo obstétrico y otras variables han tenido pocos cambios durante el tiempo del estudio. En este tipo de estudios se compara la incidencia de cesáreas en un grupo de población determinada siendo este habitualmente el de una Institución o sistema de salud, antes de que se implementara el servicio de analgesia epidural obstétrica y después cuando esta técnica se empezó a administrar, observando el por ciento de cesáreas en relación al número y por ciento de analgesia epidurales antes y después de que este método de analgesia se utilizara en las embarazadas tratadas en el sitio del estudio.

10 Estudios Catastróficos.
Un meta-ánalisis en el que se incluyeron embarazadas con diversos manejos obstétricos y periodos de tiempo de diferentes países demostró: Que el incremento en el número de analgesias epidurales obstétricas no aumentó la incidencia de cesáreas o de distocias que las indicaran. Segal S. Am J Obstet Gynecol 2000;183:974-8 Este reporte tiene limitaciones metodológicas: es imposible conocer los cambios en el manejo obstétrico del trabajo de parto cuando se inicia un servicio de analgesia epidural obstétrica ya que los obstetras necesariamente tienen dudas acerca de si hay una relación entra la administración de analgesia epidural y la incidencia de cesárea, lo cual les obliga a modificar sus criterios de manejo tradicionales utilizados cuando no estaba disponible este tipo de servicio. Por lo que este método de estudio tampoco nos proporciona una respuesta definitiva a la pregunta de si ¿la analgesia epidural modifica la evolución del trabajo de parto en una embarazada estudiada en forma individual?

11 Evolución del Trabajo de Parto y Analgesia Neuroaxial
Podemos señalar en forma no concluyente debido a las limitaciones en los estudios realizados al respecto, que la analgesia obstétrica epidural: Prolonga en promedio una hora la duración del trabajo de parto e incrementa la aplicación de fórceps. Que la incidencia de cesárea depende fundamentalmente del manejo obstétrico y no de la analgesia epidural. El que el trabajo de parto dure en promedio una hora más no debe considerarse como un grave efecto colateral indeseable producido por la analgesia epidural obstétrica, siempre y cuando el obstetra proporcione a su paciente y al feto una buena vigilancia y el anestesiólogo administre la analgesia epidural seleccionando en forma individual los fármacos más apropiados para el caso y manteniendo al mismo tiempo una buena vigilancia de la embarazada para detectar oportunamente alguna complicación y asegurar que la analgesia sea efectiva durante todo el trabajo de parto; creo que bien vale la pena una hora más de duración del trabajo de parto causada por la analgesia epidural cuando hay un control adecuado del dolor obstétrico, el cual de acuerdo a los estudios de Melzack es de los más intensos. Recordemos que la falta de analgesia del dolor obstétrico produce sufrimiento en la paciente y además efectos secundarios indeseables en los integrantes del binomio materno-fetal y en el flujo uterino.

12 Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural
Por mucho tiempo se consideró que el efecto adverso de la analgesia epidural sobre el trabajo de parto era mayor cuando esta se aplicaba tempranamente. O sea antes de que la embarazada tuviera cierto grado de dilatación del cérvix o el feto tuviera un descenso adecuado en el canal del parto. Motivo de gran controversia fue y sigue siendo, ¿cual es el momento ideal para iniciar una analgesia epidural para el control del dolor obstétrico?, afortunadamente muchos de los conceptos que por largo tiempo apoyaron que la dilatación del cervix en la primigesta debería ser mayor a 6 o 7 centímetros o en la multipara entre 4 y 5 para iniciar la analgesia epidural se han modificado, estas ideas motivaron que la embarazada no tuviera analgesia en el momento adecuado. En las siguientes diapositivas mencionaremos varios de los argumentos que en la actualidad nos permiten ofrecer a la embarazada un método de analgesia epidural oportuno y eficaz cuando ella lo solicite sin tomar en cuenta los centímetros de dilatación del cervix uterino o el estadio del trabajo de parto.

13 Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural
La mayoría de los estudios retrospectivos concluyeron que había una mayor incidencia de cesáreas cuando se iniciaba la analgesia epidural en la fase temprana del trabajo de parto. Los reportes aleatorios y prospectivos han señalado que el inicio temprano de la analgesia epidural no aumenta la incidencia de cesáreas o de aplicación de fórceps. Los reportes de los estudios aleatorios prospectivos han permitido que a las embarazadas en trabajo de parto se les administre su analgesia peridural en el momento ideal o sea cuando exista y se quejen de dolor y soliciten la analgesia, sin esperar a que la paciente tenga determinadas condiciones en el cervix y en la actividad uterina. Muchas embarazadas tuvieron que sufrir de dolor obstétrico por que se les negaba la administración de analgesia epidural con el argumento de que no tenían aun una dilatación del cervix adecuada.

