INICIAR LA TAR: DANDO RESPUESTA A TUS PRINCIPALES PREGUNTAS 1 Date of preparation May 2014.

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1 INICIAR LA TAR: DANDO RESPUESTA A TUS PRINCIPALES PREGUNTAS 1 Date of preparation May 2014

2 Si sigo la TAR, ¿tendré una esperanza de vida normal? La esperanza de vida de las personas que viven con VIH/SIDA ha mejorado desde la introducción de TARs efectivas a mediados de los 1990. [1] Las personas con antecedentes de uso de drogas intravenosas, las coinfectadas con hepatitis C y los fumadores pueden correr el riesgo de una menor esperanza de vida. [2,3,4] Las personas que empiezan la terapia y consiguen un recuento CD4 > 350 antes de un año tienen una esperanza de vida normal. [5] [1] Harrison KM et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53:124-30. [2] Hogg R et al. The Lancet 2008;372(9635):293-299. [3] American Cancer Society: Cigarette Smoking. http://www.cancer.org/Cancer/CancerCauses/TobaccoCancer/CigaretteSmoking/cigarette-smoking- who-and-how-affects-health Acceso mayo de 2011. http://www.cancer.org/Cancer/CancerCauses/TobaccoCancer/CigaretteSmoking/cigarette-smoking- who-and-how-affects-health [4] Center for Diseases Control and Prevention: Frequently Asked Questions and Answers About Confection with Hepatitis C Virus. Http://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/HIV-HCV_Coinfection.htm. Acceso mayo de 2011.://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/HIV-HCV_Coinfection.htm [5] May et al AIDS. 3

3 Sigue aumentando la espe- ranza de vida de las personas con VIH que siguen TAR Año de inicio de la TAREdad al empezar la TAREsperanza de vida 1996-19992056,1 años 1996-19993560,0 años 2000-20022061,2 años 2000-20023565,1 años 2003-20052069,4 años 2003-20053572,3 años Adapted from Helfland, The Body, Life Expectancy Continues to Rise for HIVers on Treatment. http://www.thebody.com/content/art52963.html. Accessed May 2011http://www.thebody.com/content/art52963.html 4

4 UC CHIC: Esperanza de vida (IE) May M et al. AIDS 2014. Male

5 Pero el diagnóstico tardío se asocia a una mayor probabilidad de muerte en el plazo de 12 meses *Diagnóstico temprano: Recuento CD4 ≥350 células/mm³ a los 3 meses desde el diagnóstico **Diagnóstico tardío: Recuento CD4 <350 células/mm³ a los 3 meses desde el diagnóstico ***% de personas que viven con VIH/SIDA que han muerto al año desde el diagnóstico Adaptado de Health Protection Agency (HPA) http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1296681710475 Acceso en mayo de 2011http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1296681710475 7

6 La esperanza de vida, ¿podría ser mayor para las personas que viven con VIH/SIDA que para las personas seronegativas? Datos del Reino Unido muestran que la esperanza de vida es al menos tan buena como para la población en general si el virus es indetectable y el recuento CD4 >350 En enero de 2014 se publicó un estudio mostrando que, en Estados Unidos, la esperanza de vida supera a la media en el caso de algunas personas que viven con VIH Empezar pronto el tratamiento es clave (antes de que el recuento CD4 <350) Siguen habiendo grandes diferencias: entre mujeres, personas de raza negra y personas que se inyectan drogas El estudio analizó las tasas de mortalidad de 22.937 personas de Estados Unidos y Canadá que iniciaron la TAR en el período 2000-2007

7 D:A:D Study Group. AIDS 2010 24(10) 1537-48 N = 33.308 pacientes 2.482 muertes a lo largo de 180176 años persona (13,8 muertes por 1000 años persona [IC 95%: 13.2-14.3]) “Este estudio reitera la importancia de abordar factores de riesgo tradicionales específicos (no asociados al VIH) para seguir reduciendo las tasas de mortalidad en las poblaciones VIH+.” Asociadas a SIDA 30% Complicaciones hepáticas 14% Complicaciones cardiovasculares 12% Causas no naturales 9% Infección bacteriana 7% Acidosis láctica/ pancreatitis 1% Complicaciones renales 1% Otras causas, desconocidas 15% Cánceres no asociados a SIDA 11% ¿De qué siguen muriendo las personas que viven con VIH? El estudio D:A:D: causas de muerte

8 ¿Cómo se ha simplificado la TAR a lo largo del tiempo? La historia de los tratamientos anti-VIH se caracteriza por la evolución y la revolución. Las primeras TARs, basadas en inhibidores de la proteasa, se tomaban tres veces al día; luego se tomaban dos veces al día, y finalmente una sola vez al día. [1] Muchos fármacos se reformularon para reducir la carga de pastillas. Muchos fármacos se co-formularon, y algunos fármacos que se tomaban 2 veces al día recibieron aprobación para una sola dosis diaria. [1] Gulick et al. Medscape: HIV Management: The New York Course, New York 2005; HIV Protease Inhibitors 13

9 [1] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. 14 de octubre de 2011; 1–174. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf Acceso noviembre 2011http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf ¿Qué debo tener en cuenta al iniciar la TAR? Efectividad (hasta qué punto funcionan bien los fármacos) Posibles efectos secundarios Probabilidad de cumplimiento y preparación del paciente Comodidad, por ej., número de pastillas, frecuencia de las dosis, limitaciones de tomas con alimentos o bebidas Enfermedades adicionales o coexistentes, por ej. tuberculosis, enfermedades psiquiátricas, enfermedades hepáticas, coronarias o renales Posibles interacciones entre fármacos Embarazo actual o potencial Resultados de las pruebas de resistencia a los fármacos que integran la TAR ¿Es ÉSTE el momento adecuado? (por ej., vacaciones, trabajo, etc.) 15

