EVALUACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Dr. Gaspar A. Da Costa F. Psiquiatra. Maestría en Salud Pública Postgrado en Docencia Superior Coordinador del.

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1 EVALUACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Dr. Gaspar A. Da Costa F. Psiquiatra. Maestría en Salud Pública Postgrado en Docencia Superior Coordinador del Programa Nacional de Cuidados Paliativos MINSA PANAMÄ

2 EVALUACIÓN  “Un método de determinación del valor o del grado de alcance de un objetivo determinado”. Asociación Americana de Salud Pública.  “Consiste en una comparación entre aquello que se hace y aquello que se debe hacer” Sarraceno y col.  “Un juicio sobre una actividad en cuanto al grado de alcance de un objetivo previamente establecido, valorando incluso los recursos utilizados, y comparándola con otra actividad que hemos considerado ideal” Aparicio, Víctor.

3 PARA PODER EVALUAR DEBO SABER QUE QUIERO EVALUACIÓN - CONCEPTOS

4 La Evaluación dentro de la Planificación en Salud

5 CENTRANDONOS EN LAS PERSONAS EVALUACIÓN DENTRO DE UN PROCESO DE MEJORA DE CALIDAD Evaluación

6 Tipos de Evaluación de acuerdo al nivel de gestión del Programa  De la política y de la estrategia (a la identificación de los problemas, al establecimiento de prioridades y a la fijación de los objetivos)  De las tácticas o estructura del programa dadas por la determinación de objetivos generales y específicos, la determinación de las acciones para alcanzarlos y la previsión de los recursos necesarios  Operacional, por la fijación de los objetivos operacionales y su desarrollo.  Nivel Local  De la gestión de casos individuales

7 Principios de Proceso de Evaluación y Mejora 1. Se debe desarrollar una cultura de la evaluación: Ø implica empezar a vencer ciertas resistencias que toman la forma de excusas, como la falta de tiempo o de dinero para hacer la evaluación. Los gestores o líderes deben trabajar para esto. una actitud de autoevaluación y participación 2. Se debe tener una actitud de autoevaluación y participación Ø lo que depende de la motivación del equipo. información apropiada 3. Se debe contar con información apropiada. metodologías correctas 4. Es importante el uso de metodologías correctas. tiempo 5. Se requiere tiempo y dedicación suficientes. pragmáticos 6. Es preciso ser realistas y pragmáticos, es decir, fijarse metas modestas, sobre todo al inicio de la cultura evaluativa. 7. Debe haber un fuerte liderazgo de quienes son las cabezas de estas unidades. objetivos bien definidos 8. Los objetivos deben estar bien definidos.

8 Liderazgo y Evaluación  La presencia de liderazgos fuertes es fundamental en este modelo de evaluación y mejora continua de la calidad.  Se necesitan líderes fuertes, que logren implementar políticas y estrategias que generen alianzas y recursos para llevar adelante los procesos de innovación y aprendizaje necesarios para el éxito de los planes de evaluación y mejora

9  A quién evaluar: Clientes internos, externos Individuos, grupos, familias Servicios de Salud Mental  Qué evaluar: Políticas, Planes, Programas, Proyectos. Contexto, Recursos, Procesos, Resultados, Impacto Procesos de Promoción, Prevención, Atención, Rehabilitación, Comunicación  Con qué evaluar: Fuentes de Información, Entrevistas, instrumentos, otros.

10  Por qué evaluar Necesidad de una aproximación científica al proceso de gestión de los servicios de salud mental Necesidad de establecer objetivos y controlar su cumplimiento Necesidad de una base sobre la que definir las actuaciones que se realizan o planean realizar La evaluación marca los estadios de desarrollo de un servicio de salud mental, la programación de objetivos, el diseño de las intervenciones y el control de los resultados

11  Contra qué evaluar (con qué comparo) Contra un Estándar  Corresponde al patrón de referencia para el análisis.  Se le conoce también como norma  Deben elaborarse teniendo en cuenta el contexto en el cual operan los servicios de salud.  Estándares generales no siempre aplican bajo circunstancias locales

12  Estándar  Los instrumentos de evaluación no deben estar dirigidos al alcance rígidos de estándares sino más bien al mejoramiento continuo de la calidad  Auditorias médicas Análisis de Resultados Establecimiento de Metas Define el cambio deseado Valorar logros concretos en el proceso De Mejoría Continua de la Calidad

13 ALGUNOS BENEFICIOS DE LA EVALUACIÓN  Permite introducir cambios en los programas.  Facilita la detección de fallas, lagunas o vacíos en la adaptación y actualización del personal que participa en las actividades asistenciales.  Permite orientar y efectuar ajustes en los programas asistenciales.

