EL REFRENDO DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE LOS RECORTES EN SANIDAD Y DEPENDENCIA Universidad Carlos III de Madrid Congreso Internacional “Madrid sin barreras:

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1 EL REFRENDO DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE LOS RECORTES EN SANIDAD Y DEPENDENCIA Universidad Carlos III de Madrid Congreso Internacional “Madrid sin barreras: Accesibilidad, ajustes y apoyos” Profa. Dra. Ana Mª Marcos del Cano Catedrática acreditada de Filosofía del Derecho Facultad de Derecho UNED Proyecto de investigación MINECO DER2013- 41462-R PROYECTO (H2015-HUM/3330)

2 Mundo de la salud Estamos ante una complejidad: la salud El mundo que rodea a la salud es amplísimo y muy complejo Es una realidad que abarca grandes sectoresTodas las afirmaciones deben ser matizadas

3 Aclaraciones terminológicas Derecho a la salud y derecho a la asistencia sanitaria Organización Mundial de la Salud. “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”, más relacionado con las condiciones económicas, sociales, culturales, de salubridad, de higiene, de alimentación y de educación y no sólo con cuestiones sanitarias. El segundo: se circunscribe más a los aspectos clínicos y no tiene en cuenta los elementos socioeconómicos que pueden influir en tal derecho.

4 Informe LALONDE (1974)

5 Aclaraciones terminológicas Estrecha conexión entre las condiciones sociales, laborales, culturales y la salud Derecho a la asistencia sanitaria estaría incluida dentro del más amplio derecho a la protección a la salud

6 Actualmente en España INFORME DEL SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) de 2014 se dice: “Hay evidencia de la relación de la crisis con la salud de la población española, con las desigualdades en salud, con los cambios en algunos estilos de vida y con el acceso a servicios sanitarios”

7 Art. 43 de la Constitución se ocupa del derecho a la protección a la salud de un modo directo y concreto. Dimensión positiva: conjunto de las medidas de los poderes públicos que deben establecer para conseguir la prevención de las enfermedades o la mejora de las condiciones sanitarias Dimensión negativa: un derecho del individuo a que el Estado se abstenga de cualquier acto que pueda lesionar su salud.

8 Principios del derecho a la protección a la salud Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y los poderes públicos Descentralización política de la sanidad en las CCAA Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el SNS

9 Prestaciones reconocidas con carácter universal La asistencia sanitariaLos servicios sociales Las pensiones no contributivas de vejez e invalidez Las prestaciones por nacimiento de hijo o adopción y las reconocidas a las familias vulnerables Las prestaciones del sistema de dependencia

10 SISTEMA NACIONAL DE SALUD Conjunto coordinado de los servicios de la Administración del Estado y los servicios de salud de las CCAA Atención Primaria (Centros de Salud) Atención Especializada (Centros de especialidades y hospitales) Integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos y se organiza en dos niveles asistenciales:

11 SERVICIOS PRESTADOS POR EL SNS Actividades preventivas Pruebas diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y de promoción y de mantenimiento de la salud

12 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud

13 Legislación sanidad en España Con la Ley del 86 se configura el Sistema Nacional de Salud (SNS) para integrar a las CCAA Se establece un modelo basado en la promoción y en la prevención Pacto de Toledo (1995) de todos los partidos políticos: apuesta por la Sanidad Pública Su puesta en marcha fue progresiva, hasta casi el 2011 no se acabó de materializar con la Ley 33/2011 General de Salud Pública

14 INFORME BLOOMBERG (2013) http://medicocritico.blogspot.com.es/2013/08/bloomberg- la-eficiencia-sanitaria-y-la.html Sitúa a la Sanidad española en el 5 º lugar del ranking de todo el mundo

15 ACTUALIDAD Sanidad Pública hoy está en peligro, seria preocupación Movimientos Sociales (Marea Blanca de Madrid, Cataluña, Galicia, Valencia, Asturias)

16 ACTUALIDAD Recortes, menos personal sanitario, copagos, prestaciones reducidas, listas de espera en aumento, pérdida de agilidad y de calidad del sistema; consecuencias en la salud de las personas

17 Cambios de regulación y de gobierno de la sanidad. Informe SESPAS 2014; José R. Repullo José R. Repullo Desde mayo de 2010 se empiezan a aplicar paquetes de medidas para reducir el déficit público ante la presión de los mercados financieros y los requerimientos de las autoridades económicas y monetarias de la Unión Europea. EL MARCO GENERAL DE LAS POLÍTICAS ANTI CRISIS (2010-2013)

18 Reducción de gasto público en Sanidad La tasa interanual de crecimiento del gasto público en sanidad de todas las Administraciones españolas, que había estado estabilizada entorno al 8-9% nominal en el periodo 2002-2008, lleva cayendo ininterrumpidamente desde 2008 y es negativa, en torno al 2% anual, desde 2009, coincidiendo con lo más profundo de la reciente crisis económica y en respuesta a los recortes introducidos en el sistema de salud. Informe FEDEA sobre salud 2014

19 Dos modos de concebir la salud 1.- como un derecho a su protección y garantía de un modo universal por parte de los poderes públicos 2.- como un bien de consumo y por lo tanto, a merced de unos pocos y dejando fuera a los más desfavorecidos y pobres

20 ¿Qué está sucediendo? Se está abriendo la puerta a la privatización, a las grandes empresas El modelo sanitario se está trasladando al modelo de mercado y de competencia Se está cuestionando el acceso a los servicios sanitarios vulnerando la atención universal y la equidad

21 Dos normas que establecen los recortes Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones Real Decreto Ley 20/2012, de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad.

