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1 CASO 1. 2 Paciente 43 años, traído UCIAS por haberle encontrado su mujer con disminución nivel conciencia. Calcula que ha estado 4 horas solo en su.

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1 1 CASO 1

2 2 Paciente 43 años, traído UCIAS por haberle encontrado su mujer con disminución nivel conciencia. Calcula que ha estado 4 horas solo en su domicilio Paciente 43 años, traído UCIAS por haberle encontrado su mujer con disminución nivel conciencia. Calcula que ha estado 4 horas solo en su domicilio En la mesilla se encontró 1 blister vacío de 15 cp donde no se puede leer el nombre del fármaco, pero si la dosis, 2 mg En la mesilla se encontró 1 blister vacío de 15 cp donde no se puede leer el nombre del fármaco, pero si la dosis, 2 mg ¿Producto?. ¿Dosis? 2 mg/cp (2 mg x 15 cp = 30 mg) ¿Producto?. ¿Dosis? 2 mg/cp (2 mg x 15 cp = 30 mg) Antecedentes: epilepsia infantil, síndrome depresivo hace 4 años. En estos momentos solo toma lorazepam para el insomnio Antecedentes: epilepsia infantil, síndrome depresivo hace 4 años. En estos momentos solo toma lorazepam para el insomnio CASO 1

3 3 Monitorización* Monitorización* TA: 90/70 mmHg TA: 90/70 mmHg FC: 60 pm FC: 60 pm FR: 13 pm FR: 13 pm Tª: 35,5ºC Tª: 35,5ºC Pulsioximetría (0:26): 93% Pulsioximetría (0:26): 93% Glicemia capilar: 85 mg/dL Glicemia capilar: 85 mg/dL Exploración NRL Exploración NRL Glasgow 10 Glasgow 10 Pupilas medias reactivas Pupilas medias reactivas Somnolencia, disartria, incoordinación, hipotonía e hiporreflexia Somnolencia, disartria, incoordinación, hipotonía e hiporreflexia Resto exploración: DLN Resto exploración: DLN CASO 1

4 4 ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Canalizar vía?* ¿Canalizar vía?* ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* ¿Rx de tórax?* ¿Rx de tórax?* CASO 1 FLUMAZENILO: umbral convulsivo en presencia cocaína, ATD tricíclicos, carbamacepina o antecedentes epilepsia riesgo de convulsiones

5 5 Fármaco antagonista: tiene afinidad pero no posee actividad intrínseca. No produce efecto y bloquea al receptor para que no le afecte otras sustancias Fármaco antagonista: tiene afinidad pero no posee actividad intrínseca. No produce efecto y bloquea al receptor para que no le afecte otras sustancias Antes de administrar*: monitorización Antes de administrar*: monitorización Imidazobenzodiacepina con estructura química similar al midazolam Imidazobenzodiacepina con estructura química similar al midazolam Antagonista competitivo a nivel receptor benzodiacepínico Antagonista competitivo a nivel receptor benzodiacepínico Ampollas: 0.5 y 1 mg* Ampollas: 0.5 y 1 mg* Semivida de eliminación: 53 min Semivida de eliminación: 53 min Administración: 0.25 mg EV cada 30 sg hasta recuperar la conciencia o hasta un máximo de 1 mg Administración: 0.25 mg EV cada 30 sg hasta recuperar la conciencia o hasta un máximo de 1 mg Perfusión EV: 0.2 mg/h Perfusión EV: 0.2 mg/h FLUMAZENILO (ANEXATE )

6 6 Podemos provocar síndrome abstinencia, dada dependencia física que provocan: insomnio, irritabilidad, temblor, palpitaciones y trastornos de percepción Podemos provocar síndrome abstinencia, dada dependencia física que provocan: insomnio, irritabilidad, temblor, palpitaciones y trastornos de percepción El flumazenilo disminuye umbral convulsivo en presencia de cocaína, ATD tricíclicos, carbamacepina o antecedentes epilepsia riesgo convulsiones El flumazenilo disminuye umbral convulsivo en presencia de cocaína, ATD tricíclicos, carbamacepina o antecedentes epilepsia riesgo convulsiones

7 7 Efectos adversos (< 1%) Efectos adversos (< 1%) Gastrointestinales: hipo, náuseas y vómitos Gastrointestinales: hipo, náuseas y vómitos Cardiovasculares*: arritmias ventriculares, bloqueos Cardiovasculares*: arritmias ventriculares, bloqueos conducción, dolor torácico, hipo/hipertensión conducción, dolor torácico, hipo/hipertensión Neurológicos: cefalea, parestesias y convulsiones Neurológicos: cefalea, parestesias y convulsiones Psiquiátricos: ansiedad, confusión, alteraciones Psiquiátricos: ansiedad, confusión, alteraciones cognitivas y ataques de pánico cognitivas y ataques de pánico

8 8 Verificar semivida eliminación (t1/2) para evitar resedación Vida larga (> 40 h): flunitrazepam (Rohipnol®) Vida larga (> 40 h): flunitrazepam (Rohipnol®) diazepam (Diazepam ®) diazepam (Diazepam ®) clonazepam (Rivotril®) clonazepam (Rivotril®) Vida intermedia (20-40 h): clorazepato (Tranxilium®) Vida intermedia (20-40 h): clorazepato (Tranxilium®) Vida corta (5-20 h): alprazolam (Trankimacin®) Vida corta (5-20 h): alprazolam (Trankimacin®) lorazepam (Orfidal®) lorazepam (Orfidal®) Vida ultracorta (< 5 h): triazolam (Halcion®) Vida ultracorta (< 5 h): triazolam (Halcion®) zolpidem (Zolpidem®) zolpidem (Zolpidem®)

