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DENGUE REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD DENGUE REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD EL DENGUE Y SUS FORMAS POTENCIALMENTE MORTALES, EL DENGUE HEMORRAGICO.

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1 DENGUE REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD DENGUE REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD EL DENGUE Y SUS FORMAS POTENCIALMENTE MORTALES, EL DENGUE HEMORRAGICO Y EL SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE, AMENAZAN UNA VEZ MAS A GRAN PARTE DE LA REGION DE LAS AMERICAS. Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Dra. Odalys Gil López

2 Dr.Jorge O Mandina Llerena Dra. Odalys Gil López Dra. Maria Elena Hernández Echevarria Profesor Asistente Instituto de Ciencias Medicas de la Habana. Colaboración Cubana Guatemala Profesor Instructora Instituto de Ciencias Medicas de la Habana. Profesor Asistente Instituto de Ciencias Medicas de la Habana.

3 INTRODUCCION El primer reporte de una epidemia de fiebre del dengue se realiza en los años en Asia, Afica y América del Norte. La pandemia global del dengue comenzó en el sudeste asiático después de la segunda guerra mundial y se a intensificado en los últimos 20 años. En las Américas desde hace mas de 200 años se han venido notificando casos de dengue en la primera epidemia de dengue clásico en esta región documentada en laboratorios estaba relacionada con el serotipo de dengue 3 y afectó la Cuenca del Caribe y Venezuela en , con anterioridad solo se había aislado el virus del dengue 2 en la región en Trinidad en en una situación no epidémica. En , otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y en su transcurso se aislaron los serotipos de dengue 2 y 3.

4 Al comienzo y a mediados de la década de 1970, Colombia se vio afectada por extensos brotes asociados con los serotipos 2 y 3; durante ese periodo estos serotipos se hicieron endémicos en el Caribe. En 1977 se introdujo en las Américas el serotipo de dengue 1,que después de su detección inicial en Jamaica se propagó a la mayoría de las islas del Caribe causando brotes explosivos.Se observaron brotes similares en Sudamérica septentrional (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname y Guayana Francesa), América Central (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y México. La transmisión autóctona del dengue 1 también se documento en el estado de Texas, EUA, durante la segunda mitad de Los países afectados notificaron cerca casos durante el período Es probable, que durante este período millones de personas fueran infectadas por el virus pues solo en nuestro país en 42% de los 10 millones de habitantes se infectaron por dengue 1.

5 La magnitud del problema aumenta considerablemente en el decenio de En 1982 en el norte de Brasil ocurrió una epidemia causada por los serotipos 1 y 4. En 1986 Río de Janeiro se afectó con un importante brote por el serotipo 1, propagándose el virus a otros estados brasileros posteriormente. Otros cuatro países sin historia previa de transmisión del dengue, o que en los cuales no se había observado la enfermedad desde hacia varios decenios, sufrieron extensas epidemias debidas al dengue 1: Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú (1990). Durante el brote peruano, también se aisló el serotipo 4. Durante el año 1981 se produce en nuestro país el más importante acontecimiento en la historia del dengue en las Américas. Durante esta epidemia de DH/SCD (INTRODUCIDA POR LA MANO DEL ENEMIGO) en la que se identifico el serotipo 2 el cual no circulaba en la región en ese tiempo, se notificaron un total de casos de

6 dengue, incluyendo clasificados como gravemente enfermos y se produjeron 158 defunciones de las cuales 101 fueron en niños. Después de más de 15 años sin circulación de los virus del dengue, el país reporta un brote de dengue en El brote afectó exclusivamente a la provincia de Santiago de Cuba. De los casos confirmados por laboratorio, 205 fueron de dengue hemorrágico, con 12 fallecidos. Los índices de infestación del Aedes aegypti resultaron elevados, siendo el brote interrumpido tras intensas medidas de control vectorial. En el período de 1981 a 1998, veintiséis países habían notificado casos de DH, con 853 defunciones. De ellos, casos fueron notificados en el decenio de 1980 y en el decenio pasado, lo que significa un incremento de casi cuatro veces en menos de nuevos años.

