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Dra Raquel Zamora Cabral Desayuno de trabajo de la SPBU Setiembre, 2012.

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1 Dra Raquel Zamora Cabral Desayuno de trabajo de la SPBU Setiembre, 2012

2 Presentación incluye: Exhaustiva revisión bibliográfica. Experiencia clínica adquirida en: Policlínica de adolescentes de la Cátedra A de Pediatría del Hospital Pereira Rossell ( ) Asociación Española Primera en Socorros Mutuos: - Servicio de Pediatría. Sector materno infantil ( ) - Servicio de Atención Integral al Adolescente de la AEM ( ) Centro Capta- (1985- a la actualidad)

3 Juventud Vocablo latino: iuventus Período entre la infancia y la adultez Según la ONU es la etapa que comienza a los 1o años y se extiende hasta los 25 años (límites flexibles) Abarca: Pubertad o Adolescencia inicial. (10 a 14 años) Adolescencia Media ( 15 a 19 años ) Juventud plena (20 a 25 años)

4 Personalidad Es la manera de reaccionar de un individuo ante el otro, el modo de pensar, de comunicarse, y expresar las emociones. Implica previsibilidad sobre cómo actuará y cómo reaccionará una persona bajo diversas circunstancias, Es el término con el que se suele designar lo que de único, de singular, tiene un individuo, las características que lo distinguen de los demás.

5 Temperamento del latín temperamentum, `medida'), Es la peculiaridad e intensidad individual de los afectos psíquicos y de la estructura dominante de humor y motivación. Substrato biológico: sistema límbico y cuerpo estriado y sus variaciones en un 50% son heredadas. (Téllez Vargas, J. (2000) Neurobiología del temperamento y la personalidad. Avances en Psiquiatría Biológica. Colombia Ciencia y Derecho.v.1

6 Carácter Conjunto de reacciones y hábitos de comportamiento que se han adquirido durante la vida y que dan especificidad al modo de ser individual. Es poco heredado y está influenciado por el aprendizaje sociocultural. Substrato biológico: neocortex e hipocampo y está orientado a alcanzar metas, conservar valores y obtener capacidad de introspección. (Téllez Vargas, J. (2000) Neurobiología del temperamento y la personalidad. Avances en Psiquiatría Biológica. Colombia Ciencia y Derecho.v.1

7 La personalidad es entonces: fruto del neurodesarrollo y de las interacciones del individuo con el ambiente y la cultura que originan formas individuales de comportamiento, que dan identidad al individuo y lo convierten en un ser único e irrepetible. (Téllez Vargas, J. (2000) Neurobiología del temperamento y la personalidad. Avances en Psiquiatría Biológica. Colombia Ciencia y Derecho.v.1

8 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por : un patrón estable de conductas maladaptativas, originadas en una anómala respuesta al estrés, y generadora de limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo general mayor que la atribuible a los trastornos neuróticos. La conducta de estos pacientes es repetitiva y auto- perjudicial, por lo común irritante para los demás. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar J.L. Carrasco Perera, Salamanca

9 Factores que inciden en el desarrollo de la personalidad Genes, herencia Neurodesarrollo: -intrauterino -extrauterino Factores perinatales Vínculos tempranos: Apego. Factores de riesgo o protección durante la infancia Desarrollo puberal y adolescencia Familia. Sociedad. Cultura Sentido de trascendencia

10 Genética, Herencia y personalidad Tipo de heredabilidad: Rasgos poligénicos: Inteligencia Extraversión Control emotivo Apetura Cordialidad el rasgo neuroticismo es en un 55% heredable el rasgo extroversión es en un 50% Mariano Yela Psicothema( 1996). Robert R. McCrae et al. (2000)

11 Genética, Herencia y personalidad Asociación significativa entre el gen que codifica el transportador de la serotonina (HTT) y algunos rasgos de personalidad: - el neuroticismo (medido a través del cuestionario NEO de Costa y McCrae), -con dejar de fumar y con la actividad sexual; El gen D4DR con la búsqueda de novedad.

12 Los factores del ambiente inciden desde el embarazo (ej:, situaciones de estrés vividas, depresión materna) Una activación inapropiada del eje Hipotálamo -hipófiso-adrenal (HPA) o el traspaso de glucocorticoides de la madre a la placenta puede aumentar las concentraciones de glucocorticoides fetales y por tanto influenciar en su desarrollo. El cortisol materno atraviesa la barrera placentaria afectando especialmente el Hipocampo y la Amígdala Fetal..

