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TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD. Carlos Buiza PIR 2º Berta Cejas MIR 3º PSQ. 18 de Febrero de 2009.

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1 TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD. Carlos Buiza PIR 2º Berta Cejas MIR 3º PSQ. 18 de Febrero de 2009.

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3 QUÉ ES LA PERSONALIDAD? Conjunto de rasgos que definen a una persona.Tiene 2 componentes: - Temperamento: disposición innata a reaccionar de forma particular a los estímulos ambientales. Determinado genéticamente. - Carácter: experiencias de cada individuo u organización dinámica de los patrones conductuales de la persona. Se adquiere durante el crecimiento.

4 Los rasgos de personalidad son: - Patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse, pensar sobre uno mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. - Se opone a ESTADO. - Sólo constituyen Trastornos de Personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

5 CONCEPTO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD: - Es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. - Es inflexible, desadaptativo y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. - Es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta. - No es atribuible a una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia ni enfermedad médica.

6 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: GRUPO A: caracterizados por ser excéntricos, extraños, introvertidos, déficit social, ausencia de relaciones próximas. - Trastorno Paranoide. - Trastorno Esquizoide. - Trastorno esquizotípico. GRUPO B: caracterizados por ser impulsivos, emocionales, extravertidos, dramáticos, inestabilidad emocional e interpersonal. - Trastorno Antisocial - Trastorno Límite. - Trastorno Histriónico. - Trastorno Narcisista.

7 GRUPO C: caracterizados por ser ansiosos, temerosos, retraimiento, conflictos interpersonales e intrapsíquicos. - Trastorno por Evitación. - Trastorno por Dependencia. - Trastorno Obsesivo –Compulsivo. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO: disponible para dos casos: - cuando el patrón de personalidad cumple el criterio general para TP y hay características de varios TP diferentes, pero No se cumplen los criterios para ningún TP específico. - El patrón cumple el criterio general para TP pero se considera que no está concluido en la clasificación.

8 ETIOLOGÍA DEL TLP

9 ETIPATOGENIA DEL TLP: A) Socio-Ambientales: Familias Caótico- Inestables: crisis familiares, matrimoniales, dependencias,etc. Familias Negligentes y practicantes del Abuso emocional: frialdad con los niños, desmoralización, etc. Vivencias traumáticas: 71% abusos sexuales. Maltrato físico y/o psicológico. Ausencia de modelos educativos estables. Adopción. Desestructuración familiar. Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia. Sociedades de rápida modernización. Ambientes urbanos.

10 B) Factores Biológicos: Déficit de la actividad de dopamina Frontal (Rasgo cognitivo). Disminución del Arousal, disminución de la MAO plaquetaria y alteraciones de los metabolitos de noradrenalina (rasgo exploratorio). Hiperactividad colinérgica, la hiperactividad de Noradrenalina y la Hipoactividad Serotoninérgica (rasgo afectivo). Hipoactividad Serotonina, alteraciones epileptiformes e hiperactividad Dopamina Subcortical (rasgo impulsivo). Hiperactividad del Receptor Serotoninérgico postsináotico (rasgo ansioso).

11 C) Factores Genéticos: Heredabilidad 47%. 5 veces más frecuente en los familiares de primer grado que en la población general. Entre gemelos univitelinos la concordancia de TLP es más alta que en los bitelinos. Se están estudiando múltiples genes: gen trasportador de serotonina, gen de la monoamino oxidasa A, gen del trasportador de Dopamina y el gen del péptido inhibidor de la gastrina.

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13 EPIDEMIOLOGÍA DEL TLP: El más prevalente de todos los trastornos de personalidad. Se estima que la prevalencia es del 2% en la población general. Afecta al 10% de los pacientes ambulatorios. Afecta al 20% de los pacientes ingresados. Afecta al 30-60% de los pacientes diagnosticados de TP. Afecta más a las mujeres que a los hombres, en relación Su mayor incidencia se haya entre los años de edad. Se presenta en todas las culturas del mundo.