7 En el período de , se observó un incremento del número de casos de dengue y DH en la región. El número de casos de dengue/DH notificados durante representa más de la mitad (61%) de los casos reportados en el decenio de 1990 ( / ). Las notificaciones en 1998 superaron las cifras de cualquier otro año desde Cabe resaltar que el 67% de los casos de dengue clásico notificados en dicho trienio corresponden a Brasil. De los casos de dengue hemorrágico notificados en el pasado decenio, casos (54%) ocurrieron durante Asimismo, el 96% de estos casos fueron notificados por tres países: Venezuela, Colombia y México. El hecho de que más del 80% de los casos en Colombia y México, ocurrieran durante , confirma el agravamiento del problema en dicho período.

8 Durante el verano de 2000, Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Nicaragua experimentaron brotes de dengue que también incluyeron casos de DH y defunciones. El deterioro de los programas de control, asociado con condiciones climáticas, prolongaron e intensificaron los efectos de la enfermedad. Por tanto, parece que el DH/SCD se está haciendo gradualmente endémico en varios países de las Américas, siguiendo la tendencia observada en Asia. El notable aumento de la incidencia de DH/SCD observado en varios países asiáticos durante el ultimo decenio,en comparación con los años anteriores, ilustra la potencial amenaza a que se enfrentarán los países americanos en el presente y futuro. Actualmente está circulando en varios países Centroamericanos como el Salvador y Guatemala agravado por las catástrofes en dichos países

9 EPIDEMIOLOGIA Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1)el mosquito vector. (Aedes aegypti) 2) el virus. 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año.

10 En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas. En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti. Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años.

11 Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo. Si observa una enfermedad parecida al dengue en una persona que haya viajado recientemente a un área tropical, dede indicar un examen de sangre así como evaluación clínica e historia epidemiológica.

12 SITUACION EN GUATEMALA Entre 1948 y 1959, se hicieron esfuerzos para erradicar el Ae. aegypti siguiendo las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud. Guatemala fue certificado como libre de Ae. aegypti en la XI Reunión del Consejo de Directores de la OMS en Para 1967, la larva de Ae. aegypti fue descubierta en la ciudad de Escuintla. Cinco años después, en 1972, el Ae. aegypti fue encontrado nuevamente en Escuintla y en Taxisco. Con la combinación de las limitaciones económicas, los factores ecológicos, y una rápida expansión, esta especie reinfectó gradualmente otras comunidades hasta que ocurrió la primera epidemia de dengue en Escuintla en agosto de Lamentablemente, pasaron cuatro meses antes de que se controlara esta epidemia. Después de esto, se tomaron medidas para controlar y reducir las reinfestaciones de Ae. aegypti pero estos esfuerzos no fueron suficientes.

13 En 1987, ocurrió un nuevo brote de dengue y desde entonces, la enfermedad se ha propagado a todas las áreas infestadas por el vector. La aparición del dengue obligó a que se cambiara el enfoque de los esquemas de control, que anteriormente habían estado orientados a evitar la reintroducción de la fiebre amarilla, a un programa basado en la reducción de fuentes y el tratamiento focal con larvicidas. Lamentablemente, el programa se centró exclusivamente en las áreas infestadas, permitiendo que el vector se extendiera e infestara otras áreas. En 1991, la reevaluación del programa de control de vectores mostró la necesidad de que se tomaran medidas similares a las que se toman antes de un programa de ataque de control. A principios de los años ochenta, se notificaron pocos casos de dengue por año. El primer brote grave ocurrió en 1987 con casos. El serotipo aislado de los pacientes durante este brote fue DEN-1.

