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4as Conferencias POST-APA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, Trastornos Sexuales y Psicoterapias Rosa Molina Hospital de Manacor. Mallorca Profesora Asociada.

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1 4as Conferencias POST-APA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, Trastornos Sexuales y Psicoterapias Rosa Molina Hospital de Manacor. Mallorca Profesora Asociada UIB

2 4as conferencias POST-APA PRESENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SIMPOSIOS Ponencias PONENCIAS EN OTROS SIMPOSIOS SESIONES CLÍNICAS Y CIENTIFICAS Ponencias WORKSHOP (Talleres) CURSOS AVANCES EN TRATAMIENTOS POSTERS SIMPOSIOS INDUSTRIA CONFERENCIAS (832) (829) (1013)

3 4as conferencias POST-APA ASPECTOS MAS IMPORTANTES CLASIFICACIÓN: CATEGORIAL / DIMENSIONAL TRATAMIENTO: PSICOTERAPIAS ASPECTOS PSICOSOCIALES NEUROBIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA TRATAMIENTO: FARMACOLOGICO 32% 23% 18% 15% 12%

4 4as conferencias POST-APA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MAS RELEVANTES -TP Antisocial -TP por Evitación -TP Esquizotípico -TP Obsesivo-Compulsivo

5 4as conferencias POST-APA POSTERS EPIDEMIOLOGÍA Y CLINICA **Diferencias entre hombres y mujeres en la presentación y tratamiento del TPL (The Wave 2 NESARC) NIH * Maltrato en la infancia Madres de niños con TDAH Nivel socioeconomico barrio Diferentes forma de presentación Mujeres buscan más tt° Más mujeres en muestra clínicas Abuso sexual: LIMITES Abuso físico: ANTISOCIALES Abuso emocional: EVITATIVOS Neglicencias: ESQUIZOIDE MMPI PSICOMETRIA TCI-R en pacientes con T. afectivos Validación TCI (Brasil) Validación PAI TRATAMIENTOS DBT (Irlanda) Programa Psicoterapeutico para TPs graves (Alemania) ARIPIPRAZOL conductas impulsivas TPs grupo B (España) NEUROBIOLOGIA ** Sistema endogeno opioide y alteracion del control afectivo en TPL Receptor μ –opioide Estudio PET: Talamo posterior Amigdala Cortex orbitofrontal 1,3%

6 4as conferencias POST-APA

7 CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: % TPS OLVIDADOS (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL

8 4as conferencias POST-APA CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: % TPS OLVIDADOS (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL

9 4as conferencias POST-APA CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: % TPS OLVIDADOS (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL

10 4as conferencias POST-APA CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: % TPS OLVIDADOS (Black, USA) CICLOTIMICO EXPLOSIVO ASTENICO INADECUADO ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL

11 4as conferencias POST-APA MODELOS CATEGORIALES Y DIMENSIONALES: HACIA LA INTEGRACIÓN (Simone Kool, Amsterdam) 1.- PROTOTIPOS (menos disruptivo) 2.- REORGANIZACIÓN DIMENSIONAL DE LOS SINTOMAS DE LOS TPs SNAP / DAPP 3.- MODELOS DE ESPECTRO CLINICO TPs: variantes de inicio temprano y curso crónico de trastornos del eje I 4.- MODELOS DIMENSIONALES DE FUNCIONAMIENTO GENERAL DE LA PERSONALIDAD FFM/ TCI IDENTIFICAR RASGOS PRIMARIOS (DSM-IV) Unir los actuales criterios a los rasgos de los MODELOS DIMENSIONALES Definición explicita de cada trastornos organizado a traves de rasgos primarios Facilita la investigación Util en el tt

