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1 2 VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN El profesional de enfermería recoge información de la salud del paciente El profesional.

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3 2 VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN El profesional de enfermería recoge información de la salud del paciente El profesional de enfermería analiza los datos de valoración para determinar los diagnósticos. El profesional de enfermería identifica los resultados individuales esperados en el paciente El profesional de enfermería desarrolla un plan de cuidados que prescribe las actuaciones, o intervenciones, para alcanzar los resultados esperados El profesional de enfermería ejecuta las intervenciones identificadas en el plan de asistencia PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA El profesional de enfermería evalúa el progreso del paciente hacia la consecución de los resultados.

4 3 VALORACIÓN Paciente incapaz de darse la vuelta o cambiar de posición por sí mismo. El paciente no experimenta la incomodidad causada por la presión Reduce la perfusión de los estratos tisulares de la piel. Parálisis o inmovilización causada por dispositivos restrictivos. Déficit sensorial.Alteraciones circulatorias IDENTIFICAR EL RIESGO DE QUE EL PACIENTE DESARROLLE ÚLCERA DE DECÚBITO Determinar la necesidad de instaurar asistencia preventiva y emplear tratamiento tópico para las úlceras preexistentes

5 4 Hace que la piel y las capas subcutáneas subyacentes se agarren a la superficie de la cama, de modo que se produce traumatismo de los tejidos subyacentes. VALORACIÓN Paciente incapaz de percibir la presión para darse la vuelta o cambiar de posición por sí mismo. Nivel de conciencia reducido, sedación o anestesia. Fuerzas de cizallamiento Reduce la resistencia de la piel a la presión resultante de las fuerzas de cizallamiento Humedad: incontinencia, sudor, drenaje de heridas o vómito.

6 5 Produce un aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La diaforesis acompañante humedece la piel. VALORACIÓN Infección. Un nivel disminuido de hemoglobina reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, así como la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos. Puede producir pérdida de peso, atrofia muscular y disminución de la masa tisular. Existe menos tejido que acolche entre la piel y los huesos subyacentes. La deficiente ingesta de proteínas, vitaminas y calorías limita la capacidad de cicatrización de las heridas Mal estado nutritivo. Anemia

7 6 El tejido adiposo excesivo, escasamente vascularizado, es más susceptible a la presión. El peso corporal aplicado sobre las prominencias óseas coloca a la piel subyacente en situación de riesgo El tejido edematoso tiene un aporte sanguíneo reducido, por lo que tolera peor la presión, la fricción y las fuerzas de cizallamiento. La piel deshidratada es menos elástica y la turgencia cutánea es deficiente. Piel menos elástica y más seca; masa tisular reducida. Limita las superficies disponibles para cambiar de posición, colocando los tejidos restantes en una posición de mayor riesgo. VALORACIÓN Caquexia. Obesidad. Ulcera de decúbito preexistente. Paciente de edad avanzada.

8 7 VALORACIÓN VALORAR LA SITUACIÓN DE LA PIEL EN LAS REGIONES EXPUESTAS A PRESIÓN Determinar la necesidad de instaurar asistencia preventiva y emplear tratamiento tópico para las úlceras preexistentes Es una respuesta fisiológica normal a la hipoxemia En zonas sometidas previamente a presión dura menos de 1 hora. La zona afectada empalidece al aplicar presión con la punta del dedo Hiperemia reactiva normal Hiperemia reactiva anormal La hiperemia dura más de 1 hora y los tejidos subyacentes no palidecen

9 8VALORACIÓN El empalidecimiento es la respuesta normal esperada Empalidecimiento. Induración Edema localizado por debajo de la superficie cutánea; la indura­ción se produce habitualmente en caso de hiperemia reactiva anormal Palidez y presencia de motas. La hipoxia persistente en tejidos sometidos a presión previamen­te es una respuesta fisiológica anormal.

10 9 VALORACIÓN Corresponde a las fases tempranas de formación de úlceras de decúbito. Ausencia de las capas superficiales de la piel. Costras, ampollas. Signos precoces de lesión cutánea, pero las lesiones de los tejidos subyacentes pueden ser más progresivas

11 10 VALORACIÓN VALORAR AL PACIENTE CON RELACIÓN A ZONAS DE PRESIÓN POTENCIAL Los pacientes de riesgo elevado presentan múltiples focos de necrosis presural. La presión puede estar producida por una sonda nasogástrica o una sonda nasal para ventilación Nariz. Lengua, labios. Las vías aéreas orales y los tubos endotraqueales constituyen zo­nas de alto riesgo

12 11VALORACIÓN En los puntos de salida de los catéteres se producen tensiones. Puntos de venoclisis (especialmente los accesos venosos de larga duración). Tubos de drenaje. Se produce tensión contra el tejido en los puntos de salida. Catéter de Foley. Se produce presión contra los labios, especialmente en presencia de edema.