14 En 1991, los casos de dengue y de DH llegaron al número máximo de Se observó una brusca disminución en el número de casos notificados en 1992, con solamente casos pero en los siguientes años el número de casos aumentó gradualmente. Esta tendencia puede observarse en la figura. La situación del dengue en Guatemala para el año 2000 es que hasta la semana epidemiológica 40, se notificaron casos, un aumento de 85% del número de casos notificados el año anterior en el mismo período. Durante el año 2000, se confirmaron 18 casos de DH con seis defunciones y una tasa de letalidad de un 33%. Se observó una incidencia acumulada de 52,38 casos por habitantes a la semana 40.Se observó un aumento constante del número de casos a partir de la semana 25, con un máximo de 519 casos en la semana 35. Los departamentos más afectados fueron Zacapa, Santa Rosa, Escuintla y El Progreso. Durante 2000, el serotipo DEN-2 fue el único que ha sido aislado.

15 Antes de los años noventa, DEN-1 era el único serotipo encontrado circulando excepto en 1988 cuando los serotipos 1, 2 y 4 fueron aislados.En siete de los diez últimos años, se han encontrado varios serotipos circulando en Guatemala simultáneamente.

16 Consideraciones de OPS La actual situación del dengue y del dengue hemorrágico en la Región de las Américas evaluada en el contexto de los programas de control del Aedes aegypti que vienen desarrollándose en los países, permite arribar a las siguientes consideraciones: 1.Los países deberán seguir trabajando por mejorar la vigilancia epidemiológica con un criterio de estratificación de las áreas de riesgo con el objetivo de detectar precozmente la aparición de brotes epidémicos e implementar con mayor rapidez, medidas de control. 2.Los países deberán dar una mayor prioridad, dentro de los planes nacionales, a los aspectos relativos a la capacitación del personal, la comunicación social y la educación sanitaria, todo lo cual determinará una mayor participación comunitaria, que actualmente cuando existe, es mínima y transitoria.

17 3. Los países deberán evaluar periódicamente el estado de la implementación / ejecución del Plan Continental y de los planes estratégicos de acción elaborados para el control del dengue en el próximo trienio. La creación de comisiones interinstitucionales para este propósito, ya ha sido implementada con éxito en algunos países de la Región. 4. La OPS continuará brindando apoyo y asesoría a los países miembros y cooperará con ellos en la implementación, ejecución y evaluación de los planes nacionales promoviendo las acciones arriba mencionadas, para el control del dengue y dengue hemorrágico en el continente. Asimismo, la cooperación promoverá información, capacitación, comunicación en Aedes/dengue multisectorialmente, de tal forma que la responsabilidad de las acciones de control vectorial no recaigan solo en el sector salud.

18 Distribución del aedes aegypti en 1970 al terminar la campaña de erradicación y en 1997.

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20 COMO ENFRENTAR EL AEDES Eliminación de criaderos de Aedes aegypti El control de recipientes artificiales como envases desechables, llantas y barriles donde se cría el mosquito A. aegypti es la piedra angular de cualquier esfuerzo para prevenir el dengue. El control efectivo de criaderos de A.aegypti incluye: Ssaneamiento ambiental Participación social Comunicación Educación en salud Control

21 Rol del saneamiento ambiental Las acciones de saneamiento ambiental se dirigen principalmente a la eliminación de criaderos y tienen que ver principalmente con dos áreas específicas: Agua: Cuando el suministro de agua potable no existe, es irregular o de baja calidad: es común el almacenamiento de agua en tanques, barriles y otros recipientes, y éstos pueden producir grandes cantidades de mosquitos. Residuos sólidos: Si la recolección de basura es irregular o de baja calidad, la acumulación de materiales inservibles en los patios como latas, botellas y llantas es más frecuente y con iguales consecuencias, mayor producción de mosquitos.

