Taller de Práctica Bioética a partir de Casos Clínicos Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva y Eduardo Puerta del Castillo Master de Bioética de Canarias.

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1 Taller de Práctica Bioética a partir de Casos Clínicos Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva y Eduardo Puerta del Castillo Master de Bioética de Canarias 2003-05 / Miembros GT Bioética SoCaMFyC Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva y Eduardo Puerta del Castillo Master de Bioética de Canarias 2003-05 / Miembros GT Bioética SoCaMFyC

2 Ponentes Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Médico Especialista en Pediatría Centro de Salud de La Cuesta Eduardo Puerta del Castillo Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Candelaria Master de Bioética de Canarias 2003-2005 Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Médico Especialista en Pediatría Centro de Salud de La Cuesta Eduardo Puerta del Castillo Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Candelaria Master de Bioética de Canarias 2003-2005

3 Esquema del Taller Docencia Trabajo en Grupo Discusión con Ponentes Descanso

4 Docencia

5 ¿Qué es la Bioética? Aplicación de la Etica a las Ciencias de la Vida ( Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española) Armonizar el uso de las ciencias biomédicas y sus tecnologías con los derechos humanos, en relación con los valores y principios éticos (Declaración Bioética de Gijón. I Congreso Mundial de Bioética.Gijón, España, 2000)

6 ¿Qué es la Etica? La ética, tal y como la define el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española en dos de sus acepciones, es: La parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre" El conjunto de normas morales que rigen la conducta humana".

7 Bioética en Atención Primaria... ¿Son necesarios conocimientos bioéticos en Atención Primaria? ¿Es una Bioética diferente la que se debe aplicar en los Centros de Salud?

8 Más de 200 facultativos españoles se adhieren al 'Compromiso del Médico de Familia' de la Camfic Diario Médico, Daniel Arbós. Barcelona, 27/01/2006 El trabajo recoge los valores que acepta el médico de primaria como esenciales en su relación con los pacientes: Dedicación: "haciendo de la atención a la salud de los usuarios el centro de mi interés profesional"; Respeto :"a su dignidad, a su derecho a decidir y a su intimidad, guardando siempre secreto de la información Proximidad:"tratándole con calidez, estimación,cortesía y respeto"; Lealtad: "dándole información clara y sincera de sus problemas de salud, las opciones, riesgos y beneficios, y mi consejo, atendiendo sus necesidades y teniendo en cuenta cuáles son sus creencias".

9 DedicaciónRespetoProximidadLealtad Principios de beneficencia y no maleficencia Respeto a la dignidad y la autonomía del paciente Confidencialidad

10 La visita del doctor (Steen, 1660)

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12 Características de Atención Primaria como campo bioético: Primer nivel de atención y puerta de entrada al sistema sanitario Atención centrada en la salud Compromiso con la persona Función educadora Atención familiar Atención Comunitaria Continuidad biográfica en la atención

13 Ejes en la relación clínica Extensión Profundidad Continuidad R. Altisent

14 Extensión Individuo Familia Comunidad

15 Profundidad Patología sintomática Problemas asintomáticos y factores de riesgo Acontecimientos de la vida

16 Continuidad Consulta diaria a demanda y atención domiciliaria atención domiciliaria Consulta programada Interconsultas a especialidades y atención continuada y atención continuada

17 Aspectos bioéticos en la asistencia sanitaria The Doctor. Sir Luke Fildes, 1891. Tate Gallery. Londres. Gran Bretaña.

18 Confidencialidad La confidencialidad se refiere al carácter privilegiado y privado de la información aportada durante la transacción de la atención sanitaria El Derecho a la intimidad ha sido definido por el Tribunal Constitucional, como aquel vinculado a la dignidad de la persona, por el que se ampara la existencia de un ámbito propio y reservado frente a la acción y conocimiento de los demás, necesario, según las pautas de nuestra cultura, para mantener una calidad mínima de la vida humana STC 231/1988, de 2 de Diciembre.

