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DR. M. LORENZO LAJO RIVERA MEDICO NEONATOLOGO HNSE. CUSCO ESSALUD.

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2 DR. M. LORENZO LAJO RIVERA MEDICO NEONATOLOGO HNSE. CUSCO ESSALUD.

3 DEFINICION ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS GRAVES DE LA ASFIXIA PERINATAL, Y SE PRODUCE POR LA ASPIRACION DE MECONIO FRESCO A LA VIA AEREA TERMINAL EN EL MOMENTO DE LA PRIMERA RESPIRACION.

4 GENERALIDADES LIQUIDO TEÑIDO CON MECONIO (MSFA) 10 A 26% DE NACIMIENTOS. LIQUIDO TEÑIDO CON MECONIO (MSFA) 10 A 26% DE NACIMIENTOS. RN CON MSAF TIENEN 100% DE PROBABILIDAD PARA PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA. RN CON MSAF TIENEN 100% DE PROBABILIDAD PARA PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA. APROXIMADAMENTE 50% DE RN. APROXIMADAMENTE 50% DE RN. CON MSAF TENDRAN MECONIO EN LA TRAQUEA CON MSAF TENDRAN MECONIO EN LA TRAQUEA

5 GENERALIDADES <37 SEM. : <2% <37 SEM. : <2% >42 SEM. : 44% >42 SEM. : 44% RARO EN < 34 SEM. (Investigar Listeria, Pseudomona) RARO EN < 34 SEM. (Investigar Listeria, Pseudomona) 4 A 6% DE RN CON MSAF HACEN SAM. 4 A 6% DE RN CON MSAF HACEN SAM. 4 A 9% TIENEN TRASTORNOS RESPIRATORIOS ASOCIADOS. 4 A 9% TIENEN TRASTORNOS RESPIRATORIOS ASOCIADOS.

6 GENERALIDADES 20 A 30% DE RN CON MSAF DEPRIMIDOS. 20 A 30% DE RN CON MSAF DEPRIMIDOS. 30 A 50% DE RN CON SAM : VENTILACION MECANICA. 30 A 50% DE RN CON SAM : VENTILACION MECANICA. 15 A 33% DE RN CON SAM : ESCAPE DE AIRE. 15 A 33% DE RN CON SAM : ESCAPE DE AIRE. ALREDEDOR DEL 5% FALLECEN. ALREDEDOR DEL 5% FALLECEN. 66% DE RN CON HPPN :SAM ASOCIADO 66% DE RN CON HPPN :SAM ASOCIADO RN CON MSAF REQUIEREN UCIN 3 A 10 VECES MAS QUE LOS QUE NO TIENEN(90%). RN CON MSAF REQUIEREN UCIN 3 A 10 VECES MAS QUE LOS QUE NO TIENEN(90%).

7 GENERALIDADES LA SOLA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO NO ES INDICADOR DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, EXCEPTO SI ES ACOMPAÑADO POR OTROS SIGNOS COMO: ALT. FCF, ACIDOSIS FETAL, Y APGAR BAJO AL NACER.

8 GENERALIDADES EXISTE ASOCIACION ENTRE MSAF, COMPROMISO FETAL- MORBILIDAD PERINATAL. EXISTE ASOCIACION ENTRE MSAF, COMPROMISO FETAL- MORBILIDAD PERINATAL. SIN EMBARGO NO TODOS LOS RN CON MSAF TIENEN APGAR BAJO, MAS ACIDOSIS O ENFERMEDAD CLINICA. SIN EMBARGO NO TODOS LOS RN CON MSAF TIENEN APGAR BAJO, MAS ACIDOSIS O ENFERMEDAD CLINICA.

9 MECONIO APARECE EN ILEON FETAL ENTRE LAS 10 Y 16 SEM. APARECE EN ILEON FETAL ENTRE LAS 10 Y 16 SEM. EL FETO NO ELIMINA MECONIO ANTES DE LAS 34 SEM. DE GESTACION EL FETO NO ELIMINA MECONIO ANTES DE LAS 34 SEM. DE GESTACION LIQUIDO VISCOSO Y VERDOSO COMPUESTO DE 72 A 80% DE AGUA, SECRESIONES G-I, BILIS, MUCUS, SANGRE, LANUGO, VERNIX, JUGO PANCREATICO Y RESTOS CELULARES. LIQUIDO VISCOSO Y VERDOSO COMPUESTO DE 72 A 80% DE AGUA, SECRESIONES G-I, BILIS, MUCUS, SANGRE, LANUGO, VERNIX, JUGO PANCREATICO Y RESTOS CELULARES. PROBABLEMENTE REFLEJA LA MADURACION DE LA FUNCION INTESTINAL. PROBABLEMENTE REFLEJA LA MADURACION DE LA FUNCION INTESTINAL.