13 12 VALORACIÓN OBSERVAR LAS POSICIONES PREFERIDAS DEL PACIENTE CUANDO SE ENCUENTRA EN CAMA O SENTADO. El peso corporal reposará sobre las prominencias óseas. Las contracturas (flexión y fijación de las articulaciones) pueden dar origen a que se ejerza presión en lugares insospechados. La mejor manera de valorar este fenómeno es la observación. OBSERVAR LA MOVILIDAD Y LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA INICIAR LOS CAMBIOS DE POSTURA, AYUDANDO A LOS MISMOS. La probabilidad de fricción y cizallamiento es mayor en los casos en los que el paciente depende completamente de terceros para cambiar de postura

14 13 VALORACIÓN ESTABLECER PUNTUACIÓN DE RIESGO: ESCALA DE NORTON ESCALA DE BRADEN La puntuación de riesgo depende del instrumento empleado e indica las necesidades de asistencia preventiva del paciente.

15 14 VALORACIÓN CONTROLAR EL TIEMPO DE PERSISTENCIA DE CUALQUIER ZONA DE ENROJECIMIENTO: El enrojecimiento persiste habitualmente durante la mitad del tiempo que duró la hipoxia. Por ejemplo, si el enrojecimiento dura 15 minutos, la hipoxia duró unos 30 minutos. Por ejemplo, el intervalo de cambio es de 2 horas; el tiempo de hipoxia es de 30 minutos. 2 horas - 30 minutos = I,5 horas de intervalo de cambio recomendado. Determinar el intervalo adecuado para darle la vuelta al paciente, que debe ser: intervalo de cambio - tiempo de hipoxia = intervalo recomendado.

16 15VALORACIÓN Los intervalos cortos de cambio de postura (p. ej., 1-2 horas) quizá no sean realistas, por lo que en tales casos se recomienda el empleo de dispositivos. Emplear dispositivos de alivio de la presión cuando estén indicados. Tubos de drenaje. Se produce tensión contra el tejido en los puntos de salida. Catéter de Foley. Se produce presión contra los labios, especialmente en presencia de edema.

17 16 VALORACIÓN OBTENER LOS DATOS DE VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO El estado nutritivo deficiente reduce la tolerancia de la piel y tejidos subyacentes a la presión, la fricción y las fuerzas de cizallamiento. EVALUAR LA COMPRENSIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA ACERCA DE LOS RIESGOS DE FORMACIÓN DE ÚLCERAS DE DECÚBITO. Proporciona una posibilidad de comenzar la educación preventiva. REGISTRAR POR ESCRITO LOS HALLAZGOS DE LA VALORACIÓN Proporciona datos basases acerca de la integridad cutánea y del riesgo de desarrollo de úlceras de decúbito.

18 17 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Se encuentran en una situación en la que su piel está en peligro Los pacientes con un diagnóstico de enfermería de: Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea Estímulos térmicos, químicos, mecánicos o secreciones irritantes para la piel Movilidad, circulación, sensibilidad o percepción están alteradas.

19 18 PLANIFICACIÓN El profesional de enfermería planifica las actuaciones terapéuticas para aquellos pacientes con riesgo presente o potencial de la integridad cutánea. Estos tratamientos se establecen en función de la gravedad del riesgo del paciente, y el plan de actuación es individualizado de acuerdo con la fase de desarrollo y estado de salud. Además, el profesional de enfermería debe definir objetivos específicos para el paciente, encaminados a prevenir o reducir la alteración de la integridad cutánea. El plan de cuidados es personalizado, tomando en consideración las necesidades más inmediatas del paciente. Otros factores relacionados con el paciente que han de tomarse en cuenta en el momento de establecer las prioridades comprenden la actividad cotidiana, la familia y la fase del desarrollo. Es posible que el profesional de enfermería precise la colaboración de otro miembro del equipo asistencial, tales como un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional, en lo que a las necesidades de movilidad concierne.

20 19 PLANIFICACIÓN El plan de alta empieza en el momento en que un paciente entra en el sistema de asistencia sanitaria. Si se anticipa el alta del paciente, su remisión a una institución asistencial de enfermería experimentada o a una agencia de salud a domicilio puede ser necesaria para ayudar al paciente a conservar o recuperar la movilidad en su hogar. El plan asistencial se elabora con la participación del paciente y otras personas allegadas, centrado en uno o más objetivos individualizados. Los objetivos, al igual que los diagnósticos, deben ordenarse por prioridades y se establecen basándose en la valoración de enfermería.