13 Efectos que produce el estrés prenatal en el feto: El estrés prenatal y la exposición a glucocorticoides exógenos modifican el eje HHA de manera persistente en el feto. Influye en crear un Fenotipo vulnerable de por vida La inhibición del sistema serotoninérgico aumenta el riesgo de presentar depresión, descontrol de impulsos, trastornos de la alimentación, dolor crónico tanto en la etapa de la niñez como en la adultez. Antuña, Estela, Picerno, Gabriela Memoria de Postgado I INTEGRACIÓN EN SALUD. PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA (PNIE). Universidad Católica del Uruguay Mayo 2012

14 Efectos que produce el estrés prenatal en el feto: alteraciones congénitas, trastornos cardio-metabólicos, alteraciones en la función neuroendocrina, en el desarrollo neurológico Niños expuestos a los efectos de estrés prenatal: pobres habilidades cognitivas, lingüísticas y de juego. mayor asimetría dermatoglífica, reducción de la materia gris en áreas especificas del cerebro relacionado con el procesamiento cognitivo, deterioro del funcionamiento del córtex cerebral. Stitou Del Pozo, C.Ribas Ortiz, M. (2010) Maldonado-Durán J.M., Lartigue T. (2008) Fenómenos de la programación in utero: efectos del alto nivel de estrés y de la desnutrición durante el embarazo. Perinatol Reprod Hum; 22: 26-35

15 Nueve aspectos innatos del temperamento: 1) Nivel de actividad física y motora 2) Regularidad en el funcionamiento biológico (dormir, comer, evacuar): 3) Disposición para aceptar personas y situaciones nuevas 4) Adaptabilidad al cambio, 5) Humor (alegría o disgusto): 6). Intensidad en las respuestas. 7). Grado de atención. 8). Persistencia: 9) Grado de sociabilidad: Thomas, A. & Chess, S. (1977). Temperament and Development. New York: BrunnedMazel.

16 Temperamento al nacer Chess y Thomas (1977) : -fácil, 40% rápida adaptación a situaciones nuevas, a establecer rutinas, calmos -difícil, 10%, lenta adaptación, reaccionan negativamente a los cambios, inquietos, irritables - de reacción lenta. 15% llegan a la adaptación pero en forma más lenta. Thomas, A. & Chess, S. (1977). Temperament and Development. New York: BrunnedMazel.

17 Experiencias tempranas Los vínculos de apego juegan un papel determinante (Bowlby,J. (1986). Vínculos afectivos, Madrid Ed. Morata Son las conductas que tienen como fin mantener al cuidador cerca para garantizar la supervivencia del recién nacido. Conductas de apego son bidireccionales. (Klaus y Kennell) El babyness o encanto por los niños muy pequeños es universal. Klaus, M.H. Kennell, J.H. (1978) La relación madre-hijo. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana.

18 Diferentes formas de apego que están relacionados al desarrollo de la personalidad: 1) Seguro madre disponibilidad, receptividad, calidez y conexión. 2) Inseguro-evitativo madre tiene actitudes de rechazo, rigidez, hostilidad y aversión del contacto. Otros autores dicen que las madres de estos niños pueden ser excesivamente estimulantes e intrusivas. Adolescentes con una organización de apego evitativo son más susceptibles a desarrollar problemas de conducta, abusos de sustancias, trastorno de personalidad narcisista o antisocial, y rasgos paranoicos. Esquizotípica, Esquizoide,Paranoide ORA NAKASH-EISIKOVITS, M.A., LISSA DUTRA, ED.M., AND DREW WESTEN, PH.D. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 41:9, SEPTEMBER 2002

19 Diferentes formas de apego que están relacionados al desarrollo de la personalidad: 3) Inseguro- ambivalente. Madre física y emocionalmente disponible sólo a veces. Niño irritable, resistente al contacto. Personalidades borderline, evitativa, Dependiente. 4) Desorganizado-desorientado Características de los tipos inseguros. Niños inseguros, contradictorios. Diferentes trastornos de personalidad

20 Padres y personalidad de hijos: Son fundamentales para la educación, formación de hábitos y normas de conducta del niño Padres como modelos de los hijos (Bandura,) Influye más lo que hacen que lo que dicen, Acción a través de los estilos de crianza Bandura, A. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Alianza Editorial

21 Padres y personalidad de hijos: Padres sobreprotectores: - Niño explora en forma limitada, no aprende a actuar frente al peligro Pocas amistades Personalidades dependientes, sumisas, Pasivas, indefensos.

22 Padres y personalidad de hijos: Padres muy permisivos, indulgentes Niño: - comportamientos irresponsables permisivos, indisciplinados - tropieza con deseos otros niños restricciones otros adultos Desarrolla patrón de egocentrismo, arrogancia social

23 VARIABLES PREDICTORAS DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL ROSA ESTARELLES y col. Revista de Psicología Universitas Tarraconensis Volumen XI (1) jóvenes de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 14 y 17 años, seleccionados aleatoriamente de una población valenciana de estudiantes de BUP. Se midió la Percepción de Afectividad Familiar. La afectividad por si misma, no inhibe la manifestación de conductas antisociales, si no se percibe conjuntamente con un sentimiento de cohesión familiar. El joven, además de saberse querido necesitará sentirse miembro de un grupo unificado, con las connotaciones que implica esta pertenencia, tanto de tipo normativo como estructural.

