Capítulo Consentimiento informado y capacidad para decidir

Presentación del tema: "Capítulo Consentimiento informado y capacidad para decidir"— Transcripción de la presentación:

1 Capítulo 15 Consentimiento informado y capacidad para decidir

2 Historia del CI 1.ª ETAPA: EL CONSENTIMIENTO SIMPLE
En 1905 un médico realizó una histerectomía y ovariectomía médicamente indicada, pero sin consentimiento previo La enferma denunció al médico, y el juez sentenció: "el primero y mayor derecho del ciudadano libre, que subyace a todos los otros -el derecho a la inviolabilidad de su persona- es objeto de universal reconocimiento, y este derecho prohíbe a un médico o cirujano, por hábil o eminente que sea ...violar sin permiso la integridad física de su paciente ...y operar sobre él sin su conocimiento o consentimiento“ En 1914 un médico extirpó un tumor a una mujer anestesiada sólo para exploración, que había rechazado previamente la cirugía. Tras la denuncia, el juez Cardozo sentenció: "Todo ser humano en edad adulta y sano juicio tiene el derecho a determinar lo que se ha de hacer con su propio cuerpo; y un cirujano que ejecuta una operación sin el consentimiento de su paciente comete un asalto"

3 Historia del CI 2.ª ETAPA: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
En 1957, se produjo una paraplejia como consecuencia de una aortografía translumbar desafortunada, pero correctamente indicada y realizada El enfermo denunció al médico por no haberle informado de los riesgos "Un médico viola su deber hacia su paciente y es sujeto de responsabilidades si no proporciona cualquier dato que sea necesario para formar la base de un consentimiento inteligente del paciente al tratamiento propuesto En la discusión de los riesgos se debe emplear una cierta dosis de discreción consistente con la completa revelación de los hechos que es necesaria para un consentimiento informado" En los años 80 se desarrollaron las legislaciones nacionales sobre CI En España fue reconocido por la Ley General de Sanidad de 1986

4 Concepto de consentimiento informado
Es la aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre cursos alternativos posibles Aceptación de una intervención médica por un paciente en forma libre, voluntaria y consciente; después de que el médico le ha informado de la naturaleza de la intervención, con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles, también con sus riesgos y beneficios respectivos

5 Límites del consentimiento informado
LOS MÉDICOS No tienen obligación de realizar intervenciones dañinas o médicamente inútiles LA SOCIEDAD Puede establecer límites a las intervenciones posibles, por razones de justicia distributiva LAS NORMAS DE BUENA PRÁCTICA MÉDICA Una vez que el paciente acepta una intervención, la lex artis establece cómo debe ser realizada

6 Obligatoriedad del consentimiento
EN PRINCIPIO, ES OBLIGATORIO SIEMPRE Pero la obligación de obtenerlo explícitamente puede ser mayor o menor según el caso 1 Más aconsejable cuanto mayores sean los riesgos de la intervención 2 Más necesario cuanto menor, o más dudosa, la proporción entre el beneficio y el riesgo 3 Más exigible cuanto menos urgente sea el tratamiento y cuanto más experimental

7 Situaciones en que no es obligatorio el CI
1 URGENCIA Peligro inmediato y grave para el enfermo, en el que no hay tiempo, o no es posible conseguir su autorización 2 RENUNCIA DEL PACIENTE A RECIBIR INFORMACIÓN 3 PACIENTES SIN CAPACIDAD PARA DECIDIR Pero la capacidad admite grados 4 TRATAMIENTOS EXIGIDOS POR LA LEY Casos que presentan un riesgo para la salud pública 5 PRIVILEGIO TERAPÉUTICO DEL MÉDICO Si la información puede empeorar bastante la enfermedad 6 POSIBILIDAD DE CORREGIR UNA ALTERACIÓN INESPERADA EN EL CURSO DE OTRA INTERVENCIÓN PROGRAMADA