22 Rol de la participación social y comunicación Se entiende que la participación social es un componente de los programas de combate al A. aegypti que está integrada con todos los demás componentes, sobre todo con las actividades de saneamiento ambiental y control químico. La participación comunitaria no es una actividad aislada y específica sino un proceso continuo y permanente que se puede usar para desarrollar un programa integrado. Esto significa que la participación social requiere una discusión continua entre las comunidades y el personal del programa para producir actividades capaces de modificar prácticas y comportamientos humanos que propician la proliferación y mantenimiento de criaderos potenciales de A. aegypti.

23 Rol del control químico Las operaciones de combate al mosquito A. aegypti deben desarrollarse, en lo posible, con un empleo mínimo de insecticidas escogiéndose aquellos productos más seguros, con grado de toxicidad muy bajo y con posibilidad mínima o nula de contaminación del ambiente. El tratamiento focal es la operación fundamental de la fase de ataque de un programa de combate al mosquito A. aegypti. Este incluye la eliminación o modificación de los criaderos, con participación de la comunidad y la aplicación de larvicida en aquellos depósitos que no es posible destruir. Cuando el trabajador de salud realiza el tratamiento focal casa por casa, es importante una adecuada inspección de las áreas que rodean la vivienda y el interior de la misma. Se utilizan larvicidas como el Temephos (ABATE) en granos de arena al 1%. Se aplicará en todos aquellos depósitos de agua que no pueden ser eliminados yo destruidos dentro y alrededor de las casas en dosis de 1 ppm.

24 Estos depósitos o reservorios pueden ser clasificados de acuerdo a su uso, en útiles para el hombre, inservibles o eliminables y naturales.Al tratar un depósito de agua, se efectúa el aforo del mismo, calculando su volumen total y sobre esta base se aplica el insecticida. Parte del insecticida aplicado permanecerá en el fondo del depósito en donde será liberado a medida que llegue un nuevo abastecimiento de agua. El trabajador de salud que realiza el tratamiento focal debe además realizar un trabajo de educación para la salud ante los moradores, manifestándoles lo que se espera de ellos y la forma como deben colaborar manteniendo el larvicida donde fue colocado, para que eviten la producción de criaderos del mosquito.

25 Control de emergencias Los adulticidas deben emplearse durante brotes epidémicos de alguna de las enfermedades que transmite el vector. El control del adulto se realiza mediante el empleo de compuestos químicos, casi siempre como medida de emergencia. El empleo de insecticidas adulticidas para combate al vector queda reducido al empleo durante las epidemias, pero no debe aplicarse como medida de rutina. Es adecuado que el programa adquiera y mantenga en previsión un cierto numero de unidades de equipo pesado, portátil e insecticidas para los tratamientos espaciales. El combate al A. aegypti adulto se realiza de estas maneras: Tratamientos espaciales con equipos pesados

26 En situaciones de emergencia creadas por la aparición de brotes epidémicos de dengue o dengue hemorrágico o por alguna otra enfermedad transmitida por el A. aegypti, las aplicaciones espaciales de aerosoles de insecticidas fríos (ULV) o calientes (nebulización térmica) constituyen las medias apropiadas para disminuir rápidamente las densidades aédicas, dando muerte a las hembras infectadas. Estos tratamientos se aplican desde la calle, por maquinas pesadas instaladas en vehículos. Deben aplicarse ciclos de corta duración (3 a 5 días) que se repiten sucesivamente hasta que se alcance una disminución consistente del número de enfermos. Las horas más apropiadas para los tratamientos son la madrugada, hasta las primeras horas de la mañana y el anochecer, cuando hay reversión de temperatura. Los tratamientos espaciales a volumen ultra bajo (ULV) son apropiadas para áreas urbanas en ciudades de tamaño medio o grande, con calles planas y pavimentadas.

