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Manejo de los pacientes con TGD Nuevas Terapias Protocolo de diagnóstico, manejo y seguimiento de pacientes con TGD DrDra. Claudia López Garí TIMEROSAL.

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1 Manejo de los pacientes con TGD Nuevas Terapias Protocolo de diagnóstico, manejo y seguimiento de pacientes con TGD DrDra. Claudia López Garí TIMEROSAL – AUTISMO 2013 Dra. Claudia López Garí

2 DSM I 1952 DSM II 1968 DSM III 1980 DSM III-R 1987 DSM IV 1994 DSM IV TR 2000 DSM Reacción Esquizofrénica (tipo infantil) Trastorno Penetrante del desarrollo (PDD): Trastornos del Espectro Autista PDD de inicio Infantil, Autismo Infantil, Autismo atípico PDD-NOS, Trastorno Autista PDD-NOS, Trastorno Autista, Trastorno de Asperger, Trastorno Desintegrativo de la Niñez, Síndrome de Rett PDD-NOS, Trastorno Autista, Trastorno de Asperger, Trastorno Desintegrativo de la Niñez, Síndrome de Rett Historia del DSM y Autismo

3 Deficit comunicación e interacción social Patrones de conducta., intereses, actividades repetitivos y restringidos Trastornos Espectro Autista Fobia social TOC Conducta agresiva TDAH T. Motores T. Sueño Epilepsias T. Integración sensorial T. Alimentación Déficit Cognitivo T. Lenguaje Receptivo/expresivo Dismorfias macrocefalia Distrofia miotónica congénita Distrofia muscular de Duchenne Síndrome Velocardiofacial Síndrome Cohen Mutaciones ARX Síndrome Smith-Lemli-Opitz Deficiencia cerebral de Folato PKU no tratada T. Metabolismo de purinas Atrofia óptica de Leber Síndrome Smith Magenis Sindrome de Moebius Síndrome de Rett Síndrome X Fragil Complejo Esclerosis Tuberosa Síndrome duplicación 15q Síndrome Prader- Willi/Angelman Síndrome Timothy ( CACNA1C) Síndrome Sotos Síndrome Noonan Síndrome Joubert Neurofibromatosis I Hypomelanosis de Ito Síndrome Down Síndrome Williams Lesiones citogenéticas no clasificadas, detectadas por bandeo G Variaciones de novo en número de copias (CNV), detectadas por técnicas moleculares 6 – 7% 1 – 10% 1 – 2%

4 ¿Epidemia de Autismo? Los trastornos del Espectro Autista (DSM – V) constituyen un problema de salud pública – CDC 1: 110 niños en EE.UU – Baron Cohen 1: 64 niños El aumento de la incidencia tendría relación con – Mejoría de los métodos de pesquisa (Entrevistas a cuidadores9 – Estudios prospectivos de hermanos de niños de Espectro – Efectos de la epigenética: ¿tóxicos ambientales? - ¿Vacunaciones? - ¿Alimentos? Métodos de evaluación – Denver Developmental Screning Test – Mac Arthur Infant Comunicative Development Inventories (CDI) – Carey Infant Temperament Questionnaire – Carey Toddler Temperament Questionnaire – ADOS La posibilidad de pesquizar signos en forma precoz e iniciar una terapia multidisciplinaria e individual, ha demostrado una mejoría en las habilidades cognitivas, de lenguaje, conductas adaptativas y ha reducido la severidad del diagnostico Este camino abre una luz de Esperanza para mejorar el pronostico de un Trastorno del Neurodesarrollo que va a acompañar al niño y a su familia a lo largo de su historia

5 Cambios en los criterios diagnósticos Diferencias en los métodos de estudio empleados Mayor conciencia de padres – profesionales Desarrollo de Servicios Especializados Relacionado con la edad de aparición ¿Verdadero incremento en el número de casos? Lorma Wing Lancet 1998; 351:

6 Mecanismo pre-transcripcional de regulación génica caracterizado por cambios químicos heredables en los genes, los que sin modificar la secuencia de nucleótidos, son capaces de alterar su expresión. CONCEPTOS…EPIGENÉTICA Pediatric Research 2011; volumen 69, número 5,