8 Condiciones que debe reunir el paciente
1 DISPONER DE INFORMACIÓN SUFICIENTE No toda la información que puede dar un médico es necesaria para el consentimiento 2 COMPRENDER LA INFORMACIÓN ADECUADAMENTE Hasta llegar a adquirir una percepción realista 3 ENCONTRARSE LIBRE PARA DECIDIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Es fácil influir indebidamente en la decisión de un enfermo 4 SER CAPAZ PARA TOMAR LA DECISIÓN EN CUESTIÓN Corresponde al médico responsable determinar si el paciente es capaz o no para tomar la decisión en cuestión

9 1. Información suficiente
Se deben dar las informaciones necesarias para tomar la decisión en cuestión Pero sólo es necesario suministrar la información que puede influir en las decisiones razonables del sujeto Una lista interminable con todos los riesgos posibles sólo sirve para atemorizar al paciente y puede hacer irracional su decisión CRITERIOS DE SUFICIENCIA DE LA INFORMACIÓN: 1 La práctica médica habitual: Es la información que suelen dar los profesionales 2 La persona razonable: O información que necesitaría cualquier persona razonable 3 Las peculiaridades del enfermo en cuestión También llamado “criterio subjetivo” Es la información que requiere la peculiaridad del paciente

10 Contenido de la información
Descripción de la intervención y de los objetivos que se persiguen con ella. 2 Molestias y riesgos significativos por su frecuencia o por su gravedad No es obligatorio mencionar los riesgos muy leves, ni los que, no siendo graves, son extremadamente infrecuentes Beneficios esperables, y su probabilidad aproximada 4 Alternativas factibles, si las hay Pudiendo excluir los tratamientos experimentales o inútiles Curso espontáneo que tendría el padecimiento, y las consecuencias de dejarlo sin tratar 6 Opiniones y recomendaciones del médico

11 2. Comprensión adecuada EL OBJETIVO DE LA INFORMACIÓN ES:
Que el enfermo adquiera una impresión realista sobre su propio estado, y realice una evaluación auténtica de las alternativas que se le ofrecen EL MÉDICO DEBE ASEGURARSE DE QUE EL PACIENTE COMPRENDE Y ELABORA LA INFORMACIÓN Debe invitarle a hacer preguntas que mejoren la comprensión del paciente, y que aseguren al médico que esa comprensión se ha producido

12 3. Libertad para decidir HAY TRES FORMAS DE INFLUIR EN LA DECISIÓN
1 PERSUASIÓN: Uso exclusivo de argumentos razonables Es aceptable 2 MANIPULACIÓN: Uso de medios no puramente persuasivos, sin llegar a la amenaza ni a la restricción física Es, en principio, inaceptable 3 COACCIÓN: Uso de amenazas o ejecución de daños Es siempre inaceptable

13 4. Capacidad para decidir
EXISTE CAPACIDAD PARA DECIDIR CUANDO SE POSEE UN CONJUNTO DE APTITUDES: 1 Aptitud para darse cuenta de la situación y de las expectativas razonables 2 Aptitud para comprender la información relevante 3 Aptitud para deliberar sobre las opciones que se ofrecen, de acuerdo con los objetivos personales y con los valores propios 4 Capacidad para comunicarse, verbalmente o no, con el personal sanitario

14 Confusiones en la determinación de la capacidad
a) Confundir “competencia legal” con capacidad para tomar decisiones clínicas La competencia legal se tiene o no se tiene. Pero la capacidad decisoria admite grados. EL NIVEL DE CAPACIDAD DEBE SER TANTO MAYOR CUANTO MÁS IMPORTANTE SEA LA DECISIÓN b) Usar criterios de capacidad inadecuados: Es inadecuado fijarse en la racionalidad que a nuestro juicio tiene la decisión final del paciente Tampoco debe usarse exclusivamente el diagnóstico psiquiátrico para declarar capaz o incapaz a un sujeto PARA EVALUAR CAPACIDAD SE DEBE TENER EN CUENTA EL PROCESO DECISORIO QUE REALIZA EL PACIENTE

15 Escala flexible para juzgar la capacidad
1.ª Requisitos de capacidad mínimos: Para consentir a tratamientos efectivos o muy recomendables Para rechazar tratamientos ineficaces 2.ª Requisitos de capacidad medios: Para consentir o rechazar tratamientos discutibles o muy gravosos para el enfermo 3.ª Requisitos de capacidad máximos: Para consentir o solicitar tratamientos ineficaces o experimentales Para rechazar tratamientos efectivos o muy recomendables