27 Tratamientos espaciales intradomiciliarios con equipo portátil Estos tratamientos adulticidas se realizan durante las horas del día como medida de apoyo a las aplicaciones con equipo pesado, en las áreas inaccesibles al vehículo que lleva el generador. Las aplicaciones se realizan habitación por habitación, lanzando un chorro de aerosol de tres segundos de duración hacia la parte alta de cada cuarto y en el patio posterior o corral. Tratamiento perifocal Es un tipo de tratamiento adulticida de emergencia que se aplica con insecticida de efecto residual, en forma de suspensión, en el exterior e interior de los recipientes que no se pueden destruir, como apoyo al tratamiento con larvicidas. Generalmente, se lleva a cabo en las áreas de mayor densidad aédica.

28 Vigilancia entomológica Establecer índices de infestación o reinfectación en cada localidad. Determinar la importancia relativa de los diferentes tipos de recipientes en la producción de mosquitos. Investigar la presencia de otros vectores (Aedes albopictus) como factor de riesgo de transmisión de dengue. Vigilancia del nivel de susceptibilidad de los mosquitos Aedes a los insecticidas.

29 MANIFESTACIONES CLINICAS El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. El dengue clásico: Se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro- orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán).

30 Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalescencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas. Dengue Hemorrágico: (Criterios para su diagnóstico) Deben encontrarse todos los signos siguientes: Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda. Manifestaciones hemorrágicas, que incluyan por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva; petequias, equimosis o púrpura y hemorragias de las mucosas, del tacto gastrointestinal de los lugares de punciones u otras. Trombocitopenia ( /mm 3 o menos.

31 Extravasación de plasma debida al aumento de la permeabilidad capilar que se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos: hematocrito inicial situado mayor o igual al 20%(por encima del correspondiente a la edad, sexo y población); descenso mayor o igual al 20% del hematocrito después del tto; o signos habitualmente asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia. Síndrome de choque del dengue: (Criterios para su diagnóstico) Los cuatro criterios anteriores, más evidencias de colapso circulatorio,que se manifiestan por los síntomas siguientes: Pulso rapido y debil Tensión diferencial dismunuida(20 mm Hg o menos) o bien hipotencion con relación a la edad. Piel fria

32 Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epítasis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte.

33 Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico Una idea falsa de gran difusión es que el dengue más sangrado equivale al dengue hemorrágico. La verdad es que existen cuatro criterios establecidos para definir el DH, y la diferencia crítica entre la fiebre de dengue y el DH no es el sangrado, sino el incremento de permeabilidad vascular que ocurre en el DHesto es lo que causa el choque y la muerte.

34 Otra idea falsa es que el DH mata sólo por hemorragia. Si bien estos pacientes pueden sufrir de hemorragia grave, el hecho más común es que el paciente entra en un estado de choque irreversible debido a una excesiva permeabilidad vascular, y es este choque el que causa la muerte. Una tercera idea falsa es que los pacientes con dengue que no reciban un tratamiento adecuado desarrollarán el DH. Es cierto que si no se trata el dengue correctamente, es probable que el paciente desarrolle una enfermedad más grave. Sin embargo, el dengue y el DH son condiciones independientes y distintas: si bien son causados por el mismo virus y presentan los mismos síntomas durante los primeros días de la enfermedad, el DH no es solamente un empeoramiento de la fiebre de dengue. Incluso un paciente que recibe la mejor atención posible puede desarrollar el DH.

35 La cuarta idea falsa es que un resultado positivo de la prueba de torniquete equivale a un diagnóstico de DH. Una vez más, deben estar presentes los cuatro criterios para un diagnóstico de DH; la prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar. Otra idea falsa difundida es que el dengue hemorrágico es una enfermedad pediátrica. Muchos libros de texto sobre el dengue se basan principalmente en la experiencia en el sudeste asiático donde esto es cierto, pero en las Américas, la enfermedad afecta a todas las edades. De modo similar, puede ocurrir en todos los grupos de edades de los viajeros. Existe una idea falsa que el DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos. La verdad es que todos los grupos socioeconómicos son afectados por la enfermedad. Una última idea falsa es que los turistas seguramente sufrirán de DH con una segunda infección. La verdad es que los turistas, incluso aquellos que han tenido dengue antes, tienen bajo riesgo de contraer DH.