14 CLÍNICA DEL TLP: Inestabilidad emocional. Alteración de la identidad, incertidumbre ante temas vitales,alteración de la conducta alimentaria, promiscuidad sexual. Comportamiento amenazante, chantajista y manipulativo. Inestabilidad en las relaciones interpersonales, pasando de la idealización a la devaluación. Responde de una forma exagerada a nimias frustraciones, respuestas infatiles, inmaduras. Descontrol de los impulsos, con auto y heteroagresividad. Como resultado del comportamiento de autoinflingirse malos tratos o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física. Frecuente abuso de sustancias psicoactivas. Frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicótico. Frecuentes pérdidas de trabajo, interrupciones de los estudios y rupturas matrimoniales.

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16 MANUALES DIAGNÓSTICOS DSM-IV CIE-10

17 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TLP: DSMIV: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y evaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

18 4. Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (por ej: gastos, sexo, abusos de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

19 CIE-10: En esta clasificación está recogido con el nombre de Trastorno de la Personalidad por Inestabilidad Emocional. El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza por una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. En el tipo límite se presentan varias características de inestabilidad emocional.Además, la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin factores claros precipitantes). Incluye: personalidad borderline y trastorno borderline de la personalidad.

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Trastorno del estado de ánimo: Depresión, Trastorno Bipolar. Trastorno Histriónico de la Personalidad. Trastorno esquizotípico de la Personalidad. Trastorno Paranoide dela Personalidad. Trastorno Narcisista de la Personalidad. Trastorno Antisocial de la Personalidad. Trastorno de la Personalidad por Dependencia. Episodios Psicóticos. Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica. Síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo de sustancias crónico. Problema de identidad.

21 COMORBILIDAD DEL TLP: EJE I: Trastorno Depresivo, es el más frecuente. Trastorno por Abuso de Sustancias Trastorno por estés post-traumático. Distimia. Trastorno de la Conducta Alimentaria TOC. Trastorno Bipolar.

22 EJE II: Los más frecuentes son los del grupo B: antisocial, narcisista e histriónico. Otros: Paranoide y esquizotípico (grupo A) y el Trastorno por Dependencia y Evitativo (grupo C).

23 CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE GÉNERO: Mayor prevalencia en mujeres que en hombres (3 a 1). Los varones suelen tener con más frecuencia problemas con abuso de sutancias y comorbilidad con el Trastorno Narcissita, Antisocial y Esquizotípico. Las mujeres presentan con más frecuencia comorbilidad con Trastornos de la Conducta Alimentaria, de la identidda, estrés post-traumático, somatomorfes, histriónicos y TAG. En adolescentes vemos que los chicos son más agresivos, disruptivos y antisociales.

24 CURSO DEL TLP: Inicio temprano y curso crónico. Se puede manifestar en las primeras etapas de la infancia, adolescencia o inicio edad adulta (antes de los 25 años). Los casos que aparecen más precozmente tienen peor pron´stico, sobre todo si van asociados a abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas. Años de mayor virulencia entre los 20 y los 35. No es un trastorno degenerativo. En la mayoría de los casos se produce una estabilización a partir de los años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad.

25 PRONÓSTICO DEL TLP: Viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. Pronóstico Negativo: inicio temprano, alta intensidad síntomas, adicciones, conductas suicidas y/o parasuicidas, conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad, negativa a tratamiento. Pronóstico Positivo: inicio en la edad adulta (20-25), ausencia conductas adictivas, ausencia de conductas suicidas, aceptación de tratamiento.

26 EL SUICIDIO EN EL TLP: 70% TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida. Entre 8-10% consuman el suicidio. Suelen tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones que intentos graves de suicidio, de forma que aparecen como llamadas de atención o manipulaciones. DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA. Factores que pueden precipitar el suicidio: abuso de sustancias, el aislamiento social, la falta de apoyo familiar, el abandono terapéutico

27 EVALUACIÓN

28 HISTORIA CLÍNICA (criterios DSM y CIE y diagnóstico diferencial) Entrevista Estructurada (Suicidio) Test Salamanca Cuestionario de Personalidad (MCMI-III, MMPI, NEO-PI,…) Cuestionarios Terapia Icónica (Diarios DBT)

29 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

30 Autolesiones: Destrucción intencional del cuerpo sin un intento suicida y con un propósito no sancionado socialmente. Edad de inicio: años. Formas: - Más común: Cortes (70% de los pacientes que se autolesionan). - Población normal: arañazos o rasguños, formas más comunes.