16 Formularios de consentimiento
Cada institución sanitaria debe elaborar sus propios formularios, que el enfermo debe firmar Es aconsejable que mencionen sólo las informaciones que una persona razonable puede necesitar para tomar su decisión Pero, desafortunadamente, suelen ser meras listas de todas las complicaciones posibles

17 Utilidad de los formularios
LOS FORMULARIOS PUEDEN SER ÚTILES PARA: Ofrecer una garantía adicional al derecho a participar en la toma de decisiones Asegurar que el paciente dispone de la información necesaria Documentar el consentimiento, ofreciendo alguna protección legal (que no es definitiva), a los profesionales frente a posibles denuncias PERO NO DEBEN REEMPLAZAR A LA AUTÉNTICA COMUNICACIÓN El consentimiento es un proceso que se da dentro de la relación médico-paciente Y no puede ser sustituido por un formulario

18 Principios que fundamentan el consentimiento informado
El consentimiento informado no debe ser visto sólo como requisito legal, sino como un ideal al que tender Está basado en principios y tiene consecuencias beneficiosas EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Reconoce la libertad y capacidad de autogestión EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Puesto que el bien del enfermo puede ser entendido de diversas maneras, debe ser el propio enfermo quien determine cuál es. EL DEBER DE LEALTAD Veracidad y libertad forman parte de toda relación humana auténtica y, con mayor motivo, de la relación clínica

19 Consecuencias beneficiosas del consentimiento (I)
PARA EL PACIENTE 1 Le protege de resultados no deseados por él 2 Alivia temores injustificados, y corrige ideas erróneas 3 Recibe educación sanitaria en el momento más oportuno 4 Puede planificar y adaptarse mejor a los problemas futuros PARA LA RELACIÓN CON EL PACIENTE 1 Produce mayor acercamiento y confianza 2 Disminuye recelos y alivia temores 3 Evita el engaño y la coacción

20 Consecuencias beneficiosas del consentimiento (II)
PARA LA MEDICINA 1 Fomenta la racionalidad 2 Revela los juicios de valor 3 Introduce una mentalidad más probabilista PARA EL MÉDICO 1 Antes de la intervención, le alivia de la carga de decidir 2 Después de la intervención menos quejas y consultas irrelevantes 3 Menos reproches y denuncias en caso de complicación 4 El paciente informado es más activo, comprometido y cooperador

21 Decisiones en pacientes incapaces
Se deben tener en cuenta, en el siguiente orden: 1.º Las instrucciones previas del paciente 2.º Las peticiones de su sustituto legítimo Formas típicas de instrucciones previas 1 Sobre preferencias terapéuticas (Instruction directive) 2 Para designar un sustituto (Proxy directive) 3 Para ambas cosas (Combined directive)

22 Decisiones en sustitución
Para los pacientes incapaces que no hayan dejado instrucciones previas, el médico debe identificar un sustituto que generalmente será el familiar más allegado La persona que efectúe una decisión de sustitución deberá guiarse por los siguientes criterios, en orden de prioridad: 1.º Juicio substitutivo: Intentar reproducir la decisión que hubiera tomado el enfermo 2.º Juicio del mejor interés objetivo del enfermo En caso de conflicto irresoluble entre la decisión de un sustituto y la del equipo médico se puede recurrir a los COMITÉS DE BIOÉTICA, y a los JUECES

23 Concepto de instrucción previa
Son declaraciones de preferencias terapéuticas y/o de la autorización que se otorga a una tercera persona para tomar decisiones, anticipándose a situaciones en las que se puede dejar de ser capaz para decidir Se deben utilizar en un contexto de planificación anticipada de tratamientos Los primeros escritos de este tipo se llamaron Living will (o testamento vital) Actualmente se llaman así los documentos avalados por testigos, que suelen seguir modelos patrocinados por ciertas organizaciones