10 MOTILINA SU CONCENTRACION INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL. SU CONCENTRACION INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL. CONCENTRACION EN SANGRE DE CORDON EN RELACION DIRECTA A LA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO. CONCENTRACION EN SANGRE DE CORDON EN RELACION DIRECTA A LA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO.

11 INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL FETAL LA MIELINIZACION E INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL. LA MIELINIZACION E INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL. JUEGA UN ROL EN EL PASAJE DEL MECONIO AL LIQUIDO AMNIOTICO COMO RESPUESTA A ESTIMULOS HIPOXICOS. JUEGA UN ROL EN EL PASAJE DEL MECONIO AL LIQUIDO AMNIOTICO COMO RESPUESTA A ESTIMULOS HIPOXICOS.

12 FISIOPATOLOGIA INFLAMACION Y EDEMA ALVEOLAR MEDIADORES CITOSINAS, EICOSANOIDES DISFUNCION DE SURFACTANTE VASOREACTIVIDAD PULMONAR ALTERADA AUMENTO DE RESIST. Y DISMIN. ELASTICIDAD PULMONAR VASOCONSTRICCION PULMONAR POR COMP. MECONIO SALIDA DE PRT. A VIA RESPIRAT. HIPOXEMIA I.U.: REMODELAMIENTO VASCULAR Y CAMBIOS EN PARENQUIMA PULMONAR TOXICIDAD DIRECTA DE COMPONENTES DE MECONIO OBSTRUCCION DE VIA AEREA SAM

13 FISIOPATOLOGIA ELIMINACION PATOLOGICA DE MECONIO POR COMPROMISO FETAL (HIPOXIA,COMPRESION DE CORDON,ETC) ELIMINACION FISIOLOGICA DE MECONIO DE MECONIO (>42 SEM) MSAF ASPIRACION POSTPARTO GASPING I.U. SAM REMODELAMIENTO VASCULATURA PULMONAR CONTINUO

14 FISIOPATOLOGIA SA M OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PERIFERICA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROXIMAL NEUMONITIS INFLAMATORIA Y QUIMICA COMPLETA ATELECTASIA. PARCIAL DESAJUSTE V/Q MECANISMO VALVULAR ATRAPAMIENTO AEREO ESCAPES AEREOS ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERCAPNIA HPPN REMODELAMIENTO VASC. PULMONAR

15 DIAGNOSTICO ANTECEDENTES. ANTECEDENTES. -Asfixia perinatal -RCIU -Cesarea con MSAF -Control prenatal insuficiente. -Falta de aspiracion bucofaringea antes del nacimiento. -Presencia de meconio en la traquea de lactantes intubados -Oligohidramnios. -Sexo masculino.

16 DIAGNOSTICO AL NACIMIENTO: EVIDENCIA DE MSAF ESPESO COMO PURE DE ARVEJAS AL NACIMIENTO: EVIDENCIA DE MSAF ESPESO COMO PURE DE ARVEJAS PIEL Y ANEXOS IMPREGNADOS PIEL Y ANEXOS IMPREGNADOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ASFIXIA SIGNOS Y SINTOMAS DE ASFIXIA DIFICULTAD RESPIRATORIA DIFICULTAD RESPIRATORIA ABOMBAMIENTO DE TORAX ABOMBAMIENTO DE TORAX OTROS SINTOMAS POR SINDROME POSTASFIXIAL OTROS SINTOMAS POR SINDROME POSTASFIXIAL

17 GABINETE RADIOGRAFIA DE TORAX RADIOGRAFIA DE TORAX GASES SANGUINEOS ARTERIALES GASES SANGUINEOS ARTERIALES HEMOGRAMA HEMOGRAMA GLUCOSA, CALCIO, ELECTROLITOS GLUCOSA, CALCIO, ELECTROLITOS ISOENZIMAS CARDIACAS Y CEREBRALES ISOENZIMAS CARDIACAS Y CEREBRALES PERFIL DE COAGULACION PERFIL DE COAGULACION ECOGRAFIA CEREBRAL: AFECCION NEUROLOGICA ECOGRAFIA CEREBRAL: AFECCION NEUROLOGICA ECG Y ECOCARDIOGRAFIA : AFECCION CARDIOVASCULAR ECG Y ECOCARDIOGRAFIA : AFECCION CARDIOVASCULAR

