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Fraude, Desperdicio (despilfarro) y Abuso Producido por WellNew, Inc. © Derechos Reservados, 2010.

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1 Fraude, Desperdicio (despilfarro) y Abuso Producido por WellNew, Inc. © Derechos Reservados, 2010

2 El propósito de este material es familiarizar a los empleados que se relacionan con Medicare y el manejo de medicamentos con las actividades consideradas fraudulentas. Medicare requiere que las farmacias capaciten a sus empleados anualmente sobre el fraude, cómo prevenirlo, y cómo informar situaciones que puedan ser fraudulentas. Este material incluye las siguientes secciones: 1- Definiciones de fraude, desperdicio y abuso 2- Leyes que combaten el fraude 3- Ejemplos de actos fraudulentos 4- Cómo la farmacia previene, detecta y maneja el fraude 5- Consecuencias de no cumplir con las leyes

3 Otro propósito de esta capacitación es ayudar a la farmacia a cumplir con los requisitos que exigen los planes médicos y PBMs. La farmacia puede demostrar su cumplimiento mediante: 1- Copia del Certificado de Participación (ANEJO B2) 2- Utilizando la Certificación para Planes Médicos (ANEJO D) 3- Llenando la certificación provista por el PBM. Puede anotar como fuente de referencia WellNew, Inc como proveedor de esta capacitación.

4 Fraude, desperdicio y abuso Existen otras leyes que también combaten el fraude y el abuso Definiciones Capítulo 9- Capítulo 9- es el capítulo dentro del Manual de Beneficios de Farmacia que rige a los Medicare Advantage. Este capítulo aborda los asuntos de fraude, desperdicio y abuso relacionados a la Parte D.

5 Fraude, desperdicio y abuso Ejemplos de first tier: Planes médicos PBMs Ejemplos de downstream: Farmacias Los empleados de la Farmacias Definiciones first tier y downstream- first tier y downstream- son términos utilizados en el Capítulo 9 del Manual, para referirse a las entidades sub- contratadas por Medicare involucradas en el servicio de medicamentos.

6 Fraude, desperdicio y abuso Ejemplos de Fraude: Facturar una medicina que no se le despachó al paciente. Revender las medicinas que fueron despachadas bajo la cubierta de Medicare. (Se conoce como diversion) Definiciones Fraude Fraude- esquemas para apropiarse de los fondos y recursos del gobierno Federal. Es un acto a sabiendas y por voluntad propia. La persona que comete el acto sabe que ha participado de un esquema fraudulento.

7 Fraude, desperdicio y abuso Ejemplos de Desperdicio: Recetar medicamentos en exceso Una hospitalización por un mal manejo o cuidado Un paciente que visita a muchos médicos sin una razón real – doctor shopping Definiciones Desperdicio (Despilfarro)- Desperdicio (Despilfarro)- facturación no necesaria, en exceso, por descuido o por un incidente prevenible.

8 Fraude, desperdicio y abuso Ejemplos de Abuso Facturar el medicamento de marca y despachar el genérico por equivocación. Si es un acto que sucede a menudo, puede interpretarse como fraude. Definiciones Abuso- Abuso- facturación equivocada, por error. No se puede probar que fue con la intención de crear un esquema. Son actos aislados, que no se repiten. Abuso también es el acto que va en detrimento del paciente- Ejemplo: negarle un medicamento que necesita.

9 Fraude, desperdicio y abuso La persona que informa de un acto fraudulento está protegida por ley. En inglés se denomina whistler blower - chota, o delatador. Puede que el gobierno federal comparta el dinero recobrado de un esquema de fraude con el delatador como recompensa. Definiciones MEDIC- MEDIC- entidades contratadas por la oficina de Medicare – CMS (Center of Medicara & Medicaid Services) para vigilar el cumplimiento del Capítulo 9. Cualquier persona puede comunicarse con MEDIC para reportar un caso de fraude o abuso.

10 Existen muchas leyes federales que abordan el fraude, pero ninguna es específica a farmacia como el Capítulo 9. Otras leyes o estatutos se aplican por igual en un caso de fraude: HIPAA Medicare and Medicaid Patient Protection Act False Claim Act, 1986 False Statement Act Mail Fraud Wire Fraud Anti-kickback Deficit Reduction Act Identity theft (FTC-Red flag rule)

11 Sec False claims (a) Liability for Certain Acts.--Any person who-- (1) knowingly presents, or causes to be presented, to an officer or employee of the United States Government or a member of the Armed Forces of the United States a false or fraudulent claim for payment or approval; (2) knowingly makes, uses, or causes to be made or used, a false record or statement to get a false or fraudulent claim paid or approved by the Government; (3) conspires to defraud the Government by getting a false or fraudulent claim allowed or paid;

12 Esa Ley especifica que el fraude se trata de facturar, o hacer reclamaciones falsas, o someter información falsa a sabiendas para obtener pago del gobierno. También menciona que la persona que permite que se hagan reclamaciones falsas conspira en contra del gobierno.