24 VARIABLES PREDICTORAS DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL ROSA ESTARELLES y col. Revista de Psicología Universitas Tarraconensis Volumen XI (1)1989 Conclusiones: Un exceso de permisividad y tolerancia, de permitir que el adolescente pueda culminar casi siempre con éxito sus requerimientos, puede llevar a desarrollar desde la infancia "pequeños tiranos familiares", conducta que no cabe duda intentará trasladar el adolescente a otros tipos de contexto social. Se aprecia una relación positiva entre el intento de los padres de suscitar sentimientos de tristeza y culpabilidad en el joven y su conducta antisocial, y entre este comportamiento y el sometimiento a castigos de tipo físico o psíquico, quizá como una proyección a otros contextos del malestar vivido en el ambiente familiar.

25 Personalidad y contexto familiar como predictores de la disposición prosocial o antisocial de los adolescentes. (Vicenta Mestre Escriva y col 2004 ) 1285 adolescentes entre 13 y 18 años, ambos sexos, escolarizados en segundo ciclo seleccionados aleatoriamente (ciudad de Valencia, España) Conclusión: Los procesos emocionales alcanzan mayor correlación con el comportamiento agresivo, destacando la inestabilidad emocional y la disposición a respuestas de ira como los principales factores predictores de agresividad. La empatía aparece como el principal predictor de conductas prosociales. Los estilos de crianza de padres están en segundo lugar

26 Socialización Extrafamiliar en el desarrollo de la personalidad Importancia de grupos de pares en el desarrollo de los niños (Rutter& Rutter, 1993). Los niños y los adolescentes están influenciados por las figuras de autoridad en la comunidad, particularmente por los maestros, las organizaciones de la comunidad, tales como iglesias y asociaciones étnicas (Rutter & Rutter, 1993). El contexto social y los valores de la comunidad influencian el desarrollo de la personalidad (Bronfenbrenner, 1979).

27 Desarrollo cerebral y acción de factores de estrés severo durante la infancia: -Aumento en las respuestas de estrés. - Pérdida acelerada de neuronas, retrasos en el proceso de mielinización, anormalidades en el desarrollo apropiado de la poda neural, inhibición en la neurogénesis o estrés inducido por factores de crecimiento cerebral. Se observan importantes efectos neurobiológicos funcionales y estructurales que parecen desempeñar un papel relevante, junto con otros factores ambientales y genéticos, en el desarrollo posterior de diversas psicopatologías. Patricia Mesa-Gresa y Luis Moya-Albiol

28 Desarrollo cerebral y acción de factores de estrés severo durante la infancia: El maltrato infantil sobre el desarrollo del SNC se ha podido estudiar por datos aportados por las técnicas de neuroimagen estructural como en aquellos que provienen de la neuroimagen funcional Existen algunas regiones cerebrales que son especialmente vulnerables a las situaciones de estrés temprano. Poseen un alto nivel de receptores de glucocorticoides y presentan cierto grado de neurogénesis posnatal.

29 Maltrato y personalidad Los niños víctimas de abusos suelen mostrar estrés psicosocial, dificultades conductuales y problemas sociales La personalidad de niños que han vivido abuso por parte de sus padres : inseguridad, retraimiento, inhibición y agresividad, provocando el desarrollo de una personalidad negativa y con rasgos que dificultan crear relaciones sociales Sentimiento de tener que estar buscando siempre resguardo y protección de todo. Grassi-Oliveira R, Ashy M, Stein LM. (2008) Psychobiology of childhood maltreatment: effects of allostatic load? Rev. Bras. Psiquiatría. 30: 60-8.

30 Trastornos de personalidad en víctimas de abuso sexual infantil Noemí Pereda1 David Gallardo-Pujol, Rosa Jiménez Padilla Actas Esp Psiquiatr 2011;39(2):131-9 Los trabajos revisados muestran resultados poco concluyentes, que muestran la necesidad de un mayor número de estudios longitudinales que permitan observar la dirección de la relación entre abuso sexual infantil, rasgos de personalidad y trastornos de la personalidad. Se subraya la importancia del concepto de resiliencia para explicar las diferencias interindividuales encontradas en víctimas de un mismo acontecimiento traumático.

31 PATOLOGÍA BORDERLINE DE LA INFANCIA Posible prodromo del T. P. Borderline Mismos factores de riesgo. Signos de impulsividad en niñez Precursores diferentes trastornos de personalidad: * p. borderline * P. Antisocial * P. Esquizotípica.

