EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Dr. David A. Angulo Càrdenas Servicio Gineco Obstetricia ESSALUD.

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1 EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Dr. David A. Angulo Càrdenas Servicio Gineco Obstetricia ESSALUD

2 EMBARAZO ECTOPICO

3 Implantación cualquier lugar fuera del endometrio Implantación cualquier lugar fuera del endometrio Incidencia 1 % Incidencia 1 % 95 % en Trompa de Falopio 95 % en Trompa de Falopio

4 EMBARAZO ECTOPICO

5 FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO - Cirugía tubárica - Cirugía tubárica - Embarazo ectópico previo - Embarazo ectópico previo - Dispositivo intrauterino - Dispositivo intrauterino - Patología tubárica - Patología tubárica - Alteraciones hormonales - Alteraciones hormonales - Reproducción asistida - Reproducción asistida

6 EMBARAZO ECTOPICO CAUSAS DE AUMENTO E. ECTOPICO - Aumento infección tubárica - Diagnóstico temprano - Prevalencia DIU - Esterilización tubárica - Aborto con infección - Aumento reproducción asistida - Cirugía tubárica

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8 EMBARAZO ECTOPICO CLINICA - Dolor - Amenorrea - Sangrado vaginal - Cambios uterinos B- HCG ECO TV

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10 EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO - Clínica - Ecografía - Dosaje de gonadotrofina coriónica

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12 EMBARAZO ECTOPICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Aborto espontáneo - Torsión de quiste de ovario - Infección pélvica - Apendicitis aguda - Infección urinaria

13 EMBARAZO ECTOPICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO MEDICO - Expectante - Expectante - Metrotexate - Metrotexate QUIRURGICO QUIRURGICO - Salpinguectomía - Salpinguectomía - Salpingotomía - Salpingotomía - Salpingostomía - Salpingostomía - Resección segmentaria y anastomosis - Resección segmentaria y anastomosis - Salpingocentesis - Salpingocentesis

14 CRITERIO COLOCAR VIA PERMEABLE COLOCAR VIA PERMEABLE NO TACTO VAGINAL NO TACTO VAGINAL TV EN CONDICIONES DE OPERATIVIDAD TV EN CONDICIONES DE OPERATIVIDAD PRUEBAS CRUZADAS PRUEBAS CRUZADAS EXPECTATIVA QUIRURGICA EXPECTATIVA QUIRURGICA

15 ATENCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

16 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO INCIDENCIA 2 – 5 % 2 – 5 % Antes de la sem 24, rara vez es grave Antes de la sem 24, rara vez es grave PLACENTA PREVIA DPPNI ROTURA UTERINA ROTURA DEL SENO MARGINAL VASA PREVIA LESIONES Cx – Vulva - Vagina

17 PLACENTA PREVIA INCIDENCIA 0.5 – 1 % DIAGNOSTICO ECOGRAFICO: TOTAL PARCIAL MARGINAL INSERCION BAJA (2cm) DIAGNÓSTICO CLINICO:  SANGRADO SIN DOLOR  SANGRADO INTERMITENTE  NO HAY COMPROMISO FETAL

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20 MANEJO PRETERMINO Manejo expectante según sangrado Manejo expectante según sangrado TOCOLITICOS TOCOLITICOS CORTICOIDES CORTICOIDES REPOSO EN CAMA REPOSO EN CAMA A TERMINO EN LA MAYORIA DE CASOS: Cesárea

21 ACRETISMO PLACENTARIO PLACENTA ACRETA PLACENTA ACRETA PLACENTA INCRETA PLACENTA INCRETA PLACENTA PERCRETA PLACENTA PERCRETA

22 DPPNI INCIDENCIA INCIDENCIA 0.2 a 2.0% 0.2 a 2.0% CAUSA DE M. MATERNA CAUSA DE M. MATERNA 0.5 – 5% CAUSA DE M. FETAL CAUSA DE M. FETAL 50 – 80% SEPARACION TOTAL O PARCIAL, DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA, DESPUES DE LAS 20 SEM Y ANTES DEL ALUMBRAMIENTO

23 CLASIFICACIÓN GRADO I Dx por hallazgo en el puerperio Dx por hallazgo en el puerperio GRADO II Alteración de la FCF, con morbimortalidad alta Alteración de la FCF, con morbimortalidad alta GRADO III Shock y coagulopatia Shock y coagulopatia TIPO I Hipertonia leve – mod <30 mm Hg Respuesta a Oxitocina TIPO II >30 mmHg No responde a Oxitoc

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25 MANEJO RESTABLECER ESTADO GENERAL RESTABLECER ESTADO GENERAL ECOGRAFIA: VIABILIDAD FETAL ECOGRAFIA: VIABILIDAD FETAL PARTO: PARTO: DEPENDE DE ESTADO MATERNO, VIABILIDAD FETAL Y TRABAJO DE PARTO CONTROL DE LOS TRASTORNOS ORIGINADOS POR LA HEMORRAGIA CONTROL DE LOS TRASTORNOS ORIGINADOS POR LA HEMORRAGIA