9 9 CASO 2

10 10 Paciente 70 años edad traído por el SEM por encontrarse inconsciente en su domicilio. Pupilas mióticas. Solo se han encontrado algunos comprimidos que desconocen el principio activo y una botella de absenta casi vacía Paciente 70 años edad traído por el SEM por encontrarse inconsciente en su domicilio. Pupilas mióticas. Solo se han encontrado algunos comprimidos que desconocen el principio activo y una botella de absenta casi vacía Después administrar 0.8 mg naloxona recupera parcialmente la conciencia y después comienza a convulsionar, por lo que se le administra clonazepam volviéndose a resedar por lo que viene ventilado con ambú Después administrar 0.8 mg naloxona recupera parcialmente la conciencia y después comienza a convulsionar, por lo que se le administra clonazepam volviéndose a resedar por lo que viene ventilado con ambú Antecedentes: neoplasia de próstata con metástasis óseas Antecedentes: neoplasia de próstata con metástasis óseas ¿ ? CASO 2

11 11 Monitorización* Monitorización* TA: 90/40 mmHg TA: 90/40 mmHg FC: 50 pm FC: 50 pm FR: 10 pm FR: 10 pm Tª: 35,5ºC Tª: 35,5ºC Pulsioximetría (0:80): 90% Pulsioximetría (0:80): 90% Glicemia capilar: 120 mg/dL Glicemia capilar: 120 mg/dL Exploración Exploración Fetor enólico Fetor enólico AC: bradicardia sin soplos ni ruidos sobreañadidos AC: bradicardia sin soplos ni ruidos sobreañadidos AR: algún roncus diseminado, crepitantes en bases. MV bilateral disminuido AR: algún roncus diseminado, crepitantes en bases. MV bilateral disminuido NRL: Glasgow 8. Pupilas mióticas. Flaccidez generalizada NRL: Glasgow 8. Pupilas mióticas. Flaccidez generalizada ¿ ? CASO 2

12 12 ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* ¿Rx tórax?* ¿Rx tórax?* ¿ ?

13 13 Antes de administrar: monitorización* Antes de administrar: monitorización* Fármaco antagonista: Fármaco antagonista: tiene afinidad pero no posee actividad intrínseca. No produce efecto y bloquea al receptor para que no le afecte otras sustancias Derivado alilo oximorfona, antagonista puro de opiáceos en receptores cerebrales (mu, delta, kappa y sigma) Derivado alilo oximorfona, antagonista puro de opiáceos en receptores cerebrales (mu, delta, kappa y sigma) Ampolla: 0.4 mg Ampolla: 0.4 mg Duración efecto: 20 min Duración efecto: 20 min Semivida eliminación: 64 min Semivida eliminación: 64 min Administración: 0.4 mg en bolus EV/IM/SC y 0.4 mg c/2-3 min hasta revertir el cuadro o dosis máxima de 5 mg Administración: 0.4 mg en bolus EV/IM/SC y 0.4 mg c/2-3 min hasta revertir el cuadro o dosis máxima de 5 mg Ante un presunto consumidor: mg Ante un presunto consumidor: mg Perfusión: mg/h Perfusión: mg/h Podemos precipitar un síndrome abstinencia Podemos precipitar un síndrome abstinencia NALOXONA

14 14 Tener en cuenta semivida eliminación de cada opiáceo para evitar la resedación (20-30 min última dosis naloxona) Tener en cuenta semivida eliminación de cada opiáceo para evitar la resedación (20-30 min última dosis naloxona) Heroína, morfina, codeína, meperidina: 2-3 h Heroína, morfina, codeína, meperidina: 2-3 h Dextropropoxifeno: 12 h Dextropropoxifeno: 12 h Metadona: 35 h Metadona: 35 h Oxicodona: h Oxicodona: h Intoxicación muy severa oxicodona: puede ser insuficiente uso naloxona dosis elevadas (24 mg/hora) para mantener un nivel conciencia y hemodinámica satisfactoria: IET + VMET + vasopresores + anticonvulsivantes EV (valproato)

15 15 CASO 3

16 16 Paciente 35 años edad traído por el SEM por encontrarse inconsciente en la vía pública Paciente 35 años edad traído por el SEM por encontrarse inconsciente en la vía pública Después de la administración en la vía pública de 0.8 mg de naloxona, recupera parcialmente la conciencia, volviéndose a resedar por lo que viene ventilado con ambú* Después de la administración en la vía pública de 0.8 mg de naloxona, recupera parcialmente la conciencia, volviéndose a resedar por lo que viene ventilado con ambú* No aporta datos de filiación No aporta datos de filiación CASO 3