24 Historia de las IP 1. PERÍODO PRELEGISLATIVO (anterior a 1976)
1967: Euthanasia Society of America propuso el "living will" para suspender tratamientos mantenedores de funciones vitales Pero los primeros intentos legislativos fracasaron 2. PERÍODO LEGALIZADOR (desde 1976 hasta 1991) Casos legales famosos sobre retirada de tratamientos vitales movilizaron la opinión pública Quinlan, 1976; Conroy, 1985; Cruzan,1990 Los jueces insistieron en la necesidad de conocer las preferencias previas de los afectados 1976: Primera Natural Death Act en California 1991: Ley federal de autodeterminación del paciente. Patient Self Determination Act 3. PERÍODO POSTLEGISLATIVO (desde 1991) Esfuerzos para difundir, perfeccionar y ampliar el contenido de las IP Promoción de una planificación anticipada de tratamientos (Advance Care Planning) que pretende satisfacer las preferencias para un máximo de situaciones y de tratamientos posibles

25 Justificación de las IP
Son un intento de extender el principio de autonomía a los enfermos incapaces El derecho a imponer directivas anticipadas es algo diferente al derecho al consentimiento informado Ambos derechos se fundamentan en el principio de autonomía Pero tienen presupuestos y justificaciones éticas diferentes

26 Fundamento ético de las IP
1. AUTONOMÍA Reconocimiento de la libertad para elegir la forma de morir y controlar la asistencia médica futura 2 RESPETO A LAS PERSONAS Asumiendo sus opciones personales 3. BENEFICENCIA Realizar el mayor bien del enfermo puede consistir en respetar sus opciones vitales 4. LEALTAD Respetar promesas y compromisos

27 Consecuencias beneficiosas
1. PARA EL PACIENTE Disminuir temor a situaciones inaceptables (indignidad, sufrimiento...) Aumentar la autoestima y comprometerse con opciones de valor 2. PARA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Aumentar la comunicación, cooperación y confianza 3. PARA EL MÉDICO Orientación y ayuda ante decisiones difíciles Protección contra reclamaciones y denuncias 4 PARA LOS FAMILIARES Alivio ante decisiones dudosas o potencialmente culpabilizadoras 5. PARA LA SOCIEDAD Ahorro de recursos sanitarios escasos

28 Evaluación de su utilización e impacto
La mayoría de investigaciones empíricas no han demostrado un impacto significativo sobre la toma de decisiones Las decisiones médicas son las mismas que se habrían tomado en ausencia de instrucciones previas Son poco utilizadas por los pacientes y por los médicos A pesar de todos los esfuerzos, el porcentaje de pacientes que han formulado una IP es, y probablemente será siempre, pequeño. (En EE.UU., menor de un 20%)

29 Los intentos de aumentar su impacto
Se han intentado promover con propuestas cada vez más elaboradas y ambiciosas: 1. Primera generación de directivas anticipadas Para rechazar tratamientos en situaciones extremas 2. Segunda generación Para detallar tratamientos concretos que se rechazan o exigen en situaciones específicas 3. Tercera generación Para declarar valores a tener en cuenta, y realizar una planificación anticipada de tratamientos

30 Motivos de escaso impacto
¿Los médicos son contrarios a ellas, o se resisten a ponerlas en práctica? Los médicos desconocen su existencia cuando tienen que tomar decisiones Los médicos tienen dificultad para interpretar las instrucciones previas, y para saber cuándo deben aplicarlas Los médicos pueden tener razones válidas para hacer caso omiso de ellas En peticiones negativas los médicos han superado el imperativo tecnológico y suelen tomar las mismas decisiones que reclaman habitualmente las instrucciones previas En el caso de peticiones positivas los médicos pueden consideran que son fútiles

31 Situaciones en que se pueden desestimar
Cuando la situación anticipada sea distinta de la que se presenta en realidad Cuando sea contraria al ordenamiento jurídico Es discutible si puede incumplir una instrucción previa porque ésta sea contraria a la buena práctica médica habitual o porque generaría un gasto desproporcionado de recursos