31 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Prevalencia -4% de adultos en población general informan de historia de autolesiones -Más del 1% informan de historia severa. -Recientemente, grandes tasas en adolescentes y adultos jóvenes. Canadá: 14-15% de adolescentes, informaban de al menos 1 episodio. -Pacientes psiquiátricos adultos: 20%. -Pacientes psiquiátricos adolescentes: 40-80% de pacientes.

32 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Género: -Creencia de que las mujeres se autolesionaban más que los hombres. -Estudios recientes: tasas similares. -Mayor diferencia: Método. -Mujeres: Cortes. -Hombres: Quemaduras.

33 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: 1.Emocionalidad Negativa: Experimentan emociones negativas de modo más frecuente e intenso en la vida diaria. Incremento de experiencias de emociones negativas, posiblemente principal razón para autolesionarse, ya que las autolesiones pueden aliviar temporalmente el distrés emocional.

34 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: 2. Déficits en Habilidades Emocionales. Dificultades con la experiencia, conciencia y expresión de emociones. Experimentan periodos de disociación durante los que la experiencia de la emoción está alterada. A veces describen no tener sentimientos o falta de realidad de éstos durante los episodios de disociación. Tienden a ser alexitímicos y son menos conscientes de sus emociones. Tienen más dificultades en la expresión de sus emociones.

35 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: 3. Autocrítica. Proclives a ser autocríticos o tener experiencias intensas de ira o aversión autodirigida. Autocastigo y la ira autodirigida: motivaciones para las autoagresiones. Autoagresión: Relacionada repetidamente con la autocrítica, y más recientemente con baja autoestima. Personas con alta emocionalidad negativa y alta autocrítica: Tienen más riesgo de autolesionarse.

36 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD -En Trastornos Mentales, en general, son frecuentes las autolesiones. Pero la presencia de éstas no implica un diagnóstico particular. -DSM-VI-R, las autolesiones aparecen solo en un trastorno como síntoma: Trastorno Límite de Personalidad. -Evidencia: Sujetos que se autolesionan, más síntomas de TLP que los que no. -Relación entre TLP y Autolesiones no sorprende: Ambos emocionalidad negativa y disregulación emocional son rasgos centrales.

37 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 1. Regulación Afectiva. Función más prevalente. Estrategia para aliviar la intensidad de las emociones negativas. Ira, Ansiedad, Frustración. Presentes antes de la autolesión. Alivio y Calma, como consecuencia de la autolesión.

38 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 2. Autocastigo. Autocastigo o Ira, como motivación para la autolesión. Consistente con la investigación sobre autocrítica y baja autoestima en personas que se autolesionan. La autolesión se experimenta como familiar, egosintónica.

39 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 3. Influencia Interpersonal. Menos extendida que la regulación afectiva o el autocastigo. Deseo de influir en los demás. Búsqueda de cuidado o apoyo de los demás, del control de la conducta de los otros.

40 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 4. Antidisociación. Autoagresores: Sentimientos de falta de realidad o a veces dicen no sentir nada. Experiencias desagradables, utilizan las autolesiones para interrumpir estos estados disociativos. Agresión física o visión de la sangre, parece sacudir el sistema y ayudar a recuperar el sentido de sí mismo. (Para sentime real, Para dejar de sentirme entumecido, Para sentir algo, aunque sea dolor).

41 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 5. Antisuicida. Función de resistir la urgencia del intento suicida. Podría relacionarse con la regulación afectiva, aliviando emociones negativas que podrían dirigir al suicidio.

42 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 5. Límites Interpersonales. Como afirmación de los límites de sí mismos.

43 AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Identificar las funciones para un paciente concreto puede guiar el tratamiento. -Afrontamiento de emociones negativas: -Terapias focalizadas en la regulación de emociones. -Función de influencia interpersonal más prominente: -Terapia centrada en fomentar habilidades interpersonales efectivas y vías alternativas de reaccionar a situaciones interpersonales que dirigen a las autoagresiones.