32 PATOLOGÍA BORDERLINE DE LA INFANCIA (cont.) Los chicos con antecedentes de patología borderline al llegar a la adolescencia experimentan problemas serios: * ansiedad * depresión * agresividad * retraimiento * pobre funcionamiento en relacion interpersonal Combinación síntomas internalizados y externalizados. Zuckawitz Ph. et al (Journal of Personality Disorders 21 (6) 2007)

33 Sin intervenciones adecuadas los niños con trastornos borderline desarrollaron patologías de personalidad severas Jerarquizar el diagnóstico precoz y desarrollar estrategias de abordaje. Meeking. Ch and OBrien L. International Journal of Mental Health Nursing – 2004)..

34 Adolescencia. Cambios cerebrales Aún hay zonas del cerebro que está inmaduras. En este período aparece incremento de sustancia gris, aumento de las conexiones, arborización, posteriormente se produce el período de poda neuronal (pruning) en el que son eliminados varios circuitos que son innecesarios Técnicas de resonancia magnética, han mostrado: desarrollo o maduración tardía de algunas zonas cerebrales, fundamentalmente de la corteza prefrontal, que no culmina hasta la adultez temprana.

35 Adolescencia. Cambios cerebrales Partiendo del importante papel que la corteza prefrontal tiene como soporte de la función ejecutiva y de la autorregulación de la conducta, es razonable pensar en una relación causal entre estos procesos de desarrollo cerebral y muchos de los comportamientos propios de la adolescencia,: la mayor impulsividad las conductas de asunción de riesgos relacionadas con la sexualidad, el consumo de drogas o los comportamientos antisociales.

36 Adolescencia. Consecuencias de inmadurez del lóbulo frontal Tiempos de reacción más prolongados que en el adulto y mayor activación pre-frontal ante dilemas que presentan situaciones de mucho peligro.(Oliva, A (2007) Desarrollo cerebral y asunción de riesgos durante la adolescencia. Apuntes de Psicología 25(3):239=254. -les hace más vulnerables a fallos en el proceso cognitivo de planificación y formulación de estrategias, que requiere de una memoria de trabajo que no está completamente desarrollada en la adolescencia (Swanson, H. L. (1999). What develops in working memory? A life span perspective. Developmental Psychology, 35: influye en los errores de perseverancia, que son frecuentes en los adolescentes que realizan tareas en las que una regla aprendida debe ser modificada para ajustarla a las nuevas circunstancias, o en la interrupción de la conducta una vez alcanzada la meta perseguida.

37 Adolescencia. Cambios cerebrales En la adolescencia temprana a nivel del circuito mesolímbico (relacionado con la motivación y la recompensa, ) se producen cambios importantes como consecuencia de los incrementos hormonales asociados a la pubertad, las áreas cerebrales que lo integran están muy inervadas por receptores de esteroides gonadales, cuya producción aumenta. Se produce un desequilibrio entre el circuito prefrontal cognitivo y el circuito motivacional mesolímbico, como consecuencia de sus diferentes ritmos de maduración.

38 La activación del circuito mesolímbico Como consecuencia de la implicación del joven en ciertas actividades recompensantes como la comida, el sexo o el consumo de drogas, se provoca una liberación de dopamina, especialmente en el núcleo accumbens, que genera una intensa sensación de placer y motiva al sujeto a la repetición de dichas actividades. El consumo de sustancias, frecuente en la adolescencia, tiene efectos permanentes en la estructura cerebral, generando un deterioro que no se produce cuando el consumo tiene lugar en la etapa adulta (Spear, 2002).

39 ¿Tienen una personalidad distinta los adolescentes consumidores de psicoestimulantes? Elisardo Becoña y col. Psicothema Vol. 23, nº 4, pp Se confirman la existencia de importantes diferencias en las características de personalidad evaluadas con el MACI (inventario clínico para adolescentes de Millon)entre jóvenes de entre 14 y 17 años que han consumido cocaína y/o éxtasis y los que no lo han hecho, independientemente de si el consumo se ha realizado alguna vez en la vida o durante el último año. Los jóvenes que han consumido psicoestimulantes se caracterizan por tener mayores puntuaciones en los prototipos de personalidad Rebelde, Rudo, Oposicionista y Tendencia límite (este último únicamente en consumidores de cocaína). Estos prototipos, según el planteamiento de Millon, mostrarían la apariencia, el temperamento y el comportamiento del trastorno de la personalidad antisocial, el sádico, el negativista y el límite.

40 Afrontamiento Esfuerzo cognitivo y conductual orientado a manejar, reducir, minimizar, dominar o tolerar las demandas externas e internas que generan el estrés. Lazarus y Folkman (1986) 2 estilos: centrado en los problemas y centrado en la emoción.