18 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Infiltración irregular en parches (atelectasia, hiperinsuflación). Infiltración irregular en parches (atelectasia, hiperinsuflación). Condensación y atelectasias Condensación y atelectasias Hiperinflación pulmonar Hiperinflación pulmonar Efusión pleural 30% Efusión pleural 30% Aire extraalveolar (25% neumotórax/mediastino) Aire extraalveolar (25% neumotórax/mediastino) Cardiomegalia Cardiomegalia Infiltración retículo granular difuso Infiltración retículo granular difuso

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21 MANEJO PRENATAL MONITORIZACION FETAL MONITORIZACION FETAL CESAREA VS. PARTO VAGINAL CESAREA VS. PARTO VAGINAL EVITAR LA ASFIXIA EVITAR LA ASFIXIA NARCOTICOS PREVENTIVOS INTRAPARTO NARCOTICOS PREVENTIVOS INTRAPARTO AMNIO-INFUSION: SOL. SALINA O LACTATO DE RINGER: AMNIO-INFUSION: SOL. SALINA O LACTATO DE RINGER: –Dilución –Tratamiento del oligohidramnios –Evita la compresión umbilical –Riesgo de Corioamnioitis y Sepsis neonatal –Incremento de tasas de cesárea –Mayor riesgo de Alt. De FCF

22 MANEJO EN LA SALA DE PARTOS EQUIPO ADECUADO Y PERSONAL ENTRENADO. EQUIPO ADECUADO Y PERSONAL ENTRENADO. ASPIRACION DE OROFARINGE Y FOSAS NASALES ANTES DEL NACIMIENTO DE HOMBROS. ASPIRACION DE OROFARINGE Y FOSAS NASALES ANTES DEL NACIMIENTO DE HOMBROS. ATENDER A RN ASFIXIADO COMO APNEA SECUNDARIA: RCP ATENDER A RN ASFIXIADO COMO APNEA SECUNDARIA: RCP ASPIRACION ENDOTRAQUEAL. ASPIRACION ENDOTRAQUEAL. PREVENIR HIPOXIA. PREVENIR HIPOXIA.

23 REANIMACION EN SALA DE PARTOS PARTO LIBRE DE MECONIO RESPIRA O LLORA BUEN TONO MUSCULAR COLOR ROSADO GESTACION A TERMINO PROVEA CALOR POSICIONE, SUCCIONE (SI NECESITA)* SEQUE, PROVEA ESTIMULACION, REPOSICIONE, PROVEA OXIGENO (SI NECESITA) NO CUIDADO RUTINARIO PROVEA CALOR LIBERE LA VIA AEREA SEQUE SI EVALUE RESPIRACIONES FC, COLOR 30SEG30SEG FC>100 ROSADO RESPIRA OBSERVE APNEA O FC<100 PROVEA VPP* *CONSIDERAR TET

24 REANIMACION EN SALA DE PARTOS PROVEAVPP* PROVEA VPP* Y MASAJE CARDIACO FC < 60 FC> 60 CUIDADO CONTINUO VENTILANDO FC>100 ROSADO INICIE ADRENALINA FC<60 30SEG30SEG 30SEG30SEG *CONSIDERAR TET

25 MANEJO EN UCIN INCUBADORA Y MONITORIZACION. INCUBADORA Y MONITORIZACION. OXIGENOTERAPIA OXIGENOTERAPIA TERMORREGULACION TERMORREGULACION CATETERIZACION CATETERIZACION PREVENCION DE TRAST. METABOLICOS PREVENCION DE TRAST. METABOLICOS

26 MANEJO EN UCIN LAVADO BRONQUIAL LAVADO BRONQUIAL SURFACTANTE SURFACTANTE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PREVENCION DE HPPN PREVENCION DE HPPN ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS

27 MANEJO OXIGENATORIO OXIGENO EN HOOD DE ACUERDO A NECESIDADES OXIGENO EN HOOD DE ACUERDO A NECESIDADES CPAP CPAP VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA ECMO ECMO

28 ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA Aspiración sistemática intraparto (antes del nacimiento de hombros) de orofaringe y fosas nasales. Aspiración sistemática intraparto (antes del nacimiento de hombros) de orofaringe y fosas nasales. Aspiración con Presión negativa de 150 mm.Hg contínua de 5 seg de duración y no más de 2 veces, valorando la FC. Aspiración con Presión negativa de 150 mm.Hg contínua de 5 seg de duración y no más de 2 veces, valorando la FC. Riesgo de lesión de la tráquea por la presión de aspiración. Riesgo de lesión de la tráquea por la presión de aspiración.