17 17 Monitorización* Monitorización* TA: 180/80 mmHg TA: 180/80 mmHg FC: 120 pm FC: 120 pm FR: 10 pm FR: 10 pm Tª: 35,5ºC Tª: 35,5ºC Pulsioximetría (0:80): 92% Pulsioximetría (0:80): 92% Glicemia capilar: 120 mg/dL Glicemia capilar: 120 mg/dL Exploración Exploración Fetor enólico y signos de venopunción Fetor enólico y signos de venopunción AC: taquicardia sin soplos ni ruidos sobreañadidos AC: taquicardia sin soplos ni ruidos sobreañadidos AR: algún roncus diseminado, crepitantes en bases. MV bilateral disminuido AR: algún roncus diseminado, crepitantes en bases. MV bilateral disminuido NRL: Glasgow 8. Pupilas mióticas. Flaccidez generalizada NRL: Glasgow 8. Pupilas mióticas. Flaccidez generalizada CASO 3

18 18 ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* ¿Rx tórax?* ¿Rx tórax?* CASO 3

19 19 ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* ¿Rx tórax?* ¿Rx tórax?* CASO 3

20 20 Ante un presunto adicto: mg Ante un presunto adicto: mg Perfusión: mg/h Perfusión: mg/h Podemos precipitar síndrome abstinencia Podemos precipitar síndrome abstinencia 1 mg naloxona antagoniza 25 mg heroína 1 mg naloxona antagoniza 25 mg heroína Tener en cuenta semivida de eliminación de cada opiáceo Tener en cuenta semivida de eliminación de cada opiáceo para evitar resedación (20-30 min última dosis naloxona) para evitar resedación (20-30 min última dosis naloxona) Heroína, morfina, codeína, meperidina: 2-3 h Heroína, morfina, codeína, meperidina: 2-3 h Dextropropoxifeno: 12 h Dextropropoxifeno: 12 h Metadona: 35 h Metadona: 35 h Papelina 1/8 g

21 21 Complicaciones uso naloxona En presencia acidosis e hipercaliemia importante, las dosis bajas 0.8 mg EV, pueden provocar asistolia y sobre todo si se asocia a cocaína En presencia acidosis e hipercaliemia importante, las dosis bajas 0.8 mg EV, pueden provocar asistolia y sobre todo si se asocia a cocaína S peed-ball (heroína + cocaína): efecto epileptógeno naloxona. ¡OJO! ante la presencia cocaína S peed-ball (heroína + cocaína): efecto epileptógeno naloxona. ¡OJO! ante la presencia cocaína Arritmias Arritmias SDRA SDRA Broncoaspiración Broncoaspiración 1 Cocaína 2 Anfetamina 3 Metanfetamina 4 Cannabis 5 Metadona 6 MDMA 7 Morfina (opiáceos) 8 Barbitúricos 9 Benzodiacepinas 10 ATD tricíclicos

22 22 CASO 4

23 23 Paciente 25 años, traída en ambulancia por crisis comicial en la estación ferroviaria Paciente 25 años, traída en ambulancia por crisis comicial en la estación ferroviaria A la llegada a UCIAS refiere que estaba sentada esperando coger el tren y que no recuerda nada más A la llegada a UCIAS refiere que estaba sentada esperando coger el tren y que no recuerda nada más ¿Dónde está mi mochila? ¿Dónde está mi mochila? A los 10 min de estar en UCIAS inicia un cuadro de agitación psicomotriz A los 10 min de estar en UCIAS inicia un cuadro de agitación psicomotriz Antecedentes: ninguno Antecedentes: ninguno CASO 4

24 24 Monitorización Monitorización TA: 110/65 mmHg TA: 110/65 mmHg FC: 80 pm FC: 80 pm FR: 18 pm FR: 18 pm Tª: 38,1º C Tª: 38,1º C Pulsioximetría (0:26): 98% Pulsioximetría (0:26): 98% Exploración Exploración AC: enrojecimiento y sequedad piel y mucosas AC: enrojecimiento y sequedad piel y mucosas AR: MVC sin ruidos sobreañadidos AR: MVC sin ruidos sobreañadidos ABD: blando y depresible, sin masas ni megalias, disminución de ruidos hidroaéreos ABD: blando y depresible, sin masas ni megalias, disminución de ruidos hidroaéreos NR: mordedura de lengua, midriasis arreactiva*, temblor distal fino y agitación psicomotriz. Resto DLN NR: mordedura de lengua, midriasis arreactiva*, temblor distal fino y agitación psicomotriz. Resto DLN CASO 4

25 25 ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Canalizar vía?* ¿Canalizar vía?* ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Rx de tórax?* ¿Rx de tórax?* ¿Diagnóstico?* ¿Diagnóstico?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* CASO 4 ¿Síndrome anticolinérgico?

26 26 Antiacetilcolinesterásico (acción colinérgica) Antiacetilcolinesterásico (acción colinérgica) Semivida: min Semivida: min Antes de administrar*: realizar ECG, asegurar soporte Antes de administrar*: realizar ECG, asegurar soporte ventilatorio, monitorización continúa y preparar 1 mg atropina Administrar: 1 mg EV lento ( 60 kg) 2-3 min Administrar: 1 mg EV lento ( 60 kg) 2-3 min Si no hay respuesta en 10 min: repetir 1 mg/EV/2-3 min Si no hay respuesta en 10 min: repetir 1 mg/EV/2-3 min Efectos 2rios: náuseas, vómitos, salivación, bradicardia, TA, Efectos 2rios: náuseas, vómitos, salivación, bradicardia, TA, alargamiento QTc (contraindicado QTc > 440 mseg) ¿Antídoto? FISOSTIGMINA