22 Real Decreto 16/2012, de 20 de abril Disminuye considerablemente el ámbito de las prestaciones al establecer una nueva categorización de la cartera de servicios del SNS Introduce el copago en algunas de las prestaciones que antes eran gratuitas, Pone un punto de inflexión en la tendencia a la universalidad, que prácticamente estaba ya conseguida, al dejar fuera a importantes colectivos de personal (inmigrantes irregulares y a los perceptores de determinadas rentas dinerarias, entre otros) De manera extraña vuelve a los conceptos propios de la regulación sanitaria del siglo pasado al recuperar los conceptos de beneficiario y asegurado

23 Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril Recurrido ante el Tribunal Constitucional (en cinco ocasiones) Todavía no ha habido Sentencia Solo un Auto (ATC 239/2012, de 12 de diciembre, que levanta la suspensión que pesaba sobre el Decreto del País Vasco 114/2012, de 26 de junio que establecía la titularidad universal del derecho a la salud), alegando entre otros motivos, que las medidas impuestas por el Real Decreto 16/2012 tienen proyecciones individuales conectadas con la afectación del derecho a la salud individual de las personas receptoras de medidas adoptadas por los Gobiernos estatal y autonómico”.

24 Real Decreto 20/2012 de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad Art. 22: Modificación de la Ley 39/2006, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia

25 Ley 39/2006 La Ley de dependencia reconoce el derecho a la promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia como un nuevo derecho subjetivo de ciudadanía en el ámbito estatal, derecho que se inspira, entre otros, por los siguientes principios recogidos en su artículo 3: El carácter público de las prestaciones del Sistema. La universalidad en el acceso de todas las personas en situación de dependencia, en condiciones de igualdad y no discriminación. La atención a las personas de forma integral e integrada. La valoración de las necesidades de las personas atendiendo a criterios de equidad para garantizar la igualdad real. La participación de las personas en situación de dependencia y, en su caso, de sus familiares o representantes legales. La permanencia de las personas en situación de dependencia, siempre que sea posible, en el entorno en el que desarrollan su vida. La cooperación interadministrativa. La inclusión de la perspectiva de género, teniendo en cuenta las distintas necesidades de mujeres y hombres.

26 Real Decreto 20/2012 de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad Se crea el Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia como instrumento de cooperación para la articulación de los servicios sociales y la promoción de la autonomía y atención a las personas en situación de dependencia.

27 Real Decreto 20/2012 de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad 1) Reducción del 15% de la cuantía establecida para la prestación económica por cuidados en el entorno familiar; 2) Suspensión del convenio especial en el Sistema de la Seguridad Social de los cuidadores no profesionales de las personas en situación de dependencia; es decir, el Estado dejó de pagar la Seguridad social de estos cuidadores familiares; 3) Ampliación del plazo a dos años para que las Comunidades Autónomas concedan prestaciones económicas por ciudadanos en el entorno familiar sin generar retroactividad; 4) Paralización hasta el año 2015 de incorporación de nuevos usuarios de Grado 1 –dependientes moderados-;

28 Real Decreto 20/2012 de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad 5) Reducción del 13% de la aportación de la Administración General del Estado para la financiación del nivel mínimo de protección; 6) Supresión de los dos niveles en los que se dividía cada Grupo de manera que se clasifica a los dependientes en gran dependiente, dependiente severo y dependiente moderado; 7) Introducción de un nuevo régimen de incompatibilidades de las prestaciones económicas entre sí y con los servicios del catálogo, salvo con los de prevención, de promoción de la autonomía personal y de teleasistencia; 8) Reducción de las horas de prestación del Servicio de Ayuda a Domicilio; y 9) Establecimiento de un copago de hasta el 90% del precio del servicio que se esté recibiendo en función de las rentas y del patrimonio del dependiente.

29 EM del RDLey 20/2012 El motivo principal que impulsó la reforma urgente del sistema de dependencia fue, sin duda, la situación de crisis económica.

30 EM en relación con la dependencia La evaluación de los datos existentes tras cinco años de vigencia de la norma “muestran que debe corregirse una situación que pone en riesgo la sostenibilidad del Sistema que, además, ha supuesto consecuencias perjudiciales para el empleo y la viabilidad de los sectores productivos de servicios relacionados con la dependencia”.