19 Código de Ética y Deontología Médica Artículo 18. Con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo y en sus justos y restringidos límites, el médico revelará el secreto en los siguientes casos: 1. Por imperativo legal. Si bien en sus declaraciones ante los Tribunales de Justicia deberá apreciar si, a pesar de todo, el secreto profesional le obliga a reservar ciertos datos. Si fuera necesario, pedirá asesoramiento al Colegio. 2. Cuando el médico se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del secreto de un paciente y éste sea el autor voluntario del perjuicio. 3. Si con el silencio se diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras personas, o un peligro colectivo. 4. En las enfermedades de declaración obligatoria. 5. Cuando el médico comparezca como acusado ante el Colegio o sea llamado a testimoniar en materia disciplinaria. No obstante, tendrá derecho a no revelar las confidencias del paciente

20 Confidencialidad en el menor... En el caso de los menores maduros, salvo en situaciones de riesgo, prevalece el derecho a la confidencialidad sobre su salud, porque se consideran actos personalísimos. Aunque los fundamentos éticos se basan en el respeto a la autonomía de la persona, debido a la necesaria implicación de los padres en algunos tratamientos, se debe negociar con el menor que sea él quien informe a sus padres, preferiblemente en presencia del médico.

21 Problemas frecuentes de la confidencialidad... Cola única en admisión de pacientes que impida la escucha de terceros Entrega de datos clínicos a personas distintas al paciente y el control del que lo solicita Protección adecuada de las historias que se remiten a otros centros Conversaciones sobre pacientes entre profesionales en lugares públicos Confidencialidad de los datos de los partes de incapacidad

22 Ruptura del secreto profesional Ejemplo clásico: Riesgo de contagio sexual de una persona que desconoce el estado de portador de su pareja Enfrentamiento de principios de autonomía y no maleficencia Enfoque ético: romper el secreto es un deber Enfoque jurídico: se nos concede el privilegio de romper el secreto si se cumplen las condiciones establecidas (Cod Penal artic. 20.5)* * El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre que concurran los siguientes requisitos: Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar. Que la situación de necesidad no haya sido provocada intencionadamente por el sujeto. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligación de sacrificarse.

23 Consentimiento Informado El Consentimiento Informado se considera un derecho personalísimo vinculado a la disposición del propio cuerpo en las relaciones clínicas. Como derecho personalísimo tiene las características de ser innato, vitalicio, necesario, extrapatrimonial, privado, absoluto y relativamente indisponible

24 Requisitos del Consentimiento capacidad: aptitud de las personas para realizar actos con trascendencia jurídica. titularidad : quien consiente ha de ser titular del bien jurídico o derecho del que dispone con su acto, porque nadie puede dar (o renunciar) lo que no tiene. libertad : el consentimiento supone la concurrencia de dos libres voluntades sobre un mismo objeto. No habrá libertad si el consentimiento se presta con vicios de la voluntad: error esencial, violencia física, intimidación y engaño. forma: el consentimiento debe manifestarse externamente. tiempo: el consentimiento debe concurrir en el momento de la realización de la acción típica. Código Civil (art. 1261 y ss.)

25 Consentimiento en el menor de edad En caso de tratarse de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo se reserva a criterio del facultativo, en caso de actuación que suponga un grave riesgo para la vida del menor, que se pueda informar a sus padres o tutores para tener en cuenta su opinión al respecto, aunque en ningún caso podrán decidir en nombre del menor. Se debe tener en cuenta la opinión de los menores entre 12 y 16 años aunque es obligatorio el consentimiento de su representante legal. (Ley 41/2002 : Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica)

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27 En el ámbito de la bioética académica no se deja de insistir en el respeto a la autonomía del paciente cuidando la calidad de la información que se le proporciona. Pero lo cierto es que estamos generando auténticos agnósticos de la ética profesional debido a la habitual falta de tiempo en las consultas, y esto no sólo para informar, sino incluso para realizar una adecuada anamnesis y una correcta exploración física (R.Altisent Rev Bioética AP. Editorial: Ética, masificación y nueva gestión en Atención Primaria. Feb 2003)