27 27 CASO 5

28 28 Paciente 43 años, traída UCIAS por ingesta de múltiples fármacos hace unas 14 horas. Ha dejado una carta de despedida Paciente 43 años, traída UCIAS por ingesta de múltiples fármacos hace unas 14 horas. Ha dejado una carta de despedida Consumo aproximado Consumo aproximado 12 cp paracetamol 650 mg (650 mg x 12 cp = 7.8 g) 12 cp paracetamol 650 mg (650 mg x 12 cp = 7.8 g) 2 o 3 cp carbamacepina 200 mg (200 mg x 3 cp = 600 mg) 2 o 3 cp carbamacepina 200 mg (200 mg x 3 cp = 600 mg) 5 cp ácido acetil-salicílico 500 mg (500 mg x 5 cp = 2.5 g) 5 cp ácido acetil-salicílico 500 mg (500 mg x 5 cp = 2.5 g) 3 o 4 cervezas 3 o 4 cervezas Refiere disconfort abdominal y sensación nauseosa Refiere disconfort abdominal y sensación nauseosa Antecedentes: síndrome depresivo mayor con varios ingresos por ingesta fármacos con ideación autolítica Antecedentes: síndrome depresivo mayor con varios ingresos por ingesta fármacos con ideación autolítica CASO 5

29 29 Monitorización* Monitorización* TA: 110/65 mmHg TA: 110/65 mmHg FC: 80 pm FC: 80 pm FR: 16 pm FR: 16 pm Tª: 36,5º C Tª: 36,5º C Pulsioximetría (0:21): 98% Pulsioximetría (0:21): 98% Exploración Exploración AC: rítmico y sin soplos AC: rítmico y sin soplos AR: MVC sin ruidos sobreañadidos AR: MVC sin ruidos sobreañadidos ABD: blando y depresible, sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal ABD: blando y depresible, sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal NR: sin focalidad, no meningismo, ROT s conservados NR: sin focalidad, no meningismo, ROT s conservados CASO 5

30 30 ¿ECG? ¿ECG? ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* ¿Valores plasmáticos paracetamol?** ¿Valores plasmáticos paracetamol?** ¿Rx de tórax? ¿Rx de tórax? básica, perfil hepático, amilasa, EAB Intoxicación aguda 7-10 g (125 mg/kg ) 7-10 g (125 mg/kg ) 7 g (100 mg/kg ): 7 g (100 mg/kg ): desnutrición por alcoholismo crónico o anorexia, hepatopatía previa, infección HIV o ingesta de otros fármacos Intoxicación crónica 3-4 g/día 3-4 g/día durante varios días en alcohólicos CASO 3

31 31 FÁRMACOS EFECTO / INTERACCIÓN Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, isoniazida, zidovudina (AZT) e imipramina y consumo crónico alcohol Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, isoniazida, zidovudina (AZT) e imipramina y consumo crónico alcohol Inductores enzimáticos isoformas citocromo P 450 y conjuntamente paracetamol exceso NAPQI depleción reservas glutatión Inductores enzimáticos isoformas citocromo P 450 y conjuntamente paracetamol exceso NAPQI depleción reservas glutatión Dicumarol, testosterona, estrógenos, hidroxicina, morfina, cloranfenicol, tetraciclinas, vitamina C y salicilatos Dicumarol, testosterona, estrógenos, hidroxicina, morfina, cloranfenicol, tetraciclinas, vitamina C y salicilatos Favorecen toxicidad hepática al capacidad de glucurono-conjugación: conjugación hepática Favorecen toxicidad hepática al capacidad de glucurono-conjugación: conjugación hepática +

32 32 Aspirado y lavado gástrico si ingesta < 60 min Aspirado y lavado gástrico si ingesta < 60 min Administración carbón activo si ingesta < 120 min, dosis única g Administración carbón activo si ingesta < 120 min, dosis única g ¿Peso? 125 mg/kg CASO 3

33 mg/5 mL mg/10 mL NAC N-ACETILCISTEÍNA 20% IV 1ª dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5% en 60 min 1ª dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5% en 60 min 2ª dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5% en 4 h 2ª dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5% en 4 h 3ª dosis: 100 mg/kg/1.000 cc SG 5% en 16 h 3ª dosis: 100 mg/kg/1.000 cc SG 5% en 16 h Si efectos 2rios: no suspender administración, Si efectos 2rios: no suspender administración, enlentecer velocidad perfusión y utilizar antihistamínicos enlentecer velocidad perfusión y utilizar antihistamínicos NAC VO no se recomienda Por sus efectos 2arios: reacción anafilactoide dosis Por sus efectos 2arios: reacción anafilactoide dosis dependiente, cutáneas (prurito y flushing) y sistémica dependiente, cutáneas (prurito y flushing) y sistémica (náuseas, broncoespasmo y angioedema). Más frecuente (náuseas, broncoespasmo y angioedema). Más frecuente pacientes asmáticos y ancianos pacientes asmáticos y ancianos El carbón activo adsorbe NAC El carbón activo adsorbe NAC Técnica: vómitos frecuentes, 17 dosis (c/4 h) Técnica: vómitos frecuentes, 17 dosis (c/4 h)