7 Modificaciones epigenéticas – Metilación – acetilación del DNA – Modificación de enlaces covalentes de histonas Estado de la cromatina – Laxa: transcripcionalmemnte activa – Compacta: transcripcionalmente inactiva CONCEPTOS…EPIGENÉTICA Pediatric Research 2011; volumen 69, número 5,

8 Las cambios epigenéticos son modificables en la línea germinal o somática por factores genéticos, ambientales y aleatorios Cada célula del cuerpo posee un gentipo y un epigenotipo – Epigenotipo es altamente variable entre diferentes tejidos de un mismo individuo – Genotipo: dado por los genes propiamente tal La plasticidad del epigenotipo lo hace susceptible a errores (epimutaciones) que determinan patología Los errores epigenéticos pueden ocurrir como eventos primarios aleatorios o secundarios en respuesta a mutaciones genéticas o exposición ambiental

9 1999: FDA: Indica reformular vacunas con Timerosal a fin de reducir al máximo el contenido 1999: APP: ratifica el comunicado de la FDA, e indica posponer la vacuna contra hepatitis B en niños de 2 – 6 meses 2000: OMS manifiesta su apoyo a las declaraciones de la AAP 2000: FDA: recomienda remover el timerosal de las vacunas, pero advierte que los riesgos de no vacunar sobrepasan los riesgos atribuidos al timerosal Un poco de Historia

10 2001: Inmunization Safety Review Committe (Institute of medicine): sugiere estudios adicionales 2004: ISRC: no encuentra asociación entre Timerosal y Autismo 2005: Global Advisory Committee: no encuentra asociación Un poco de Historia

11 Enfermedad Crohn: inmunohistoquimica positiva para el sarampió…Vasculitis granulomatosa como etiología del cuadro J Med Virol 1993; 39: Impacto de la vacuna antisarampión en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa, niños vacunados versus los no vacunados con un riesgo relativo de desarrollar estas enfermedades significativo Lancet 1995; 345: Aspectos comunes en la microscopía electrónica de Cronh y Panencefalitis Esclerosante subaguda, apuntando al virus sarampión como etiología común J Clin Pathol 1997; 50: , Gut 2001; 48: Wakefield se retracta de lo publicado J Med Virol 1998; 55: , Offit PA. Autisms false prophets. New York: Columbia University Press; Wakefield en un trabajo con 12 niños que presentan una regresión cronológicamente asociada con la vacuna MMP, demuestra asociación con la hiperplasia nodular linfoide Lancet 1998; 351: Mala absorción intestinal permitiría ingreso de neuropéptidos de acción opiácea al SNC J Comp Neurol 1989; 281: 13-22, Med Hypotheses 1997; 48: Asociación con intolerancia al gluten y caseína en el contexto de un Síndrome de Malabsorción J Appl Nutr 1990; 42: 1-11

12 Forma Elemental: liquido Termómetros, ampolletas fluorescentes, amalgamas Toxicidad: vía inhalatoria Derivados Inorgánicos: Sales de Mercurio Medicina tradicional China, India, México Toxicidad: corrosivo, Insuficiencia Renal Derivados Orgánicos: METILMERCURIO, ETILMERCURIO Fauna marina Atraviesa la barrera hematoencefálica- placentaria, excreción por lactancia materna, acumulo en parénquima cerebral, glóbulos rojos Toxicidad: vía inhalatoria, digestiva, piel, conjuntiva Fuentes de Mercurio Drug safety 2005; 28:

13 1932 – 1968 Empresa petroquímica vierte grandes cantidades de Metilmercurio en la bahía de Minamata (Japón) Metilmercurio ingresa a la cadena biótica a través de la bioacumulación Enfermedad de Minamata – Ataxia – Temblor – Compromiso Cognitivo – Alteración Neurosensorial Mercurio Arch Argent Pediatr 2012; 110 (3):

14 Las fuentes de exposición son – Atmosfera – Agua – Suelo Los ríos y océanos actúan como medios de transporte de mercurio Mercurio: Fuentes de Exposición

15 Fuentes Naturales: liberación tal como se encuentra en la corteza – Actividad volcánica – Erosión de rocas Liberaciones antropogénicas: combustibles fósiles – Petróleo – Carbón – Gas Otros: – Fabricación de papel – Instrumental Médico – Termostatos – Lámparas fluorescentes – Vertederos – Cremación Mercurio: Fuentes de Liberación

