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27 de octubre de 2011 América Mama Uruguay IX Curso de actualización en Cáncer de mama Embarazo, lactancia y cáncer de mama Dr. Juan Di Giovanni Bruno.

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1 27 de octubre de 2011 América Mama Uruguay IX Curso de actualización en Cáncer de mama Embarazo, lactancia y cáncer de mama Dr. Juan Di Giovanni Bruno

2 Generalidades de Cáncer de mama El cáncer de mama (C. de M.) es el neoplasma que provoca más muertes en la mujer en todo el mundo y es la primera causa de muerte de origen tumoral en el Uruguay. La tasa de incidencia de C. de M. por mujeres mayores de 40 años oscila en el mundo entre 19 (Asia), 50 (Gran Bretaña), 75 (E.E.U.U., Canadá, Uruguay, Holanda). La tasa de mortalidad por mujeres oscila entre 30 y 40 en algunos países, mientras que en Uruguay es de 50 por mujeres por año. En el Uruguay en 1960 se morían 300 mujeres por año por C. de M. En y en el por año, (350 en Montevideo y 300 en el interior). Es decir, en el momento actual se diagnostican 5 nuevos casos de C. de M por día, y se mueren 2 de ellos.

3 Factores de riesgo de Cáncer de mama Sexo: es más frecuente en la mujer que en el hombre ( relación 100 a 1) Cáncer de Mama: Una mujer con C. de M. tiene de 3 a 5 veces más riesgo de desarrollar un cáncer en la otra mama, sobretodo mujeres jóvenes y con antecedentes familiares de C. de M., También estas mujeres mayor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio, ovario y probablemente de colon. Edad: La curva de incidencia por edad es bimodal, con dos picos, uno alrededor de los 45 años (premenopáusico) y otro más pronunciado entre los 60 y 65 años (posmenopáusico).

4 Factores de riesgo de Cáncer de mama Aspectos demográficos: El C. de M. es más frecuente en la mujer occidental de clase socio-económica elevada y de zonas urbanas. La incidencia más baja se encuentra en las mujeres orientales (Japón, China); las descendientes de japonesas que migran a E.E.U.U. tienen la misma tasa de incidencia del país al cual emigran. Dieta y Nutrición: Las diferencias dietéticas entre Asia y los países occidentales han sido involucradas para explicar las diferencias entre las tasas de cáncer mamario. También es conocida la baja incidencia del C. de M. entre las japonesas y esquimales; la dieta tradicional de éstos 2 pueblos consiste principalmente en carne y aceite de origen marino (pescado, salmón, arenque, etc.). Los aceites de pescado son ricos en ácido graso no saturado de tipo Omega 3.

5 Factores de riesgo de Cáncer de mama Antecedentes reproductivos y hormonales Menarca precoz y menopausia tardía. Las mujeres nulíparas o cuyo primer embarazo se produce después de los 35 años. Uso de anticonceptivos orales: no existen un riesgo significativo; aunque el riesgo de C. de M. pre-menopausico podría estar aumentado en mujeres que usaron A.C.O. de manera prolongada antes del primer embarazo. El tratamiento con terapia de remplazo hormonal mayor a 5 años aumenta el riesgo de C. de M.

6 Factores de riesgo de Cáncer de mama Antecedentes familiares Actualmente se identificaron dos genes que predisponen al C. de M. que son el BRCA 1( brazo largo del cromosoma 17) y el BRCA 2( brazo largo del cromosoma 13.) El C. de M. hereditario se presenta en edades más tempranas y existe mayor tendencia a la bilateralidad. Sólo del 5 al 10% de los C. de M. son atribuibles a una causa hereditaria. La presencia del BRCA 1 y 2 estudiado por biología molecular hace que la paciente tenga 150 veces mayor posibilidad de desarrollar un C. de M.

7 Factores de protección de Cáncer de mama Maternidad temprana Lactancia materna Multiparidad

8 Embarazo y Lactancia:

9 Modificaciones mamarias durante el embarazo Pesadez y tensión mamaria. Areolas: se hacen mas oscuras y se agrandan. Pezones: aumentan de tamaño, se pigmentan, son eréctiles y en ellos desembocan de 15 a 25 conductos galactóforos. Piel de la mama: se hace mas fina y se dibuja la red venosa de Haller.

10 Modificaciones mamarias durante el embarazo

11 Al final del embarazo el tejido glandular mamario ocupa la totalidad de su volumen y 1gr. de glándula produce 1cc. de leche. La leche materna es un fluido viviente que presenta células vivas y enzimas activas. Por día se segrega 1000cc. Los componentes de la leche materna son: Agua 87%. Proteínas: caseina, lacto-albumina y globulina. Glucidos: lactosa. Lípidos. Sales minerales: calcio, potasio, magnesio y hierro. Vitaminas: A, D, C, E y complejo B.

