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ASW 20051 Manejo Integral del Amputado de Miembro Inferior Dr. Carlos Arce G. HNGAI Lima - Perú 2005.

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2 ASW Manejo Integral del Amputado de Miembro Inferior Dr. Carlos Arce G. HNGAI Lima - Perú 2005

3 ASW ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA Disvascular Neoplásica Infecciosa INR 52 % 29 % 14.4 % 5 % (1982) H.N.G.A.I % 10 % 5.5 % 1.8 % ( ) H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 % ( ) ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA Disvascular Neoplásica Infecciosa INR 52 % 29 % 14.4 % 5 % (1982) H.N.G.A.I % 10 % 5.5 % 1.8 % ( ) H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 % ( ) Aspectos estadísticos (*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100) durante el lapso de 1 año ( ) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.

4 ASW Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra ) Aspectos estadísticos

5 ASW Aspectos estadísticos Tendencia làpsica de efectuar amputaciones a niveles más dístales (transmetatarsianas o transtibiales) en pacientes disvasculares por las ventajas evolutivas y biomecánicas que de ello se deriva. NIVELES DE AMPUTACION

6 ASW Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad controlateral (Doppler, Índice isquèmico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada) Dilema esencial en amp.disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatómica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record) Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000 Consideraciones específicas

7 ASW La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha. El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis. Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende: El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad. La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha. El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis. Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende: El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad. Gasto energético – Nivel de amputación

8 ASW Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TT requiere un 40% + de costo energético. Amp. TF unilateral la incrementa en un % sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno. Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TT requiere un 40% + de costo energético. Amp. TF unilateral la incrementa en un % sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno. Gasto energético – Nivel de amputación

9 ASW PACIENTE PACIENTE Protesista Enfermera Trabajadora Social Fisioterapeuta Terapista Ocupacional Médico Fisiatra Enfoque multidisciplinario

10 ASW AMPUTADO MF&R Médico Fisiatra Equipo Multidisciplinario TFTOTSPs PROGRAMA INTEGRAL: METAS ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI) ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP) RP Protesista DiagnósticoPronóstico Enfoque multidisciplinario

11 ASW AMPUTADO Miembro Superior Protetizable EVALUACION INTEGRAL Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral Miembro Inferior No Protetizable EPPI EAS ALTA Fluxograma de manejo del Amputado EVALUACION INTEGRAL

12 ASW Aspectos clínicos Criterios de Diagnóstico Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia,....) Quirúrgicos Protésicos Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad controlateral. Características de las otras extremidades. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha. Criterios de Diagnóstico Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia,....) Quirúrgicos Protésicos Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad controlateral. Características de las otras extremidades. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.

13 ASW Aspectos clínicos ? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad ? Fuerza de los músculos del Tronco

14 ASW Consideraciones acerca del muñón University of California, School of Medicine. Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión

15 ASW Consideraciones acerca del muñón - Enfermedad arterial - Pobre retorno venoso - Desórdenes asociados - Diabetes - Enfermedad real Retardo cicatrización Infección Tejido cicatricial Dificultades de adaptación Puntos de presión Lesiones del muñon - Vendaje inadecuado - Trauma o cirugía - Problemas articulares - Falla d bomba muscular Disbalance de la presión intersticial EDEMA Dolor Retardo de la Rehabilitación

16 ASW Aspectos clínicos Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas. Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable. Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas. Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.

17 ASW Categorización Protésica Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal ) PARAMETROS CATEGORIA III CATEGORIA II CATEGORIA I

18 ASW Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contro- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera). Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contro- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera). Objetivos de la Rehabilitación

19 ASW Amputados: Escalas de Valoración Funcional Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR. Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.

20 ASW Amputados: Escalas de Valoración Funcional Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : Pac. que no tiene la capacidad de deambular o trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: esca- leras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la la mayoría de las barreras arquitectónicas, y tiene una actividad vocacional, terapéutica o física que demanda el uso de una prótesis más allá de la simple deambulación. Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, y pre- senta un nivel de energía y stress propios de la demanda caracterís ca del niño, adulto activo o atleta. Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : Pac. que no tiene la capacidad de deambular o trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: esca- leras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la la mayoría de las barreras arquitectónicas, y tiene una actividad vocacional, terapéutica o física que demanda el uso de una prótesis más allá de la simple deambulación. Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, y pre- senta un nivel de energía y stress propios de la demanda caracterís ca del niño, adulto activo o atleta.