12 4as conferencias POST-APA Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) PERSISTENCIA DE LA PSICOPATOLOGIA Y ALT. FUNCIONAL (Skodol, USA) Ventajas/ desventajas: Categoriales vs. Dimensionales n°criterios / GAF mantiene Ej: Basal (53)6 años (55) Criterios estables Conductas intermitentes Alt. Funcion Eje I 6 años TPs: Limite Esquizotípico Evitativo Obs-comp ESTABILIDAD DE LOS CONSTRUCTOS DSM (Sanislow USA) N= 773 Se mantienen CAMBIOS EDADMUJER LIMITE -+ EVITATIVO - ESQUIZOTIPICO +- TPs más graves no se presentan como un único TP

13 4as conferencias POST-APA Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) PREVALENCIA Y PERSISTENCIA DE LOS CRITERIOS TP (Emily Ansell, USA) N= 573 Rasgos maladaptativos (no cambian) y se relacionan con la disfunción Diagnóstico más eficiente MODELOS HIBRIDOS

14 4as conferencias POST-APA TPL Y T. BIPOLAR (Keter, USA) Revisión 147 publicaciones TPL: + frecuente TDM Categorias diferentes INESTABILIDAD AFECTIVA: ESPECTRO BIPOLAR TPL Y T. BIPOLAR ( Joel Paris, Canada) Inestabilidad emocional = bipolaridad TPL : depresion >>>>>>>hipomania depresión ira Farmacos EDA: impulsividad > afecto > 90 % TPL no son bipolares ni evolucionan un TB Sobrediagnostico de TB en pacientes límites NORMALT. BIPOLAR I...IV,III,II

15 4as conferencias POST-APA INESTABILIDAD AFECTIVA EN EL TP LIMITE CORRELATOS NEUROLOGICOS ( Koenigsberg, USA) 19 TPL / 17 controles Imágenes emociones: TPL captan más las microseñales emocionales ESTABILIDAD Y VARIABILIDAD DE LAS EXPERIENCIAS AFECTIVAS Y CONDUCTAS INTERPERSONALES (Russell, Canada) Perciben las relaciones interpersonales como más cálidas o positivas CLARIFICANDO LA NATURALEZA DE LA INESTABILIDAD AFECTIVA ( Links, Canada) Situaciones gatillo: relaciones interpersonales, situaciones estresantes o de la vida diaria, estados psicologicos INESTABILIDAD AFECTIVA característica nuclear del TP limite positivasnegativas Cortex premotor Cortex prefrontal ventrolateral Amigdala Giro fusiforme Areas visuales primarias Giro temporal superior Areas premotoras

16 4as conferencias POST-APA AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD John G. Gunderson (McLean Hospital, Belmont) INTRATABLEREMISIÓN 1.PSICOEDUCACIÓN 2.FARMACOS (antipsicóticos atípicos) 3.INTERVENCIONES FAMILIARES 4.TERAPIAS GRUPALES 5.PSICOTERAPIAS: efectivas Estudio CLPS: –90% medicación –80% polifarmacia –87% pacientes abusaban de la medicación Farmacos son utiles a corto plazo (fase aguda) como tratamiento coadyuvante a la psicoterapia

17 4as conferencias POST-APA DBT SFTMBTTFP CONDUCTUAL PSA CARACTERISTICAS DE LAS TERAPIAS EFECTIVAS en TPL Estructura (objetivos y roles) Coherencia teoríca-practica Activas: soporte y cambio Centradas en los sentimientos: reconocimiento, recursos y experiencias Reconocimiento y manejo de la contratransferencia PSICOTERAPIAS: TIPOS

18 4as conferencias POST-APA DBTSFTMBTTFP CONDUCTUAL PSA AFECTO 4233 COGNICCIÓN 2442 CONDUCTA 4222 INTERPERSONAL 4424 PSICOTERAPIAS: TIPOS

19 4as conferencias POST-APA PSICOTERAPIAS: CAMBIOS ESPERABLES Sentimientos subjetivos de disforiaTest de realidad Resolución de problemas Medicación Semanas ConductasClarificación consecuencias maladaptativas Meses Estilo interpersonalConfrontación Reconocimiento patrón Analisis : aquí y ahora 6-18 meses Organización intrapsiquicaAnalisis de la transferencia y defensa Experiencias correctivas y relaciones reales > 2 años Areas alteradasIntervenciones relevantes Tiempo esperado de cambio