34 Si no hay determinaciones plasmáticas e ingesta paracetamol > 125 mg/kg o 100 mg/kg si factores de riesgo 2.- Si hay determinaciones plasmáticas 2.- Si hay determinaciones plasmáticas NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTEW para instaurar el antídoto Valores > 150 mcg/mL/4 h postingesta Valores > 150 mcg/mL/4 h postingesta Valores > mcg/mL/12 h Valores > mcg/mL/12 hpostingesta Valores 25 mcg/mL/16 h postingesta Valores 25 mcg/mL/16 h postingesta Valores > 100 mg/mL si existen factores Valores > 100 mg/mL si existen factores riesgo (alcohólicos, desnutridos, hepatópatas, consumo con fármacos) 3.- Si después 4 h de la primera toma los valores están por debajo de la línea inferior, se suspenderá NAC N-ACETILCISTEÍNA

35 No determinación plasmática Ingesta paracetamol: 7.8 g Ingesta paracetamol: 7.8 g 1ª dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5%/1 h 1ª dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5%/1 h 150 mg x 65 kg = mg 150 mg x 65 kg = mg mg/10 mL mL mg/10 mL mL 2ª dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5%/4 h 2ª dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5%/4 h 50 mg x 65 kg = mg 50 mg x 65 kg = mg mg/10 mL 16.5 mL mg/10 mL 16.5 mL 2.- Determinación/14 h*: 120 mg/mL 3.- 3ª dosis 100 mg/kg/1L SG 5%/16 h 100 mg/kg/1L SG 5%/16 h 100 mg x 65 kg = mg 100 mg x 65 kg = mg mg/10 mL 32.5 mL mg/10 mL 32.5 mL NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW mg/10 mL

36 36

37 37 CASO 6

38 38 Paciente 70 años edad que es traído por el SEM porque presenta disnea y sdr. confusional Paciente 70 años edad que es traído por el SEM porque presenta disnea y sdr. confusional Su hija refiere que lleva varios días acatarrado, se ahoga, está confuso, le cuesta caminar y presenta temblores Su hija refiere que lleva varios días acatarrado, se ahoga, está confuso, le cuesta caminar y presenta temblores Antecedentes: trastorno bipolar, CH x VHC e insuficiencia cardiaca hipertensiva Antecedentes: trastorno bipolar, CH x VHC e insuficiencia cardiaca hipertensiva Tto: furosemida (1-0-0), enalaprilo 5 mg (1-0-0), AASS 100 mg (1-0-0) y litio 400 mg (1-0-0) Tto: furosemida (1-0-0), enalaprilo 5 mg (1-0-0), AASS 100 mg (1-0-0) y litio 400 mg (1-0-0) CASO 4

39 39 Monitorización* Monitorización* TA: 180/90 mmHg TA: 180/90 mmHg FC: 120 pm FC: 120 pm FR: 30 pm FR: 30 pm Tª: 38,5ºC Tª: 38,5ºC Pulsioximetría (0:28): 95% Pulsioximetría (0:28): 95% Glicemia capilar: 150 mg/dL Glicemia capilar: 150 mg/dL Exploración Exploración Paciente taquipneico, tiraje y aleteo nasal Paciente taquipneico, tiraje y aleteo nasal AC: taquicardia con soplo sistólico III/VI plurifocal AC: taquicardia con soplo sistólico III/VI plurifocal AR: crepitantes en 2/3 bases, roncus diseminados AR: crepitantes en 2/3 bases, roncus diseminados NRL: Glasgow 13 (O: 4 + V: 4 + M: 5), desorientado tiempo y espacio, no persona. Nistagmus, hipertonía, temblor, signo rueda dentada e hiperreflexia NRL: Glasgow 13 (O: 4 + V: 4 + M: 5), desorientado tiempo y espacio, no persona. Nistagmus, hipertonía, temblor, signo rueda dentada e hiperreflexia ABD: todo el doloroso sin signos de irritación peritoneal ABD: todo el doloroso sin signos de irritación peritoneal CASO 4

40 40 BÁSICA: hiperglicemia, insuficiencia renal y leucocitosis con neutrofilia ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿GSA?* ¿GSA?* ¿Alguna otra prueba?* ¿Alguna otra prueba?* ¿Rx tórax?* ¿Rx tórax?* ¿Diagnóstico?* ¿Diagnóstico?* Nivel litemia 4 h llegada UCIAS: 3.3 mmol/L ECG: inversión T en precordiales izquierdas Acidosis metabólica Nivel litemia llegada UCIAS: 2.8 mmol/L ( mmol/L) Severidadsíntomas Niveles séricos (mmol/L) Estadiotóxico Síntomas (HANSEN-1978) NINGUNO LEVEGRAVE III Apatía, temblores, ataxia, agitación psicomotora, rigidez, mioclonías, fasciculaciones, náuseas, vómitos y diarreas RIESGO VITAL > 3.5 III Convulsiones, estupor y coma