21 ASW Factores relacionados a la Marcha Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica. Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes. Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica. Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes. Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal )

22 ASW Consideraciones protésicas Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia. Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. Suavidad de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto. Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia. Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. Suavidad de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto.

23 ASW Alineamiento Protésico Alineamiento: Estático/Dinámico. Aun el encaje (interface muñon/prótesis) mejor adaptado no es confortable sin un adecuado alineamiento del resto de la prótesis de tal manera que el peso del paciente es soportado con un mínimo de esfuerzo muscular mientras mantiene la bipedestación o realiza la marcha. Alineamiento: Estático/Dinámico. Aun el encaje (interface muñon/prótesis) mejor adaptado no es confortable sin un adecuado alineamiento del resto de la prótesis de tal manera que el peso del paciente es soportado con un mínimo de esfuerzo muscular mientras mantiene la bipedestación o realiza la marcha. Lot System (Germany) Artificial Limbs

24 ASW Concepto: Entrenamiento preprotésico: Fase dirigida a pacientes considerados protetizables como a los no protetizables. Tratamiento fisioterapéutico específico que se realiza al muñón en particular y al paciente en general. Subetapas : Etapa Preoperatoria. Etapa Postoperatoria. Objetivos : Preparación óptima del muñón: Rutina del muñón. Independencia en AVD y desplazamientos (EAS) Marcha funcional. Concepto: Entrenamiento preprotésico: Fase dirigida a pacientes considerados protetizables como a los no protetizables. Tratamiento fisioterapéutico específico que se realiza al muñón en particular y al paciente en general. Subetapas : Etapa Preoperatoria. Etapa Postoperatoria. Objetivos : Preparación óptima del muñón: Rutina del muñón. Independencia en AVD y desplazamientos (EAS) Marcha funcional. Entrenamiento Preprotésico I

25 ASW Entrenamiento Preprotésico II Rutina de Muñón: Medidas de autocuidado del muñón. Manejo y control postural. Vendaje modelante. Cinesiterapia progresiva (P/A) : MsSs/MI remanente. Ejercicios isométricos, isotónicos y propioceptivos. Potenciación y balance muscular. Masoterapia. Técnicas de desensibilización. Aplicación de Agentes Físicos. Rutina de Muñón: Medidas de autocuidado del muñón. Manejo y control postural. Vendaje modelante. Cinesiterapia progresiva (P/A) : MsSs/MI remanente. Ejercicios isométricos, isotónicos y propioceptivos. Potenciación y balance muscular. Masoterapia. Técnicas de desensibilización. Aplicación de Agentes Físicos.

26 ASW Cuidados Posturales

27 ASW Entrenamiento Preprotésico III

28 ASW Entrenamiento Preprotésico IV Pre-operatorio Post-operatorio

29 ASW Concepto: Entrenamiento con dispositivos protésicos a fin de lograr un nuevo esquema de marcha (AMI) y alcanzar el máximo de independencia funcional (AMS) Objetivos: Adaptar al muñón a la presión ejercida por el encaje. Adquirir un adecuado equilibrio y control protésico. Entrenamiento de la marcha (fases de apoyo/balanceo). Independencia en AVD y marcha funcional/segura. Concepto: Entrenamiento con dispositivos protésicos a fin de lograr un nuevo esquema de marcha (AMI) y alcanzar el máximo de independencia funcional (AMS) Objetivos: Adaptar al muñón a la presión ejercida por el encaje. Adquirir un adecuado equilibrio y control protésico. Entrenamiento de la marcha (fases de apoyo/balanceo). Independencia en AVD y marcha funcional/segura. Entrenamiento Protésico I

30 ASW Comprende: Preparación del muñón. Colocación de la prótesis. Ejercicios de equilibración en paralelas. Patronización de marcha (terreno liso/obstáculos) Paralelas y con EAS. Transferencias posicionales. Aprendizaje de AVD y gestos cotidianos. Comprende: Preparación del muñón. Colocación de la prótesis. Ejercicios de equilibración en paralelas. Patronización de marcha (terreno liso/obstáculos) Paralelas y con EAS. Transferencias posicionales. Aprendizaje de AVD y gestos cotidianos. Entrenamiento Protésico II

31 ASW Entrenamiento Protésico III

32 ASW Entrenamiento Protésico IV


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