20 4as conferencias POST-APA PSICOTERAPIAS SIMPOSIO: COMPARACIÓN DE TRES TRATAMIENTOS PSICODINAMICOS EN EL TP LIMITE MBT (Terapia Basada en la Mentalización) DDP (Psicoterapia deconstructiva dinamica) T. de la Relaciones Objetales Bateman (Londres)Gregory ( New York)Clarkin (New York) 38 pacientes /18 meses conductas suicidas y autolesiones y mejora del EDA hospitalizaciones Individuales (50 min.) + Grupo ( 1,5 h) / semanales Manual Pacientes resistente Funciones neurocognitivas prefrontales Manual

21 4as conferencias POST-APA CURSOS Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con el modelo STEPPS* ( S istema de T ratamiento para la P redicción E mocional y la re S olución de P roblemas ) Donald W. Black Psicoterapía para los Trastornos de la Personalidad Frank E. Yeomans & Otto Kernberg Personalidad y comportamiento político Jerrold M. Post Revisión de la Terapía Dialectico Conductual Suzanne Witterholt

22 4as conferencias POST-APA WORKSHOP (Talleres) PSICOTERAPIA PSICODINAMICA EN PACIENTES LIMITES AUTODESTRUCTIVOS ( Eric M. Plakun & Edward Shapiro) 1.- diferenciar las conductas letales de las no letales 2.- desde su inicio incluir en el contrato terapeutico las conductas autolesivas 4.- abordar el afecto 3.- analizar la contratransferencia 5.- interpretación no punitiva de las agresiones del paciente 8.- proporcionar una oportunidad de reparación 7.- analisis de qué puede haber precipitado la conducta autolesiva 6.- asignar la responsabilidad del mantenimiento del tratamiento al paciente Revisan los 8 principios practicos de ayuda para establecer y mantener una alianza terapeutica

23 4as conferencias POST-APA Casos clínicos Formación en el Instituto Beck (Philadelphia) Beck J. (2005) Cognitive therapy for challenging problems: What to do when the basics dont work. New York: Guilford. WORKSHOP (Talleres) TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ( Judith S. Beck)

24 4as conferencias POST-APA ASPECTOS PSICOSOCIALES TRAUMA Y PSICOPATOLOGIA EN PACIENTES LIMITES Y SUS HIJAS (París, Canada) N= 54 Paroxetina binding TPL e hijas < Bmax controles Adversidades psicosociales: CTI, PBI, LES abuso fisíco y sexual TPL hijas normales Trauma y negligencia no explican TPL Predisposición genética Experiencias vida TPL + PREDICTORES DE CAMBIO EN LOS RASGOS DE PERSONALIDAD (Lowmaster & Morey, USA) Cambios en los rasgos de personalidad pueden dar lugar a cambios en el diagnostico de un TP Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) Acontecimientos de la vida = GAF

25 4as conferencias POST-APA NEUROTRANSMISION GLUTAMATERGICA EN EL TPL (Grosjean, USA) N-metil- D- aspartato: NMDA Hipofunción NMDAr y TPL: * alt. Aprendizaje *alt. Memoria *disociación (Ketamina) *baja sensibilidad al dolor *exacerbación sintomas psicóticos Cambios glutamato a nivel del Cingulo Anterior : TPL + TDAH comorbido NMDA Y PSICOTERAPIA TPL (TFP,DBT, MBT) Mejora aprendizaje y memoria nuevas emociones Mejora la mentalización ep. psicóticos ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS HIPOCAMPO ++ NMDA r Memoria Afectividad Dolor AMIGDALA ++ NMDA r y glucocorticoides Regulación emocional Miedo Memoria activada directa Apredizaje inverso Procesos cognitivos Regulación emocional CORTEX PREFRONTAL ORBITARIO