31 EM en relación con la dependencia La sostenibilidad económica del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, la situación económica por la que atraviesa la economía española y la exigencia de cumplimiento de los objetivos de déficit público, requieren la adopción por el Gobierno de medidas urgentes de naturaleza económica que se traduzcan en ahorros inmediatos en el gasto de las administraciones públicas. En este sentido, el presente real decreto-ley incorpora distintas medidas que generan un ahorro, por una parte, en el gasto de las comunidades autónomas, a través de la reducción de las cuantías máximas de las prestaciones económicas para cuidados en el entorno familiar, y, por otra, en el gasto de la Administración General del Estado, por la vía de la reducción de las cuantías del nivel mínimo de financiación del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia”.

32 FUNDAMENTO DE LA REFORMA La reducción del gasto público asociado a este pilar del Estado del bienestar para garantizar la estabilidad presupuestaria y corregir el déficit público. Desde el estallido de la crisis económica en 2008 y, especialmente, a partir del año 2011 el Gobierno ha incrementado notablemente la utilización del Real Decreto Ley (que no requiere debate parlamentario previo) para introducir medidas de reforma en prácticamente todos los sectores del ordenamiento jurídico.

33 STC 18/2016, de 4 de febrero, del Pleno del Tribunal Constitucional Sentencia sobre el recurso de inconstitucionalidad interpuesto contra algunos preceptos del RDL 20/2012, de la Generalitat de Cataluña. Sin entrar en el fondo, el TC va a justificar esta medida establecida por medio de un RDLey, en función de la existencia de un presupuesto habilitante para ello, caso de extrema y urgente necesidad (art. 86.1) cual es la crisis económica.

34 STC 18/2016 Va a justificar si existe un “presupuesto habilitante” para regular la cuestión por un RD Ley porque este, dado que es una prerrogativa legislativa que se concede al Gobierno, debe estar justificado, según el art. 86.1 CE, “en caso de extrema y urgente necesidad”

35 STC 18/2016 Así, la manera de declarar la inconstitucionalidad es la de declarar que no existía tal presupuesto habilitante y que el Gobierno no ha podido realizar semejantes recortes por vía del RD Ley.

36 STC 18/2016 El Tribunal Constitucional analiza en el Fundamento de Derecho 5º, letra b), la concurrencia del presupuesto de “extraordinaria y urgente necesidad” para la modificación del sistema de atención a la dependencia. Acepta el razonamiento del Gobierno y considera que esta modificación era necesaria para “asegurar la sostenibilidad futura del sistema de atención a la dependencia”.

37 STC 18/2016 “[…] Así pues, desde la perspectiva el control externo que nos corresponde, podemos concluir que la definición de la extraordinaria y urgente necesidad, que fundamenta la aprobación de las normas controvertidas, es explícita, razonada y concreta, no se realiza mediante fórmulas rituales o genéricas, aplicables de modo intercambiable a todo tipo de realidades, sino por referencia a una situación de recesión y de crisis económica y financiera, real y conocida, y a la exigencia de cumplimiento de unos compromisos internacionales de déficit igualmente notorios, que tienen por objeto atender a lo que cabe calificar como una “coyuntura económica problemática […]”.

38 STC 18/2016 El Tribunal Constitucional considera que la modificación urgente del sistema era inaplazable, para asegurar la pervivencia del sistema de dependencia Asume el planteamiento del Gobierno.

39 STC 18/2016 “Estas medidas se orientan, fundamentalmente, a generar ahorros inmediatos en el gasto público dedicado a dependencia”. Sigue diciendo el Alto Tribunal:

40 Reflexiones in fine Las últimas reformas llevadas a cabo por Real Decreto Ley en materia de sanidad y dependencia, a pesar de su fundamentación, no constituyen un mero ajuste presupuestario (con lo importantes que estos puedan ser); se trata de una reforma de un hondo calado estructural, que socava las bases del Estado del Bienestar. La reforma de la sanidad ha dado un paso a la reconversión del modelo sanitario, desde un Sistema Nacional de Salud hacia un Seguro Nacional de Salud, fruto de una hibridación o influencia en gran medida del modelo liberal.

41 Reflexiones in fine La reforma, junto con el proceso de privatización y el recorte que venimos analizando, modifica de manera significativa los tres pilares definitorios de nuestro sistema de salud, a saber: la universalidad, la gratuidad y la titularidad pública. De mantenerse o profundizar en esta dirección, nuestro sistema de salud corre un serio riesgo, al menos de empeoramiento

42 Reflexiones in fine En cuanto a la dependencia, está afectando a las prestaciones que iban destinadas a las familias, cuando éstas se encuentran inmersas en una crisis económica que no les permite contratar a profesionales para cuidar a las personas dependientes, precisamente por la crisis económica.

43 Reflexiones in fine En la Exposición de Motivos se llega a decir que la pervivencia del sistema se debe asegurar, necesariamente, a través de una reducción de las prestaciones y de la cobertura a los dependientes. No se puede aprobar una reforma que pretende asegurar la continuidad sistema de atención a la dependencia al mismo tiempo que se le priva de los medios necesarios para cumplir su objetivo.

44 ¡¡Muchas gracias!!