Intoxicación y abstinencia de sustancias Hospital Alvarez Dr. Alejandro Brain 2016.

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1 Intoxicación y abstinencia de sustancias Hospital Alvarez Dr. Alejandro Brain 2016

2 Clasificación de sustancias Psicotrópicas Psicolépticas: Producen una disminución cuantitativa en el funcionamiento del SNC. Ej: Alcohol, barbitúricos, Benzodiacepinas Psicoanalépticas: producen un aumento cuantitativo en el funcionamiento del SNC. Ej: Anfetaminas, efedrina, cocaina, crack, antidepresivos Psicodislépticos: Producen un cambio cualitativo en el funcionamiento del SNC. Ej: SNC, LSD, Hongos, Marihuana.

3 Trastornos relacionados con sustancias 2 grupos (DSMIV): Trastorno por consumo de sustancias: Dependencia y abuso Trastornos inducidos por sustancias: Intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y trastorno del sueno inducido por sustancias

4 Dependencia de sustancias (DSMIV) Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por 3 o + de los sig items, en algún momento continuado de 12 meses: 1)Tolerancia 2)Abstinencia 3)La sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

5 Dependencia de sustancias (DSMIV) Cont 4)Deseo persistente de controlar o interrumprir el consumo 5)Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención o consumo de la sustancia 6) Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas x consumo de sust 7)Se continua tomando la sust a pesar de tener CC de probl psicológicos o físicos, causados o exacerbados x la sustancia

6 Abuso de sustancias (DSMIV) a) Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por 1 o + de los sig items, durante un período continuado de 12 meses: 1)Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o en la casa 2)Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fisicamente peligroso

7 Abuso de sustancias (DSMIV) Cont 3)Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia 4)Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales o interpersonales causados o exacerbados x la sust b) Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias

8 Trastrornos inducidos por sustancias 1)Intoxicación por sustancias 2)Abstinencia de sustancias

9 Intoxicación por sustancias A)Presencia de un sme reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente B)Cambios psicolog o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debido al efecto de la sust sobre el SNC, que se presentan durante el consumo o poco tiempo después C)Los smas no se deben a una enf médica ni a otro trast mental

10 Abstinencia de sustancias A)Presencia de un sme específico de una sustancia debidos al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades B)El sme causa un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral y social C)Los smas no se deben a una enf médica ni a un trast mental

11 Intoxicación y abstinencia de sustancias. Clínica y manejo 1)Alcohol 2)Cocaína 3)Marihuana

12 Alcohol 1)Intoxicación Alcoholica 2)Abstinencia AA 3)Delirium Tremens 4)Encefalopatía de Wernicke

13 Intoxicación Alcohólica Conducta maladaptada tras la ingesta reciente de una cantidad de AA suficiente como para producir intoxicación en la mayoría de las personas. Se necesita gralm una ALCOHOLEMIA de 30-60 mg/dl

14 Alcohol: Intoxicación AA (DSMIV) a.Ingestión reciente de AA b.Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, agresividad, labilidad emocional, deterioro capac juicio, deterioro activ laboral o social) durante la intoxicación o pocos min después

15 Alcohol: Intoxicación AA (DSMIV) cont c. 1 o + de los siguientes smas (durante o poco tiempo después de la intoxicación: Lenguaje farfullante Incoordinación Marcha inestable Nistagmo Deterioro de la atención o memoria Estupor o coma d. Los smas no se deben a enf médica ni a otro trast mental

16 Intoxicación alcohólica Examen cuidadoso, buscar: -signos de abstinenecia (ej temblor) -se ṅ ales de traumatismos (craneoencefálicos), hematomas subdurales, fracturas costales y hematomas faciales -cirrosis,hepatitis, pancreatitis, sangrado GI -infecciones