26 4as conferencias POST-APA ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS CAMBIOS EN LAS CONCEPCIONES BIOLOGICAS DE LOS TPs ( Sripada, Michigan, USA) heterogeneidad ENDOFENOTIPOS identificar endofenotipos por NEUROIMAGEN DOLOR en TPL y NMDAr (Grosjean, USA) La percepción del dolor es disfuncional en pacientes límites Conductas autolesivas no crean displacer asociado al dolor La disfunción de los NMNDAr en el Cortex Cingulado Anterior : baja sensibilidad al dolor fisico Antagonismo NMDA: modula la sensibilidad al dolor y tolerancia a la morfina ( ej. Ketamina -antagonista NMNDAr-). DEXTROMETORFANO (antagonista no competitivo NMDAr) RILUZOLE (agente antiglutamatergico)

27 4as conferencias POST-APA ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS PREDICTORES DE COMPORTAMIENTO SUICIDA EN PACIENTES LIMITES Paul Soloff ( Westen Psychiatric Institute and Clinic, Pittsburgh) TPL grupo de alto riesgo:Comorbilidad (TDM) Pobre ajuste social (familia, trabajo, relaciones sociales) ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE LOS SINTOMAS DISOCIATIVOS EN PACIENTES LIMITES Mary Zanarini ( McLean Hospital, Belmont) –Disminuyen con el tiempo salvo 1/3 recidivan ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE FACTORES PREDICTORES DE BUEN FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL EN PACIENTES LIMITES – 8% pacientes a los 10 años GAF> 61 –Factores predictores: nivel premorbido de funcionamiento escolar, laboral, interpersonal, ausencias de hospitalizaciones, bajo neuroticismo

28 4as conferencias POST-APA OTROS ASPECTOS DE LOS TPs TATUAJES Y TP ANTISOCIAL Abuso sustancias Abusos sexuales Intentos de suicidio ¿ESTAN LOS TPs INLFUIDOS POR LAS NORMAS MORALES? TP narcisista: grandiosidad, rabia, envidia FFM : amabilidad = virtud TPs : ASPECTOS LEGALES TPs ----peligrosos---enf. Mentales? Inglaterra: protección pública Alemania: capacidad disminuida Suecia: condena a psiquiatricos Holanda: hospitales forenses USA: depende de cada estado

29 4as conferencias POST-APA NOVEDADES: LIBROS

30 4as conferencias POST-APA REFLEXION CRITICA GRAN AUSENCIA: ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD REPRESENTACION DE LAS PSICOTERAPIAS MUCHOS AUTORES CON VARIAS PONENCIAS (Bateman, Clarkin, Gunderson, París, Zanarini, Grosjean,...) ACTUALIZACION DE DATOS DE ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO POCAS APORTACIONES NOVEDOSAS

31 4as conferencias POST-APA LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS CLASIFICACIÓN : –Dimensionales: utiles para medir discapacidad, gravedad y malestar que provoca al paciente –Aportaciones de estudios longitudinales –Estudios que justifiquen cambios EPIDEMIOLOGICOS : –Categoriales / modelos propuestos NEUROBIOLOGICOS: –Glutamato (conductas autolesivas ) –Neuroimagen funcional ETIOLOGICOS: –Psicosociales –Biologicos: vulnerabilidd genética FARMACOLOGIA

32 4as conferencias POST-APA IDEAS PRINCIPALES IMPORTANCIA : REMISIÓN MEJOR RESPUESTA DE LO ESPERADO A LOS TRATAMIENTOS en el TP LIMITE ACERCAMIENTO DE LAS TEORIAS BIOLOGICAS A LAS TEORIAS PSICOTERAPEUTICAS INESTABILIDAD EMOCIONAL característica nuclear del TP Límite TP Límite no pertenece al espectro Bipolar BUSQUEDA DE MODELOS : –Describan variaciones individuales –Discapacidad y gravedad –Aspectos etiologicos –Utilidad clínica –Factores de riesgo –Hallazgos neurobiologicos CAMBIOS