28 Creación de Comité Asesor de Bioetica Areas 2 y 5 de Atención Primaria de Zaragoza. 2001

29 ¿De dónde viene la necesidad de crear Comités de Etica? Responden a la necesidad humana, individual y Responden a la necesidad humana, individual y colectiva, de consultar unos con otros en cuestiones graves La consulta en bioética, materia relativamente nueva, multidisciplinar y compleja, y es, a la vez, requisito y signo de madurez en las personas y las instituciones a la vez, requisito y signo de madurez en las personas y las instituciones Buscar conversación y consejo sobre casos y problemas, ayuda a adquirir y depurar información, hace oír voces diferentes y descubrir soluciones Herranz. Cuadernos de Bioética. XVI, 2005/2ª

30 Esquema para el análisis de casos en ética clínica Detección de problemas Detección de problemas Análisis de problemas y principios básicos afectados Análisis de problemas y principios básicos afectados Examen de posibles cursos de acción Examen de posibles cursos de acción Deliberación del curso de acción óptimo (Discusión grupal) Deliberación del curso de acción óptimo (Discusión grupal) Toma de decisión

31 La Bioética no es una ciencia que todo lo resuelve. Tan sólo trata de clasificar los problemas y buscar la solución a los conflictos de forma razonable y posible, siendo fundamental el acuerdo moral sobre la actividad científica.

32 Debemos parar y pensar, qué estamos haciendo realmente, y si lo que hacemos está de acuerdo con una buena praxis.. y si lo que hacemos está de acuerdo con una buena praxis.. No debemos dejar que la vorágine de la presión asistencial nos haga olvidar los principios básicos..

33 «[...] Cuando las cuestiones son tan graves que en ellas se decide la vida de los individuos y las sociedades, como con frecuencia sucede con la medicina, entonces es preciso agudizar la racionalidad al máximo y dedicar todo el tiempo necesario a los problemas de fundamentación.» Diego Gracia «[...] Cuando las cuestiones son tan graves que en ellas se decide la vida de los individuos y las sociedades, como con frecuencia sucede con la medicina, entonces es preciso agudizar la racionalidad al máximo y dedicar todo el tiempo necesario a los problemas de fundamentación.» Diego Gracia

34 Decisiones en el Ámbito de la Incertidumbre No a la seguridad ni certeza absolutas Prudencia No existe procedimiento único Lograr una ética de mínimos garantizada y salvaguardar un nivel de máximos personal. No a la seguridad ni certeza absolutas Prudencia No existe procedimiento único Lograr una ética de mínimos garantizada y salvaguardar un nivel de máximos personal.

35 Los Métodos Método Casuístico Método Principialista

36 Informe Belmont de 1978 se establecen 3 principios generales que atañen al respeto a las personas, a la realización de investigaciones que les reporten beneficio y a la observación de los criterios de justicia: - Respeto por las personas: 1. Reconocimiento de la autonomía 2. Protección de las personas con autonomía disminuida - Beneficencia: 1. No hacer daño 2. Extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos - Justicia. Informe Belmont de 1978 se establecen 3 principios generales que atañen al respeto a las personas, a la realización de investigaciones que les reporten beneficio y a la observación de los criterios de justicia: - Respeto por las personas: 1. Reconocimiento de la autonomía 2. Protección de las personas con autonomía disminuida - Beneficencia: 1. No hacer daño 2. Extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos - Justicia.

37 T.L. Beauchamp y J.F. Childress intentaron buscar una aplicación de los mismos a un ámbito más amplio que el de la investigación. Los principios de la bioética Para ellos no hay una jerarquía T.L. Beauchamp y J.F. Childress intentaron buscar una aplicación de los mismos a un ámbito más amplio que el de la investigación. Los principios de la bioética Para ellos no hay una jerarquía

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39 BENEFICIENCIA

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41 AUTONOMÍA BENEFICIENCIA NO MALEFICIENCIA

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43 41/2002, 14 de noviembre Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica

44 Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegura, así como a su familia, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;...el goce del más alto grado de salud que se pueda lograr, es uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, sin distinción de raza, religión, credo político o condición económica o social Carta Magna, OMS, 1946 Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegura, así como a su familia, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;...el goce del más alto grado de salud que se pueda lograr, es uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, sin distinción de raza, religión, credo político o condición económica o social Carta Magna, OMS, 1946

