Virus respiratorio sincítial: Bronquiolitis

Presentación del tema: "Virus respiratorio sincítial: Bronquiolitis"— Transcripción de la presentación:

1 Virus respiratorio sincítial: Bronquiolitis
Honey Massiel Espinal Herrera / Ivonne Annerys Matos Marchena /

2 Virus respiratorio sincítial
Clasificado como un neumovirus dentro de la familia de los paramixovirus. Su nombre se deriva de su capacidad para producir fusión celular en cultivos de tejido (formación de sincitio). Causa más habitual de infecciones respiratorias bajas en lactantes y niños pequeños. Supera a otros microorganismos patógenos como la causa de bronquiolitis y neumonía en casi todos los sujetos con anterioridad a los 2 años de edad.

3 Generalidades El genoma de RNA es lineal, en sentido negativo y de cadena única, y codifica cuando menos 10 proteínas diferentes. Entre éstas se encuentran dos proteínas matriz (M) en la envoltura viral. Se replica en el citoplasma. No posee hemaglutinina ni neuraminidasa Las glucoproteínas de la envoltura se encuentran en una proteína de unión (G): que media la unión del virus con los receptores de la célula huésped y una proteína de fusión (F): que induce la fusión de la envoltura viral con la superficie de la célula huésped para facilitar su entrada y también es responsable de la fusión de las células infectadas en cultivos celulares, lo cual conduce a la apariencia de células gigantes multinucleadas (formación de sincitio).

4 Generalidades Los antígenos en las espinas de la superficie de la envoltura viral incluyen la glucoproteína G, y la glucoproteína de fusión (F). Se sabe de la existencia de cuando menos dos subgrupos de antígenos (A y B). Este dimorfismo se debe principalmente a diferencias en la glucoproteína G. Los estudios epidemiológicos han sugerido que las infecciones del grupo A tienden a ser más graves. Otros virus que se han identificado con frecuencia como microorganismos únicos con bronquiolitis son los metaneumovirus humanos (HMPV), los virus de la parainfluenza, el virus de la gripe, rinovirus, coronavirus humano (HCoV) no asociado al síndrome respiratorio agudo grave (SRAG).

5 epidemiologia Los brotes de infección por VSR en la comunidad ocurren en cualquier momento a finales del otoño hasta principios de la primavera. Las tasas globales de infección anual alcanzan los 64 millones y la mortalidad es de Causa más frecuente de ingreso en niños menores de 1 año. El brote común tiene una duración de 8 a 12 semanas y puede involucrar 50% de todas las familias con hijos pequeños. Una proporción de hasta un 25% a un 33% de estos casos presentan afectación de las vías respiratorias inferiores, y el 1% es lo suficientemente grave como para requerir la hospitalización del paciente. Los brotes de infección por VSR en la comunidad ocurren en cualquier momento a finales del otoño hasta principios de la primavera. Las tasas globales de infección anual alcanzan los 64 millones y la mortalidad es de Una proporción de hasta un 25% a un 33% de estos casos presentan afectación de las vías respiratorias inferiores, y el 1% es lo suficientemente grave como para requerir la hospitalización del paciente. Causa más frecuente de ingreso en niños menores de 1 año. El brote común tiene una duración de 8 a 12 semanas y puede involucrar 50% de todas las familias con hijos pequeños. El virus es ubicuo y se encuentra en todo el mundo. Una proporción de hasta un 25% a un 33% de estos casos presentan afectación de las vías respiratorias inferiores, y el 1% es lo suficientemente grave como para requerir la hospitalización del paciente. En el entorno familiar, parece ser que con frecuencia son los hermanos mayores los que introducen el virus dentro del hogar y las tasas de infección secundaria pueden ser de casi 50%. La duración común de la propagación del virus es de 5 a 7 días; sin embargo, el proceso de diseminación del virus en lactantes pequeños puede ser de 9 a 20 días o más.