12 Lactancia: Lactancia es la alimentación del recién nacido por pecho materno y comprende 4 fases: 1.MAMOGÉNESIS 2.LACTOGÉNESIS 3.GALACTOPOIESIS 4.AUTOMATISMO MAMARIO

13 Lactancia: 1.MAMOGÉNESIS Los niveles séricos de estrona y estradiol se encuentran aumentados 10 veces y los de estriol 1000 veces produciendo un aumento de los factores de crecimiento y prolactina. Estas hormonas estimulan la producción de ductos, alvéolos mamarios, así como la producción de calostro.

14 Lactancia: 2.LACTOGÉNESIS Luego del alumbramiento hay una disminución de los esteroides placentarios, sobretodo progesterona, y esto permite que la glándula mamaria responda a la prolactina segregada por la hipófisis. La prolactina es la hormona cuya función es la de iniciación y mantenimiento de la secreción de leche preparada por otras hormonas. En el post parto las mamas se vuelven tensas y dolorosas. En la 1era hora después del parto se alcanzan los niveles mas altos de endorfinas (sustancias opiacias fabricadas en el hipotálamo) que inducen a al liberación de prolactina y permite a la madre identificar al bebe y crear lazos afectivos. Al 2do o 3er día se produce la subida de la leche y la secreción cambia del calostro, rico en proteínas y pobre en lípidos, dando lugar a la producción de la leche.

15 Lactancia: 3.GALACTOPOIESIS Es el mantenimiento de la secreción de leche. La succión del pezón por el recién nacido produce un reflejo neuroendocrino doble responsable de la liberación de prolactina y oxitocina, esta última estimula células mioepiteliales favoreciendo la eyección láctea. Figura 1. Reflejo liberador de prolactinaFigura 2. Descarga de oxitocina para la eyección de la leche

16 Lactancia: 4.AUTOMATISMO MAMARIO La glándula mamaria se aísla de todo control hormonal y adquiere un verdadero automatismo. La detención de la lactancia o destete se produce al cesar la succión del recién nacido: la glándula se vacía, cesa la producción de prolactina asi como la de oxitocina.

17 Inhibición de la lactancia: Cuando? Cáncer de mama HIV Positivo Cardiopatías severas TBC activa Se utilizan inhibidores de la prolactina: Lisurida (Dopergin) Cabergolina Bromocriptina

18 Cáncer de Mama durante el embarazo Ante el entusiasmo general por terminar el embarazo, nosotros creemos en la evidencia de que es el cáncer el que debe de ser terminado.- Byrd

19 Definición Es el cáncer de mama que acontece en el período que comprende la gravidez y los 6 meses ulteriores al parto o hasta el año posterior independientemente que la paciente amamante o no.

20 Frecuencia Se trata de una situación infrecuente, es diagnosticada en aproximadamente 1 cada 3000 partos. Es la neoplasia maligna mas común asociada con la gestación y aunque el numero es relativamente bajo, se espera que a futuro aumente debido a que cada vez es mayor el numero de mujeres que postergan su primer embarazo hasta la cuarta o quinta década de su vida, periodo en el cual se incrementa la incidencia de cáncer de mama (CM).

21 Clínica Las características clínicas del CM durante el embarazo no difieren de aquel que ocurre fuera del mismo. El aumento de la densidad, tamaño, turgencia, vascularización y sensibilidad de las mamas dificulta el diagnostico de CM. En términos generales la gestación retrasa significativamente el diagnostico de CM en algunas oportunidades varios meses antes de su confirmación diagnostica.

22 Diagnóstico El diagnostico de CM durante el embarazo es: Clínico: nódulo palpable Imagenologico : Ecografía mamaria Mamografia (con protección fetal) RMN (no emplea radiaciones ionizantes por lo cual es segura para el feto) Citológico : PAAF Histológico : Core biopsia (Re - Rp - Her 2Neu - Ki 67) Carcinoma ductal infiltrante (85%) Lobulillar infiltrante 10% In situ 5%

23 Diagnóstico El CM durante el embarazo es similar al CM juvenil cuyas características son: Pobremente diferenciado G2 – G3 Alto grado histológico Del punto de vista inmuno histoquímico el 25% son triple negativo: RE-, RP- y Her2 Neu- La presencia de Ki 67 mayor del 20% suele ser alto (es un marcador de proliferación celular y por lo tanto de mal pronóstico) Y en cuanto al estadio clínico se utiliza la clasificación tradicional de la UICC el TNM.

24 Tratamiento Este debe ser realizado por un Equipo Multidisciplinario, ginecólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, neonatólogo y cirujano plastico. Es fundamental considerar el momento de la gestación en que se realiza el diagnostico y por lo tanto el estadio clínico. En el primer trimestre del embarazo supone una gran dificultad a la hora del diseño terapéutico: la viabilidad del embrión esta muy alejada y la interacción de los tratamientos oncológicos complementarios, quimioterapia y/o radioterapia sobre el desarrollo normal del embrión provoca no pocos interrogantes.