41 41 1,3-2,0GraveIndiferenteIndiferente - Hemodiálisis 2,1-3,5 Ausente o moderada Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30- Sí - Soporte diurético - Hemodiálisis 2,5-3,5 Ausente o moderada Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 No - Soporte diurético - Hemodiálisis 2,1-3,5Grave Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 Indiferente - Hemodiálisis > 3,5 IndiferenteindiferenteIndiferente - Hemodiálisis Litemia (N. 0,5-1,2 mmol/L) 4 h de la toma del fármaco Clínica: ausente, moderada o grave (*) Depuración plasmática Creat Cl. Cr. en mL/min (**) Tto previo con litio desde hace 1 año Terapéutica de elección1,3-2,0Ausente Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 Sí - Fluidoterapia - Soporte diurético vs hemodiálisis 1,3-2,4Ausente Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 No - Fluidoterapia - Soporte diurético vs hemodiálisis 1,3-2,0Moderada Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 Sí - Soporte diurético - Hemodiálisis 1,3-2,4Moderada Cl.Cr Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 No - Soporte diurético - Hemodiálisis (*) Clínica moderada: temblores, hipertonía, hipotonía, disartria, hiperreflexia, vértigo (*) Clínica grave: mioclonías, fasciculaciones, disminución del nivel de conciencia, síndrome confusional agudo (delirium), convulsiones

42 42 TRATAMIENTO Rescate material tóxico: jarabe de Rescate material tóxico: jarabe de ipecacuana, aspirado y lavado gástrico El carbón activo no es útil El carbón activo no es útil Utilizar el PEG Utilizar el PEG Tóxico C plasma DR C plasma DER Litio 1.5 mEq/L Soporte diurético 2.5 mEq/L HD, HDF, HF Soporte diurético: mantener diuresis > 100 mL/hora adultos Soporte diurético: mantener diuresis > 100 mL/hora adultos Hemodiálisis*: litio no se une proteínas plasmáticas, tiene BPM y bajo volumen distribución corporal Hemodiálisis*: litio no se une proteínas plasmáticas, tiene BPM y bajo volumen distribución corporal Se realizará hemodiálisis si Niveles > 2.5 mmol/L en pacientes que no toman litio Niveles > 2.5 mmol/L en pacientes que no toman litio Niveles > 2 mmol/L en pacientes que toman litio Niveles > 2 mmol/L en pacientes que toman litio Niveles < 2 mmol/L con insuficiencia renal o fiebre Niveles < 2 mmol/L con insuficiencia renal o fiebre Niveles > 1 mmol/L después > 30 h Niveles > 1 mmol/L después > 30 h Si toma otros medicamentos que potencian el litio … Si toma otros medicamentos que potencian el litio …

43 43 FÁRMACOS QUE POTENCIAN LOS EFECTOS DEL LITIO FÁRMACOS QUE ANTAGONIZAN LOS EFECTOS DEL LITIO Tiazidas Furosemida Inhibidores ECA Verapamil Fenitoína Carbamacepina Ácido valproico Metildopa Haloperidol Tioridazina Sertralina Fluoxetina Astemizol Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Etanol Tetraciclinas Ampicilina, etc. Acetazolamida Aminofilina Bicarbonato sódico Teofilina Cafeína, etc.

44 44 Secuelas: 12-20% Secuelas: 12-20% Dependen nivel litemia Dependen nivel litemia Tiempo total exposición Tiempo total exposición Ataxia, temblores, coreoatetosis y síndrome parkinsoniano Ataxia, temblores, coreoatetosis y síndrome parkinsoniano

45 45 CASO 7

46 46 Paciente 35 años edad traído por el SEM por crisis comicial recuperada. Su madre lo ha encontrado con disminución del nivel de conciencia en su domicilio Paciente 35 años edad traído por el SEM por crisis comicial recuperada. Su madre lo ha encontrado con disminución del nivel de conciencia en su domicilio Ha encontrado 2 cajas vacías de fluoxetina (40 x 20 mg = 1200 mg)* y no ha encontrado la caja de alprazolam Ha encontrado 2 cajas vacías de fluoxetina (40 x 20 mg = 1200 mg)* y no ha encontrado la caja de alprazolam Antecedentes: depresión exógena después de separarse Antecedentes: depresión exógena después de separarse Tto: fluoxetina 20 mg (1-0-0) y alprazolam 1 mg (1-1-1) Tto: fluoxetina 20 mg (1-0-0) y alprazolam 1 mg (1-1-1) CASO 7 FLUOXETINA > 600 mg

47 47 Monitorización* Monitorización* TA: 180/90 mmHg TA: 180/90 mmHg FC: 150 pm FC: 150 pm FR: 26 pm FR: 26 pm Tª: 38,5º C Tª: 38,5º C Pulsioximetría (0:24): 96% Pulsioximetría (0:24): 96% Exploración Exploración Paciente sudoroso y caliente Paciente sudoroso y caliente AC: taquicardico y sin soplos AC: taquicardico y sin soplos AR: no roncus ni sibilancias AR: no roncus ni sibilancias ABD: DLN ABD: DLN NR: pupilas midriáticas, Glasgow 13 (O: 4 + V: 4 + M: 5), agitado, confuso. Hiperreflexia. Resto DLN NR: pupilas midriáticas, Glasgow 13 (O: 4 + V: 4 + M: 5), agitado, confuso. Hiperreflexia. Resto DLN CASO 7

48 48 ¿Tratamiento?* ¿Tratamiento?* ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Tratamiento?* ¿Tratamiento?* ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿Rx tórax?* ¿Rx tórax?* ¿Tóxicos en orina?* ¿Tóxicos en orina?* ¿Antídoto? ¿Antídoto? ¿Diagnóstico?* ¿Diagnóstico?* ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* - ¿Aspirado y lavado gástrico? - ¿Carbón activo dosis única (25-50 g)? Adenosina BDZ (+), ATD (-), resto (-) ESTIMULACIÓN SEROTONINÉRGICA EXCESIVA CIPROHEPTADINA: 4-8 mg c/1-4 h VO (máximo 32 mg/día)

