R1 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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1 R1 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CANCER Y EMBARAZO R1 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2 PROCESOS PELVICOS MALIGNOS
PROCESOS MALIGNOS DE VULVA TUMORES VAGINALES CANCER CERVICAL CANCER DE TROMPAS UTERINAS CANCER OVARICO OTROS PROCESOS PELVICOS MALIGNOS

3 PROCESOS MALIGNOS DE VULVA
Menos de 50 casos de cancer invasor asociados a embarazo Lutz.- incidencia de 1 por cada partos Mas comun: carcinomas epidermoides invasores Melanoma sarcoma

4 Diagnostico y manejo Igual que no embarazada
Primer trimestre tto quirrugico Redioterapia despues del parto Diagnostico tercer trimestre, tto posterior a parto Cancer antes de embarazo, via de interrupcion según fibrosis de lesion

5 Cancer de vagina Muy raro Principalmente posmenopausicas
El embarazo no influye en evolucion Dx igual que en no embarazadas Tto primer y segundo trimestre: histerectomia mas vaginectomia mas linfadenopatia Ultimo trimestre: se demora posterior a parto Adenocarinoma de celulas claras sec. A dietilestilbestrol

6 Cancer de cervix y embarazo
Cancer genital mas frecuente en el embarazo en paises en vias de desarrollo Edad media de aparicion es la decada de los 40 Varia 1/13 casos de 10,000 emabarazos 1 cancer cervical por cada 1000 a 2500 embarazos 1 y 9% se da en mujeres embarazadas

7 Repercusion del embarazo sobre la gestacion
Progresa mas rapido debido a niveles de estrogenos en ocaciones enlentece El embarazo no afecta la evolucion 90% son epidermoides no hormonodependientes Repercusion sobre feto es nula.

8 Clasificacion Ca cervix (FIGO)
ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU O CARCINOMA INTRAEPITELIAL. ESTADIO I: LIMITADO AL CUELLO. IA: CARCINOMA PRECLÍNICO. SÓLO PUEDE SER DIAGNOSTICADA POR BIOPSIA. IA1: INVASIÓN ESTROMAL < 3 MM Y SUPERFICIAL <7 MM. IA2: INVASIÓN ESTROMAL 3-5 MM Y SUPERFICIAL <7 MM. IB: LESIONES MAYORES QUE LAS INDUCIDAS EN EL ESTADIO IA ESTADIO II: SOBREPASA EL CÉRVIX SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA Y/O EXTENDIDO A VAGINA SIN LLEGAR AL TERCIO INFERIOR. IIA: NO ESTÁN AFECTADOS LOS PARAMETRIOS. IIB: ESTÁN AFECTADOS LOS PARAMETRIOS. ESTADIOS III: LLEGA A LA PARED PÉLVICA Y/O AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA Y/O CAUSANTE DE HIDRONEFROSIS O ANULACIÓN FUNCIONAL DE UN RIÑÓN. IIIA: EXTENSIÓN AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA. IIIB: EXTENSIÓN HASTA PARED PÉLVICA O HIDRONEFROSIS O RIÑÓN FUNCIONALMENTE ANULADO. ESTADIO IV: SOBREPASA PÉLVIS, O AFECTA A LA MUCOSA DE LA VEJIGA O RECTO. IVA: EXTENSIÓN A LOS ÓRGANOS ADYACENTES (MUCOSA DE LA VEJIGA O RECTO). IVB: METÁSTASIS A DISTANCIA.

9 Diagnostico No varia, citologia vaginal Error basar dx en clinica
Colposcopia con biopsia dirigida Evitar conizacion por vascularizacion aumentada Extirpacion con asa diatermia con inyeccion de solucion de vasopresina

10 Diagnostico

11 Tratamiento y conducta del CIN
Reporte citologico con NIC de bajo grado continua colposcopia Biopsia dirigida NIC III la conducta es expectante con controles citologicos cada 12 semanas Siddiqui y cols. 64% de lesiones regresaron expontaneamente y 33% evolucion a lesion menos grave y 3% severa Ninguna progreso a ca invasor o microinvasor

12 Tratamiento y conducta
Nula influencia en evolucion de enfermedad Puede demorarse hasta madurez fetal Tratamiento igual, con radioterapia, quirurgico o combinado Radioterapia es de eleccion en estadios avanzados Estadios precoces tto quirurgico

13 Continuacion Radioterapia, con radiacion de pelvis con dosis de 4,500 a 5,000 eGy en primer y segundo trimestre Aborto se induce a los 35 o 45 dias Se continua con radium o cesio intracavitario con 6,000 a 5,000 mh/h Tto Qx es preconizado. En ocaciones por via abdominal