44 TRATAMIENTO

45 TRATAMIENTO DEL TLP: FARMACOLÓGICO: A)Predominancia de alteración cognitiva-desorganización conceptual: - Antipsicóticos Atípicos: Paliperidona (3-9 mg día), Risperidona (1-12 mg día), Olanzapina (5-15 mg día), Quetiapina ( mg día), Amisulpiride ( mg día), Ziprasidona ( mg día), Clozapina ( mg día). - Bajas dosis de Antipiscóticos Típicos: Haloperidol. - Benzodiacepinas a dosis bajas.

46 - En el caso de que se asocien síntomas afectivos se podría añadir un ISRS como Fluoxetina (20-40 mg día), Escitalopram (10-30 mg día), Sertralina ( mg día), Fluvoxamina ( mg día). También se pueden utilizar duales como Venlafaxina ( mg día), Duloxetina ( mg día). - Si el cumplimiento terapéutico se encuentra comprometido se pueden utilizar los antipiscóticos de liberación prolongada via intramuscular: Risperidona inyectable a una dosis de 25 a 75 mg cada 14 días. Otra opción es el Decanoato de Flufenacina (25mg cada 29 días).

47 B) Predominio de Impulsividad-Agresividad: - ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram. - En caso de resistencia a los ISRS cambiaremos a duales: Venlafaxina o a los Tricíclicos como Imipramina (150mg día). - A veces la asociación con Carbonato de Litio ( mg día) potencia la acción antidepresiva. - Si predomina la impulsividad se recomiendan los Anticomiciales: Carbamacepina ( mg día), Oxcarbacepina ( mg día), Valproato (1200 mg día), Lamotrigina ( mg día), Topiramato ( mg día), Gabapentina (1200 mg día). - En caso de resistencia al tratamiento previo se asocia un Antipsicótico a típico a dosis bajas: Paliperidona, Risperidona, Olanzapina.

48 C) Inestabilidad afectiva: - ISRS o Venlafaxina. - Antidepresivos Tricíclicos. - Carbonato de Litio. - Anticomiciales. D) Ansiedad- Inhibición: - ISRS con acción sedativa: Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina. - Benzodiacepinas. - Antipsicóticos Atípicos. - En los casos de inhibición asociado al TP se recomienda un ISRS más activador, como la Fluoxetina o el Citalopram.

49 HOSPITALIZACIÓN: -Suicidio o autodestrucción graves persistentes. -Peligro inminente para los demás. -Incumplimiento del tratamiento ambulatorio. -Trastorno comórbido del Eje I resistente, que amenaza potencialmente la vida. -Comorbilidad grave con dependencia o abuso de sustancias y que no responde al tratamiento ambulatorio. -Episodios psicóticos asociados a la pérdida de control de impulsos, alteraciones en el juicio o ambos. -Síntomas de gravedad suficiente para interferir con el funcionamiento y el trabajo o la vida familiar que no responden al tratamiento ambulatorio.

50 -Este tipo de ingreso resulta necesario, pero no solucionan el problema. -Los TLP son frecuentadores en las Unidades de Agudos, 2- 3 ingresos anuales. -La convivencia en las Unidades de Agudos distorsiona la evolución del TLP. -Aprenden nuevos síntomas que posteriormente utilizará. -El paciente los vive como protectores y utiliza la Unidad para evitar la problemática y esconderse.

51 TERAPIAS PSICOLÓGICAS

52 El Eje II (DSM-IV) incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnósticos. TRASTORNO DE LA ESTRUCTURA DEL YO

53 Sentimiento: Modo de sentir intenso, cambiante y altamente reactivo Sentimientos hirientes ( miedo al abandono e ira inapropiada) Reacciones emocionales construídas sobre sentimientos crónicos de vacío ( sensación visceral en abdomen y pecho; anomalías en el desarrollo afectivo del apego: no saben tranquilizarse) Inestabilidad emocional ( cambios bruscos de humor, emergencia emocional) Episodios de depresión, ansiedad, irritabilidad e ira Vivencia de sí mismo: Carecen de un sentido de sí mismos central y constante Lucha por establecer una identidad Relación: Miedo a la intimidad Intolerancia a la separación Idealización – devaluación / Manipulación Idealización – devaluación / Manipulación Carecen de la constancia del objeto Cambiantes y poco realistas en sus demandas Caprichosos y manipuladores, generando angustia, rechazo y frustración a su alrededor Relaciones interpersonales caóticas, intensas y con dificultades Pensamiento: Valoraciones extremistas y cambiantes de las cosas Dificultad para integrar formas ambivalentes de concebir la realidad Pensamiento dicotómico y extremo Escaso espacio para la empatía y la comprensión Planteamiento de metas y solución de problemas poco realistas No consideran las dificultades, ni las consecuencias de sus acciones, ni planifican su conducta Síntomas transitorios de pérdida de juicio de realidad asociados a momentos de estrés agudo Conducta: Intensa emergencia emocional Confusión acerca de sí mismos Impulsividad en relación con rabia Cambios bruscos de humor Necesidad inmediata de gratificación Suicidio y autolesiones Mímesis ( actuar como si) Cleptomanía, promiscuidad, gconsumo sustancias, gastos, episodios bulímicos…