6 Historia Durante su larga historia, la bronquiolitis ha adquirido un gran número de sobrenombres, como «bronquitis catarral aguda», «bronconeumonía intersticial», «bronconeumonía espástica», «bronquitis capilar u obstructiva» y, más frecuentemente, «bronquitis sibilante» y «bronquiolitis asmática». Generalmente, estas entidades se refieren a episodios repetidos de sibilancias que pueden desencadenarse por microorganismos infecciosos y que tienden a afectar a los niños hasta después de la lactancia. La bronquiolitis no se reconoció como una entidad diferenciada hasta la década de 1940. Actualmente se sabe que los virus son la causa principal del síndrome y de la anatomía patológica característica asociada de las vías respiratorias inferiores.

7 Historia El VRS fue descrito en 1956 de un chimpancé de laboratorio que presentaba un cuadro clínico asociado al resfriado común por J.A Morris en Estados Unidos de Norteamérica. Poco tiempo después, un virus idéntico fue aislado en un niño con neumonía y de otro con laringotraqueobronquitis. En ambos casos el agente viral produjo el mismo efecto citopático (formación de sincitios) que el observado para el virus de coriza del chimpancé. Estudios serológicos demuestran que en un gran número de los niños había sufrido infección por este virus antes de los cuatro años de edad. De acuerdo con estos antecedentes se estableció: El origen humano del virus (único hospedero). La formación de sincitios como efecto citopático característico. Considerando el efecto citopatico se le asignó el nombre de Virus Sincítial Respiratorio (RSV).

8 FISIOPATOLOGÍA. Se produce inflamación temprana del epitelio bronquial y bronquiolar. El epitelio respiratorio se necrosa y se desprende hacia la luz de las vías respiratorias Después, el epitelio prolifera y muestra células cuboideas sin cilios Los bronquios pequeños y los bronquiolos se han observado cambios inflamatorios de gravedad variable. La resistencia al flujo de aire es inversamente proporcional al cubo del radio de la vía respiratoria, la inflamación y el edema hacen que la luz de las vías respiratorias pequeñas de los lactantes sea especialmente vulnerable a la obstrucción.

9 FISIOPATOLOGÍA. La contracción del músculo liso no parece tener importancia en la obstrucción. Los tapones de material necrosado y de fibrina pueden obstruir completa o parcialmente las vías respiratorias pequeñas. Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:  1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.  2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.  3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias. 

10 Obstrucción bronquial.
La bronquiolitis aguda (BA) se caracteriza por: Obstrucción bronquial. Edema. Acumulación de moco y restos celulares de la invasión celular por el virus. Bronco espasmos.

11 A medida que aumenta la resistencia de flujo de aire.
En la pared bronquial en los lactantes producen incremento importante en la resistencia al flujo aéreo haciéndolo turbulento, sobre todo durante la fase espiratoria de la respiración. Así, la obstrucción respiratoria tiene efecto de válvula con atrapamiento aéreo e hiperinflación pulmonar, cuando la obstrucción es completa puede aparecer atelectasia debido a la absorción del aire atrapado.  A medida que aumenta la resistencia de flujo de aire. Aumenta el trabajo respiratorio Los músculos respiratorios accesorios son reclutados para asistir a la respiración. Se manifiesta con retracciones intercostales y xifoideas, disociación toracoabdominal y balanceo de la cabeza.

12 El proceso patológico produce alteración en el intercambio de gases en el pulmón.
Ya que la disminución de la ventilación alveolar provoca hipoxemia desde las etapas más tempranas de la enfermedad. Se observa que a mayor hipoxemia mayor incremento en la frecuencia respiratoria. La presión parcial del bióxido de carbono (pCO2) inicialmente es baja como resultado de la hiperventilación. Sin embargo, a medida que aumenta la obstrucción ocurre retención de CO2 y se agrava el estado del paciente, en especial cuando la frecuencia respiratoria excede 60 respiraciones por minuto. Entonces la hipercapnia(aumento del CO2) aumenta en proporción con la taquipnea, se acompaña de cianosis y existe el riesgo de paro respiratorio sobre todo cuando la pCO2 es mayor de 50 mmHg. 