41 Estilos de afrontamiento Carver y col. (1989) 15 estilos: Afrontamiento activo Planificación Supresión actividades competitivas Postergación afrontamiento Soporte social instrumental y emocional Reinterpretación positiva Aceptación Negación Acudir a la religión Expresión de emociones Uso de alcohol y drogas Compromiso conductual y cognitivo

42 Afrontamiento en la adolescencia Seiffge y co. (1995) 300 adolescentes (Israel, Alemania, Usa, Finlandia), encontraron que los estresores de mayor intensidad son los relacionados con la visión de futuro. Mujeres, mayores preocupaciones referidas a sí mismas, padres, amigos y las relaciones interpersonales con ellos. Varones más preocupados por tensiones del estudio, actividades extracurriculares y ocio. Según edad: (Canessa, 2000) la mayor preocupación Alrededor de 13 años: familia Alrededor de 15 años: grupo de pares Alrededor de 17 años. Preocupaciones académicas y futuro

43 Afrontamiento en la adolescencia Mujeres: apertura social y familiar, hacia la expresión de sentimientos y comunicación y el uso de fantasías frente a los problemas. Búsqueda de soporte social, encontrar una solución. Hacerse ilusiones, reducción de la tensión, reinterpretación de la situación, aceptación, apoyo en la religión. Varones: inhibición de emociones, desarrollo de autonomía, incremento de estrategias evitativas. Mayor uso de la anulación, ignorar el problema, reservarlo para sí, distracción física. Solis Manrique, vidal Miranda. Estilos y estrategias de afrontamiento en adolescsntes. Revista de Psiquiatría y Salud Mental Hermilio Valdizán. Vol VII 2006

44 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PADRES DE ADOLESCENTES VIOLENTOS CON DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL Quiroga, Susana1; Cryan, Glenda2 F ACULTAD DE PSICOLOGÍA - UBA / SECRETARÍA DE INVESTIGACIONES / ANUARIO DE INVESTIGACIONES / VOLU MEN XVI Muestra de 60 padres (52 madres y 8 padres) de adolescentes tempranos violentos. Los resultados preliminares mostraron porcentajes superiores que al punto de corte establecido en la población no clínica en las tres escalas primarias del IPO (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O., 2001-USA; Traducción y Adaptación argentina: Quiroga, S., 2003) Defensas Primitivas, 21,7 % Difusión de Identidad,16,6 % y Prueba de Realidad 10 %). La estructura de personalidad de los padres se vincula en forma directa con la etiología de las conductas antisociales y autodestructivas.

45 Por todo lo dicho: hacer un pre-diagnóstico de personalidad patológica en la niñez o adolescencia temprana, tiene un carácter preventivo; permite realizar intervenciones que se adapten mejor a la problemática y necesidades del paciente (algo más útil que esperar a que cumpla 18 años para tomarse en serio. Cuanto más tiempo se demore el diagnóstico y tratamiento, menos serán las posibilidades de cambio

46 Clasificación de trastornos de personalidad Categoriales. APA DSM. OMS Dimensionales. proponen la existencia de factores de personalidad como dimensiones continuas sobre las que pueden disponerse cuantitativamente las diferencias individuales.

47 COMPARACIÓN ENTRE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LAS CLASIFICACIONES CIE-10 y DSM-IV (Girolamo – Reich) CIE-10DSM-IV T. Paranoide de la personalidad T. Esquizoide de la personalidad T. Esquizoide de la personalidad. T. esquizotípico de la personalidad. T. Disocial de la personalidad T. Antisocial de la personalidad T. de inestabilidad emocional de la personalidad. Tipo impulsivo, tipo límite. T. Límite o Borderline T. Histriónico de la personalidad. T. Histriónico de la personalidad T. Narcisista de la personalidad T. (con conducta de evitación) personalidad. T. de la personalidad por evitación. T. Dependiente de la personalidad T. de la personalidad por dependencia. T. Anancástico de la personalidad. T. Obsesivo-compulsivo de la personalidad. Otros trastornos específicos de la personalidad. T. de la personalidad no especificado.

48 MODELOS DIMENSIONALES El fenómeno patológico es el rasgo anómalo, fenómeno estable en el tiempo y en los diferentes estudios. Se caracteriza por tener un alto grado de heredabilidad.