14 Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural
Estos estudios han documentado que no debe esperarse a cierta dilatación del cérvix para iniciar la analgesia epidural: Chesnut D. Anesthesiology1994; 80:1201. Chesnut D. Anesthesiology 1994; 80:1193. Camann WR. N Eng J Med 2005;352:718. Luxman D. Int J Obstet Anesth 1998;7:161. Wong C. N Eng J Med 2005; 352:655. Recomendamos al lector consultar estos estudios en especial los publicado recientemente en el New England Journal of Medicine en este año, en donde se concluye que el esperar a que la embarazada tenga determinado grado de dilatación del cervix lo único que produce es sufrimiento y dolor .

15 Analgesia Epidural-Espinal
Se ha elaborado la hipótesis de que esta técnica asociada a la deambulación de la paciente disminuye la incidencia de cesáreas. Sin embargo esto no ha sido demostrado en forma concluyente. Un estudio aleatorio reportó que este método produce una dilatación del cérvix en menor tiempo en comparación al que se observa con la analgesia epidural convencional. La combinación de una analgesia espinal con epidural ha permitido obtener un tiempo de latencia más corto y la posibilidad de mantener la analgesia durante toda la evolución del trabajo de parto e inclusive para el control del dolor postoperatorio. La administración de opiodes intratecales en la fase inicial del parto antes de que se obtenga la dilatación completa del cervix ofrece a las embarazadas la posibilidad de deambular en el área de labor o bien sentarse en la cama lo que les proporciona mayor satisfacción. Debemos de tener presente que cuando el primer estadio del trabajo de parto esta casi completo es importante utilizar bien sea en la vía espinal o en la epidural anestésicos locales ya que los opiodes simples no ofrecen buen control del dolor cuando la dilatación del cervix esta casi completa, recordemos que en la primera fase del trabajo de parto el dolor es de tipo visceral y en la segunda es somático, por lo que la selección de fármacos en relación a la evolución del parto es importante para obtener buenos resultados en la analgesia.

16 Analgesia Epidural Obstétrica y Fiebre Materna
La analgesia epidural en paciente no obstétrica esta asociada a una disminución de la temperatura corporal. La vasodilatación en los dermatomas anestesiados causa redistribución del calor central hacia la periferia. En obstetricia estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado incremento de la temperatura materna con la administración de analgesia epidural. En años recientes este incremento en la temperatura materna que se observa después de una analgesia epidural obstétrica ha causado las siguientes preocupaciones entre obstetras, neonatólogos y anestesiólogos: ¿ la analgesia epidural obstétrica puede causar infecciones maternas en el neonato?, ¿los recién nacidos de madres que recibieron analgesia epidural obstétrica requieren con más frecuencia estudios para descartar sepsis o la administración de antibióticos?. Los mecanismos que asocian la producción de fiebre materna con la administración de analgesia epidural son complejos y aun no se conoce con precisión su etiología, sin embargo se han propuesto varias recomendaciones para su manejo las cuales señalaremos en las siguientes diapositivas

17 Analgesia Epidural Obstétrica y Fiebre Materna
Hipótesis que tratan de explicar este fenómeno: Infección de la placenta no detectada. Inflamación de la placenta. Alteraciones en la producción y eliminación del calor corporal materno. Ninguna ha sido aceptada en forma definitiva y concluyente. La infección de la placenta puede ser evaluada midiendo la infiltración de neutrofilos en ella, este fenómeno habitualmente se asocia a trabajos de parto prolongados en embarazadas que recibieron analgesia epidural, sin embargo pacientes con características similares en la evolución de su trabajo de parto pero que no recibieron analgesia epidural habitualmente no presentan incremento en su temperatura corporal. Aun no se tiene documentado que el factor de inflamación de la placenta sea la causa de la fiebre, es necesario realizar más estudios al respecto, por lo que se refiere a las alteraciones en la distribución y eliminación de calor como factor etiológico tampoco ha sido posible comprobarlo, el hecho es que aun no conocemos la etiología de este incremento en la temperatura materna que se asocia a la analgesia epidural obstétrica.