26 ROTURA UTERINA RIESGO: CICATRIZ UTERINA PREVIA EN CUERPO CICATRIZ UTERINA PREVIA EN CUERPO CESAREA ANTERIOR CESAREA ANTERIOR MACROSOMIA FETAL MACROSOMIA FETAL ROTURA UTERINA: DEHICENCIA DE LA INCISIÓN PREVIA QUE REQUIERE LAPAROTOMIA DE URGENCIA, YA SEA POR SFA O HEMORRAGIA MATERNA AGUDA

27 TASA DE ROTURA UTERINA CICATRIZ UTERINA CLASICA:4 – 9% CICATRIZ UTERINA CLASICA:4 – 9% INCISIÓN EN T:4 – 9% INCISIÓN EN T:4 – 9% INCISIÓN VERTICAL BAJA:1 – 7 % INCISIÓN VERTICAL BAJA:1 – 7 % INCISIÓN TRANSVERSA BAJA0.1-1.5% INCISIÓN TRANSVERSA BAJA0.1-1.5%

28 HEMORRAGIA PUERPERAL MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO ¿EXISTE UN METODO OPTIMO? Tratamiento activo Tratamiento activo Tratamiento expectante Tratamiento expectante Incidencia Duración del III periodo Incidencia de retención placentaria Necesidad de transfusión Necesidad de uterotónicos

29 TRATAMIENTO MEDICO MASAJE UTERINO MASAJE UTERINO VIA AL ALTO CALIBRE VIA AL ALTO CALIBRE UTEROTÓNICOS UTEROTÓNICOS REVISIÓN DE CAVIDAD REVISIÓN DE CAVIDAD TRANSFUCIÓN SANGUINEA TRANSFUCIÓN SANGUINEA Suturar las laceraciones, incisión local y tratamiento de hematomas Suturar las laceraciones, incisión local y tratamiento de hematomas

30 MANEJO MEDICO

31 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OXITOCINA OXITOCINA ALCALOIDES DEL CORNEZUELO ALCALOIDES DEL CORNEZUELO MISOPROSTOL MISOPROSTOL OTRAS PROSTAGLANDINAS OTRAS PROSTAGLANDINAS

32 CRITERIO COLOCAR VIA PERMEABLE COLOCAR VIA PERMEABLE NO TACTO VAGINAL NO TACTO VAGINAL TV EN CONDICIONES DE OPERATIVIDAD TV EN CONDICIONES DE OPERATIVIDAD PRUEBAS CRUZADAS PRUEBAS CRUZADAS EXPECTATIVA QUIRURGICA EXPECTATIVA QUIRURGICA

33 HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

34 MANEJO

35 MANEJO PARTO PREVENCION DE LAS CONVULSIONES VIGILANCIA DE DETERIORO MATERNA VIGILANCIA FETAL

36 TRATAMIENTO EXTRACCION DEL PRODUCTO EXTRACCION DEL PRODUCTO EXTRACCION DE LA PLACENTA EXTRACCION DE LA PLACENTA REMOSION DE LA DECIDUA REMOSION DE LA DECIDUAPARTO

37 MANEJO DE LA PRE- ECLAMPSIA SIN SIGNOS DE SEVERIDAD ESPERAR LA VIABILIDAD FETAL: corticoesteroides ESPERAR LA VIABILIDAD FETAL: corticoesteroides VIGILANCIA MATERNA: ORGANOS BLANCO – pruebas de preeclampsia VIGILANCIA MATERNA: ORGANOS BLANCO – pruebas de preeclampsia VIGILANCIA FETAL: NST/ECO-PBF/ Doppler(24sem) VIGILANCIA FETAL: NST/ECO-PBF/ Doppler(24sem) NO ANTIHIPERTENSIVOS: HTACronica - SI NO ANTIHIPERTENSIVOS: HTACronica - SI EVALUACION MULTIDICIPLINARIA EVALUACION MULTIDICIPLINARIA

38 MANEJO DE LA PRE- ECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD ESPERAR MADURACION SISTEMICA(en lo posible):corticoesteroides ESPERAR MADURACION SISTEMICA(en lo posible):corticoesteroides TERMINAR LA GESTACION TERMINAR LA GESTACION VIGILANCIA MATERNA: ORGANOS BLANCO – pruebas de preeclampsia-perfil de coagulacion VIGILANCIA MATERNA: ORGANOS BLANCO – pruebas de preeclampsia-perfil de coagulacion Nifedipino 10mg VO SI PA ES > 160/110mmHg Nifedipino 10mg VO SI PA ES > 160/110mmHg VIGILANCIA FETAL: NST/ECO- PBF/TStresante VIGILANCIA FETAL: NST/ECO- PBF/TStresante PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO EVALUACION MULTIDICIPLINARIA EVALUACION MULTIDICIPLINARIA