49 MODELO DE EYSENCK (1947 – 1967) Basado en aportes de E. Kretschmer y de W. Sheldon. Retomó también las ideas de C. Jung ( ) 3 dimensiones básicas: Extroversión – Introversión. el grado en que el individuo orienta su conducta hacia el entorno. Los extrovertidos son sociables, expresivos, tendientes a la acción y buscadores de experiencias excitantes. Neuroticismo – Estabilidad emocional. Las conductas de ansiedad, inhibición y escape ante el peligro, hipersensibilidad a las señales de amenaza y emocionalidad. Psicoticismo - Normalidad

50 MODELO DE CLONINGER (1993) 4 dimensiones temperamentales: Búsqueda de la novedad Evitación del peligro Dependencia Persistencia del refuerzo tres dimensiones del carácter: autodirección, cooperación y auto trascendencia

51 Búsqueda de la novedad Asociado a sociabilidad, tendencia a la acción, a la escasa reflexión, evitación de la monotonía, necesidad de estímulos excitantes para mantener un buen tono vital. Origina la activación de la conducta y está coordinada por el sistema dopaminergico, tanto meso-límbico como meso- frontal.

52 La evitación del daño o peligro Es la tendencia heredada a ser temeroso, tímido, cauteloso y pasivo. El aprendizaje depende de los signos condicionantes de castigo que originan una evitación pasiva del aprendizaje, por lo cual responden intensamente a signos aversivos condicionantes. El acido gama amino butírico (GABA) y la serotonina están involucrados en las conductas de inhibición. Las proyecciones serotoninergicas ascendentes que van de los núcleos del rafe a la sustancia nigra inhiben las neuronas dopaminérgicas de la región nigro-estriada que juega un papel esencial en el proceso de recompensa y castigo.(Tellez 2000).

53 Dependencia de la recompensa La noradrenalina parece jugar un papel primordial en la predisposición heredada a desarrollar signos condicionados de recompensa, especialmente a nivel social. Las fibras noradrenergicas y serotoninergicas inervan al tálamo, el hipocampo y la corteza cerebral, especialmente el lóbulo temporal derecho, que es la estructura que decodifica las señales sociales como las imágenes faciales y los gestos sociales de aprobación y de rechazo. Estos hechos explican la actitud que presentan los pacientes con fobia social, quienes continuamente observan y buscan gestos de aprobación o de rechazo en el grupo social.(Tellez 2000).

54 La persistencia Hace que los individuos sean anhelantes, ambiciosos, y determinados para alcanzar logros. La persistencia está relacionada en forma muy débil con la dependencia de la recompensa y que es heredada en forma independiente. Depende de la acción de las vías glutaminergicas que convierten las señales condicionadas de desaprobación en señales condicionadas de anticipación de la recompensa. (Tellez 2000).

55 Los individuos que presentan puntuaciones altas en las dimensiones evitación del peligro y búsqueda de lo novedoso experimentan frecuentes conflictos de aproximación - evitación, como sucede en los bulímicos, en quienes se observa comportamientos opuestos: grandes comilonas y utilización obsesiva de maniobras purgativas. (Tellez 2000)

56 MODELO DE SIEVER Y DAVIS ejes: organización cognitivo/perceptiva (ezquizotipia) inestabilidad afectiva Impulsividad/ agresividad ansiedad/inhibición Las anomalías de estos ejes ocurren en un continuum en el que los extremos darían lugar a la patología del eje I, y cuando son desviaciones leves y constantes pasan a patología del eje II.

57 INDICADORES BIOLÓGICOS SEGÚN J.L CARRASCO Y MARINA DÍAZ (2003) 1) RASGOS COGNITIVOS: capacidad de atención, de discriminación entre los estímulos y conceptos, de investir emocionalmente dichos conceptos cuando se alteran aparece deficiente organización de la imagen global del entorno y una incapacidad para filtrar los estímulos irrelevantes que debilita la consistencia de los procesos asociativos, Anomalías estructurales, sobre todo de la corteza temporal, similares a las que se encuentran en pacientes con esquizofrenia, pero con mejores reservas prefrontales y una actividad dopaminérgica más atenuada subcorticalmente, que los protege de la aparición de psicosis. Igualmente hay un déficit de la actividad dopaminérgica frontal.

58 Pobre ejecución de tests frontales como el Wisconsin Card Sorting Test. Disminución de amplitud de la onda P de los potenciales evocados. Afectación clínica: T. Esquizoide T. Esquizotípico T. Paranoide T. Límite T. Antisocial Característica común: deficiente interpretación de la realidad externa.

59 Fallos en el desempeño académico. (problemas atencionales, dificultad en la toma de iniciativa) Fallas en el relacionamiento social Dificultades en relación con el sexo opuesto Aislamiento, amigos virtuales. Puede aparecer desrealización, despersonalización e ilusiones, así como rasgos más crónicos como suspicacia o pensamiento excéntrico. (dependiendo del subtipo) Anhedonia, y el afecto frío y coartado Expresión clínica en jóvenes

60 Posibilidades terapéuticas Antipsicóticos atípicos: risperidona olanzapina aripiprazole clozapina Las distorsiones cognitivas a menudo presentan síntomas afectivos congruentes con una etiología afectiva, aunque no sea evidente a la evaluación inicial. En este caso debe añadirse un IMAO o un ISRS

61 Complementar con Rehabilitación neurocognitiva, incluyendo entrenamiento atencional, mejora del tiempo de reacción, ejercicios para la memoria, programas de entrenamiento computarizados, asociados a entrenamiento en habilidades sociales y control de la conducta.(Penadés,Gastó 2010)

62 2) RASGO EXPLORATORIO (búsqueda de estímulos novedosos) Asociado a sociabilidad, tendencia a la acción, a la escasa reflexión, evitación de la monotonía, necesidad de estímulos excitantes para mantener un buen tono vital.