54 MARSHA M. LINEHAM TERAPIA DIALÉCTICO- COMPORTAMENTAL

55 Disfunción emocional Disfunción interpersonal Disfunción comportamental Disfunción cognitiva Alteración de la identidad Disfunción emocional Hiperreactividad emocional o Episodios de depresión, ansiedad, irritabilidad e ira Desequilibrio interpersonal o Miedo al abandono ( SENTIMIENTO) o Relaciones interpersonales caóticas, intensas y con dificultades Desequilibrio comportamental o Impulsividad extrema y problemática o Conductas suicidas y parasuicidas Desequilibrio cognitivo o Pensamiento dicotómico o Episodios breves de disociación, despersonalización y delirios Alteraciones de la identidad o Sentimientos crónicos de vacío ( SENTIMIENTO) o Confusión en el sentido de la identidad personal

56 Visión del mundo y supuestos básicos PERSPECTIVA DIALÉCTICA: Visión molar. Interrelacionalidad de las pautas de conducta (autocontrol + control) Realidad NO estática. Tesis antítesis síntesis (polaridad = fracaso dialéctico) Aceptación-Cambio Dependiente-Autónomo Llevar razón-Equivocarse (cambio) Terapia NO centrada en mantener ambiente estable. Evoluciona con el paciente y el terapeuta.

57 Disfunción emocional Alta vulnerabilidad emocional Dificultades en la modulación emocional Ambiente invalidante

58 Disfunción emocional INESTABILIDAD EMOCIONAL COMPORTAMENTAL COGNITIVO INTERPESONAL IDENTIDAD Ambiente Invalidante

59 DILEMA DIALÉCTICO Vulnerabilidad emocional (Agonía emocional, falta de control, incapacidad de afrontamiento) Biológico Social Auto-invalidación (Odio a sí mismo, rechazo del dolor y las dificultades, expectativas no realistas)

60 Dependencia – autonomía Soledad – compañía Control – descontrol Victimización – Cuidado Idealización – devaluación Autorresponsabilización – culpabilización Ambigüedad y ambivalencia Intensidad e inestabilidad de las emociones Eficacia – Ineficacia Sentimiento de valía – sentimiento de fracaso

61 La autora Marsha Linehan en su libro : Cognitive- Behavioral Treament of Borderline Personality Disorder (1993), destaca entre otros los siguientes rasgos: Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos. Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base de activación con la consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad Autoinvalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos. Aflicción inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente aquellas asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico. ( inhibir emociones; crisis extremas) Aparente competencia: Tendencia a parecer más competente de lo que en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de máscara su verdadero estado. ( competencia aparente – pasividad activa)

62 Crisis extremas Vulnerabilidad emocional Pasividad activa Inhibir emociones Competencia aparente Auto - invalidación

63 El uso de este manual requiere que se comprenda la filosofía de tratamiento y los principios básicos de la TDC. La filosofía y la teoría son importantes porque determinan la actitud del terapeuta frente al tratamiento y sus clientes. La relación terapéutica es importantísima en el tratamiento de sujetos suicidas y con trastorno de personalidad límite

64 ACEPTACIÓN CAMBIO ValidaciónSolución de Problemas ValidaciónSolución de Problemas DIALÉCTICA

65 Reducir: – Desequilibrio Caos interpersonal interpersonal Caos interpersonal – Desequilibrio Inestabilidad emocional emocional Inestabilidad emocional – Desequilibrio Impulsividad comportamental Impulsividad problemas de pensam i ento Y cognitivo problemas de pensam i ento – Alteraciones de la Confusión sobre uno mismo identidad Confusión sobre uno mismo Aumentar: Aumentar: Aceptación: –Habilidades de toma de conciencia –Habilidades de tolerancia al malestar Cambio: –Habilidades sociales –Habilidades de regulación emocional METAS ESPECÍFICAS:

66 TERAPIA ICÓNICA Soledad Santigo López

67 Modelo integrado : modelo explicativo de conducta inadaptada o inestable + modelo terapéutico o de conducta adaptativa

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69 VULNERABILIDAD ( criterios 2, 3, 5, 6, 7) Esquemas cognitivos negativos Bajo autoconcepto ( hipersensibilidad a la crítica, sentimiento de fracaso, soledad, necesidad constante de confirmación de amor) Pensamiento dicotómico Dependencia excesiva Baja tolerancia a la frustración ( expectativa no cumplida) y ansiedad Sentimientos de vació AUTOAGRESIÓN ( criterio 3, 5, 6) Autoverbalización negativas Conductas de desmotivación Abandono personal Autolesis / autolisis HETEROAGRESIÓN ( 2,5, 6,8) Reacciones de atribución externa Culpabilizar a otros Hostilidad, insultos, goles a objetos o peleas físicas ESCAPE ( criterio 4) Conductas de huida: episodios bulímicos, consumo tóxicos, gastos excesivo, promiscuidad, conducción temeraria CONDUCTAS COMPENSATORIAS Idealización – devaluación ( criterio 3) Manipulación ( criterio 1)

70 Aportaciones MAPA ORIENTATIVO EVOCACIÓN POR IMÁGENES USO DE REFRANES METÁFORAS USO DIQUES VERBALES Logros en zig-zag Aprendizaje de errores Preguntas estructuradas para guiar terapia

71 PSICOEDUCACIÓN TLP (Diamantes En Bruto) Dolores Mosquera

72 ESTRUCTURA DEL PROGRAMA TERAPÉUTICO 1. Autoobservación (reflexión y atención a sus comportamientos, pensamientos y sentimientos) y 2. Autocuidado (abordaje de las conductas destructivas y autolíticas) El primer objetivo sin duda, es la seguridad del paciente y el autocuidado. Es muy importante prestar atención a las autolesiones para ayudar al paciente a recurrir a conductas alternativas pero para esto es importante que la persona sepa a qué se deben estos comportamientos, cuándo suelen darse y cómo poder evitarlos. Para esto es imprescindible un primer acercamiento a la autoobservación. A veces es necesario que el paciente sepa, pueda y esté preparado para autoobservarse, para comprender lo que le lleva a actuar de una determinada manera y así, poder recordarlo. En ocasiones, especialmente en situaciones de carga emocional importante, a las personas con TLP les resulta muy difícil recordar lo aprendido, pararse a pensar en lo que ha funcionado y sobre todo recordar que hay alternativas menos destructivas y dañinas. Para facilitar el recuerdo de esto, se pueden utilizar cuadros divididos en: sentimiento, pensamiento o ganas de actuar y alternativas disponibles (así, podrá aprender a relacionar estos sentimientos, pensamientos y comportamientos). Por eso, en el programa de tratamiento, empiezo por ejercicios centrados en la autoobservación. Aunque quieran cuidarse y no hacerse daño, su impulsividad y labilidad afectiva complica este propósito. Además, hay muchos comportamientos autodestructivos que llevan realizando años pero que no son conscientes de utilizar, comportamientos que interfieren enormemente en su calidad de vida. La autoobservación les permite obtener una comprensión de cómo se generan los comportamientos que interfieren en su calidad de vida y en sus relaciones con los demás y por tanto, facilita el abordaje terapéutico.