21 20 PLANIFICACIÓN OBJETIVO RESULTADOS Identificación de los pacientes de riesgo que precisan prevención, así como los factores específicos que los si­túan en riesgo (AHCPR, 1992, 1994). El paciente no presenta zonas de desintegración cutánea. La piel del paciente se halla exenta de fricción, humedad o fuerzas de cizallamiento y presión excesivas El paciente mantiene y mejora la tolerancia tisular a la presión, con vistas a evitar la aparición de lesiones (AHCPR, 1992, 1994). Se conserva la circulación tegumentaria del paciente. La piel del paciente se halla exenta de hiperemia reactiva anormal. El paciente o su familia muestran las medidas de asistencia cutánea adecuadas. El paciente evita los efectos nocivos de las fuerzas mecánicas externas: presión, fricción y fuerzas de cizallamineto La piel del paciente se halla intacta. La lesión cutánea del paciente está limpia y se encuentra en fase de cicatrización. La piel del paciente no presenta hiperemia reactiva anormal. La ingesta de nutrientes del paciente mejora. Los valores de laboratorio del paciente correspondientes al estado nutritivo se encuentran dentro de límites normales o normalizándose. El peso del paciente retorna al peso corporal ideal. El paciente no presenta edema.

22 21 EJECUCIÓN Las actuaciones de enfermería se centran en la PREVENCION Y TRATAMIENTO de las úlceras de decúbito. Cuando el paciente se halla inmovilizado, el mayor riesgo para la piel es la formación de úlceras de decúbito.

23 22 EJECUCIÓN PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DE DECÚBITO La detección precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo contribuye a que el profesional de enfermería prevenga las úlceras de decúbito. La prevención reduce al mínimo el impacto que los factores de riesgo o los coadyuvantes puedan tener sobre el desarrollo de las úlceras de decúbito. Disminuir los factores ambientales que aceleran la formación de úlceras de decúbito - temperatura elevada de la habitación (causa sudoración) - existencia de arrugas en la ropa de cama. Primero identificar los factores de riesgo

24 23 EJECUCIÓN Los principales campos de actuación de enfermería para PREVENIR las llagas de decúbito La higiene y Tratamiento tópico de la piel Empleo de camas y colchones terapéuticos. REPOSICIONAMIENTO PREVENIR

25 24 Mantener Piel limpia y seca Evitar los jabones y lociones alcohólicas Hidratación de la piel LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO OBJETIVOS CAUSAN desecación de la piel dejan tras de sí un residuo alcalino que dificulta el crecimiento de las bacterias normales de la piel, favoreciendo así el crecimiento excesivo de bacterias oportunistas que, seguidamente, pueden penetrar en las heridas abiertas orina heces exudación de heridas Debe limpiarse la zona Aplicar una barrera cutánea de petrolato (p. ej., vaselina) u óxido de zinc. empleo de apósitos absorbentes, tales como pañales para adultos Estos productos alejan la humedad de la piel del paciente.

26 25 LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO Examine el estado de la piel a diario. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales. Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) No realizar masajes sobre prominencias óseas.

27 26 LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO OBJETIVO Hidratación de la piel Epidermis bien lubricada Sin sobresaturación, (asegurarse que se absorba) Hidratantes protectores almidón de maíz es un buen lubrificante seco fricción

28 27 REPOSICIONAMIENTO OBJETIVOS LA PRESIÓN SOBRE LA PIELLAS FUERZAS DE CIZALLA SOBRE LA PIEL Mantener la cabecera de la cama del enfermo a un ángulo de menos de 30 grados La posición del paciente inmovilizado debe cambiarse en función del nivel de actividad, la capacidad perceptiva y la rutina diaria. Un intervalo estándar de reposicionamiento cada 1h y 1/2 a 2 horas no pueda evitar el desarrollo de úlceras de decúbito en ciertos pacientes

29 28 REPOSICIONAMIENTO a b c Cambios de posición Cambios de posición Posiciones preventivas Posiciones preventivas a) Supina b) Décubito lateral c) Décubito prono

30 29 REPOSICIONAMIENTO La duración precisa del intervalo debe individualizarse Limitar el tiempo de permanencia en la misma a 2 horas o menos Estando sentado, la presión sobre las tuberosidades isquiáticas es mayor que en decúbito supino ¿qué enseñar al paciente? Enseñarle o ayudarle a desplazar el peso corporal cada 15 minutos. El desplazamiento del peso corporal proporciona un alivio pasajero de la presión ejercida sobre las tuberosidades isquiáticas El paciente debe sentarse también sobre un cojín de gel o de aire, para redistribuir el peso de tal modo que no se aplique en su totalidad sobre el ísquion Los cojines rígidos y anulares están contraindicados LAS ZONAS ENROJECIDAS NO DEBEN MASAJEARSE JAMÁS

31 30 CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS Se ha diseñado una amplia variedad de camas y colchones especiales destinados a reducir los riesgos de la inmovilidad Ninguno de ellos elimina la necesidad de unos cuidados de enfermería meticulosos No existe ni un solo dispositivo que por sí mismo elimine los efectos de la presión sobre la piel. Es preciso enseñar a los pacientes y sus familias la razón de emplear estas camas o colchones especiales y el modo correcto de emplearlos. Si se emplean correctamente, estos colchones y camas especiales ayudan a reducir las úlceras de decúbito en pacientes de alto riesgo.

32 31 CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

33 32 CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

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