14 Cancer de cervix invasivo menor de 20 semanas
Manejo Cancer de cervix invasivo menor de 20 semanas Estadio I-IIa Estadio IIb-IV Histerectomia Total mas linfadenectomia Radiacion cgy Radiacion cgy Evacuacion Quirurgica 5.000 braquit Aborto espontaneo No aborto Aborto espontaneo No aborto Braquitec 6.000 cgy Hta radical Braquiter 6.000 cgy Hta radical

15 manejo CANCER DE CERVIX INVASIVO. MAS DE 20 SEMANAS Estadio I - IIa
Estadio IIb - IV Cesarea con feto maduro Histerectomia seguida de rad. Extern.5000 cgy Mas braquiter cgy Cesarea con Feto maduro seguida De rad. Ext a cgy Mas braquiter 4000 a 5000 cgy Cesarea con feto Maduro seguida de HTA radical mas Linfadenectomia pelvica

16 manejo ETAPA EDAD GESTACIONAL MENOR 24 SEMANAS
EDAD GESTACIONAL MAYOR A 24 SEMANAS I A Conizacion o histerectomia Cesarea a termino con conizacion o histerectomia -II A Histerectomia radical o radioterapia Cesarea a termino con histerectomia radical o radioterapia IIB - IIIB radioterapia Casarea a termino con radiotarapia

17 Cancer de ovario Relativamente frecuentes
Uno de cada 600 embarazos se complica con tumoracion ovarica Malignas son raras Tumoraciones funcionales y neoplasicas Neoplasicas: germinales, epiteliales, y cordones sexuales Benignos o malignos

18 Clasificacion Estadio I ( limitado al ovario).
Ia: Cápsula ovárica íntegra, libre de tumor en la superficie, sin ascitis. Afectación tumoral de un ovario. Ib: Igual, pero ambos ovarios afectos. Ic: Afectación de uno o ambos ovarios, con cápsula rota, tumor en la superficie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. Estadio II (afectación pélvica). IIa: Extensión a útero o trompa. IIb: Extensión a otros tejidos pélvicos. IIc: Afectación pélvica con cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. Estadio III (superficie peritoneal incluyendo epiplon, delgado y cápsula hepática, adenopatías inguinales / retroperitoneales). IIIa: Peritoneo abdominal microscópicamente afectado. IIIb: Implantes peritoneales <2 cm. IIIc: Implantes >2 cm o adenopatías inguinales-retroperitoneales. Estadio IV (metástasis). • Se incluyen las del parénquima hepático y el derrame pleural citológicamente positivo. • En los estadios Ic y IIc hay que determinar si la rotura de la cápsula fue espontánea o durante las maniobras quirúrgicas y si las células malignas detectadas por citología eran de líquido ascítico o de lavado peritoneal.

19 Quistes funcionantes Foliculares o luteinicos
Tamaño pequeño 3-6 cm diametro Pequeñas desaparecen en 90% antes de las 18 semanas, mayor tamaño 29% persisten Conducta depende de tamaño y caracteristicas ecograficas Masa quistica, menor 6 cm, uniforme, capsula fina: control ultrasonografico. Extirpar en complicaciones o malignidad

20 manejo Extirpacion de lugar en donde esta cuerpo luteo produce aborto.
Quistes tecaluteinicos frecuentes en embarazos con niveles de gonadotropinas elevados. Son tabicados multiples y regresan en la segunda mitad de la gestacion. No deben ser resecados

21 Tumores neoplasicos Tumores benignos, borderline o malignos
Epiteliales o de celulas germinales Mas frecuentes cistoadenomas seguidas de teratomas benignos Malignos representan 3% 1 de cada 8000 a 1 de cada 20000 Mas frecuentes epiteliales No suelen dar sintomatologia Diagnostico por hallazgo casual en ecografia

22 Tumores neoplasicos Diagnostico ecografico precisa formas limites y tamaños asi como localizacion Malignidad en funcion de grosor de capsula, existencia de papilas, irregularidad de contornos, alternancia de zonas solidas conliquidas, abundante vascularizacion TC no aconsejable en gestacion Diagnostico de certeza con biospsia Ca 125, alfafetoproteina y hcg tiene menor valor que fuera del embarazo

23 Conducta en primera mitad de gestacion
Benignidad = conducta expectante Complicacion como torcion o hemorragia realizar laparatomia. Manipulacion nula en utero Tumoracion maligna actuar igual que fuera del embarazo Histerectomia total con doble anexectomia, extirpacion de tumoracion mas omentectomia y apendicectomia.