45 AUTONOMÍA BENEFICIENCIA NO MALEFICIENCIA JUSTICIA

46 Método Casuístico Jonsen, Sieglet Y Winslade en los 80. Esta propuesta sugiere que cada caso clínico puede ser analizado considerando 4 tópicos: 1. Indicaciones médicas 2. Preferencias del paciente 3. Calidad de vida 4. Factores contextuales Jonsen, Sieglet Y Winslade en los 80. Esta propuesta sugiere que cada caso clínico puede ser analizado considerando 4 tópicos: 1. Indicaciones médicas 2. Preferencias del paciente 3. Calidad de vida 4. Factores contextuales

47 Indicaciones Médicas Preferencias del Paciente Calidad de VidaFactores Contextuales BENEFICIENCIA NO MALEFICIENCIA AUTONOMÍA JUSTICIA Futilidad No RCP Calidad de Vida Muerte Preferencias del paciente vs Normalidad

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49 Método Mixto 1. Sistema de referencia 2. Análisis de Principio 1. Sistema de referencia 2. Análisis de Principio

50 Análisis de Principios NIVEL 1: ÉTICA DE MÍNIMOS Principios exigibles. Ética del deber. Ámbito de los derechos de obligación perfecta Derecho. Nivel social. PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA PRINCIPIO DE JUSTICIA NIVEL 2: ÉTICA DE MÁXIMOS Principios no exigibles, sólo deseables. Ética de la felicidad. Ámbito de los derechos de obligación imperfecta Moral. Nivel personal. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA PRINCIPIO DE BENEFICENCIA NIVEL 1: ÉTICA DE MÍNIMOS Principios exigibles. Ética del deber. Ámbito de los derechos de obligación perfecta Derecho. Nivel social. PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA PRINCIPIO DE JUSTICIA NIVEL 2: ÉTICA DE MÁXIMOS Principios no exigibles, sólo deseables. Ética de la felicidad. Ámbito de los derechos de obligación imperfecta Moral. Nivel personal. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA PRINCIPIO DE BENEFICENCIA

51 Método Mixto 1. Sistema de referencia 2. Análisis de Principio 3. Análisis de las consecuencias 4. Toma de decisiones y justificación 1. Sistema de referencia 2. Análisis de Principio 3. Análisis de las consecuencias 4. Toma de decisiones y justificación

52 Aplicar el Método Mixto Herramienta = Historia clínica Historia clínica por problemas Problemas morales y biológicos = concepto global de la salud Equipo médico, el propio paciente, el personal de enfermería, la familia, … Herramienta = Historia clínica Historia clínica por problemas Problemas morales y biológicos = concepto global de la salud Equipo médico, el propio paciente, el personal de enfermería, la familia, …

53 Pasos a Seguir (I) 1. Presentación del caso en comité e Identificar problemas biológicos en juego (historia clínica clásica) 2. Identificar cuáles son los problemas éticos del caso 3. Seleccionar el problema a analizar 4. Detectar qué factores, circunstancias, principios y argumentos entran en juego. 5. Identificar los principios de la bioética que están implicados. 1. Presentación del caso en comité e Identificar problemas biológicos en juego (historia clínica clásica) 2. Identificar cuáles son los problemas éticos del caso 3. Seleccionar el problema a analizar 4. Detectar qué factores, circunstancias, principios y argumentos entran en juego. 5. Identificar los principios de la bioética que están implicados.

54 Pasos a Seguir (II) 6. Resolver el posible conflicto de principios conforme a su jerarquía. 7. Resolver el posible conflicto de consecuencias y principios, por si hubiera de establecerse una excepción a la regla general. 8. Evaluación de las consecuencias posibles 9. Tomar la decisión final, cuidando de no romper el sistema de referencia inicial, es decir, la premisa básica de la moralidad 10. ¿Es legal la decisión? 6. Resolver el posible conflicto de principios conforme a su jerarquía. 7. Resolver el posible conflicto de consecuencias y principios, por si hubiera de establecerse una excepción a la regla general. 8. Evaluación de las consecuencias posibles 9. Tomar la decisión final, cuidando de no romper el sistema de referencia inicial, es decir, la premisa básica de la moralidad 10. ¿Es legal la decisión?