18 Analgesia Epidural Obstétrica y Fiebre Materna
Si la infección fuera la causa de la fiebre materna, la incidencia de sepsis neonatal debería incrementarse. La incidencia de infecciones en recién nacidos de madres que recibieron analgesia epidural obstétrica comparada con las que no la recibieron es la misma. Pero se indicaron mayor número de estudios de sepsis y antibióticos en ellos. El incremento de la temperatura corporal materna después de la administración de analgesia epidural ha causado un aumento en el número de estudios para descartar sepsis en los neonatos así como también en la administración de antibióticos, la idea de que la fiebre puede ser causada por una infección materna que tiene la posibilidad de ser transmitida al feto por la circulación placentaria es la que ha predominado en los neonatólogos para ordenar este tipo de estudios, sin embargo como se mencionó aun no se ha probado que la fiebre materna sea producida por infección. La recomendación que se hace es que se utilicen los mismos criterios para la evaluación de sepsis neonatal que se aplican en recién nacidos de madres que no recibieron analgesia epidural para el control de su dolor obstétrico. El mejor conocimiento de la causa de esta fiebre materna y el desarrollo de marcadores para distinguir la fiebre de causa infecciosa de la no infecciosa va a permitir disminuir el numero de evaluaciones de sepsis y administración de antibioticos en el recién nacido.

19 Conclusiones El 2002 el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos publicó : La petición por parte de una embarazada de un procedimiento de analgesia para el trabajo de parto es una indicación médica suficiente para administrarlo. ACOG Committee opinion number 269 February 2002. Obstet Gynecol 2001;108:1120. En esta diapositiva se muestra el concepto actual de los Obstetras quienes en un principio fueron los que introdujeron la recomendación de que el inicio de la analgesia epidural obstétrica se demorara hasta que la embarazada tuviera cierto grado de dilatación del cervix, pensando que al hacerlo tempranamente se incrementaría las distocias o el índice de cesáreas. Afortunadamente este concepto ha cambiando y son los mismo obstetras los que actualmente recomiendan que la indicación para iniciar una analgesia epidural obstétrica es la simple petición de la paciente que sufre de dolor, esperamos que también algunos anestesiólogos que siguen creyendo en las viejas ideas cambien sus actitudes en beneficio de la embarazada que sufre de dolor obstétrico.

20 Conclusiones La analgesia epidural obstétrica es un método seguro, ampliamente utilizado, y efectivo durante el trabajo de parto, la operación cesárea y el control del dolor post parto o post cesárea. Sin embargo aun tenemos varias preguntas sin respuesta sobre los efectos de este procedimiento en la evolución del trabajo de parto. La analgesia epidural obstétrica no es el método ideal pero es el mejor que podemos ofrecer en la actualidad a nuestras pacientes para el control del dolor obstétrico, sus resultados a lo largo de los años han demostrado que es un procedimiento que ofrece una calidad suficiente y duradera de la analgesia cuando se administra y vigila adecuadamente, seleccionado y dosificando los fármacos en relación a la evolución del trabajo de parto y a los cambios fisiológicos propios de la mujer embarazada. El incremento de una hora en la duración del trabajo de parto no es un argumento valedero para negar a las pacientes los beneficios de una buena analgesia epidural que superan sus posibles efectos colaterales indeseables

21 Conclusiones El trabajo de parto es complejo en su evolución por lo que la comunicación entre anestesiólogos y obstetras es vital para poder ofrecer a la embarazada los mejores resultados de la analgesia epidural y el tratamiento obstétrico. La analgesia epidural debe manejarse en forma individual de acuerdo al caso. No todas las pacientes son iguales. La analgesia obstétrica sigue ofreciendo retos para el anestesiólogo ya que es la única situación en que somos responsables de dos vidas al mismo tiempo y del flujo uterino que es la línea vital que lleva nutrientes de la madre al feto y elimina metabolitos de este a la madre, el control adecuado del dolor obstétrico es obligatorio el no hacerlo produce fenómenos colaterales indeseables en uno a ambos integrantes el binomio materno ,en la circulación placentaria y dinámica uterina. La administración de una analgesia epidural en estas pacientes deberá de hacerse cuidadosamente ya que ellas responden en forma diferente a esta técnica a como lo hacen las no embarazadas, se deberán ajustar las dosis de fármacos y seleccionarlos de acuerdo a la evolución del parto, proporcionando analgesia continua durante todos sus estadios e inclusive en la cesárea y periodo post-operatorio. La influencia de la analgesia epidural sobre la evolución del parto es mínima, por lo que este método del control del dolor obstétrico sigue siendo en la actualidad la técnica de elección en la embarazada durante el trabajo de parto, la cesárea y en el control del dolor post-parto o post-cesárea.