17 Intoxicación alcohólica Laboratorio (orina, hemograma cto, glu, electrolitos, ca, mg, función hepática)

18 Intoxicación alcohólica Orientación psicoterapéutica Realizar entrevista en lugar silencioso, con pocos estímulos 1er objetivo: proteger a la persona hasta que vuelva a estar serena Si agitación: contar con guardias de seguridad No desafiar al paciente

19 Intoxicación AA Dg diferencial Intoxicación x hipnóticos / sedantes Hipoglucemia Cetoacidosis DBT Hematoma subdural, trx craneoencefalico Estados postictales Encefalopatía hepática, encefalitis Otras causas de ataxia (esclerosis múltiple, enf neurodegenerativas)

20 Intoxicación alcohólica Evaluación y manejo 1)Ayudar al pte para que ni él ni otros resulten heridos 2)Buscar otros trastornos relacionados con AA (dependencia y abstinencia AA) y otras alt psiquiátricas. Averiguar si toma otras drogas 3)CSV. Si están ↑: tto de abstinencia AA (intoxicación y abstinenecia pueden coexistir al = tpo) 4)Evaluar estado mental, principalmente peligrosidad actual.

21 Intoxicación alcohólica Farmacoterapia Manejar la agitación con Contención Física En situaciónes extremas: -Utilizar BZD: lorazepam 1-2 mg VO o IM -Haloperidol: Ptes violentos 5 mg VO/IM

22 Abstinencia AA Es un sme que se asocia a la interrupción o notable descenso del consumo AA en un paciente dependiente del AA La mayoría de los smas se atribuyen a una hiperirritabilidad del SNC Gralm se presenta 6 – 8 hs después de la ↓ de la ingesta. Pueden % en: smes de inicio temprano (< gravedad) y delirium tremens

23 Abstinencia AA DSMIV a)Interrupción o disminución del consumo de AA, después de un consumo prolongado y en grandes cantidades. b) 2 o + de los sig smas desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A:

24 Abstinencia AA DSMIV (Cont) hiperactividad autonómica (sudoración o + de 100 puls) temblor distal manos Insomnio Nauseas o vómitos Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones Agitación psicomotora Ansiedad Crisis comiciales de gran mal

25 Abstinencia AA DSMIV (Cont) c) Los smas del crit B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro activ social o laboral d) Los smas no se deben a enf médica ni a otro trast mental

26 Abstinencia AA Signos y síntomas Hiperactividad neurovegetativa: TQ, HTA, Diaforesis, Temblor, Fiebre, Alcalosis resp Alt Del Sueno: insomnio conciliación, ↑período REM, ↓sueno prof Smas digestivos: anorexia, nauseas y vómitos Smas psicológicos: agitación, ansiedad, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, empeoramiento de la memoria y juicio, alucinosis Convulsiones tónico clónicas generalizadas

27 Abstinencia AA Evaluación y manejo 1. Evaluar hidratación y electrolitos. Corregir con Ca y Mg 2. Evaluar probl médicos: traumat CE, fracturas costales, infecciones, HRR GI, enf hepática 3. Prevenir progresión hacia delirium tremens 4. No manejo ambulatorio si fiebre, convulsiones, incapaz de retener fluidos, signos de Sme Wernicke Korsakoff o existe trast médico grave

28 Abstinencia AA Farmacoterapia -BZD 4 tomas/día alivian abstinencia (loraz). Monitoreo CV. Si signos abst: ↑ dosis -100 mg IM de tiamina (B1) y luego 100 mg VO 3/día. Imprescindible x malabsorción -Complejo multivitamínico. 1 caps 2 v/día x déficti vit B12 y Ac Fólico

29 Delirium Tremens Es una grave complicación de la abstinencia AA. En aprox 5% de los ptes que interrumpen ingesta AA Gralm aparece en ptes clínicamente comprometidos, con larga historia de AA. Mortalidad Sin tto:20%. Con tto 5-10%. Causa: hipertermia, deshidratación, diselectrolitemia, infecciones o colapso CV