55 Trabajo en Grupo

56 Descanso

57 Discusión con Ponentes

58 Caso clínico 1 Lucía es una joven de 15 años. Acude una consulta de urgencias del centro de salud acompañada de una amiga. Cuenta que por mala suerte se le ha roto el preservativo a su novio cuando estaban haciendo el amor. Lucía es una joven de 15 años. Acude una consulta de urgencias del centro de salud acompañada de una amiga. Cuenta que por mala suerte se le ha roto el preservativo a su novio cuando estaban haciendo el amor.

59 Ella ha oído hablar sobre la píldora del dia después. Ha buscado por internet la información y ha encontrado una página del laboratorio que la comercializa en la que informa sobre su uso y asegura que no produce aborto. Viene a pedir al médico la receta para comprarla en la farmacia.

60 El médico que le atiende plantea objeción de conciencia ya que en su opinión uno de los mecanismos de la píldora es su acción abortiva. Para el médico un aborto supone un conflicto en los intereses de dos seres humanos, la madre gestante y el ser en período de gestación.

61 Problemas: 1. Menor de edad que solicita un tratamiento que el médico no está de acuerdo en proporcionar 2. Ausencia de un tutor legal de la menor 3. Calidad de la información recibida sobre el tratamiento solicitado 4. Capacidad de la menor para decidir la idoneidad del tratamiento solicitado 5. Derecho del médico a la objeción de conciencia 6. Conflicto entre el respeto a la autonomía de la paciente y la opinión del médico

62 Los arts. 92 del Código Civil, 181 del Código Penal y el art. 6 del Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina de Oviedo, establecen: La edad de 12 años a partir de la cual debe oírse al menor para decidir sobre lo que puede ser de su interés La edad de 12 años a partir de la cual debe oírse al menor para decidir sobre lo que puede ser de su interés La posibilidad de ser oído aún antes de dicha edad si tuviera suficiente juicio y madurez. La posibilidad de ser oído aún antes de dicha edad si tuviera suficiente juicio y madurez.

63 Un menor a partir de los 13 años, puede iniciar relaciones sexuales sabiéndolo o ignorándolo sus padres, o incluso en contra de la opinión de éstos. Un menor a partir de los 13 años, puede iniciar relaciones sexuales sabiéndolo o ignorándolo sus padres, o incluso en contra de la opinión de éstos. Legalmente al joven se le reconoce, a partir de los Legalmente al joven se le reconoce, a partir de los 13 años la capacidad de mantener relaciones sexuales. El Código Penal considera abuso sexual no consentido por el menor el que se ejecuta con menores de 13 años, aunque éstos presten su consentimiento Revelar la información a los padres puede resultar una mala práctica profesional, pues si el menor no tiene la certeza de que esta información es estrictamente confidencial, la relación de confianza Revelar la información a los padres puede resultar una mala práctica profesional, pues si el menor no tiene la certeza de que esta información es estrictamente confidencial, la relación de confianza se puede quebrar, y si deja de solicitar consejo profesional, los riesgos se incrementan

64 Consideraciones. Autonomía y Consentimiento en el menor de edad En caso de tratarse de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. En caso de tratarse de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo se reserva a criterio del facultativo, en caso de actuación que suponga un grave riesgo para la vida del menor, que se pueda informar a sus padres o tutores para tener en cuenta su opinión al respecto, aunque en ningún caso podrán decidir en nombre del menor. Sin embargo se reserva a criterio del facultativo, en caso de actuación que suponga un grave riesgo para la vida del menor, que se pueda informar a sus padres o tutores para tener en cuenta su opinión al respecto, aunque en ningún caso podrán decidir en nombre del menor. Se debe tener en cuenta la opinión de los menores entre 12 y 16 años aunque es obligatorio el consentimiento de su representante legal. Se debe tener en cuenta la opinión de los menores entre 12 y 16 años aunque es obligatorio el consentimiento de su representante legal. (Ley 41/2002)