16 Fuentes Naturales: liberación tal como se encuentra en la corteza – Actividad volcánica – Erosión de rocas Liberaciones antropogénicas: combustibles fósiles – Petróleo – Carbón – Gas Otros: – Fabricación de papel – Instrumental Médico – Termostatos – Lámparas fluorescentes – Vertederos – Cremación Mercurio: Fuentes de Liberación

17 Forma Química Vía de entrada Dosis Duración de la exposición Edad ¿De qué depende la toxicidad? Inhalatoria Contacto Ingestión Vías de Toxicidad Rev Pediatría Atención Primaria 2010; 12: Timerosal

18 Etilmercurio (49.6%): acción antibacteriana Tiosalicilato Metabolitos del Timerosal: Laboratorio Elly Lilly 1928 Merthilate Vacunas, preparaciones de inmunoglobulinas, antígenos para diagnóstico de alergias, antisueros, medicamentos tópicos nasales y oftálmicos, tintes de tatuajes Usos como preservante Absorción gastrointestinal En los globulos rojos se une a la Hg, y una fracción queda en el plasma Desmetilación ocurre en varios órganos, incluidos el SNC El 90% de MeHg se elimina por la bilis y unido a la cisteína hace el circuito enterohepático Excreción: Heces, Orina, Leche Materna Metabolismo del Metilmercurio Timerosal

19 MetilmercurioEtilmercurio Neurotoxicidad Ataxia Alteración visual - auditiva Retraso del Desarrollo Psicomotor Disartria Neuropatía Periférica Psicosis Ansiedad Depresión ¿Epidemia de Autismo?

20 No se ha podido establecer una toxicidad comparativa entre Metilmercurio y Etilmercurio No se conocen los niveles de Etilmercurio asociados a toxicidad, se suelen homologar para el timerosal, los límites establecidos para el metilmercurio No es comparable la exposición crónica vía oral a metilmercurio, con la exposición intermitente mediante la administración de vacunas vía intramuscular Environt Health Perspect 2002; 110 (Suppl 1): 11 – 23 Vaccine 2004; 22: ¿ETILMERCURIO ES SEGURO?

21 EPA: 0.1ug/kg/día ATSDR: 0.3 ug/Kg/día FDA: 0.43 ug/Kg/día OMS: 0.47 ug/Kg/día Límites de Toxicidad al MercurioNiveles máximos de Exposición a Metilmercurio Pediatrics 2001; 107: 1147 –1154 Pediatrics 2002; 109:

22 Límites de Toxicidad al MercurioNiveles máximos de Exposición a Metilmercurio EPA: Environmental Protection Agency ATSDR: Agency for toxic subtances and disease registry FDA: Food and drug administration OMS: Organización Mundial de la salud Pediatrics 2002; 109:

23 Vacunas Autismo El Timerosal usado como preservante en algunas vacunas, usadas en niños ¿Es un factor de riesgo para desarrollar un Trastorno del Espectro Autista?

24 Glutatión es un péptido, que se origina de los aa: – Cisteina – Glicina – glutamato Glutatión se une a radicales sulfidrilos de los metales pesados, participando en la detoxificación Se ha documentado niveles disminuidos de glutatión y cisteína en niños del espectro autista ¿Qué pasa con el metabolismo del Glutatión?

25 Método – Estudio de Cohorte Retrospectivo, obtenido del Registro Nacional danés – RN Enero 1991 – diciembre 1996 – N° , 878 niños del Espectro autista, 440 Autistas – Hasta Junio 1992 vacuna con Timerosal (Pertussis de células enteras) a las 5 semanas, 9 semanas, 10 meses – Dosis: ° dosis, 89% 1 – 2° dosis, 63% 1 – 2 – 3° dosis Resultados: sin asociación entre – Uso de Timerosal y riesgo de desarrollar un Trastorno del Espectro autista – Casos diagnosticados y uso de vacuna con Timerosal – Relación dosis – respuesta con la exposición al Etilmercurio JAMA 2003; 290:

26 12 artículos: 10 epidemiológicos, 2 farmacocinéticos (1966 – 2004) 4 artículos que encuentran relación entre Timerosal – Autismo, todos del mismo autor Geier (Dificultades en el diseño, que invalidaban sus conclusiones): – Exp Biol Med 2003; 228: 660 – 664 – J Am Phys Surg 2003; 8: 6 – 11 – Pediatr Rehabil 2003; 6: 97 – 102 – Med Sci Monit 2004; 10: P133 – 139 Estudio farmacocinéticos: indican que la vida media del etilmercurio es significativamente más corta que la del metilmercurio No se desmuestra una relación entre las vacunas que contienen timerosal y Autismo La evidencia no apoya un cambio en la administración de las vacunas que contienen Timerosal Pediatrics 2004; 114: Thimerosal Containing vaccines and Autistic Spectrum Disorder: A Critical Review of Publishes Original Data (Parker)

27 Objetivo: – Estudio Retrospectivo, donde se evalúan los niños entre 2 – 10 años con diagnostico de Autismo 1971 – 2000 Resultados – N° 956 niños con diagnostico de Autismo en ese período – No se observó un aumento de la incidencia cuando se usó Timerosal antes de 1990, además la incidencia aumentó desde 1991 – 2000 y continuó aumentando luego de la eliminación del timerosal, incluyendo niños nacidos luego de la suspensión – La interrupción de las vacunas con Timerosal en Dinamarca en 1992 fue seguido por un aumento en la incidencia de Autismo – Los datos ecológico no apoyan una correlación entre las vacunas y el Autismo Pediatrics 2003; 112: Thimerosal and the ocurrence of Autism: negative ecological evidence from Danish population based data (Madsen)

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29 Método: – Se enrolaron 1047 niños entre 7 a 10 años, a quienes se les realizan pruebas neuropsicológicas estandarizadas – La exposición a Timerosal se evaluó analizando los registros de vacunaciones – Se evaluó asociación entre la performance neuropsicológica y la exposición al mercurio prenatal, neonatal, y hasta los 7 meses de vida Resultados – Se obtienen algunas asociaciones, que no dan una tendencia – No se encuentra una asociación causal entre la exposición temprana a mercurio de las vacunas con timerosal y déficits en funcionamientos neuropsicológicos en la edad de 7 a 10 años Early Thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years (Thompson) N Engl J Med 2007; 357:

30 Método – Estimar la prevalendica de PDD en una cohorte nacida entre 1987 – 1988, relacionandolo con un cambio en la exposición a etilmercurio (timerosal) que ocurre en una modificación del esquema de vacunación Resultados: – N° niños nacidos entre 1987 – 1988 – Exposicón a Timerosal: 1987 – 1991 (220 – 225 ug), 1992 – 1996 en que se habían discontinuado las vacunas con timerosal – N° 180 niños con PDD, la prevalencia en la cohorte libre de timerosal fue mayor que en la expuesta Pervasive developmental disorders in montreal, Quebec, canada: prevalence and links with inmunizations (Fombonne) Pediatrics 2006; ):

31 Método – Estudio de Cohorte Retrospectivo – Investigar relación entre el timerosal de la DPT, DT con el neurodesarrollo Resultados – N° niños nacidos entre 1988 – 1997 – Se evalúa: Trastorno de Lenguaje, TDA, Autismo, Problemas conductuales, RDSM inespecífico, Encopresis, Enuresis – No se encuentran asociaciones entre ambas variables, a excepción de la relación con los tics – (IC 95%: 1.02 – 2.2) Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a retrospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association (Andrews) Pediatrics 2004: 114:

32 N° 83 Autismo – N° 89, medición de niveles de mercurio en globulos rojos, fue 1.9 veces mayor (21.4 ug/L v/s 11.4 ug/L) Acta Neurobiol Exp 2010; 70: 177 – 186 Medical Hypotheses 2001 (77): Vacuna anti Haemophilus influenzae tipo B, en US se cambio desde 1990 la administración de los 15 meses a los 2 meses, además se introdujo la vacuna conjugada para el streptococcus pneumoniae Hipótesis es que producen un cambio en la respuesta inmune de los niños, de un estado de hiporespuesta a un estado de inmunidad mediada por linfocitos B, que coincide con la mielinización

33 TemporalidadPlausibilidadCoherenciaFuerza de asociaciónRelación dosis respuestaEspecificidadEvidencia experimentalAnalogía ¿ Cuáles son los criterios de Causalidad?