33 4as Conferencias POST-APA PSICOTERAPIAS no abordadas en otros epígrafes

34 4as conferencias POST-APA PSICOTERAPIAS CURSOS WORKSHOP (TALLERES) SIMPOSIOS Ponencias SIMPOSIO PRESIDENCIAL Ponencias CASO CONFERENCIA POSTERS

35 4as conferencias POST-APA PSICOTERAPIAS TEMAS ABORDADOS: Aprendizaje de psicoterapias (niveles básico-intermedio) T. Interpersonal T. Cognitivo-conductual T. Motivacional T. Psicodinamicas Actualizaciones: T. Psicodinamicas Tecnología para mejorar el entrenamiento y los resultados en psicoterapia En patología específicas: Pacientes con cancer (PD) Trastornos Mentales Graves (TCC) Otras: Técnicas de meditación para Trastornos Psiquiátricos (yoga) Ayurveda en Salud Mental

36 4as conferencias POST-APA PSICOTERAPIAS: Posters PATOLOGIAS Terapia cognitivo conductual para el insomnio crónico (Korea) Efectividad de la psicoterapia combinada con tratamiento farmacologico en pacientes oncologicos con depresion (España) Cambios narrativos en la experiencia del dolor cronico tras tratamiento psiquiatrico: un analisis cuantitativo (España) VARIOS Experiencia de 12 meses de psicoterapia ambulatoria en una comunidad de adultos residentes en brasil ( Brasil) Formación en psicoterapia de apoyo para estudiantes de medicina (USA) ¿Es la bata blanca necesaria en psicoterapia? (USA)

37 4as conferencias POST-APA

38 4as Conferencias POST-APA Trastornos sexuales y de la identidad sexual

39 4as conferencias POST-APA T. SEXUALES CURSOS WORKSHOP MEDIA WORKSHOP SESIONES CLINICO-CIENTIFICAS SIMPOSIOS POSTERS CURSOS Tratamiento de medicos implicados en conductas sexuales con personas relacionadas con su profesión (staff o pacientes) 6% medicos Efectividad de la T. Cognitivo-conductual Pueden ser tratados y volver a su practica sin peligro publico Importancia de la monitorización del medico y protección de terceros Evaluación y tratamiento de los delicuentes sexuales a adolescentes y adultos Evaluación y tratamiento de los abusadores sexuales de niños

40 4as conferencias POST-APA PARAFILIAS Y DELITOS SEXUALES Enfermedad ó anormalidad mental? Cognicción y control volitivo? Peligro para otras personas Muchas controversias sobre la inclusion como enf. Mentales T. SEXUALES : Simposios PORNOGRAFIA EN INTERNET Disminución satisfacción sexual con pareja y abandono de la pareja Aumento de consultas y contenido sexual Problemas legales por uso internet en el trabajo Influencia en las expectativas sexuales y relaciones interpersonales Aislamiento emocional SEXSOMNIA: CONDUCTA SEXUAL DURANTE EL SUEÑO Parasomnias: variante de sonambulismo ?

41 4as conferencias POST-APA T. SEXUALES POSTER RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) (Irlanda) Relación de los padres TIS con sus hijos IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista clínica N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años) 12 HM 2 MH Inluencia de ser padres al iniciar los cambios: 86 % no76% lentamente 14% sípararon 3/28 hijos no relación por TIS

42 4as conferencias POST-APA T. SEXUALES POSTERMEDIA WORKSHOP RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) (Irlanda) Relación de los padres TIS con sus hijos IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista clínica N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años) 12 HM 2 MH Inluencia de ser padres al iniciar los cambios: 86 % no76% lentamente 14% sípararon 3/28 hijos no relación por TIS

43 4as conferencias POST-APA VALORACIÓN PERSONAL EXPERIENCIA POSITIVA IMPOSIBLE ABORDAR TODA LA INFORMACIÓN UTILIDAD CONFERENCIAS POST-APA


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