65 Como cualquier otro derecho, la objeción de conciencia tiene límites y su ejercicio debe cumplir unos determinados requisitos El límite esencial es que nunca el ejercicio del derecho a la objeción de conciencia por un profesional sanitario puede suponer perjuicio para el paciente, por lo que sólo podrá admitirse cuando no limite la atención sanitaria obligatoria Sánchez C. Capacidad natural e interés del menor maduro como fundamentos dl libre ejercicio de los derechos de la personalidad. En: Estudios jurídicos en homenaje al Prof. L Díez-Picazo Tomo I. Semblanzas Derecho Civil. ED Thomson-Civitas.2003; pag 958-959 Consideraciones Objeción de conciencia del médico

66 Cursos de acción posibles Remitirla a un centro de planificación familiar ya que el plazo de administración de la pastilla es de 72 horas y que acuda con su tutor porque es menor de 16 años y aprovechar la ocasión para integrarla en un proceso más amplio de ayuda. Remitirla a un centro de planificación familiar ya que el plazo de administración de la pastilla es de 72 horas y que acuda con su tutor porque es menor de 16 años y aprovechar la ocasión para integrarla en un proceso más amplio de ayuda. Remitir al médico de familia, que es probablemente el más cualificado para atender la demanda de la paciente, ya que puede conocer con aproximación su grado de madurez y sus circunstancias sociofamiliares. Remitir al médico de familia, que es probablemente el más cualificado para atender la demanda de la paciente, ya que puede conocer con aproximación su grado de madurez y sus circunstancias sociofamiliares. Esto le permitiría, además, si la menor consiente y el médico considera adecuada a la familia, implicar a los padres en este proceso y/o en el seguimiento posterior. Esto le permitiría, además, si la menor consiente y el médico considera adecuada a la familia, implicar a los padres en este proceso y/o en el seguimiento posterior.

67 ...habría que enfrentar la cuestión con una mentalidad distinta y más abierta, deseosa de reconocer la madurez y la autonomía que hay en el adolescente y dispuesta a fortalecerla en vez de anularla, ofreciendo al joven compañía, comprensión y ayuda en una fase tan compleja y problemática de la vida...habría que enfrentar la cuestión con una mentalidad distinta y más abierta, deseosa de reconocer la madurez y la autonomía que hay en el adolescente y dispuesta a fortalecerla en vez de anularla, ofreciendo al joven compañía, comprensión y ayuda en una fase tan compleja y problemática de la vida Gracia, D. Bioética y pediatría, Revista Española de Pediatría, 1997, 53, 314, 99-106.

68 Caso Clínico 2 Luis, residente de medicina de familia, tuvo que prestar asistencia en el Centro de Salud en el siguiente caso: Luis, residente de medicina de familia, tuvo que prestar asistencia en el Centro de Salud en el siguiente caso: José, de 50 años, fue derivado a la consulta de ORL con sospecha de cáncer laríngeo. La sospecha se confirma y tras ser informado de su diagnóstico, se le pide que firme el consentimiento previo a Cirugía.

69 José es analfabeto funcional y se alarma ante un relato por parte del cirujano, con palabras, que no entiende bien, aderezado con malas noticias, tras lo cual se le pide que firme al final de un folio escrito. José se niega a firmar y por ello se le excluye de la lista de espera para Cirugía sin ofrecerle ningún tipo de seguimiento El paciente acude al día siguiente a su médico de cabecera y le cuenta lo que ha sucedido

70 Problemas: 1. Negativa de un paciente a recibir un tratamiento beneficioso 2. Idoneidad del proceso del Consentimiento informado 3. Respeto de la autonomía del paciente 4. Falta de información adecuada 5. Abandono del seguimiento del paciente: incumplimiento del principio de beneficencia

71 Consideraciones sobre Consentimiento informado Ley 41/2002 (Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica): Ley 41/2002 (Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica): Establece el derecho del ciudadano a la información, la necesidad de contar con su consentimiento y señala las vertientes que tiene el deber de información clínica: una como presupuesto del consentimiento informado y otra, como base para un tratamiento óptimoEstablece el derecho del ciudadano a la información, la necesidad de contar con su consentimiento y señala las vertientes que tiene el deber de información clínica: una como presupuesto del consentimiento informado y otra, como base para un tratamiento óptimo