29 ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA ¿QUÉ OPINAN LA AAP Y AHA? ¿QUÉ OPINAN LA AAP Y AHA? –Aconsejan aspirar el meconio de la tráquea mediante intubación, cuando el RN nace deprimido, y si el RN está vigoroso, sugieren aspirar sólo con perilla de faringe y fosas nasales. –Base de sus recomendaciones, es el estudio prospectivo de Gregory et. Al. (J. Pediatrics 85:848, 1974), con el que encontraron beneficio en niños nacidos con LAM.

30 ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA ¿QUE OPINAN LOS INVESTIGADORES? ¿QUE OPINAN LOS INVESTIGADORES? Muchos opinan que no puede ser necesaria en aquellos que nacen vigorosos (Casiro et. Al. 1989, Kresch et. Al. 1991, Wiswell y 1999, Peng et. Al. 1996) Muchos opinan que no puede ser necesaria en aquellos que nacen vigorosos (Casiro et. Al. 1989, Kresch et. Al. 1991, Wiswell y 1999, Peng et. Al. 1996) Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio con testigos en 2100 RN vigorosos, demostró que no hubo disminución de SAM en este grupo incluso en aquellos que tuvieron LAM espeso (Wiswell et. al. 2000). Estos estudios, recomienda el autor, no deberían extrapolarse a los RN deprimidos (Clin.Perin. N.A. 3: 661– ). Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio con testigos en 2100 RN vigorosos, demostró que no hubo disminución de SAM en este grupo incluso en aquellos que tuvieron LAM espeso (Wiswell et. al. 2000). Estos estudios, recomienda el autor, no deberían extrapolarse a los RN deprimidos (Clin.Perin. N.A. 3: 661– ).

31 ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA Vain et. al. (The lancet 364, ) en su estudio multicéntrico (11 hospitales de Argentina y uno en USA) comparó los resultados de 2 grupos (1263 con aspiración y 1251 sin aspiración) no encontró diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar los riesgos depresión a los 5 minutos, de SAM, mortalidad, necesidad de asistencia ventilatoria, tiempo de requerimiento de oxígeno, escape aéreo, estancia hospitalaria. Vain et. al. (The lancet 364, ) en su estudio multicéntrico (11 hospitales de Argentina y uno en USA) comparó los resultados de 2 grupos (1263 con aspiración y 1251 sin aspiración) no encontró diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar los riesgos depresión a los 5 minutos, de SAM, mortalidad, necesidad de asistencia ventilatoria, tiempo de requerimiento de oxígeno, escape aéreo, estancia hospitalaria. Laura E. Riley (Committee on Obstetric Practice de la ACOG), no asegura que a la luz de este estudio puedan cambiarse las conductas, pero si podrá tranquilizar a quienes no lo hicieran por alguna razón. Laura E. Riley (Committee on Obstetric Practice de la ACOG), no asegura que a la luz de este estudio puedan cambiarse las conductas, pero si podrá tranquilizar a quienes no lo hicieran por alguna razón.

32 LAVADO BRONQUIAL Solución fisiológica (5ml/ Kg) fue utilizada (aislada o con surfactante) en modelos de lechón, sin resultados alentadores (Ped. Res. 35: 333,1994) Solución fisiológica (5ml/ Kg) fue utilizada (aislada o con surfactante) en modelos de lechón, sin resultados alentadores (Ped. Res. 35: 333,1994) En 4 neonatos humanos el empleo de volúmenes más amplios (hasta 15 ml/ Kg) más 1 dosis de surfactante indican que podría ser provechoso para el Tx del SAM ya establecido. ( Acta Paediat Jpn; 37:64, 1995 / Intensive Care Med 22:1412, 1996) En 4 neonatos humanos el empleo de volúmenes más amplios (hasta 15 ml/ Kg) más 1 dosis de surfactante indican que podría ser provechoso para el Tx del SAM ya establecido. ( Acta Paediat Jpn; 37:64, 1995 / Intensive Care Med 22:1412, 1996) La solución salina, diluye los componentes nocivos del meconio y facilita la recuperación de la vía aerea La solución salina, diluye los componentes nocivos del meconio y facilita la recuperación de la vía aerea