49 Alteraciones SNA: Tª, FC (taquicardia sinusal/ventricular), FR, TA, sudoración y midriasis 2.- Alteraciones cognitivas/comportamiento: confusión, agitación, alucinaciones y coma 3.- Fenómenos digestivos: diarrea, hipersalivación y dolor abdominal 4.- Alteración tono/actividad muscular: incoordinación motora, temblores, mioclonías, hiperreflexia, rigidez muscular, ataxia y escalofríos temblor generalizado y convulsiones 5.- Muerte: hipertermia severa (> 42º), convulsiones, coma, TV, CID, acidosis metabólica y asistolia ESTIMULACIÓN SEROTONINÉRGICA EXCESIVA Criterios diagnósticos "Sternbach": 3 síntomas o signos - Cambio comportamiento (confusión, hipomanía) - Agitación - Escalofríos - Temblores - Mioclonías - Diarrea - Hiperreflexia - Incoordinación - Diaforesis - Fiebre SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

50 50 CASO 8

51 51 Paciente 27 años que llega UCIAS traída por su marido porque después de cenar, estando lavando los platos, presenta cefalea, náuseas, dos vómitos y pérdida conocimiento de 1 min, sin pérdida control esfínteres Paciente 27 años que llega UCIAS traída por su marido porque después de cenar, estando lavando los platos, presenta cefalea, náuseas, dos vómitos y pérdida conocimiento de 1 min, sin pérdida control esfínteres El marido también presenta cefalea leve, náuseas y vómitos El marido también presenta cefalea leve, náuseas y vómitos Antecedentes: sin interés Antecedentes: sin interés Constantes a la llegada UCIAS Constantes a la llegada UCIAS TA: 110/65 mmHg FC: 120 pm FR: 15 pm Tª: 36,2º C TA: 110/65 mmHg FC: 120 pm FR: 15 pm Tª: 36,2º C Pulsioximetría (0:21): 96% Glicemia capilar: 114 mg/dL Pulsioximetría (0:21): 96% Glicemia capilar: 114 mg/dL Exploración: tono ligeramente cianótico de la piel. Resto por aparatos DLN Exploración: tono ligeramente cianótico de la piel. Resto por aparatos DLN CASO 8

52 52 ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿EAB?* ¿EAB?* ¿Rx tórax? ¿Rx tórax? ¿Alguna otra prueba?* ¿Alguna otra prueba?* ¿Diagnóstico? ¿Diagnóstico? ¿Antídoto?* ¿Antídoto?* sangre marrón achocolatada FiO 2 (0:31%): pH 7,34, PaO mmHg, PaCO mmHg, CO 3 H 27.1 mEq/L Cooxímetro: metahemoglobina 43,6% en la mujer y del 24% en el hombre CASO 8

53 53 CASO 5 CONCENTRACIÓN MHBTOTAL DE MHB (%)*SÍNTOMAS ** < 1.5 g/dL < 10Ausencia g/dL 10-20Cianosis > g/dL > 20-30Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardia > g/dL > 30-50Fatiga, vértigo, confusión, taquipnea, taquicardia, síncope > g/dL > 50-70Coma, convulsiones, arritmias y acidosis > 10.5 g/dL > 70Muerte * Se asume Hb = 15 g/dL. Si Hb inferiores pueden aparecer síntomas más graves para un porcentaje de MHb dado ** Pacientes con cardiopatía, EPOC o patología hematológica pueden experimentar síntomas más graves para igual concentración de MHb

54 54 MHb 10% en cardiópata, EPOC o anemia MHb 10% en cardiópata, EPOC o anemia MHb 20% con disnea, estupor o coma MHb 20% con disnea, estupor o coma MHb 30% asintomático MHb 30% asintomático Cloruro de tetrametiltionina, colorante básico de anilina, derivado de la fenotiacina Cloruro de tetrametiltionina, colorante básico de anilina, derivado de la fenotiacina 1 mg/kg en 50 mL SG 5% en 5 min* 1 mg/kg en 50 mL SG 5% en 5 min* Repetir a los 30 min si no hay respuesta (dosis máxima: 7 mg/kg) Se reduce de forma significativa en 1 hora Si extravasación: necrosis local Si extravasación: necrosis local Contraindicado: déficit G-6-FDH NAC Contraindicado: déficit G-6-FDH NAC emólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta al antídoto: exaguinotransfusión Si hemólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta al antídoto: exaguinotransfusión Si anilina, benzocaína o dapsona (MHb cíclica): bomba perfusión azul de metileno (1 mg/kg/h) Si anilina, benzocaína o dapsona (MHb cíclica): bomba perfusión azul de metileno (1 mg/kg/h) AZUL DE METILENO 1% AMPOLLAS AZUL DE METILENO 1% AMPOLLAS

55 55 CASO 9

56 56 En múltiples ambulancias llegan a UCIAS 14 pacientes procedentes de una fiesta privada con un cuadro compatible con una intoxicación etílica aguda Refieren cefalea, vértigo, pérdida agudeza visual, fotofobia, náuseas y vómitos CASO 9