72 Consideraciones El médico podría haber hecho prevalecer el principio de beneficencia sobre el de autonomía, minimizando los riesgos de la operación sesgo de la información El médico podría haber hecho prevalecer el principio de beneficencia sobre el de autonomía, minimizando los riesgos de la operación sesgo de la información La información es necesaria para que el principio de autonomía y la decisión del paciente estén fundamentados La información es necesaria para que el principio de autonomía y la decisión del paciente estén fundamentados Si se oculta información se produce un incumplimiento del principio de no maleficencia Si se oculta información se produce un incumplimiento del principio de no maleficencia

73 Se puede implicar a la familia para que influya en la decisión: afectamos la autonomía de un paciente capaz Se puede implicar a la familia para que influya en la decisión: afectamos la autonomía de un paciente capaz Si el paciente e s informado debidamente Si el paciente e s informado debidamente y asesorado por la familia y persiste en la negativa, se respeta su opinión Cuando no se puede curar, se puede paliar, lo que va en contra de la actuación de dar el alta al paciente: principio de beneficencia Cuando no se puede curar, se puede paliar, lo que va en contra de la actuación de dar el alta al paciente: principio de beneficencia

74 Consideraciones sobre el consentimiento informado Excepciones al consentimiento Excepciones al consentimiento Urgencia vital que requiere actuación inmediata Urgencia vital que requiere actuación inmediata Incapacidad: necesidad de consentimiento por representación Incapacidad: necesidad de consentimiento por representación Grave riesgo de salud pública Grave riesgo de salud pública Imperativo legal o judicial Imperativo legal o judicial Privilegio terapéutico: se ha utilizado frecuentemente para legitimar la ocultación sistemática de información a los pacientes, pero solo se justifica éticamente en contadas ocasiones y así se debe reflejar en la historia y se dará información a los familiares Privilegio terapéutico: se ha utilizado frecuentemente para legitimar la ocultación sistemática de información a los pacientes, pero solo se justifica éticamente en contadas ocasiones y así se debe reflejar en la historia y se dará información a los familiares

75 Cursos de acción posibles La información se debía haber ofrecido en términos comprensibles, incluyendo diferentes alternativas y consecuencias personalizadas según el paciente, invitando al paciente a expresar sus dudas y temores para llegar en deliberación conjunta a la última decisión La información se debía haber ofrecido en términos comprensibles, incluyendo diferentes alternativas y consecuencias personalizadas según el paciente, invitando al paciente a expresar sus dudas y temores para llegar en deliberación conjunta a la última decisión Si el paciente persiste en la idea de no ser operado, la excelencia profesional implica la obligación de no abandonarle manifestándole Si el paciente persiste en la idea de no ser operado, la excelencia profesional implica la obligación de no abandonarle manifestándole la posibilidad de recibir tratamiento o atención paliativa si lo precisa

76 El medico de cabecera paliará el sentimiento de abandono del paciente: le debe escuchar, informar y ayudar en los miedos y resistencias, pudiendo incluso ayudar a un cambio de actitud

77 Caso Clínico 3 Varón de 67 años de edad Adenocarcinoma de colon hace 2 años Cirugía paliativa (con colostomía de descarga residual) Al año crisis epilépticas por metástasis cerebrales Ahora presenta insuficiencia respiratoria por metástasis pulmonares múltiples (OD)+ dolores óseos con irradiación neurológica Cognitivo: capaz y está consciente A instancias de los familiares no se le ha informado y dan esperanza Paliativos + orden de no reanimación cardiopulmonar; los familiares están de acuerdo con la propuesta, pero obviamente sin comunicárselo a Antonio Varón de 67 años de edad Adenocarcinoma de colon hace 2 años Cirugía paliativa (con colostomía de descarga residual) Al año crisis epilépticas por metástasis cerebrales Ahora presenta insuficiencia respiratoria por metástasis pulmonares múltiples (OD)+ dolores óseos con irradiación neurológica Cognitivo: capaz y está consciente A instancias de los familiares no se le ha informado y dan esperanza Paliativos + orden de no reanimación cardiopulmonar; los familiares están de acuerdo con la propuesta, pero obviamente sin comunicárselo a Antonio