33 SURFACTANTE El meconio inhibe o disminuye al surfactante, cuando ha ocurrido aspiración en la vía aérea. El meconio inhibe o disminuye al surfactante, cuando ha ocurrido aspiración en la vía aérea. El surfactante debería brindar beneficio en SAM, pero los resultados en modelos animales son antagónicos. El surfactante debería brindar beneficio en SAM, pero los resultados en modelos animales son antagónicos. De los ensayos realizados en humanos, los autores ha concluído que las investigaciones no han sido rigurosas, aún no se ha definido la dosis, el tipo, concentración óptimas, así como los métodos de administración. De los ensayos realizados en humanos, los autores ha concluído que las investigaciones no han sido rigurosas, aún no se ha definido la dosis, el tipo, concentración óptimas, así como los métodos de administración. Existe la necesidad de hacer más estudios clínicos en lactantes. Existe la necesidad de hacer más estudios clínicos en lactantes.

34 ANTIBIOTICOS El meconio produce atelectasia segmental que puede asemejarse a una neumonía El meconio produce atelectasia segmental que puede asemejarse a una neumonía La infección fetal intraútero puede originar stress que origine eliminación de meconio La infección fetal intraútero puede originar stress que origine eliminación de meconio El meconio produce inflamación en la vía aérea baja y además por su misma naturaleza puede convertirse en medio adecuado para el crecimiento bacteriano. El meconio produce inflamación en la vía aérea baja y además por su misma naturaleza puede convertirse en medio adecuado para el crecimiento bacteriano. Se recomienda usar ampicilina + aminoglucósido, previo hemocultivo, y hacer seguimiento con protocolo. Se recomienda usar ampicilina + aminoglucósido, previo hemocultivo, y hacer seguimiento con protocolo.

35 NIVEL DE ATENCION LOS RN CON MSAF EN GENERAL DEBERIAN SER ATENDIDOS EN HOSPITALES QUE CUENTEN CON UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES, ASI COMO EQUIPOS ADECUADOS Y PERSONAL DEBIDAMENTE PREPARADO PARA GARANTIZAR UN MANEJO OPTIMO.

36 REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA DE PREFERENCIA TRANSPORTE NEONATAL INTRAUTERO. DE PREFERENCIA TRANSPORTE NEONATAL INTRAUTERO. ACOMPAÑADO POR PROFESIONAL ENTRENADO EN RCP. ACOMPAÑADO POR PROFESIONAL ENTRENADO EN RCP. TEMPERATURA ADECUADA. TEMPERATURA ADECUADA. VIA AEREA PERMEABLE. VIA AEREA PERMEABLE. PREVENIR HIPOXIA. PREVENIR HIPOXIA. HEMODINAMIA ESTABILIZADA. HEMODINAMIA ESTABILIZADA. INFUSION DE GLUCOSA. INFUSION DE GLUCOSA.

37 REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA NOTA DE REFERENCIA CON DATOS DE NACIMIENTO EXACTOS: NOTA DE REFERENCIA CON DATOS DE NACIMIENTO EXACTOS: APGAR(1-5-10,+) APGAR(1-5-10,+) DIFICULTAD EN REANIMACION TIEMPO DE RCP DIFICULTAD EN REANIMACION TIEMPO DE RCP DROGAS ADMINISTRADAS DROGAS ADMINISTRADAS PESO AL NACER PESO AL NACER ANTECEDENTES MATERNOS ANTECEDENTES MATERNOS

38 COMPLICACIONES SINDROME POSTASFIXIAL SINDROME POSTASFIXIAL SIND. ESCAPE DE AIRE. SIND. ESCAPE DE AIRE. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE. DUCTUS PERSISTENTE. DUCTUS PERSISTENTE. INFECCION. INFECCION. ENCEFALOPATIA HIPOXICO- ISQUEMICA. ENCEFALOPATIA HIPOXICO- ISQUEMICA.

39 GRACIASGRACIASGRACIASGRACIAS


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