25 Tratamiento La conducta se simplifica cuando el embarazo esta cerca del termino. Los avances neonatologicos permiten un pronostico favorable de recién nacidos por encima de las 30 semanas de gestación. Los protocolos terapéuticos del CM durante el embarazo son los mismos que para el de la mujer no gestante. Los tratamiento son:cirugía,radioterapia,quimioterapia y hormonoterapia.

26 Tratamiento: Cirugía El tratamiento de elección para los estadios iniciales de la enfermedad es el quirúrgico: mastectomía radical modificada (MRM) y procedimientos conservadores(mastectomía sectorial). En el caso del primer trimestre del embarazo, un CM de mama pequeño (T1) con una axila negativa podemos realizar una mastectomía simple y biopsia de ganglio centinela, si el mismo es negativo no se vacía la axila y si es positivo se hace además vaciamiento axilar. Si fuera una axila positiva se debe realizarse una mastectomía radical modificada.

27 Tratamiento: Cirugía En el segundo y tercer trimestre podemos realizar una cirugía conservadora, una mastectomía sectorial con biopsia extemporánea y biopsia de ganglio centinela. En esta situación debemos de completar con radioterapia a posteriori del parto. El estudio de la biopsia de ganglio centinela durante el embarazo con la técnica de isótopo radioactivo esta comprobado que no afecta el feto, lo que no se puede utilizar es el estudio del mismo con el azul patente.

28 Tratamiento: Radioterapia En términos generales el tratamiento con radiaciones ionizantes durante la gestación no se puede realizar, lo mismo debe realizarse una vez que se produzca el parto. En algunos centros oncológicos, como el Instituto de Milán se realiza la radioterapia intraoperatoria luego de la cirugía (IORT) que no afecta al feto.

29 Tratamiento: Quimioterapia Se emplea como adyuvante en tumores grandes o con compromiso axilar. En los tumores localmente avanzados e inflamatorios se utiliza como tratamiento estándar-inicial. La quimioterapia durante el primer trimestre de gestación pueden provocar: teratogenia, aborto y malformaciones fetales. En el segundo y tercer trimestre disminuyen las malformaciones (excepto las del SNC y gonadales) y aumentan los retardos de crecimiento intrauterino,oligoamnios y parto prematuro entre otros.

30 Tratamiento: Quimioterapia Las drogas utilizadas son: el 5 FU, ciclofosfamida y doxorrubicina (FAC) son bastantes seguras en el segundo y tercer trimestre. Los taxanos, docetaxel y placitaxel administrado durante el segundo y tercer trimestre no han producido efectos secundarios sobre el feto. La quimioterapia debe interrumpirse 3 semanas antes del parto para evitar las complicaciones de neutropenia y trombopenia inducidas por estas drogas tanto en la madre como en el feto y por su excreción por la leche materna debe contraindicarse la lactancia. Impacto a nivel perinatal: Oligoamnios, Prematurez y RCIU.

31 Tratamiento: Hormonoterapia El empleo de hormonoterapia durante la gestación no está indicada, puede ser utilizada luego del parto si el tumor es hormonodependiente. La mayoría de las veces la secuencia terapéutica es: 1)Cirugía. 2)Quimioterapia durante 6 ciclos (luego de semanas de gravidez.) 3)Finaliza el embarazo. 4)Radioterapia si es necesaria. 5)Hormonoterapia si es necesario.

32 Tratamiento: Por todo lo dicho es importante : Ofrecer un tratamiento oncológico que resulte eficaz en cada caso. Salvaguardar en la medida de lo posible el desarrollo y la viabilidad de la gestación. Siempre debemos inhibir la lactancia y aconsejar un método anticonceptivo.

33 Conclusiones 1.El CM es la neoplasia maligna mas frecuente durante el embarazo y la lactancia. 2.Las características clínicas y el pronostico durante la gestación son similares al cáncer de mama juvenil. 3.Para el diagnostico podemos emplear las mismas técnicas que en la mujer no gestante y con similar eficacia. 4.El diagnostico durante el primer trimestre de la gestación es el que dificulta mas el diseño oncológico ya que se interfiere con el desarrollo de la gestación. 5.El CM durante el embarazo, presenta unos perfiles biológicos desfavorables que se deben a factores externos a la gravidez (edad de la mujer, retraso en el diagnóstico,etc.)

34 Conclusiones 6.La biopsia de ganglio centinela se puede realizar sin complicaciones fetales ni maternas. 7.Los protocolos terapéuticos son los mismos a los empleados fuera del embarazo. 8.Los tratamientos con quimioterapia utilizados mas allá del primer trimestre son bastantes seguros para el feto como eficaces para el cáncer. 9.Un buen asesoramiento sobre metodos anticonceptivos. 10.El manejo requiere de un equipo multidisciplinario medico y un soporte psicológico para la gestante y su entorno.

35 27 de octubre de 2011 Muchas gracias Dr. Juan Di Giovanni Bruno


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