78 Problemas Éticos Beneficencia No maleficencia Beneficencia No maleficencia

79 Beneficencia – No Maleficencia Paternalismo: el médico junto a la familia escogen lo mejor para el paciente Fuertemente relación con la Autonomía Orden de NO RCP y tratamiento paliativo en busca del menor daño posible y paliar el dolor pero sin tener en cuenta al paciente Paternalismo: el médico junto a la familia escogen lo mejor para el paciente Fuertemente relación con la Autonomía Orden de NO RCP y tratamiento paliativo en busca del menor daño posible y paliar el dolor pero sin tener en cuenta al paciente

80 Problemas Éticos Beneficencia No maleficencia Autonomía Beneficencia No maleficencia Autonomía

81 Conspiración del silencio Objetivo de proteger y no hacer sufrir a un ser querido enfermo La «limitación del esfuerzo informativo» no está justificada Plantea problemas muy serios Lo correcto: «todo lo que quiera saber y sólo lo que quiera saber» Conspiración del silencio Objetivo de proteger y no hacer sufrir a un ser querido enfermo La «limitación del esfuerzo informativo» no está justificada Plantea problemas muy serios Lo correcto: «todo lo que quiera saber y sólo lo que quiera saber»

82 Caso Clínico 4 (I) Recientemente nuestro Servicio de Salud ha informatizado mi consulta. Nos ha dado cursos de formación pero por razones de edad y ubicación generacional no me adapto al uso de dicho ordenador. ¿Puedo oponerme a utilizar este instrumento por cuestiones de buena praxis? Recientemente nuestro Servicio de Salud ha informatizado mi consulta. Nos ha dado cursos de formación pero por razones de edad y ubicación generacional no me adapto al uso de dicho ordenador. ¿Puedo oponerme a utilizar este instrumento por cuestiones de buena praxis?

83 Puntos a Considerar Concentración dividirse entre la máquina y el paciente las habilidades, se adquieren fundamentalmente con la práctica va a dedicar más tiempo a cada paciente hasta que domine el sistema Mejora la atención y la información es completa (Beneficio para el paciente) Se intenta protocolizar más los procesos (Justicia equitativa) En situaciones como las alergias evitamos errores por desconocimiento (No maleficio por error) Concentración dividirse entre la máquina y el paciente las habilidades, se adquieren fundamentalmente con la práctica va a dedicar más tiempo a cada paciente hasta que domine el sistema Mejora la atención y la información es completa (Beneficio para el paciente) Se intenta protocolizar más los procesos (Justicia equitativa) En situaciones como las alergias evitamos errores por desconocimiento (No maleficio por error)

84 Caso Clínico 4 (II) ¿El secreto profesional es inviolable? ¿Cuándo se puede considerar ética la ruptura del secreto profesional?

85 Derecho a la intimidad y a la confidencialidad de la persona El secreto se ha fundamentado éticamente en 3 argumentos: el respeto a la autonomía de la persona la existencia de un pacto implícito en la relación clínica la confianza social en la reserva de la profesión médica Derecho a la intimidad y a la confidencialidad de la persona El secreto se ha fundamentado éticamente en 3 argumentos: el respeto a la autonomía de la persona la existencia de un pacto implícito en la relación clínica la confianza social en la reserva de la profesión médica Puntos a Considerar

86 3 grandes supuestos en los que se plantea hacer excepciones al deber de secreto: para evitar un daño a otras personas para evitar un daño a la propia persona por imperativo legal 3 grandes supuestos en los que se plantea hacer excepciones al deber de secreto: para evitar un daño a otras personas para evitar un daño a la propia persona por imperativo legal

87 El deber de confidencialidad se sustentaría principalmente en la autonomía del paciente La dignidad de la persona y a los derechos humanos, y considerando que es posible una jerarquía entre ellos, el principio de autonomía debe ser respetado, siempre y cuando se cumpla primero con el obligado respeto a los principios de justicia y no-maleficencia El deber de confidencialidad se sustentaría principalmente en la autonomía del paciente La dignidad de la persona y a los derechos humanos, y considerando que es posible una jerarquía entre ellos, el principio de autonomía debe ser respetado, siempre y cuando se cumpla primero con el obligado respeto a los principios de justicia y no-maleficencia

88 Proyecto C.E.A. Online webmaster@socamfyc.org

89 Gracias por su Atención