14 Elementos Básicos para un Sistema de Evaluación de Servicios  Criterio: Elemento predeterminado que define apropiadamente una actividad en términos operativos:  Implícito o Explícito  Estándar: Valor preestablecido que expresa cuando un criterio está dentro de los límites aceptables  Indicadores: Variables medibles de recolección periódica, pueden o no expresarse números relativos. No expresan en si mismos juicios de valor.

15 Algunos Indicadores centinelas para los Servicios de Salud Mental (con estándar) Morosini & Veltro 1. Paciente joven con más de dos crisis aguda por año 2. Paciente que no sale de su casa por un tiempo determinado. 3. Abandono del seguimiento de un paciente 4. Paciente en prisión 5. Suicidio posterior al alta después de un período definido 6. Actitudes hostiles de la familia 7. Desarrollo de Dependencia Alcohólica 8. Accidentes con lesiones 9. Agresiones a otros pacientes o al staff 10. Alta sin autorización médica

16 NIVELES DE EVALUACIÓN (Donabedian, Galán, otros)  Contexto - Necesidades- Demanda – pertinencia  Estructura - Oferta – Recursos – adecuación  Proceso – eficiencia  Producto – Resultado - Eficacia  Impacto – Efectividad Para cada una de ellas se establece un marco de referencia que incluye: La estructura ( adecuada o Inadecuada), El Proceso (adecuados o inadecuados) y el Producto (Volumen, calidad, tecnología, costos y tiempo)

17 Sistema de Información Tipos de Fuentes  Fuentes Rutinarias.  Registro Diario de Actividades  Fuentes Periódicas.  Contraloría de la República  Auditoria de Expedientes  Encuestas de Satisfacción de Usuario  Fuentes Puntuales  Estudios Cualitativos y Cuantitativos  Encuestas.

18 FUENTES DE INFORMACIÓN  Organizar un buen sistema de información  Diseño de instrumentos (auditorias, encuestas) que utilicen muestras representativas  Revisión de la legislación y normas vigentes que regulan la prestación de los servicios de salud y la comunidad en general (convenios, contratos, entre otros)

19  Para la Demanda  Estadísticas  Registros Médicos  Para la Oferta  Estructura orgánica y funcional  Recursos  Sistema de información FUENTES DE INFORMACIÓN  Procesos  Administrativos  Manuales operativos  Atención Médica  Flujogramas de los Servicios  Protocolos de Atención  Historias Clínicas  Registro de los tiempos de espera  Rendimiento, Productividad y Costos  Información de recursos humanos Físicos y financieros  Producción de actividades intermedias y finales

20 FUENTES DE INFORMACIÓN  Los Resultados (producción del hospital, concentración, oportunidad, utilización de los recursos, gastos de atención y costo beneficio de actividades intermedias y finales)  Estadísticas institucionales  Consultas  Egresos  Cirugías  Partos  Ocupación de las camas  Actividades de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica

21 FUENTES DE INFORMACIÓN  Impacto  Cambios en los riesgos de enfermar o morir  Estadísticas Vitales, Demografíag  Gráfico de tendencias de tasas de suicidios  Costo efectividad de la atención  Estadísticas hospitalarias  Satisfacción de los usuarios  Encuestas realizadas en muestras representativas

22  Información Primaria (no existe)  Se obtiene a través de la observación, la entrevista y la encuesta.  Información Secundaria (existe en el hospital)  Sistema de información adecuado a las necesidades del modelo. (ajustado, sin duplicación) FUENTES DE INFORMACIÓN

23 SISTEMA DE INFORMACIÓN  Sistema de información  Capta y procesa la información para el modelo de evaluación  Periodicidad establecida para los distintos indicadores  Procesamiento electrónico (informática)

24 Evaluación Sistemática RETROALIMENTACIÓN Demanda Estructura Proceso Producto Impacto EVALUACIÓN INTEGRAL Oferta estructura y Organización Demanda Expectativas ENTRADAS ProcesoOferta Vs. Demanda Producto Resultados Impacto Efecto SALIDAS