73 3. Psicoeducación específica acerca del TLP Mecanismos de defensa Impulsividad Motivos para los comportamientos destructivos Vulnerabilidad emocional Falta de límites Alteración de la identidad ( habilidades de conciencia) Problemas en las relaciones interpersonales Tolerancia del malestar y frustración Etc 4. Evaluaciones intermedias, 5. manejo de emociones 6. Técnicas de afrontamiento

74 TLP: DESREGULACIÓN EMOCIONAL ( Linehan), AMBIENTE – HERENCIA; VULNERABILIDAD: TEORÍA BIOSOCIAL VULNERABILIDAD EMOCIONAL: Estados emocionales negativos que aumentan la probabilidad de estar demasiado sensible a nivel emocional ( mente emocional); sacado de Linehan LINEHAN: CONSEGUIR EQUILIBRIO ENTRE NECESIDAD DE ACEPTACIÓN Y NECESIDAD DE CAMBIO; Esta terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo- conductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica).técnicas cognitivo-conductualesdialéctica DISREGULACIÓN EMOCIONAL: respuesta emocional pobremente modulada y que no entra dentro de los rangos convencionalmente aceptados para las respuestas emocionales. El conjunto de respuestas no son necesariamente negativas y a veces incluso pueden incluirse dentro del rango de las emociones positivas. Ejemplos comunes de disregulación emocional son la ira o la histeria inapropiada. La disregulación emocional es un fenómeno de amplias proporciones que entra como componente de muchos trastornos mentales. Está típicamente asociado con la experimentación de traumas psicológicos tempranos o malos tratos como abusos o negligencia en los cuidados a los niños, por parte de la familia o las instituciones. Está más frecuentemente asociado con el trastorno de la personalidad limítrofe y con el trastorno complejo por estrés postraumático.traumastrastorno de la personalidad limítrofetrastorno complejo por estrés postraumático FALTA DE RECUPERACIÓN EMOCIONAL ( RESILIENCIA; Soledad Santiago) VULNERABILIDAD EN EL TLP: bajo autoconcepto, dependencia, pensamiento dicotómico, esquemas cognitivos, sentimiento crónico de vacío ( Soledad Santiago)

75 BECK Y FREEMAN EL TLP MANTIENE TRES SUPOSICIONES BÁSICAS QUE INFLUYEN NEGATIVAMENTE EN CONDUCTA Y EMOCIONES: El mundo es peligroso y malévolo Soy débil y vulnerable Soy inaceptable en esencia Según la teoría de Beck, los supuestos básicos del individuo juegan un papel central, al influir en la percepción e interpretación de los acontecimientos conformando la conducta y las respuestas emocionales. En los pacientes con TLP se encuentran tres supuestos que parecen desempeñar un papel relevante en el trastorno: 1) El mundo es peligroso y malo: esta creencia lleva al individuo a la conclusión que es peligroso bajar la guardia, asumir riesgos, revelar la propia debilidad. Por lo cual aparece tensión, ansiedad crónica, actitud de alerta. 2) Soy impotente y vulnerable: ante un mundo que es peligroso y malo hace que el individuo limite no sea capaz de enfrentar con eficacia las exigencias de la vida cotidiana. Resolviendo esta situación tornándose dependientes. 3) Pero la opción de ser dependiente se ve bloqueada por una tercera creencia Soy intrínsecamente inaceptable lo que promueve conductas inadecuadas para evitar el rechazo El dilema del individuo se plantea de la siguiente manera: convencidos de estar relativamente desamparados, en un mundo hostil, sin una fuente de seguridad, vacilan entre la autonomía y la dependencia sin confiar ni en una ni en la otra, forjando un pensamiento dicotómico, con distorsiones cognitiva, que hacen que evalúen en categorías mutuamente excluyentes, la experiencia vital.

76 ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS YOUNG Y SWIFT Esquemas inadaptados tempranos Expresión posible Abandono o perdida Siempre estaré solo, nunca podré contar con nadie No merecer ser amado Nadie me amaría o querría estar cerca de mi si realmente me conociera DependenciaNo puedo valerme solo. Necesito a alguien en quién pueda apoyarme. Sometimiento, falta de individualizaciónDebo someter mis deseos a los deseos de los otros, o ellos me abandonaran o atacaran. Desconfianza La gente me hará daño, me atacaran, se aprovecharán de mi, tengo que protegerme. Autodisciplina inadecuada No puedo controlarme o adoptar ninguna disciplina Miedo a perder el control emocional Debo controlar mis emociones o sucederá algo terrible Culpa, castigo Soy una mala persona merezco ser castigado Privación emocionalNunca hay nadie que satisfaga mis necesidades, que vele por mí, que me cuide


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