63 2) RASGO EXPLORATORIO Origina la activación de la conducta y está coordinado por el sistema dopaminergico, tanto meso-límbico como meso-frontal. disminución del arousal (activación cerebral). hipoactivación tronco-encefálica y subcortical.

64 RASGO EXPLORATORIO (continuación) Alteraciones del metabolismo de la noradrenalina. Sensibles a fármacos sedantes, tendencia mayor al consumo de estimulantes. Requieren escalas de ruidos superiores a las de otros individuos.

65 Expresión clínica en jóvenes Trastornos académicos. Problemas de conducta en el aula. Mayor acentuación de las conductas de riesgo típicas de la adolescencia por la inmadurez de la corteza prefontal: consumo de sustancias relaciones sexuales precoces, paternidad irresponsable. mayor número de accidentes, especialmente por conducir motos, coches, a altas velocidades Deportes de alto riesgo

66 RASGO EXPLORATORIO (CONT.) Afectación clínica: T.de P. límite T.de P. histriónico T.de P. antisocial T. por Déficit Atencional con Hiperactividad

67 Posibilidades terapéuticas: Estimulantes (anfetaminas, metilfenidato, atomoxetina) Inhibidores de la M.A.O (fenelzina) Carrasco Perera, J.L. & Díaz Marsá, M. (2004). Biología de los trastornos de personalidad. En Roca Benassar, M. (coord.).Trastornos de personalidad. Barcelona: ArsMédica.

68 3) RASGO AFECTIVO Se expresa con el grado de estabilidad anímica. Un alto grado de inestabilidad afectiva se relaciona a: Hiperactividad colinérgica. Hiperactividad noradrenérgica Hipoactividad serotoninérgica

69 RASGO AFECTIVO (CONT.) Afectación clínica: T. de P. Límite T. de P. Histriónico

70 Expresión clínica en jóvenes Labilidad, Sensibilidad al rechazo, Rabia intensa e inapropiada, Humor depresivo y Explosiones de ira.

71 Posibilidades terapéuticas: Inhibidores de la recaptación de la serotonina Antidepresivos duales: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina. Bupropion Regularizador del estado de ánimo: Carbonato de litio Lamotrigina Carbamacepina Divalproato Oxacarbacepina (Bellinos et al. 2005) Gabapentina (Peris L. et al 2007) Clonazepán (ansiedad) Quetiapina (bajas dosis) para la rabia Luis Marín y M.ª José Fernández Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 Soloff, P.H. (2007). Tratamientos somáticos. En Oldham, J.M.; Skodol, A.E. & Bender, D.S. Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Elsevier-Masson Carrasco Perera, J.L. & Díaz Marsá, M. (2004). Biología de los trastornos de personalidad. En Roca Benassar, M. (coord.).Trastornos de personalidad. Barcelona: ArsMédica.

72 4) RASGO IMPULSIVO Se puede expresar como intentos de autoeliminación, accesos de ira, abuso de sustancias Automutilaciones (borderline) Expresiones exageradas (P. Histriónica). Es una de las dimensiones con marcadores biológicos bien definidos y con herencia genética demostrada. El sistema serotoninérgico ha sido ampliamente estudiado como correlato inverso de la conducta agresiva-impulsiva. La noradrenalina, con una actividad aumentada en el Locus Coeruleus,

73 RASGO IMPULSIVO (CONT.) Afectación clínica: P. Límite P. Histriónica P. Antisocial Trastorno explosivo intermitente Otros T. del control de los impulsos

74 Posibilidades terapéuticas: Inhibidores de la recaptación de serotonina. Antiepilépticos (carbamacepina,lamotrigina, valproato,topiramato). Antipsicóticos.(risperidona, olanzapina, quetiapina) Naltrexona (automutilaciones) Luis Marín y M.ª José Fernández Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 Soloff, P.H. (2007). Tratamientos somáticos. En Oldham, J.M.; Skodol, A.E. & Bender, D.S. Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Elsevier-Masson Carrasco Perera, J.L. & Díaz Marsá, M. (2004). Biología de los trastornos de personalidad. En Roca Benassar, M. (coord.).Trastornos de personalidad. Barcelona: ArsMédica.