36 DIAGNOSTICO Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convalesciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Las muestras de la etapa aguda y la convalesciente, se deben enviar al laboratorio para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60°C).

37 Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa convalesciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío. La prueba ELISA detecta la presencia de IgM antidengue en la muestra de sangre del paciente, lo cual indica una infección reciente de dengue. Se muestra aquí una placa ELISA. Cuanto más intensa sea la reacción de color, tanto mayor será el nivel de anticuerpo IgM antidengue en la muestra.

38 Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre

39 Estos son los valores medios, por día de fiebre, para 55 pacientes con infecciones secundarias de dengue. El gráfico ilustra la relación de la fiebre, el título del virus y el título del anticuerpo en función del tiempo. El día cero de fiebre es el día en que disminuyó la temperatura y se mantuvo por debajo de 38 C. El título del virus llega a su máximo con la fiebre, aproximadamente 3 días antes de que la fiebre disminuya por debajo de 38 C. En contraste, la IgM sólo alcanza niveles que se consideran positivos de 2 a 3 días después de que la fiebre disminuye por debajo de 38 C. Esto ocurre aproximadamente al sexto día de enfermedad para la mayoría de los pacientes. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que buscan atención médica lo hacen entre el tercer y sexto día después de la aparición de la enfermedad, y durante este tiempo, es casi imposible diagnosticar la infección de dengue de manera definitiva.

40 Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue: El diagnóstico de laboratorio de casos fatales es indispensable para comprender los factores de riesgos para las formas graves del dengue. Al enviar muestras de una muerte sospechada para su procesamiento, se deberá informar al laboratorio que realiza las pruebas que el caso fue fatal. Las muestras que se deben recoger incluyen: Una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos. Si se realiza una autopsia, se debe recoger sangre del corazón. Además de la sangre, se deben obtener muestras de los siguientes tejidos: corazón, hígado, riñón, pulmón, intestinos, bazo, nódulos linfáticos, cerebro y piel de áreas en que hubo erupciones cutáneas. Si se dispone de tejido fresco, se lo probará para el aislamiento del virus. Si se ha realizado una autopsia y no se dispone de tejido fresco, se deben presentar tejidos fijados en formalina para los estudios inmunohistoquímicos.

41 TRATAMIENTO Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado. Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.

42 Las tres normas para pacientes ambulatorios son: Si el paciente no tiene manifestaciones hemorrágicas y está bien hidratado, puede regresar a su casa con instrucciones de realizar una visita de seguimiento. Si hay manifestaciones hemorrágicas o el estado de hidratación es dudoso, el paciente debe permanecer bajo observación, ya sea en un centro de observación para pacientes ambulatorios o en el hospital. Si hay señales de alerta presentes, incluso sin evidencia de choque, o si está presente el síndrome de choque por dengue, se debe hospitalizar al paciente.

43 Los pacientes tratados en el hogar deben recibir instrucciones con respecto a la aparición de señales de peligro y se les debe indicar que deben regresar en caso de que ocurra cualquiera de éstas. Se debe considerar una repetición de la evaluación clínica, que se realizará de acuerdo con la opinión del médico, recordando que el SCD ocurre más comúnmente entre 3 y 6 días después de la aparición de los síntomas. Los pacientes con manifestaciones de sangrado deben recibir un cotejo de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que su temperatura sea normal durante 1 a 2 días. Si la muestra de sangre se tomó los primeros cinco días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra de la fase convaleciente para medir el anticuerpo IgM entre los 6 y 30 días después de la aparición de los síntomas. Se debe tomar una muestra de sangre de todos los pacientes hospitalizados en el momento del alta o de la muerte.