34 Las vacunas que contienen Timerosal son seguras El reemplazo por otro preservante podría afectar: calidad, seguridad y eficacia de la vacuna Es necesario establecer un diálogo entre salud y medio ambiente para facilitar el entendimiento del rol de las vacunas con timerosal en la salud de la población ¿Cuál es el peso económico de estas conclusiones? Conclusiones de la Reunión de Ginebra 2012

35 Timerosal – Autismo 1997 hay una alerta en relación a la cantidad de etilmercurio de la vacuna dado por la agencia de protección ambiental de los EEUU 1999 APA – CDC se reunen con los laboratorios para eliminar el tmerosal de las vacunas, en loq ue coincide con lo denominado Epidemia de Autismo Emergen los grupos organizados de padres que solicitan compensación a la US National Vaccine Injury Compensation Program 2009 una década después de la ausencia de timerosal no se modifica la frecuencia de Autismo Aplicación del principio de Precaución, que se aplica cuando hay una incertidumbre científica y cuando la intervención es considerada necesaria antes de que ocurra el daño Se ha generado tensión entre las políticas de EEUU de países con menor desarrollo donde la vacuna sin timerosal y/o vacunas de dosis única, no están contemplados en los planes de salud Arch Gen Psychiatry 2008; 65: Washington DC: National Academies Press, 2004 Lancet 2004: 363: 750

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37 Estudios posteriores no lograron reproducir lo publicado por Wakefield y su investigación fue retractada La desconfianza en la vacuna MMR, disminuyó la cobertura y emergieron brotes de sarampión En relación a las políticas públicas que determinan los planes de vacunación La decisión de incorporar una vacuna es impulsado por razones científicas, psicológicas, socioculturales y políticas EL uso de las redes sociales, permite la organización de entidades no gobernamentales, que argumentan en contra de las vacunas Aunque la comunicación de la información basada en la evidencia sea positiva en relación al riesgo-beneficio de una vacuna, eso no es suficiente para la confianza pública Niveles de confianza acerca de la vacunas son altamente variables y contexto específicas Ejes: escuchar a las partes interesadas, ser transparentes en relación a decisiones tomadas, ser honestos en relación a riesgos inciertos

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39 ProducirLegislarDistribuirVigilar Construir confianza Modelos de investigación multidisciplinaria

40 ¿Qué sucede en Chile?

41 Chile, Valparaíso, 10 de Junio de 2010 – Hoy en la cámara de Diputados, fue aprobado por unanimidad el proyecto presentado por los Diputados Girardi y Saffirio. – Piden eliminar el timerosal en las vacunas por posible vinculación con el explosivo aumento del Autismo Chile, Santiago, – Ministro de salud Sr Mañalich afirma que la iniciativa no tiene sustento cinetífico confiable, ya que la OMS avala el uso del Timerosal Chile, Santiago 21 de agosto de 2013 – Bioautismo: Es vergonzoso ver a las autoridades mintiendo" Conclusiones de la Reunión de Ginebra EN CHILE…DESACUERDOS

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44 1° semestre 2006: 6 meses PNI: ug 2° semestre 2006: 6 meses PNI: 75 ug Vacuna PNI DPT (triple antígeno): 25 ug/dosis Vacunas Complementarias Vacuna Anti Influenza meses, cuyo contenido de timerosal (Hg) por dosis (0.5 ml) depende del laboratorio: VAXIGRIP (Sanofi Pasteur): 25 ug INFLUVAC (Solvay): libre de timerosal FLUARIX (Glaxo): < 1.25 ug AGRIPPAL S1 (Chiron): 50 ug DPT – Hib (Tetra Hib): 25 ug DPT – Hib – HB (Tritanrix, HB-Hiberix): PENTAVALENTE: 25 ug HEPATITIS B (Recombax – B): 12.5 ug Dosis de Mercurio en Niños Chilenos