75 5) RASGOS ANSIOSOS Ansiedad persistente Amenaza que condiciona las conductas evitativas o sumiso-dependientes. Actitudes de contención y control excesivo Conductas de inhibición y evitación en respuesta al peligro.

76 RASGOS ANSIOSOS (CONT.) Hiperactividad del receptor serotoninérgico post- sináptico. Reducción de la actividad dopaminérgica Disminución de la actividad del sistema GABA y/o una hiperactividad del sistema regulador de la hormona liberadora de corticotrofina. Afectación Clínica: P. por evitación P. por dependencia P. obsesivo - compulsiva

77 ADOLESCENTE EVITATIVO SÍNDROME DE INADECUACIÓN – Millon Poca responsabilidad. Temeroso y vacilante en la interacción social. Temor ante responsabilidades sociales. Temen no conseguir amigos, pareja. Falta de confianza en ser capaces de funcionar. Experimentan fracasos repetidos. Se involucran en actividades solitarias: TV, computadora. ADOLESCENTE EVITATIVO SÍNDROME DE INADECUACIÓN – Millon Poca responsabilidad. Temeroso y vacilante en la interacción social. Temor ante responsabilidades sociales. Temen no conseguir amigos, pareja. Falta de confianza en ser capaces de funcionar. Experimentan fracasos repetidos. Se involucran en actividades solitarias: TV, computadora.

78 ADOLESCENTE EVITATIVO SÍNDROME DE INADECUACIÓN – Millon Tímidos, retraídos. Aislamiento activo para evitar la angustia (fobia social). Hipervigilancia. Reacción desproporcionada a experiencias intrascendentes. Baja autoestima. Tendencia a verse incompetente, poco atractivo, estúpidos ADOLESCENTE EVITATIVO SÍNDROME DE INADECUACIÓN – Millon Tímidos, retraídos. Aislamiento activo para evitar la angustia (fobia social). Hipervigilancia. Reacción desproporcionada a experiencias intrascendentes. Baja autoestima. Tendencia a verse incompetente, poco atractivo, estúpidos

79 Posibilidades terapéuticas: I.S.R.S Benzodiazepinas: clonazepan, diazepán, bromazepan Antipsicóticos atípicos. B-bloqueantes: propanolol (importantes síntomas SN.A.) Luis Marín y M.ª José Fernández Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 Soloff, P.H. (2007). Tratamientos somáticos. En Oldham, J.M.; Skodol, A.E. & Bender, D.S. Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Elsevier-Masson Carrasco Perera, J.L. & Díaz Marsá, M. (2004). Biología de los trastornos de personalidad. En Roca Benassar, M. (coord.).Trastornos de personalidad. Barcelona: ArsMédica.

80 Epidemiología de trastornos de personalidad en adolescencia El Yale Adolescent Follow – Up Study encontró que en jóvenes entre 12 y 18 años con trastornos de personalidad: 50% - T. Borderline (Levy KN – et al – Am. J. Psychiatry 1999; 56)

81 Epidemiología de trastornos de personalidad en adolescencia De 177 adolescentes (15 a 18 años) en atención psiquiátrica se encontraron: Eje II: Borderline 46 Otros 88 Sin patología 43 Eje I: T del humor, abuso de sustancias, conductas disruptivas, T. de ansiedad (Adolescentes Bordeline) Chanen, A et al. J.Clin.Psychiatry 2007)

82 El primer síntoma del T. Borderline usualmente empieza en la temprana adolescencia. La prevalencia entre la temprana adolescencia y la temprana adultez decrece en forma significativa (Johnson et. al 2000). Zanarini et al 2003 – seguimiento de pacientes durante 10 años: * 4 años – 32% * 6 años – 25% * 10 años – 12% Persistencia de inestabilidad afectiva.

83 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Desarrollo patogénico M. Linehan Sociedad invalidante: Se premia el logro y el autocontrol individual Dìsposisión biológica ALTA VULNERABILIDAD EMOCIONAL Contexto Ambiental INVALIDANTE

84 El tratamiento de los trastornos de personalidad siempre incluye psicoterapia. Independientemente de la línea de psicoterapia usada es fundamental tener en cuenta las tres dimensiones del carácter propuestas por Cloninger: tres dimensiones del carácter: autodirección, cooperación y auto trascendencia

85 El sentido de trascendencia se manifiesta en comportamientos como : Experimentar e interpretar las controversias humanas en una perspectiva espacio-temporal amplia y de larga duración. Tener flexibilidad y paciencia. Capacidad para afrontar y trascender el dolor. Actuar inspirado por un sentido de misión y valores. Tendencia a comprender las cosas en forma integrada y holística. Capacidad para romper esquemas mentales, hábitos y convenciones y actuar con creatividad. Cuidar el planeta y actuar en la perspectiva de las futuras generaciones.

86 Muchas gracias Dra Raquel Zamora wwww.captauru.com


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