30 Delirium Tremens 90% de los ptes: el cuadro cza a la semana del ↓ del AA. Gralm después de 24-72 hs de abstinencia Cuadro: Delirium (sensorio ↑↑ afectado) Hiperactiv neuroveget (TQ, HTA, taquipnea, fiebre, diaforesis) Temblor Convulsiones Alucinaciones vívides tactiles o visuales Activ psicomotriz de agitación a letargia

31 Delirium Tremens Evaluación y manejo 1. Tto inmediato: ↓hiperirritabilidad SNC y corregir alteraciones hidroelectrolíticas 2. Evitar contención física 3. Buscar probl médicos concomitantes 4. Adminitrar vitaminas 5. Farmacoterapia: BZD para abstinencia, Tiamina, complejo multivitamínico. Haloperidol 2 –5 mg o risperidona 1 – 3 mg (para alucinaciones –delirium) 6. CSV

32 Sme Wernicke-Korsakoff Causado por insuficiencia de tiamina. Se da gralm en AA con deficiencias nutricionales, pero puede darse rara vez en no AA La etapa aguda se denomina encefalopatía de Wernicke

33 Sme Wernicke-Korsakoff Manifestaciones cínicas agudas: 1. Hallazgos oculares: nistagmo y/o debilidad/parálisis músculos externos del recto y/o debilidad/parálisis de la conjugación de los ojos 2. Ataxia de la postura y de la marcha 3. Alt del estado mental: confusión gral, “modorra”, sme de korsakoff de amnesia anterógrada o retrógrada (en ocasiones única manifestación)

34 Sme Wernicke-Korsakoff Psicosis de Korsakoff: incapacidad para aprender información nueva + amnesia retrógrada. Mal pronóstico TTO: Dieta adecuada con suplementación de tiamina

35 Cocaína Clorhidrato de cocaina En polvo Via inhalat Clorhidrato de cocaína Via IV Base libre (crack) Solución acuosa de clorhidr+base fuerte. Se fuma Efecto eufórico segs – 2 mins Efecto 15 segsEfecto 6-12 segs Punto max 10 mins Pto max 3- 5 min Dura 45-60 minDura 15 minDura 10-20 min

36 Intoxicación por Cocaína DSMIV a)Consumo reciente de cocaína b)Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (euforia,↑socialidad, hipervigilancia, ansiedad, cólera, comportam estereotipados, deterioro juicio, etc) que se presentan durante o poco tiempo después del consumo de cocaína

37 Intoxicación por Cocaína DSMIV Cont c) 2 o + de los sig signos: TQ o BQ Dilatación pupilar ↑ o ↓ TA Sudoración/ escalofríos Pérdida de peso Agitación o retraso psicomotores Debilidad muscular, depr resp, dolor en el pecho o arritmias Confusión, crisis comiciales, discinecias, distonías o coma d) Los smas no son x enf médica ni otro trast mental

38 Intoxicación por Cocaína La toxicidad aguda por cocaína tiene 3 fases clínicas: 1ra fase: Estimulación SNC y sist cardiopulmonar. Efectos: euforia, ↑ capac mental y confianza.↑TA. Pulso y temp. Pupilas dilatadas ↑dosis: cdtas estereotipadas, labilidad emocional, psicosis paranoide con alucinaciones TTO Observarlos hasta que remitan smas. Objetivos ↓irritabilidad SNC, hiperactividad SNSimp y smas psicóticos

39 Intoxicación por Cocaína 2da fase: Rta ↓a estímulos, incontinencia, crisis gralizadas, estado epiléptico, encefalopatía maligna, TQ gve, HTA e hipertermia 3a fase: Fase premórbida. Coma. Parálisis resp, paro cardíaco.Se puede pcir la muerte. TTO: Apoyo sist respiratorio, control HTA, arritmias, corrección acidosis metabólica y control agresivo hipertermia y convulsiones.