25 CONTEXTO

26  Son los fenómenos, circunstancias y elementos que se ubican en el entorno o ambiente del sistema de salud.  Características:  Las políticas de salud  Características y evaluación de los servicios de salud en general  Proceso de desarrollo económico y social  Actitud comunitaria hacia la salud y su salud mental  Las políticas educativas  Los objetivos, metas del sector salud que dirigen los programas de salud (su relación con la salud mental)

27 Aparicio, Víctor. Evaluación de Servicios de Salud Mental. 1993

28 NECESIDAD Y DEMANDA  Aspectos cuantitativos y cualitativos de la formación de los recursos profesionales, técnicas, auxiliares y administrativos en el área de salud mental  Exigencia de la sociedad en aspectos de consulta externa, hospitalización, urgencias y dispositivos intermedios, otros.  Severidad de los diagnósticos que llegan a las instituciones asistenciales.  Analizar las características de los diferentes programas y su incidencia en el rendimiento y desempeño profesional.  Analizar las características de los usuarios a través de los problemas de salud que son motivo de consulta y la severidad de los mismos.

29 Evaluación Integral DEMOGRAFÍA -ESTRUCTURA Edad Zona Sexo Región - CRECIMIENTO Natalidad Mortalidad Migración F. Asociados CONDICIÓN DE SALUD -MORBILIDAD -MORTALIDAD -INCAPACIDAD F. RelacionadosNECESIDAD -BIOLOGÍA -SOCIAL - DEMANDA EFECTIVA -Atendida y No atendida F. Condicionantes DEMANDA

30 Demanda:  Datos demográficos  Estructura por edad, sexo, pob de área de responsabilidad  Tipo de demanda (No olvidar la demanda insatisfecha)  espontánea  referida  servicio o actividad demanda (desglosar y cuantificar) y establecer los factores relacionados que condicionan la demanda (disancia, costo).

31 ESTRUCTURA

32 OFERTA  Busca dar respuesta a los requerimientos según la necesidad y demanda.  Determina la organización y funcionamiento de los programas, los insumos, recursos humanos, físicos y financieros, y los servicios de atención a las personas y el medio ambiente.

33 Evaluación Integral OFERTA SERVICIOS DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS -AMBULATORIOS - HOSPITALES -ACCESIBILIDAD / DISPONIBILIDAD ORGANIZACIÓN COMPLEJIDAD NIVELES: De Responsabilidad Atención Médica REGLAMENTACIÓN FORMAL / INFORMAL RECURSOS HUMANOS FÍSICOS ECONÓMICOS SISTEMA DE INFORMACIÓN CONTENIDO FRECUENCIA NIVELES DE AGREGACIÓN

34 PARADIGMAS VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL INDICADORES

35 REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

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38 Servicios de Salud Mental Servicios Sociales Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia

39 Oferta:  Organización  Tipo de coordinación  Complejidad  Niveles de autoridad y responsabildad  Reglamentos, leyes, normas de funcionamiento  Recursos  Humanos, físicos, financieros (cuantificar)  Sistema de Información  Contenido y suministro de datos  Frecuencia y niveles de agregación para su análisis

40 Oferta: Ejemplos de Indicadores

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42 PROCESOS

43 ¿Qué es un proceso? Conjunto de actividades que se realizan para obtener un valor añadido o determinado resultado Pasos para la gestión por procesos 1.Identificar y secuenciar los procesos 2.Describir cada proceso 3.Realizar el seguimiento y la medición para conocer los resultados que obtienen 4.Realizar mejoras en los procesos en base en el seguimiento y medición Tipos de procesos Procesos estratégicos Procesos operativos Procesos de apoyo 4 Para quiénes 4 Para qué 4 Qué 4 Cómo

44 PROCESOS  Evalúa la marcha de los programas de salud mental analizando las interrelaciones (administrativas, financieras, científicas) entre los recurso humanos, tecnológicos, económicos las actividades intermedias y finales.  La evaluación y el monitoreo:  Permite el ajuste periódico del programas.  Brinda seguimiento para identificar posibles desviaciones de lo programado y lo ejecutado, de manera que permite realizar correcciones oportunas y precoz.