24 Tratamiento de masas ovaricas en el embarazo
Mayor de 5 cm, complejo Papilar y o bilateral Menor de 10 cm simple, unilateral Sin evidencia de ascitis Seguimiento con ultrasonido Seguimiento a la semana 18 Persitencia entre la semana 18 o aumento % en cualquier momento de la gestacion Persistencia o crecimiento Exploracion quirurgica Exploracion quirurgica

25 manejo Cistoadenoma mas frecuente: extirpar en primer trimestre
Neoplasia de celulas germinales: salpingoovariotomia unilateral (frec. estadio Ia) mas quimioterapia combinada. Retrazo en manejo es alto riesgo

26 Cancer de mama Pacientes mayores de 35 años
Un caso por cada partos Px con Ca de mama 1-2% estan embarazadas

27 Influencia del embarazo sobre el Ca de mama
Empeora con el embarazo? Cancer en mujeres jovenes Edad menor de 35 años peor pronostico Estrogenos y progesterona 30 a 50 veces mas elevados Desarrollo de vasos linfaticos y sanguineos favorece metastasis Lesion menor de 2 cm y sin nodulos la supervivencia es igual Mas frecuente carcinoma inflamatorio?

28 Influencia del cancer en el embarazo
Nula influencia Influencia indirecta Demora de tratamiento complica prematurez Mayor incidencia de RCI en px con mal estado general Afectacion por quimioterapia neoadyuvante

29 Diagnostico No siempre se piensa en cancer de mama
Cambios fisiologicos de mama complica exploracion Densidad radiologica aumentada: falsos negativos Recomendación de ecografia, mastografia y biopsia por aspiracion.

30 Clasificacion TNM T. Tumor.
Tx. El tumor primario no puede ser determinado. To. No hay evidencia de tumor primario. T1s. Carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable. T1. Tumor ≤ 2 cm. T1mic.-<0,1 cm T1a.- Tumor de 0,5 cm. T1b.- Tumor de 0,5-1 cm. T1c.- Tumor de 1-2 cm. T2. Tumor >2y <5 cm. T3. Tumor de más de 5 cm. T4. Tumor de cualquier tamaño, con fijación a la pared torácica o a la piel (la pared incluye la costilla, músculo intercostal, músculo serrato anterior, pero no músculo pectoral). T4a. Extensión a la pared costal. T4b. Edema o ulceración de la piel de las mamas o presencia de nódulos satélites dentro de la mama (piel de naranja y/o nódulos dérmicos). T4c. Los dos casos anteriores a la vez. T4d. Carcinoma inflamatorio. N. Nódulos (adenopatías). N0. Ausencia de metástasis en ganglios regionales sin examen CTA (células tumorales aisladas). Si se buscan células aisladas (CTA) (cúmulos en área <0,2 mm). N1mic. Metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna). N1a axila. Metástasis en 1 a 3 ganglios. N1b. Mamaria interna: metástasis en ganglio centinela, clínicamente inaparente. N1c a+b N2a. Axila metástasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de más de 2mm). N2b. Mamaria interna: metástasis clinicamente aparente y con axila negativa. N3a. Axila metástasis en 10 o más ganglios (al menos una o más de 2 mm) o metástasis infraclavicular ipsilateral. N3b. Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y en 1 o más ganglios axilares. N3c. Metástasis supraclavicular ipsilateral. M. Metástasis. Mx. No se han practicado los estudios para determinar metástasis. M0. Sin evidencia de metástasis. M1. Metástasis a distancia.

31 Clasificacion

32 Tratamiento y conducta
Depende de edad gestacional y grado de extension Tratamiento quirurgico de eleccion es mastectomia mas linfadenectomia Lesion pequeña tumorectomia o cuadrantectomia completada con radioterapia Primer trimestre: no demorar cirugia Segundo trimestre: individualizar manejo no se justifica demora de cirugia por mas de 2 a 3 meses Lactancia incisiones radiales, lesionan menos conductos galactoforos.

33 manejo Primer trimestre: se puede realizar cirugia, no se recomienda ni quimioterapia ni radioterapia Segundo trimestre: se puede realizar cirugia y administrar quimioterapia protocolo FAC. no se recomienda radioterapia Tercer trimestre en la fase inicial 28 a 32 semanas se puede realizar cirugia y quimioterapia y parte final pospoponer el manejo despues del parto La secuencia quimioterapeutica puede ser individualizada en cada paciente Radioterapia para posparto

34 Tratamiento y conducta
Pacientes con tratamiento conservador la radioterapia debe demorarse la quimioterapia se comienza seis semanas despues de cirugia Quimioterapia adyuvante en pacientes con ganglios positivos Dudas de quimioterapia.

35 Pronostico Produccion de estrogenos proteccion de manera desconocida
Produccion de glucocorticoides amortiguan inmunidad celular. Prolactina podria marcar mal pronostico de cancer de mama Mal pronostico por demora de diagnostico

36 Bibliografia 1.- Cancer y embarazo, tratado de ginecologia,obstetricia y reproduccion sego, pag. 748. 2.- Disaia cresman, oncologia ginecologica sexta edicion pag 439.

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