32 Médico o representantes pueden sentirse autorizados para incumplir una IP
Por considerarla irremediablemente ambigua o contradictoria Por estimar que se han producido circunstancias nuevas que no fueron previstas por el paciente Por juzgar que contraviene el mejor interés del enfermo en algún aspecto, o en una medida, que éste probablemente desconocía Por pensar que no es lo que pediría el paciente si todavía fuera capaz Por estimar que solicita un tratamiento fútil Por exigir un recurso escaso sujeto a racionamiento, o susceptible de mejor empleo Pueden juzgar que el paciente no consideró adecuadamente algún aspecto relevante de la situación actual; o que podrían ayudarle a deliberar en un sentido distinto, si todavía fuera capaz de decidir

33 Superación del imperativo tecnológico
HASTA HACE POCO, LOS MÉDICOS OBEDECÍAN EL “IMPERATIVO TECNOLÓGICO” (Hacer siempre todo lo técnicamente posible para prolongar la vida al máximo) El imperativo tecnológico llevaba a situaciones de “obstinación terapéutica” Las instrucciones previas fueron gestadas cuando el “imperativo tecnológico” reinaba en la medicina PERO EL IMPERATIVO TECNOLÓGICO HA PERDIDO VIGENCIA Se implantó en la Edad Moderna Comenzó a disminuir a finales de los sesenta Hoy existe un nuevo consenso sobre limitación terapéutica Muchos pacientes todavía piensan que necesitan protegerse de la antigua agresividad de los médicos; y reclaman respeto a sus instrucciones previas Pero sus peticiones no modifican las decisiones porque suelen coincidir con el tratamiento que ya es habitual

34 Dificultades para la elaboración de IP (I)
Muchos pacientes no quieren hablar, ni dejar constancia escrita de estos temas No todas las personas tienen preferencias claras y firmes. Y no todos los deseos de una persona son igualmente importantes Las preferencias pueden elaborarse sin información suficiente y estar basadas en experiencias ajenas, o juicios precipitados (La bondad de las IP depende del proceso de información, diálogo y consejo que las haya precedido) Es más fácil renunciar a tratamientos que tener en cuenta ciertos aspectos importantes para el paciente (Sufrimiento o coste para la familia, lugar y circunstancias de la muerte...) Las situaciones sanitarias futuras son complejas y encierran factores imposibles de prever. (Las IP no resuelven con claridad muchas de las situaciones que llegan a producirse)

35 Dificultades para la elaboración de IP (II)
El paciente no puede saber exactamente cuáles van a ser sus estados de ánimo y actitudes futuros, ni cómo van a evolucionar a medida que progrese su enfermedad (Pero las DA son "contratos uliseicos") Las preferencias de los pacientes no son muy estables, y varían con el tiempo La revocación de una instrucción puede ser descuidada por el paciente, cuando cambia de opinión Los sustitutos frecuentemente no toman las mismas decisiones que habría tomado el paciente Las instrucciones no suministran indicaciones claras y relevantes para las decisiones. Requieren ser interpretadas, y pueden dejar un gran margen de ambigüedad

36 Consideraciones críticas
1. Son más útiles a unos pacientes que a otros Los que tienen preferencias peculiares, los que las tienen muy claras o los que no tienen sustitutos Aunque las DA pueden servir a todos para estimular el diálogo y la reflexión Para la mayoría puede bastar un diálogo con los cuidadores, que culmine en instrucciones orales 3. Es problemático hacerlas absolutamente obligatorias Aunque no hay buenos criterios para saber cuándo postergarlas 4. No es conveniente exigir IP para poder retirar un tratamiento mantenedor de las funciones vitales 5. Lo que se requiere es una combinación adecuada de todos los criterios e instrumentos de decisión: Protocolos y prácticas profesionales, decisores sustitutivos e instrucciones previas

37 CONCLUSIONES SOBR IP La función y utilidad de las IP todavía no han sido evaluadas ni aplicadas convenientemente Su principal valor puede ser el estímulo a la reflexión y a la toma de conciencia de los pacientes; y la sensación de tener un control sobre su asistencia Pueden aliviar a los médicos de las decisiones difíciles, y darles una garantía frente a las críticas y las denuncias Pueden dar más seguridad a los familiares de que se ha hecho lo que su pariente hubiera querido Aunque no tengan impacto apreciable sobre la práctica asistencial pueden promover una cultura médica más favorable a la autonomía También pueden fomentar comunicación, participación y satisfacción de los enfermos