45 Evaluación Integral PROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS NATURALEZA RENDIMIENTO CONTENIDO ATENCIÓN% ocupacional –X estadía egresos cama/año TECNOLOGÍA UTILIZADA COORDINACIÓN FRECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS (restricción/aislamiento) RECEPCIÓN DE SERVICIOS CONTENIDO CONCENTRACIÓNUTILIZACIÓN OPORTUNIDAD

46 Proceso:  Prestación de servicios  Naturaleza y contenido de la atención  Tecnología utilizada  Frecuencia de procedimientos  Rendimiento y productividad  (Conjunto de Recursos o Procedimientos)  Recepción de servicios  Contenido y Oportunidad de la Atención

47 Proceso: Ejemplos de Indicadores de Proceso

48 Evaluación de la Eficiencia Análisis de Costo - Efectividad. Mide los resultados en una sola dimensión Ejemplo Tx Ambulatoria vs Tx con Hospitalización vs H. día. Análisis de Costo - Utilidad. Mide los resultados en terminos de años ganados o perdidos por discapacidad (AVADS, DALYS) Análisis del Costo – Beneficios Evalua los resultados de una intervención en términos monetarios.

49 PRODUCTOS - RESULTADOS

50 Evaluación Integral PRODUCTO SERVICIOS BÁSICOS DE ATENCIÓN DIRECTA EGRESOSEXÁMENES DE LABORATORIO CONSULTASESTUDIOS RADIOLÓGICOS DERIVACIONES CIRUGÍA URGENCIASOTROS CONCENTRACIÓN DE SERVICIOS GASTOS DE ATENCIÓN UTILIZACIÓN

51 PRODUCTOS - RESULTADOS  Evalúa las actividades asistenciales intermedias y finales tales como salidas sin autorización médica, defunciones, despacho de medicamentos, estudios de laboratorios, el volumen de egresos, de consultas y pacientes atendidos en urgencias. (curativas y preventivas).

52 PRODUCTOS - RESULTADOS  1.Actividades intermedias:  Laboratorio Clínico, EEG, CAT, RM  Terapia Ocupacional  Farmacia  Nutrición /Dietética  2. Actividades Fomento y Protección de la Salud:  Higiene oral, Autocuidado, Integración social  3. Actividades finales  Consulta Externa por profesional  Urgencias  Hospitalizaciones

53 Resultados o Productos:  Cobertura:  Cobertura: (No de personas atendidas por primera vez en un periodo)  Concentración:  Concentración: (No. de actividades realizadas en un mismo sujeto en un periodo)  Utilización:  Utilización: (relacionar lo disponible en el sistema con lo utilizado, Cupos utilizados/total de cupos disponibles)  Gastos de Atención:  Gastos de Atención: (cuantificar los costos de los recursos que intervienen en las actividades del sistema)

54 RESULTADOS EN CLIENTES EXTERNOS ¿A qué nos referimos? A que la organización alcance y mida los logros relacionados con sus clientes/usuarios ¿Cómo conoce la organización la consecución de estos logros? Indicadores directos encuestas de satisfacción de usuarios Indicadores indirectos nº demandas/lista espera/derivaciones... ¿Qué tipo de logros? Los logros que se quieren obtener deben basarse en aspectos como: Con los servicios Accesibilidad Comunicación Transparencia Flexibilidad Capacidad de respuesta y profesionalidad Asesoramiento y apoyo Fidelidad Utilidad de nuestras acciones Usuarios Satisfacción general Utilidad solucionar problemas Profesionalidad Satisfacción con las actividades Satisfacción servicios generales

55 RESULTADOS EN PERSONAS (CLIENTES INTERNOS) ¿A qué nos referimos? A que la organización alcance y mida los logros relacionados con las personas que la integran (empleados, voluntarios,..) ¿Qué tipo de logros? Los logros en las personas se reflejan en aspectos como:  Liderazgo  Conocimiento de la organización  Motivación  Comunicación  Condiciones de empleo  Clima laboral  Reconocimiento  Formación  Igualdad de oportunidades ¿Cómo conoce la organización la consecución de estos logros? Indicadores directos encuestas de satisfacción de empleados, voluntarios Indicadores indirectos quejas, sugerencias, absentismo, motivo baja...