40 Intoxicación por Cocaína Evaluación y manejo Ambiente tranquilo Valorar cantidad, frecuencia y vía de administración. CSV. Si fiebre: tto. Explicar que los smas son pasajeros Determinar si consumio otras sustancias Farmacoterapia: Para agitación BZD lorazepam 1-2 mg im. Si persiste: haloperidol 2-5 mg vo o im TQ/ HTA bbloq o clonidina Inestabilidad hemodinámica, convulsiones, depresión resp: UCI

41 Abstinencia de Cocaína Se caracteriza por un ánimo disfórico que persiste durante + de 24 hs después de la disminución del consumo de cocaína. Los ptes pueden presentar ideación paranoide o suicida El síntoma principal es el ansia de droga “craving” La gravedad está relacionada con la cant, duración del consumo y la vía de aministración (inhalación <depend y abstin q via EV y crack)

42 Abstinencia de Cocaína DSMIV A. Interrupción o ↓ del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína B. Estado de ánimo disfórico y 2 o + de los siguientes: -fatiga -suenos vívidos y desagradables -insomnio o hipersomnia -↑ apetito -retraso o agitación psicomotores

43 Abstinencia de Cocaína DSMIV Cont C. Los smas del crit B causan un malestar clínicamente significtaivos deterioro activ laboral – social D. Los smas no son x enf médica ni x otro trastorno mental

44 Abstinencia de Cocaína Evaluación y manejo Como los ptes están disfóricos, hay que hacer dg diferencial con Trast Depresivo Mayor. Investigar si consume otras sustancias y si tiene otro trast psiquiátrico. Valorar riesgo suicida. Si ideación suicida: internación psiquiátrica TTO: Para agitación grave y agresividad: BZD. Lorazepam

45 Marihuana Suele ser fumada, pero puede ingerirse también por VO. Después de fumarla, los efectos tardan de unos segs a unos minutos. Punto max: 30 mins. Desaparece a las 3 hs. VO actúa más lento y los efectos duran 3 a 5 hs

46 Intoxicación por Marihuana DSMIV a.Consumo reciente de Cannabis b.Cambios psicológicoso comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (deterioro coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación que el tiempo transcurre lentamente, deteriro juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo

47 Intoxicación por Marihuana DSMIV cont c.2 o + de los siguientes smas, que aparecen a las 2 hs del consumo: Inyección conjuntival Aumento del apetito Sequedad bucal TQ d. Los smas no son x una enf médica no x otro trast mental

48 Intoxicación por Marihuana Generalmente la intoxicación aguda no requiere tto, sin embargo algunas situaciones pueden requerir atención médica: 1.Angustia aguda: en consumidores inexpertos que se asustan x la pérdida de control del pensamiento. Suelen estar paranoides. Reacciones de pánico TTO: tranquilizar al pte. No requiere fcos.

49 Intoxicación por Marihuana 2. Delirium. Tras dosis↑↑ pueden volverse confusos y desarrollar sensaciones de despersonalización, alucinaciones visuales y auditivas y paranoia. Más común por ingesta VO. TTO Observación y tranquilizar pte. ATPS si es necesario 3. Reexperimentación de los efectos de la droga o flashbacks que recuerden experiencias anteriores hasta meses después del consumo. TTO. Tranquilizar, ansiolíticos si es necesario

50 Intoxicación por Marihuana Evaluación y manejo 1.Determinar via de administración 2.Valorar consumo de otras sustancias. Realizar toxicología en orina. 3.Valorar la existencia de trast psiquiátricos: psicosis, trast afectivos y de personalidad 4.Farmacoterapia. No suele ser necesaria. BZD para ansiedad. ATPS si smas psicóticos (Haloperidol)

51 Abstinencia a la marihuana En personas que han utilizado la droga en forma crónica a dosis muy altas. Insomnio Irritabilidad Nauseas Vómitos Diaforesis No requiere tto

52 Muchas Gracias!!!