45 muertes en niños por año (OMS 2011) Se estima que las vacunas son capaces de evitar se adhieren a las publicaciones Internacionales y Nacionales Se suman como sociedad a la sugerencia de mantener las vacunas con timerosal, tal como están concebidas ahora 2004: Comité para la seguridad de las vacunas de EE.UU 2008: OMS 2011: Academia Americana de Pediatría 2012: Comité Asesor Global en seguridad de las vacunas de la OMS 2013: Documento FDA, Información disponible respecto de la seguridad del Timerosal 2013: Convención de Ginebra: Convenio de Minamata Internacionales Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología (CCI) Comité Asesor de Vacunas e Inmunizaciones del Ministerio de Salud (CAVEI) Nacionales Sociedad Chilena de Pediatría, declaración 19 agosto 2013 Revista Chilena de Infectología 2007; 24 (5):

46 Riesgo asociado al uso de compuestos mercuriales en inmunización: – Reconoce la toxicidad del mercurio en sus formas orgánicas e inorgánicas para el ser humano – Sin evidencia científica que avale la toxicidad del timerosal present en las vacunas, por lo cuál suscribe la recomendación de la OMS – Apoya recomendación de la AAP, en relación a revocar la recomendación de 1999, que en ese momento sugiere el retiro de timerosal de las vacunas – Dosis de timerosal en vacunas sería < 1ug Impacto ambiental y en la salud humana derivada del mercurio – Respalda informe de la UNEP (United Nations Environmental Program) a través del Global Mercury Assessment 2013, solicitando la emergencia de políticas públicas en relación a la toxicidad dada por le mercurio Sociedad Chilena de Infectología Revista Chilena de Infectología 2007

47 Respuesta frente a emergencias sanitarias – La prohibición de utilizar vacunas que contengan timerosal podría tener implicancias frente a situaciones de emergencia sanitaria, en que se requiera disponer vacunas en un corto plazo para ser administradas en forma masiva Coqueluche – El retiro de vacunas multidosis incluiría retiro de la vacuna pentavalente, que inmuniza contra coqueluche (Pertussis de células enteras) – Cambio de vacuna pentavalente a hexavalente aumenta el riesgo de brotes Prioridades en materia de inmunizaciones – Chile tiene deudas en materias de inmunizaciones: VIH, renales crónicos, cardiópatas crónicos, pacientes oncológicos, adolescentes, hepatitis A, virus papiloma Sociedad Chilena de Infectología Revista Chilena de Infectología 2007; octubre 24( 5),

48 Proyecto de Ley que prohíbe el uso de vacunas con timerosal carecería de base cientifica – Apoyado por OMS, FDA, CDC, Naciones Unidas Postula que esta conducta pone en riesgo a la población frente a una emergencia sanitaria que requiera el uso de productos biológicos que contengan timerosal Propone una conducta medioambiental más amplia Finalmente de Sociedad Chilena de Infectología no apoya en nuestro país la existencia de una ley que prohíba el uso de timerosal en las vacunas Sociedad Chilena de Infectología Revista Chilena de Infectología 2007

49 No se ha logrado demostrar asociación: Timerosal – Trastorno del Espectro Autista Principio de precaución en el uso de vacunas con timerosal CAVEI: Commité asesor en vacunas y estrategias de Inmunización. Aiutores: Dr. Rodrigo Vergara, Dra. Catterina Ferreccio Revisores: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Luis Fidel Avendaño

50 La evidencia actual no es suficiente para encontrar una relación causa efecto en el uso de las vacunas con timerosal y el Autismo Sin embargo hay preguntas no respondidas – ¿Cuál es el metabolismo específico del Etilmercurio? – ¿Cuál es el efecto del Etilemercurio en el parénquima cerebral? Las enfermedades infecciosas siguen siendo de riego para la vida de los niños, a medida que disminuyen los niveles de cobertura hay riesgo de brotes de enfermedades que se pensaban bajo control Principio de precaución ¿Es posible que una decisión tan fundamental para los niños sean tomada con un criterio económico Proponer a nivel país políticas públicas que supervisen los niveles de mercurio Incorporar en las Anamnesis de nuestros niños: Historia Clínica Ambiental Se requieren estudios toxicológicos del Eitilmercurio Conclusiones

51 A pesar de la evidencia científica en contra de una asociación causal, se han mantenido movimientos de padres difundiendo esa sospecha


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