57 57 Constantes a la llegada a UCIAS TA: 110/65 mmHg FC: 120 pm FR: 18 pm Pulsioximetría (0:21): 96% Glicemia capilar: 114 mg/dL Exploración: pupilas midriáticas arreactivas* fondo de ojo: papiledema Resto DLN CASO 9

58 58 ¿ECG? ¿ECG? ¿Analítica y EAB?** ¿Analítica y EAB?** ¿Otras pruebas?* ¿Otras pruebas?* ¿Rx tórax? ¿Rx tórax? ¿Diagnóstico?* ¿Diagnóstico?* ¿Analítica en plasma?* ¿Analítica en plasma?* ¿Descontaminación y antídoto?* ¿Descontaminación y antídoto?* Acidosis metabólica normoclorémica pH: 7.12 y EB: -10 Anión GAP: 35 Hiato osmolar: 20 Intoxicación por metanol Valores plasmáticos metanol y etanol

59 59 En todo paciente con posibilidad de haber ingerido en 24 h > 10 mL de metanol, en particular si: Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada como trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema (fondo ojo) y/o Acidosis metabólica EB < - 5 mmol/L y/o GAP > 30 mEq/L o Hiato osmolar > 15 mOsm/L o Metanol > 0.2 g/L ANTÍDOTOS: COMPETIDORES ADH (ALDEHIDODESHIDROGENASA)

60 60 Precauciones Puede deprimir nivel conciencia Control permeabilidad vía aérea Riesgo boncoaspiración y hipoventilación alveolar Vía EV Vía venosa central* para prevenir flebitis Ampolla etanol absoluto 10 mL: 25 mg 1.1 mg/kg en 50 mL SG 5% en 60 min Perfusión etanol 10%: 0.1 mL/kg/h (0.2 mL/kg/h si etilismo crónico) para mantener alcoholemia g/dL Calcular necesidades etanol para 6 h y añadirlo 500 mL SG 5% Etanolemia c/6 h y glicemia c/3 h Antes de suspender perfusión etanol: metanol sangre < 0.2 g/L y EB < - 5 mmol/L sin ayuda bicarbonato ETANOL ABSOLUTO

61 61 VO/SNG* Monitorización* De inicio: g (250 mL whisky/coñac de inicio) Seguido g/h (30-40 mL de whisky/coñac)* Efectos adversos Menor eficacia por dificultad de mantener niveles plasmáticos por lo que necesita una atención constante Mayores riesgos: depresión SNC, vómito y broncoaspiración, erosiones digestivas, rabdomiolisis, pancreatitis e hipoglicemias, etc GRADUACIÓN-BEBIDACAPACIDADALCOHOL PURO 38º, coñac, ginebra y ron45 mL13.6 g 43º, whisky50 mL 17.2 g ETANOL

62 62 CASO 10

63 63 Paciente varón de 25 años, traído en ambulancia por ingesta de alcohol e inestabilidad cefálica en un centro lúdico de Barcelona Glasgow 3 + tubo de Mayo* Glasgow 3 + tubo de Mayo* CASO 10

64 64 Monitorización* Monitorización* TA: 120/75 mmHg TA: 120/75 mmHg FC: 55 pm FC: 55 pm FR: 10 pm FR: 10 pm Tª: 35,5ºC Tª: 35,5ºC Pulsioximetría (0:21): 98% Pulsioximetría (0:21): 98% Glicemia capilar: 104 mg/dL* Glicemia capilar: 104 mg/dL* Pupilas?* Pupilas?* ECG? * ECG? * Intubación orotraqueal?* Intubación orotraqueal?* Protección vía aérea PLS Tóxicos orina?* Tóxicos orina?* Se despierta* Alta voluntaria Diagnóstico* Diagnóstico* Intoxicación aguda?* NEGATIVOS

65 65 CASO 11

66 66 Paciente varón de 29 años, traído en ambulancia por ingesta de alcohol en un centro lúdico de la zona del Maremagnum Glasgow 3 + tubo de Mayo* Glasgow 3 + tubo de Mayo* CASO 11

67 67 Monitorización* Monitorización* TA: 180/125 mmHg TA: 180/125 mmHg FC: 150 pm FC: 150 pm FR: 28 pm FR: 28 pm Tª: 39,5ºC Tª: 39,5ºC Pulsioximetría (0:21): 97% Pulsioximetría (0:21): 97% Glicemia capilar: 85 mg/dL Glicemia capilar: 85 mg/dL Exploración Exploración Fetor enólico Fetor enólico AC: taquicárdico, rítmico sin soplos ni ruidos sobreañadidos AC: taquicárdico, rítmico sin soplos ni ruidos sobreañadidos Abdomen: sin signos de irritación peritoneal Abdomen: sin signos de irritación peritoneal AR: MVC. No ruidos sobreañadidos AR: MVC. No ruidos sobreañadidos NRL: Glasgow 15. Midriasis bilateral reactiva a la luz Hemiparesia derecha NRL: Glasgow 15. Midriasis bilateral reactiva a la luz Hemiparesia derecha CASO 11

68 68 ¿ECG?* ¿ECG?* ¿Canalizar vía?* ¿Canalizar vía?* ¿Analítica?* ¿Analítica?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Perfil drogas orina?* ¿Antídoto? ¿Antídoto? ¿TAC craneal?* ¿TAC craneal?* CASO 11 Rabdomiolisis


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