56 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD ¿A qué nos referimos? A que la organización alcance y mida los logros relacionados con el entorno en el que desarrolla su actividad. ¿Qué tipo de logros? Los logros en las personas se reflejan en aspectos como:  Comportamiento ético  Difusión de información relevante a la comunidad  Participación en la comunidad  Generación de empleo  Cuidado del medio ambiente  Sensibilización social ¿Cómo conoce la organización la consecución de estos logros? Felicitaciones y premios recibidos Mención en publicaciones Certificaciones

57 RESULTADOS CLAVES ¿A qué nos referimos? A que la organización (programa, área o servicio) alcance y mida resultados en los aspectos establecidos como claves en su Política y Estrategia ¿Qué tipo de resultados? Son los logros más relevantes del programa, área o servicio relacionados con los dependen directamente de los objetivos. Son los logros más relevantes del programa, área o servicio relacionados con los dependen directamente de los objetivos. Indicadores tanto directos como indirectos que estén relacionados con: Indicadores tanto directos como indirectos que estén relacionados con:  La financiación  Las alianzas y recursos  Las personas  El liderazgo ¿Cómo conoce la organización la consecución de estos logros? Balance de cuentas Balance de cuentas Implantación de tecnología Implantación de tecnología Inversión en formación Inversión en formación Situación de los procesos dependiendo del objetivo del proceso Situación de los procesos dependiendo del objetivo del proceso

58 Evaluación de los Productos  Volumen:  Cuantificación de las actividades intermedias y finales (Mensual,trimestral, semestral, anual) Ejemplo : Hospitalizaciones y Servicios intermedios.  Calidad: Se relaciona con la satisfacción de las necesidades de aquellos que más necesitan de los servicios al menor costo y dentro de los limites fijados por la institución. Esta estrechamente ligada a la tecnología – Monitoreo -evaluación ( Audit. medico) y la satisfacción del usuario interno - externo.

59 Evaluación de los Productos  Costos: Incluye los mecanismos, sistemas de contabilidad para la identificación de “Costos Estándares” de los cuales se pueden derivar el régimen tarifario de las institución. Su analisis debe incluir: Relación entre los costos fijos y Costos Variables. Costos por actividades finales e intermedias y la Composición de los Costos.  Tiempo: Variable decisoria e influyente tanto en la determinación del volumen, como la calidad, de la tecnología y de los costos

60 IMPACTO

61 Impacto o Efecto:  Es el efecto logrado en términos de disminución del riesgo de enfermar, incapacitarse o morir de la población beneficiaria.  Cumplimiento de los programas, actividades o tareas previstas por el sector salud.  Cambios de actitud de los usuarios en los mismos servicios.  Satisfacción  del equipo de salud  de la comunidad demandante de servicios  Permite hacer contraste entre los perfiles epidemiológicos o situación de salud en un país, el perfil de los servicios de salud y el perfil de los trabajadores.  Calidad de atención  Costo-beneficio

62 Evaluación Integral IMPACTO  DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE ENFERMAR Y MORIR MORBILIDADINCAPACIDAD MORTALIDADEXPECTATIVA DE VIDA  SATISFACCIÓN EQUIPO DE SALUDCOMUNIDAD  COSTO BENEFICIO  CAMBIOS DE ACTITUD DE USUARIOS  CALIDAD DE LA ATENCIÓN

63 ALGUNOS INDICADORES DE CALIDAD 1. Salidas sin autorización médica: (mal llamado Fuga) 2. Incidentes ocurridos en el hospital 3. Lesión en el uso de los medios de sujeción 4. Error en medicación 5. Incumplimiento por el personal de la política del hospital relacionada con los medios de sujeción de los pacientes 6. Gesto o intento d suicidio mientras el paciente está hospitalizado 7. Reacción imprevista a los medicamentos 8. Traslado no planificado a otro hospital de cuidados agudos. Fuente: OPS. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La Garantía de Calidad: Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe. 1992

64 Algunas Áreas de Evaluación de los Servicios de Salud ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO -Complejidad de la organización - Niveles de autoridad - Funciones - Mecanismos de cordinación COMUNIDAD -Receptora de los servicios -Recursos de Apoyo Social ACTIVIDADES FINALES -Consultas de urgencias - Consultas externas - Egresos hosp. RECURSOS FÍSICOS -Tamaño - Especialidad - Consultorios - Camas disponibles ACTIVIDADES INTERMEDIAS - Hospitalizaciones - Restricción/Aislamiento - Exámenes de laboratorio RECURSOS ECONÓMICOS -Inversión de la institución - Presupuesto de funcionamiento RECURSOS HUMANOS -Volúmen - Características del personal

65 Muchas Gracias Por Su Atención. Dr. Gaspar Da Costa gdacosta07@hotmail.com