Diagnóstico y Tratamiento de la Infección por VIH. Indiana Torres Escobar DM, Msc, MeP, DLSHTM, Ph.D.

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1 Diagnóstico y Tratamiento de la Infección por VIH. Indiana Torres Escobar DM, Msc, MeP, DLSHTM, Ph.D

2 Después de más de 33 años Sabemos: Etiología Vías de transmisión Ciclo reproductivo Hx. Natural Diagnóstico Tratamiento Impacto Prevención Dra. Torres-Escobar

3 EPIDEMIOLOGIA

4 PREVALENCIA DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO

5 Casos acumulados de SIDA por edad y sexo México 2012 18% ITE Dra. Torres-Escobar

6 TRANSMISION Sin cambios

7 Y llego el SIDA MIEDO RECHAZO MÁS MIEDO MÁS RECHAZO INDOLENCIA OLVIDO??? ITE Dra. Torres-Escobar

8 “Una mentira repetida mil veces se convierte en verdad ” Joseph Goebbels, jefe de propaganda Nazi. ITE Dra. Torres-Escobar

9 VIA SANGUINEA PERINATAL IN UTERO DURANTE LACTANCIA SEXUAL Dra. Torres-Escobar

10 4-8 SEM Hasta 12 años 2-3 años Infección Seroconversión Asintomático Sintomático SIDA Muerte 1000 500 0 CD4+ Cels/  L Historia Natural de la infección por VIH Dra. Torres-Escobar

11 Infectividad asociada Dra. Torres-Escobar

12 Potencial de transmisión por carga viral Dra. Torres-Escobar

13 Riesgo por tipo de Exposición Percutáneo (sangre) 1 0.3% Mucocutáneo (sangre) 2 0.09% Contacto sexual anal receptivo 3 1 - 2% Contacto sexual anal Insertivo 4 0.06% Contacto sexual vaginal receptivo 5 0.1 – 0.2% Contacto sexual vaginal Insertivo0.03 – 0.14% Sexo oral receptivo (masculino) 7 0.06% Hembra-hembra orogenital 8 4 case reports Compartir aguja en drogas IV 9 0.67% Vertical (sin profilaxis) 10 24% 1 Am J Med 1997; 2.. Arch Int Med 1993;.3, 4 Am J Epidemiology 1999; 5. MMWR, 1998; 6. NEJM, 2001; 7. Am J Epidemiology 1999; 8.AIDS 1998; 9. MMWR, 1998; 10. ACTG 076

14 DIAGNÓSTICO

15 Tod@s deberíamos saber nuestra situación Dra. Torres-Escobar

16 Factores identificados en la transmisión VIH Situaciones de alto riesgo Parejas de VIH-infectados. Múltiples parejas. Parejas con enfermedades de transmisión sexual. Coito anal receptivo. Coito vaginal receptivo. Coito anal insertivo. Coito vaginal insertivo. Coito oral receptivo e insertivo. Menor Riesgo: cualquiera de las anteriores + uso de condón de látex. La circuncisión: la incidencia de VIH es menor en sociedades donde se practica la circuncisión de forma sistemática. (Disminución 60%) Uso de drogas IV. Historia personal de enfermedad de transmisión sexual Exposición ocupacional. Dra. Torres-Escobar

17 Características de las Generaciones de ELISA anti-HIV 1ª Generación2ª Generación3ª Generación4ª Generación Antígeno. Abs detectado. Lisado. IgG Recombinante. IgG Recombinante. IgG e IgM Antígeno y Abs monoclonales. IgG e IgM Sensibilidad. Especificidad Periodo Ventana VP Positivo VP Negativo 96-98 % 95-98 % 8-10 semanas 16-33 % 96-98 % >99.5 % >99 % 4-6 semanas 50% >99.5% 2-3 semanas 66.7% >99.5 % 2 semanas 66.7% >99.5 % Dra. Torres-Escobar

18 HIV RNA p24 Ag IgM Anti- HIV Reactividad 0 12345678 IgG Anti-HIV Primera Generación Tercera Generación Cuarta Generación Segunda Generación - VIDAS HIV Duo Quick & Ultra Depende del kit Generaciones de ELISA Anti-VIH Semanas después de la infección Dra. Torres-Escobar

19 Periodo de Ventana. Infección presente, sin anticuerpos detectables. (Falso Negativo). Abs-VIH: aparición en tiempo variable dependiendo de varios factores. Pruebas serológicas: Positivas 6-12 semanas posterior al contagio. Pruebas serológicas 3ra y 4ta generación: Positivas 3-4 semanas posterior a la infección. Detección de Antígenos y Ácidos nucleicos: Positivas 2-3 semanas posterior a la infección. Diagnóstico de la infección por VIH. Dra. Torres-Escobar

20 Prueba rápida La versión OraQuick Advance puede ser utilizada para la detección de anticuerpos contra VIH 1 y 2 en plasma, sangre total y en fluido de cavidad oral. La sensibilidad en líquido oral, sangre total o plasma (99.3%- 99.6%), especificidad menor si se utiliza líquido oral (99.8%) con VPP de 90%. En poblaciones con baja prevalencia de VIH, la cantidad de falsos positivos es de 2 a 6 veces mayor con prueba de saliva que con sangre total Dra. Torres-Escobar

21 El diagnóstico de infección por VIH requiere de pruebas con alto grado de certeza en sus resultados. La correlación entre los resultados y la clínica, es obligatoria en la interpretación de las pruebas. El pronóstico de los pacientes con VIH ha mejorado, sin embargo, las complicaciones y muertes afectan con alta frecuencia a pacientes diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad. Debe hacerse a todas las embarazadas, DM, TB, VHC, VHB Dra. Torres-Escobar

