Ps Jaime E Vargas M Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ1 en Oaxaca, Oaxaca.

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1 Ps Jaime E Vargas M Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ1 en Oaxaca, Oaxaca

2 La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune desmielinizante del sistema nervioso central, con una etiología desconocida. Por décadas, una parte significativa de la investigación de la EM se ha centrado en factores posiblemente disparadores tales como las infecciones, toxinas, inmunizaciones, variables nutricionales y hormonales, traumas y exposición a la luz solar. El estrés psicológico es uno de los factores más viejos, propuestos por el ‘padre’ de la neurología clínica, Jean-Martin Charcot. Un reporte contemporáneo (1999) elaborado por la Academia Americana de Neurología declara que ‘la relación entre un antecedente de estrés y el inicio o la exacerbación de la EM, se considera como algo posible’.

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5 Los científicos y la gente común usa la palabra estrés para describir diversas condiciones que van desde las amenazas ambientales hasta las respuestas psicológicas relevantes para la ansiedad. La definición científica prevaleciente es que ‘el estrés es un estado donde la homeostasis es amenazada o uno lo percibe así’ (Chrousos, 2009). El estado donde la homeostasis esta ausente se denomina como ‘estado alostatico’, mientras que el estado donde uno regresa a la homeostasis se denomina como ‘alostasis’. La respuesta adaptativa inapropiada desde el sistema de estrés puede llevar a un estado de preocupación, cacostasis o de sobrecarga alostatica, mismo que anuncia el advenimiento de alguna patología o enfermedad.

6 Los productos terminales o las respuestas fisiológicas del estrés tales como el cortisol, las catecolaminas, el interleukin-6, la tasa cardiaca y la presión arterial sirven como biomarcadores en la investigación básica del estrés (enfoque biológico). Sin embargo, en la extensa investigación sobre el estrés, las medidas del estrés se basan en listas de verificación auto-reportadas, en entrevistas o diarios que se enfocan ya sea en la incidencia de estresores (enfoque ambiental) o en el estrés percibido y la respuesta emocional ante este con ansiedad, depresión, etc. (enfoque psicológico). Hay que resaltar que, se ha dicho que el enfoque biológico tiene un mejor valor para el pronóstico que el enfoque psicológico (y aún mejor que el enfoque ambiental), para el riesgo de enfermarse, significando que las respuestas biológicas, las emociones y el estrés percibido son mediadores de la relación entre el estrés y las enfermedades.

7 Al revisar la literatura en inglés de los estudios descriptivos sobre la incidencia del estrés y la esclerosis múltiple, se han encontrado 832 artículos que mencionan estas palabras, de ellos 26 se concentran en la relación entre estos factores, 6 se refieren al inicio de la EM y los otros 20 a las recaídas. En la mayoría de estos trabajos, el estrés se ha medido con un enfoque ambiental, es decir, a los pacientes se les interroga sobre los estresores en sus vidas. Los pacientes estudiados han sido en su gran mayoría mujeres con una edad promedio de 38.9 años, quienes tenían con la enfermedad un tiempo promedio de 8.3 años de padecerla.

8 Estudios sobre el inicio de la EM En el estudio de Liu et al (2009) los pacientes con EM reportaron más eventos vitales negativos y problemas familiares, con una menor utilización de soporte social, 3 años antes de la aparición de su enfermedad, en comparación con un grupo de sujetos sanos. El grupo con EM sufrió más frecuentemente de emociones negativas tales como síntomas de depresión, ansiedad, obsesión, fobia, relaciones interpersonales tensas y desordenes de somatización, todos los que correlacionaban positivamente con eventos vitales negativos y puntajes de problemática familiar y negativamente con el uso de redes sociales de apoyo. En cambio, en el estudio de caso de Palumbo et al (1998) se sugiere que aunque los pacientes con EM reportaron más eventos vitales estresantes (especialmente problemas familiares como enfermedades serias y conflictos interpersonales) durante el año que precedió su inicio en comparación con pacientes con polineuropatías crónicas, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

9 Por otro lado, en el estudio de Grant et al (1989) los pacientes con EM reportaron con más frecuencia una marcada adversidad en el año anterior de su encendido, en comparación con un grupo apareado de sujetos sanos, siendo este exceso más evidente en los 6 meses anteriores. Llama la atención que los pacientes con EM reportaron significativamente con más frecuencia problemas maritales, parentales y entre los hijos. También hubieron reportes de problemas relacionados con el embarazo, las finanzas y los cambios de residencia o de estilo de vida.

10 Estudios sobre la exacerbación de la EM Un estudio reciente de seguimiento en Grecia mostró que 3 o más eventos vitales durante un periodo de 4 semanas o al menos un evento de larga duración de al menos 10-14 días por mes se asociaba con un incremento en el riesgo de recaída en las siguientes 4 semanas, mientras que varios eventos de corta duración, el tipo y la severidad del estresor no lo hacían (Mitsonis et al, 2008). En un estudio similar, 3 o más eventos y no su severidad se asociaron con un incremento en la tasa de recaídas y, sin causar sorpresa, los niveles de ansiedad medidos con la Escala de Hamilton, se vieron marcadamente mayores con 3 o más estresores por mes y ante estresores severos (Potagas et al, 2008). En ambos estudios los problemas familiares/maritales y profesionales/financieros son los más reportados, pero no tuvieron un impacto diferencial significativo en el riesgo de recaída.

11 En un trabajo efectuado por Ackerman et al (2003) se observó que el 42% de eventos vitales documentados se asociaba con exacerbaciones de la EM en las siguientes 6 semanas. En un estudio similar, efectuado por el mismo grupo de investigadores (Ackerman et al (2002), 85% de los estresores se vincularon con recaídas en las siguientes 6 semanas y el incremento en la frecuencia de los eventos vitales se asoció con una gran probabilidad de exacerbación de la EM. Mohr et al (2000; 2002) condujeron dos estudios de seguimiento utilizando un criterio radiológico para el diagnóstico de la recaída de la EM. En el más reciente, los conflictos y la disrupción de la rutina (por conflicto laboral o familiar) se relacionaron significativamente con el aumento de datos de lesión radiológica. Al evaluar la distracción como mecanismo de confrontación se observo que resultaba como un atenuante o factor moderador en la relación estrés-recaída.

12 En la revisión efectuada por Artemiadis, Anagnostouli & Alexopoulos (2011) de la literatura en inglés publicada en la base de datos MEDLINE de los últimos 30 años, solo se encontraron unos pocos estudios (26 en total) sobre la relación estrés-EM. Todos los estudios fueron a favor de la relación estrés-EM, con excepción de dos. La concepción general de la relación entre el estrés y el sistema inmune señala (1) que el estrés agudo fortalece la respuesta inmune y favorece tanto la respuesta Th1 como la Th2, y (2) el estrés crónico resulta inmunosupresor y hay una sub regulación de las respuestas inmunes (principalmente del tipo Th1, que predomina en la inflamación de la EM), con un giro hacia Th2. En conclusión, hay evidencia de que el estrés puede influir en el encendido de la EM como en su curso clínico. Por esa razón, se sugiere a los médicos considerar el manejo del estrés como parte de su práctica con los pacientes EM.

13 Referencia Artemiadis, A.K., Anagnostouli, M.C. & Alexopoulos, E.C. Stress as a Risk Factor for Multiple Sclerosis Onset or Relapse: A Systematic Review Neuroepidemiology, 2011, 36, 109-120