39 PROTOCOLO DE MgSO4 PACIENTE CON DOBLE VIA y Sonda Vesical permanente PACIENTE CON DOBLE VIA y Sonda Vesical permanente HIDRATADA CON ClNa 0.9% HIDRATADA CON ClNa 0.9% MgSO4: MgSO4: 4 – 6 gr/15-20 min (bolo) 2 gr/ hora (60gotas) VIGILAR: VIGILAR: 1. ROT: patelar 2. Frecuencia Respiratoria 3. Auscultación de Ap Respiratorio 4. Flujo urinario

40 Indicaciones para el Parto Maternos Gestación a termino Gestación a termino Plaquetas <100,000 cells/mm3 Plaquetas <100,000 cells/mm3 Dolor persistente y severo en epigastrio; nausea Dolor persistente y severo en epigastrio; nausea Deterioro progresivo de la función hepática Deterioro progresivo de la función hepática Deterioro progresivo de la función renal Deterioro progresivo de la función renal Sospecha de DPP Sospecha de DPP Signos premonitorios persistentes Signos premonitorios persistentes Fetal Distress Fetal DPP Ausencia de flujo al final de la Diástole antes de 28 semanas Oligohidramnios

41 VIGILANCIA MATERNA FUNCIONES VITALES FUNCIONES VITALES SNC SNC HIGADO HIGADO RIÑON RIÑON AP. RESPIRATORIO AP. RESPIRATORIO AP. CARDIOVASCULAR AP. CARDIOVASCULAR

42 VIGILANCIA FETAL AMF AMF NST NST MIP MIP ECO ECO PBF PBF ECO DOPPLER ECO DOPPLER USO RACIONAL DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

43 COMPLICACION ES

44 COMPLICACIONES Feto- Placentario RN pequeño DPP Obito fetal Complicaciones por prematurez Muerte neonatal MaternasIRA Crisis Hipertensivas CID - Eclampsia Edema laringeo Edema cerebral Edema pulmonar Muerte materna Por Tratamiento Sobre hidratación Hipotensión por drogas Complicaciones por el tipo de parto Por la prematuridad

45  SD HELLP  HIGADO GRASO  EDEMA PULMONAR  ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA  HEMORRAGIA INTRACRANEAL  CID  INSUFICIENCIA RENAL

46 MANEJO DE LA ECLAMPSIA Vigilancia de vitales maternales Vigilancia de vitales maternales Controlan de convulsiones Controlan de convulsiones Control de la presión sanguínea Control de la presión sanguínea Prevención de crisis recurrentes Prevención de crisis recurrentes Evaluación para el parto Evaluación para el parto

47 TUMOR ANEXIAL

48 MASA ANEXIAL TROMPAS DE FALOPIO TROMPAS DE FALOPIO LIGAMENTO ANCHO LIGAMENTO ANCHO OVARIOS OVARIOS ESTRUCTURAS EN EL SENO DEL LIG. ANCHO ESTRUCTURAS EN EL SENO DEL LIG. ANCHO

49 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA EXAMEN CLINICO EXAMEN CLINICO ECOGRAFIA TRANSVAGINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL MARCADOR TUMORAL MARCADOR TUMORAL

50 EXAMEN FISICO TACTO VAGINAL TACTO VAGINAL TACTO RECTAL TACTO RECTAL

51 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ORGANOQUISTESOLIDO OVARIO  QUISTE FUNCIONAL  QUISTE NEOPLASICO  ENDOMETRIO SIS  NEOPLASIA –BENIGNO –MALIGNO

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54 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ORGANOQUISTESÓLIDO TROMPA DE FALOPIO  ABSCESO  HIDROSALPINX  QUISTE PARATUBARICO  ABSCESO  EMB ECTOPICO  NEOPLASIA

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56 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ORGANOQUISTESÓLIDO UTERO  GESTACION INTRAUTERINA CON UTERO BICORNE  MIOMA

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58 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ORGANOQUISTESÓLIDO DIVERSOS  VEJIGA DISTENDIDA  RIÑON PELVICO  QUISTE URACAL  CANCER DE COLON  HEMATOMA O ABSCESO DE PARED ABD.

59 MASA ANEXIAL: QUIRURGICA QUISTE OVARIO >5cm QUISTE OVARIO >5cm LESION SOLIDA OVARICA LESION SOLIDA OVARICA LESION OVARICA CON VEGETACIÓN LESION OVARICA CON VEGETACIÓN ASCITIS ASCITIS MASA ANEXIAL PALPABLE EN EXTREMOS DE LA VIDA MASA ANEXIAL PALPABLE EN EXTREMOS DE LA VIDA SOSPECHA DE TORCIÓN O ROTURA SOSPECHA DE TORCIÓN O ROTURA

60 GRACIAS