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14 ¿Quién corre riesgos? Lactantes: infección de las vías respiratorias inferiores (bronquiolitis y neumonía) Niños: diversos cuadros, desde leves hasta neumonía Adultos: reinfección con síntomas más leves.

15 El hospedador El período de contagio Transmisión Es el ser humano.
Precede a los síntomas y puede producirse en ausencia de éstos. Es el ser humano. Transmisión Inhalación de gotas respiratorias grandes, también el virus se transmite a través de aerosoles, a través de las manos y los fómites. El virus se elimina en varios días a través de las secreciones respiratorias, en especial en los niños.

16 Inmunidad La infección por VSR produce respuestas de anticuerpos humorales y secretores de IgG e IgA. La inmunidad a la reinfección es insuficiente, como lo demuestran los pacientes que se han recuperado de un episodio primario agudo y que se han reinfectado con una enfermedad de intensidad similar en el mismo o en el siguiente año. La gravedad de la enfermedad parece disminuir a medida que aumenta la edad.

17 Manifestaciones clínicas.
El periodo de incubación dura de 4 a 5 días, luego el virus se replica en nasofarínge y se disemina a vías inferiores. Aproximadamente 1-3 días después de aparecer los síntomas de vías altas. En la mayoría de los casos el paciente se recupera en días pero en los casos más severos progresan la tos y la dificultad respiratoria. La mayoría de los lactantes con bronquiolitis tienen antecedente de contacto con niños mayores o adultos con infecciones respiratorias leves en la semana procedente al comienzo de la enfermedad. 809’274’ a las 1

18 Clínicamente los pacientes con bronquiolitis presentan:
Tos. Taquipnea (respiración muy agitada). Disnea (dificultad para respirar). Sibilancias (pillido al respirar) acompañadas de retracciones intercostales (se le meten mucho las costillas). Aleteo nasal. Por lo regular la mayoría de las veces es moderada y tiene resolución en una a dos semanas. Sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave y desarrollan: Hipoxia. Deshidratación. Pneumotorax. Insuficiencia cardiaca congestiva.

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20 Criterios de Hospitalización:
Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea  Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas. Padres no confiables en el cuidado del menor.  Apnea Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación por vía oral.  Taquipnea mayor con dificultad respiratoria.  Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letárgia, irritabilidad). Ingestión pobre  Deshidratación 

21 Criterios de alta. 1) Lactantes menores de seis meses de edad cuando:
La frecuencia respiratoria sea menor de 60 espiraciones por minuto. Se encuentren bien hidratados. No presenten signos de dificultad respiratoria Ni evidencias de hipoxia.  3) Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe considerarse la distancia entre el domicilio y el hospital, así como las dificultades de acceso al mismo. 2) Pacientes mayores de seis meses de edad podrían ser enviados a su casa siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratación sean adeccuados.

22 Complicaciones Complicaciones
Las complicaciones que se asocian a la bronquiolitis son más frecuentes en los lactantes en los primeros meses de vida, en los lactantes prematuros y en los niños con trastornos crónicos cardíacos, pulmonares y por inmunodeficiencia. La apnea es una de las complicaciones agudas más frecuentes y se observa en el % de los lactantes. Se produce después de varios días de síntomas respiratorios que pueden ser tan leves que pasen inadvertidos, suele tener un buen pronóstico. Las infecciones bacterianas secundarias que complican la bronquiolitis son poco frecuentes, y se producen infecciones bacterianas concurrentes en el 0-7% de los casos de bronquiolitis. Las infecciones bacterianas concurrentes más frecuentes son las infecciones de las vías urinarias, no relacionadas con la bronquiolitis. Las complicaciones que se observan con más frecuencia en los lactantes hospitalizados con bronquiolitis son los episodios posteriores de sibilancias recurrentes, y se estima que se producen en el 30-50% de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis. No obstante, el pronóstico es bueno en la mayoría de los niños con episodios recurrentes de sibilancias al principio de la infancia. En la mayor parte de los niños los episodios disminuyen o desaparecen antes de llegar a la adolescencia.