44 El tratamiento de la fiebre de dengue consta de lo siguiente: Líquidos. Se debe alentar a los pacientes que beban pequeños sorbos frecuentes de fluidos. Si no se puede rehidratar al paciente por boca, se deberán administrar fluidos por vía intravenosa. Hay veces que se necesitan grandes cantidades de fluidos intravenosos. Reposo. Antipiréticosse debe evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales, tales como la ibuprofina, con el fin de no perjudicar la función de las plaquetas. Y Vigilancia de la presión sanguínea, volumen de orina excretada, hematócrito, conteo de plaquetas y nivel de conciencia.

45 Barreras contra mosquitos Sólo se necesitan las barreras contra mosquitos hasta que disminuya la fiebre, para evitar que los mosquitos que pican durante el día piquen a pacientes virémicos y queden infectados. Los pacientes febriles se pueden proteger de estos mosquitos estando en una habitación con tela metálica, protegiéndolos con mosquiteros o rociando su habitación con un adulticida derribante o insecticida residual. Obviamente, estas medidas sólo son necesarias en localidades donde haya Aedes aegypti. ¡ATENCION! Con frecuencia, los pacientes desarrollan el dengue hemorrágico después de que desaparece su fiebre. Por esta razón, los proveedores de servicios médicos deben continuar la vigilancia de los signos vitales y del estado de hidratación durante 24 a 48 horas después de la defervescencia, prestando atención a cualquier señal de DH.

46 En caso de dudas, se deben suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, presión sanguínea y volumen de orina excretada. El volumen de líquido necesario es similar al tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%). Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada: peso en lbsml/lb/díapeso en kgsml/kg/día <15100<

47 La selección y el volumen de fluidos dependen del peso del paciente y del grado de pérdida de plasma, tal como se refleja por el grado de hemoconcentración. Este cuadro ofrece sólo una idea aproximada. Estos niveles de fluido se calculan para una deshidratación moderada de un déficit de aproximadamente el 6% e incluyen los requisitos de mantenimiento. Por ejemplo, un niño de 10 kilogramos requeriría 10 veces 165 (es decir, 1650 mililitros) de fluido por día para compensar por el déficit de volumen y para suministrar los requisitos de mantenimiento para ese día. En niños más grandes que pesan más de 40 kilogramos, el volumen necesario se debe calcular de otra manera, y debe ser del doble de los requisitos recomendados de mantenimiento. La próxima diapositiva describe cómo calcular los requisitos para pacientes que pesan más de 40 kilogramos.

48 Rehidratación de pacientes de más de 40 kg: El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: x (peso en kg - 20) Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: x (55-20) = 2200 ml Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml

49 ¡ATENCION! Se deben evitar los procedimientos invasivos cada vez que esto sea posible. No hay datos en la literatura publicada que indiquen que el uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas reduzcan la duración o disminuyan la severidad de la trombocitopenia. La eficacia de estos métodos no ha sido comprobada (ni refutada). Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva, con vigilancia minuto a minuto.

50 Indicaciones para el alta del hospital: Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y el retorno del apetito Mejora visible del cuadro clínico Hematocrito estable Tres días desde el momento de recuperación del choque Conteo de plaquetas mayor que por milímetro cúbico; y Si bien aún pueden estar presentes las efusiones pleurales y/o ascitis, no debe existir ningún tipo de trastorno respiratorio como consecuencia de ellas.

51 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Halstead, S.B. The XXth Century dengue pandemic: need for surveillance and research. World Health Statistics Quarterly, 45: (1992). Kouri, G. ET AL. Hemorrhagic dengue in Cuba: history of an epidemic. Bulletin of the Pan American Health Organization, 20: (1986). Monath, T.P. Yellow fever and dengue-the interactions of virus, vector and host in the re-emergence of epidemic disease. Seminars in Virology, 5: (1994). Zaki, A., ET AL. Diagnosis of fatal dengue haemorrhagic fever at Dr. Soliman Fakeeh Hospital in Jedah, Saudi Arabia. The Aamerican Journal of Tropical Medicine and Hygiene (Suplement), 51: 125 (1994).

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