13 La Ley HIPAA obliga a mantener la confidencialidad y proteger la información de salud del paciente. Esto incluye protegerla para que no ocurra un robo de identidad con la que se pueda hacer facturación falsa.

14 Esta ley se refiere a recibir sobornos para favorecer o beneficiar a un proveedor de servicios. Ejemplo: pagar dinero a un médico por dirigir los referidos a una entidad específica.

15 FARMACIA Despachar menos de la cantidad facturada. Falsificación de la información en la receta. Dispensar medicamentos adulterados, de origen dudoso o expirados. Utilizar un número de repeticiones o resurtidos incorrecto. Ejemplos de Actos Fraudulentos

16 Facturar a un plan secundario para recibir un pago mayor. Facturar medicamentos de marca y despachar el bioequivalente. Facturar a varios planes médicos por el mismo servicio. Ejemplos de Actos Fraudulentos FARMACIA

17 Cobrar en efectivo medicinas que son cubiertas por el plan médico. Facturar por recetas que no son recogidas por el paciente. (reversals, parciales o deudas). Uso inapropiado de los códigos de DAW. Ejemplos de Actos Fraudulentos FARMACIA

18 Esquemas ilegales que inducen el cambio a otros medicamentos, o que influye al médico para que recete otro medicamento que va en favor de la farmacia. No se refiere a recomendaciones del farmacéuticos para beneficiar al paciente. Ejemplos de Actos Fraudulentos FARMACIA

19 Esquemas que dirigen el beneficiario a un plan médico particular. Bait and switch ofrecer un precio especial con la intención de que el paciente venga a la farmacia y en el punto de venta, ofrecer un precio más alto. Ejemplos de Actos Fraudulentos FARMACIA

20 Manipular el TrOOP. Se refiere a solicitar la facturación al plan de una medicina que se debe pagar en su totalidad (en la brecha) y no despacharla o cambiarla por otra para beneficiar al paciente. Ejemplos de Actos Fraudulentos FARMACIA

21 PACIENTES Tratar de usar una plan expirado. Manipular el TrOOp. Alteración o falsificación de la receta. Vender sus medicinas a otra persona (diversion). Acumular medicinas para cuando llegue el gap o la brecha. Doctor shopping. Fallar en informar sobre multiples pólizas.

22 Ejemplos de Actos Fraudulentos MEDICOS Esquemas monetarios o no monetarios para cambiar el medicamento o recetar un medicamento particular. Recetar cantidades excesivas. Proveer información falsa y que no es consistente con el pérfil médico.

23 plan comprensivo La farmacia debe tener un plan comprensivo que significa tener unas normas y unos procedimientos para prevenir, detectar y manejar el fraude y abuso.

24 A continuación los materiales y las acciones para cumplir: Tener una política institucional/de la empresa sobre el fraude y abuso (ANEJO A) Capacitar al personal (ANEJOS B1, B2 y B3) Tener un Código de Conducta (ANEJO F1 y F2)

25 Tener una política sobre cómo reportar posibles actos fraudulentos (ANEJO G) La farmacia no puede impedir que un empleado delate un posible acto fraudulento Tampoco puede tomar represalias en contra del empleado

26 Tener una política sobre cómo reportar posibles actos fraudulentos (ANEJO G) Los planes médicos deben tener líneas de orientación y reporte (hot lines) La farmacia debe tener estos teléfonos accesibles

27 La farmacia debe tener una política sobre cómo la farmacia monitorea o audita sus operaciones para prevenir, detectar y coregir actos que puedan ser fraudulentos o dudosos (ANEJO H).

28 La Farmacia es responsible de buscar en los Registros Federales anualmente los nombres de los empleados (ANEJO C): Lugares en la Internet:

29 La farmacia está obligada a sancionar al empleado que no quiera cumplir con las normas, procedimientos y políticas que ha establecido para prevenir, detectar y manejar el fraude y el abuso.

30 Juicio criminal y cárcel federal. Exclusión de participar de los programas federales- como beneficiario y/o proveedor. Penalidades monetarias- incluye devolver el dinero y pagar multas adicionales. Otras penalidades civiles Recuerde: Aplican todas las leyes federales relacionadas. El desconocimiento de las leyes no nos exime de cumplirlas.

31 Consecuencias a Causa del Fraude y el Abuso Aumento en los gastos de salud- deducibles, copagos Disminución de los reembolsos a los proveedores Riesgo a la salud Desconfianza en el sistema de salud Aumento en los impuestos

32 Antes de terminar…. Para completar esta capacitación: Lea el ANEJO B3 Firme el ANEJO B3 El fraude nos afecta a todos. Tenemos la obligación de combatirlo.

33 FIN


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