23 Diagnóstico 2. Diagnóstico etiológico
La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del VRS en moco nasal por inmunofluorescencia directa. También existen métodos parecidos para la detección de otros agentes de bronquiolitis, pero no son de uso frecuente. Múltiples estudios han demostrado incrementos notables en suero de niveles de IgE e IgG en niños con infección por VSR que presentan sibilancias. 1. Pruebas complementarias generales  El hemograma suele ser normal o inespecífico. Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana (junto a VSG y PCR). La radiografía de tórax suele mostrar como dato más destacado.

24 tratamiento El tratamiento de soporte es la piedra angular del tratamiento tanto en los niños ambulatorios como en los casos hospitalizados. En casa los cuidados se dirigen principalmente al bienestar, a mantener la hidratación adecuada y a tratar la fiebre si es necesario. En los niños pequeños, especialmente en los lactantes, el peligro se incrementa con una frecuencia respiratoria y por el aumento de la congestión nasal y la producción de moco en las vías respiratorias inferiores, que pueden causar disminución en la ingestión de líquidos, incapacidad para dormir, aumento del trabajo respiratorio y riesgo de necesitar ventilación asistida. El aclaramiento de las secreciones mediante percusión torácica o succión faríngea y traqueal profunda no es eficaz para el tratamiento de la bronquiolitis y no se recomienda. En los niños con la enfermedad más grave e hipoxemia los suplementos de oxígeno pueden ser muy importantes la American Academy of Pediatrics recomienda empezar a administrar suplementos de oxígeno a los lactantes que antes estaban sanos cuando las medidas de SpO2 sean inferiores al 90%. Factores de riesgo que deben tenerse en cuenta se encuentran los trastornos crónicos subyacentes, la disfagia, la disnea clínica, la fiebre y la acidosis, que puede modificar la curva de asociación de la oxihemoglobina de forma que pueden observarse concentraciones apreciablemente inferiores de PaO2 con niveles de SpO2 superiores al 90%.

25 tratamiento Los fármacos que se han utilizado con más frecuencia de los lactantes hospitalizados con una infección por el VRS en Norteamérica, Europa y Australia, el 75-80% se trataron con broncodilatadores, el 10-40% con corticosteroides y el 15-40% con antibióticos intravenosos. En varios estudios se ha demostrado que estos tratamientos tienen una eficacia desigual, y ninguno se recomienda de forma habitual. En una revisión posterior de la evidencia realizada por la American Academy of Pediatrics se llegó a una conclusión similar y se recomendó no utilizar broncodilatadores de forma habitual en los lactantes con episodios iniciales de sibilancias. Se han realizado varios ensayos en los que se ha analizado el uso de corticosteroides en forma de nebulización, por vía oral y por vía parenteral en los niños con bronquiolitis. La revisión de estudio y de los estudios anteriores dio lugar a la recomendación actual de no utilizar corticosteroides de forma habitual para el tratamiento de la bronquiolitis. La ribavirina (1-b-D-ribofuranosil-1, 2,4-triazol-3-carboxamida), un nucleósido sintético, está disponible en forma de aerosol para el tratamiento de la bronquiolitis por el VRS en los lactantes hospitalizados. Sin embargo, no se recomienda utilizar este fármaco de forma habitual y sólo debe considerarse en los lactantes con la enfermedad grave o con un riesgo elevado de tener la enfermedad grave.

26 Prevención.

27 Virus respiratorio sincítial: Bronquiolitis
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