22 DAR LA INFORMACION EXAMEN VOLUNTARIO CONFIDENCIAL NEGATIVO PRACTICAS SEXUALES POSITIVO TODA LA INFORMACION PARA LA TOMA DE DECISIONES Dra. Torres-Escobar

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24 Tratamiento

25 Los antirretrovirales SOLO evitan la replicacion viral Recordemos: Dra. Torres-Escobar

26 Saquinavir Fosamprenavir Lopinavir Tipranavir Darunavir Ritonavir Raltegravir Elvitegravir Dolutegravir Inhibidores de CCR5 Inhibidores de Transcriptasa Reversa nucleósidos y no nucleosidos Inhibidoresde proteasa Inhib de integrasa Maraviroc Zidovudina Lamivudina Tenofovir Emtricitabina Abacavir Etravirina Efavirenz Nevirapina Rilpivirina Enfuvirtide Inhib de Fusión Dra. Torres-Escobar

27 MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO Dra. Torres-Escobar

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29 Todas las infecciones deben ser tratadas No hay porqué referir a los pacientes Dra. Torres-Escobar

30 Cambio de panorama Dra. Torres-Escobar

31 El tratamiento como prevención Dra. Torres-Escobar

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33 PREVENCIÓN

34 Metas de prevención TS UDI HSH EMBARAZADAS Mujeres jovenes Dra. Torres-Escobar

35 La transmisión envuelve relaciones serodiscordantes….. Positivo ART reduce CV Reduce infectividad Negativa Profilaxis con ART aborta infecciones potenciales Dra. Torres-Escobar

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37 www.avac.org 37 ¿Qué nos dice la investigación de PrEP? CAPRISA 004iPrExFEM-PrEPTDF2 Participantes Mujeres Heterosexuales HSH y mujeres trans Mujeres Heterosexuales Mujeres y hombres Heterosexuales Tipo de PrEPtenofovir gel (vaginal) Coital Truvada diario Reducción del riesgo de VIH TOTAL 39%44%0%63% Uso Consistente 54%73%-78% Seguridad Diarrea Nausea Cefalea Disminución función renal y DMO Resistencia Sin problemas Nausea Vomito Mareo Dra. Torres-Escobar

38 FDA approves TRUVADA as PrEP in July 2012 Dra. Torres-Escobar

39 Evaluación de riesgo real Diagnóstico en cuanto se inicie No darlo por más de 90 dias Valorar seguridad Fortalecer adherencia Monitoreo clínico INDICACIONES DEL CDC PARA PrEP Dra. Torres-Escobar

40 PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN

41 ¿Uso de la PPE? Beneficios de la PPE Riesgos exposición Tiempo Dra. Torres-Escobar

42 Evaluar riesgo Tipo de exposición. Factores que aumenten el riesgo Sexo receptivo/insertivo, anal, vaginal, úlceras vaginales Número de personas compartiendo jeringas Tipo de accidente, profundidad, fuente Dra. Torres-Escobar

43 85% Sexual 70% heterosexual Dra. Torres-Escobar

44 ITE Dra. Torres-Escobar

45 Carga viral antenatal 1. La carga viral materna antes del nacimiento determina el porcentaje de transmisión vertical, así: 2. El gradiente de transmisión vertical por carga viral materna se atenua con el tratamiento antirreroviral. Carga viral materna en copias/ml Porcentaje de transmisión vertical Sin Tx ARTV Con Tx ARTV <1000 5% 1% 1000 a 9999 15% 7% >10 000 37% 18% Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology. 18(2):126-135, June 1, 1998 Dra. Torres-Escobar

46 ACCIDENTES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD Dra. Torres-Escobar

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48 PERCUTANEA 0.3% (95% [CI] = 0.2%--0.5%) EXPOSICION A MUCOSAS 0.09% (95% CI = 0.006%--0.5%) NINGUNO EN MEMBRANAS INTEGRAS Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis RIESGO DE EXPOSICION VIH EXPOSICIÓN Dra. Torres-Escobar

49 Rechazo? Atención Especial? Retardo en la atención Pruebas innecesarias Solicitud de materiales y equipos especiales Referencia Negación Dra. Torres-Escobar

50 CONSIDERAR A TODOS LOS PACIENTES COMO POTENCIALMENTE INFECTANTES Y NO DISCRIMINAR A LOS (+)

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53 TRATAMIENTO EN LAS 24 HORAS SIGUIENTES Lavese “Ordeñese” Informe de inmediato (características, Fx de riesgo) Detección basal, 3, 6 y 12 meses PPE si es necesaria PREFERIBLE INICIO 1-2 HORAS POSTERIOR 4 SEMANAS Dra. Torres-Escobar

54 Post exposición ocupacional : Uso de régimen de 3 drogas  estado de la fuente, y tipo de exposición Circunstancias especiales  Reporte tardio  Desconocimiento de las circunstancias /persona fuente  Embarazo en la expuesta  Resistencia del virus fuente  Toxicidad de los regimenes de PPE Dra. Torres-Escobar

55  90 % proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico  Incrementar al 90 %aquellas con TAR  90 % en tratamiento tenga carga viral suprimida. Nuevas metas para 2020 en testeo, tratamiento del VIH y supresión viral. La construcción de la cascada del continuo de atención al VIH y tratamiento en América Latina Dra. Torres-Escobar

56 Recordemos que en nuestra manos está el apoyar a las personas que viven conVIH y así lograr el éxito médico y de vida esperado dratorrese@gmail.com Dra. Torres-Escobar

57 Gracias por su atención ITE