10 ¿Cómo sabré si la TAR está funcionando? Durante los dos primeros meses, tu carga viral debería disminuir en al menos un 90%; por ej., pasando de 100.000 a 10.000 copias. A los 6 meses tu carga viral debería ser indetectable. Cuanto más alta era tu carga viral del VIH cuando iniciaste la TAR, más tiempo tardará en llegar a ser indetectable. Tu recuento de células CD4 debería aumentar. Opinión experta del autor Robert Fieldhouse

11 ¿Se dará cuenta la gente de que estoy siguiendo una TAR? En el pasado, a la gente le preocupaba desarrollar cambios de grasa corporal, temiendo que esto les estigmatizara y revelara su estatus VIH+. [1] Los datos sugieren que es menos probable desarrollar estos cambios con las TARs más recientes. [2] Las TARs de hoy en día resultan más fáciles de tomar en privado (una vez al día, y algunos fármacos no tienen restricciones alimentarias). [3,4] En el pasado, el riesgo de perder grasa corporal aumentaba si la TAR se iniciaba con un recuento CD4 < 200 células/mm 3. [5] [1] Martinez E et al. Drug Safety 2001;24 (3):157-166 [2] Jemsek et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:273-280 [3] Stone, VE et al. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2004;36(3):808-816 [4] Johnston Roberts K and Mann T. AIDS Care 2000;12(4):377-386 [5]Lichtenstein K et al. JAIDS 2003;32:48-56 17

12 ¿Qué efectos secundarios puedo sufrir a causa de la TAR? Los efectos secundarios pueden ser a corto o largo plazo. [1] Pueden aparecer en las primeras semanas – efectos del sistema nervioso, incluyendo mareos, erupciones cutáneas, náusea, dolores de cabeza e insomnio. [2] Estos efectos secundarios tempranos pueden preverse y controlarse. [3] En las analíticas pueden aparecer aumentos de los lípidos en sangre, que pueden controlarse cambiando la TAR o tomando otras medicaciones. [4] No todos los efectos secundarios te obligarán a dejar la TAR. [5] Existen muchos fármacos alternativos a los que puedes cambiar. [1] Montessori et al. CMAJ 2004 170 (2):229-238 [2] Sustiva SPC July 2011 [3] Opinión experta del autor Robert Fieldhouse, así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009. [4] Calza L et al. AIDS 2005 19:1051-1058 [5] O’Brien ME et al. JAIDS 2003:34:407-14 19

13 Si cambio mi tratamiento, ¿puedo volver a usar fármacos que ya utilicé? Si cambias de tratamiento y quieres volver a tomar los fármacos que tomabas antes, puedes hacerlo con seguridad siempre que tu carga viral fuera indetectable cuando cambiaste la vez anterior: en este caso, no es probable que hayas desarrollado resistencia a los viejos fármacos. [1,2] [1] Maggiolo F et al. AIDS 2009;23:799–807 [2] Opinión experta del autor Robert Fieldhouse, así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009. 21

14 Las mujeres, ¿responden igual de bien a la TAR? Algunos estudios muestran que las mujeres responden aún mejor a la TAR. [1] Algunas mujeres alcanzan una carga viral indetectable con más rapidez que los hombres, y su respuesta a la TAR es más duradera. [2,3] Una vez consolidado el tratamiento, las mujeres responden al menos tan bien como los hombres. [4] Si las mujeres presentan mayores niveles de los fármacos en sangre (debido a su peso corporal o a sus niveles de hormonas), es posible que puedan sufrir más efectos secundarios. [5] [1] Giordano TP et al. Clin Infect Dis 2003;37:433–437 [2] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2001 ;26:159–63 [3] Patterson K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2005, Boston, MA; Abstract 596 [4] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002 29: 197–202 [5] Clark RA, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. Apr 2005;3(2):213-227. 23

15 El hecho de tomar la TAR, ¿protegerá a mi bebé de la infección por VIH? El riesgo de transmisión madre a hijo si la madre tiene una carga viral indetectable es del 0,09%. [1] La TAR iniciada durante el embarazo no tiene que durar toda la vida, ni para la madre ni para el niño, si no necesitan tomar TAR. [2] Si la mujer tiene una carga viral indetectable, la cesárea no presenta ninguna ventaja añadida, de modo que el objetivo es un parto vaginal. [3] En comparación con las mujeres VIH-negativas, las mujeres que viven con VIH presentan unas tasas algo superiores de pérdida del embarazo. [4,5] En el Reino Unido, se aconseja a las mujeres que viven con VIH que alimenten a sus bebés exclusivamente con productos comercializados.[6] [1] Townsend CL et al. AIDS 2014; 28 (7): 1049-57. [2] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008;9:452-502 [3] Shapiro D et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco, CA; abstract 99 [4] Anderson J et al. BHIVA Conference, 2008, Belfast; abstract O14 [5] Ross, A et al. AIDS 2004;18:799-804 [6] Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 British HIV Association 25

16 ¿Cuál es la TAR recomendada para las mujeres embarazadas? La misma que para las mujeres no embarazadas No debe iniciarse el tratamiento con nevirapina, aunque es posible continuarlo si el tratamiento se inició antes del embarazo. Durante el primer trimestre debe evitarse Efavirenz debido al aumento de defectos en el tubo neural. Las recomendaciones del BHIVA son menos estrictas en este punto. Entre los diversos IP/r, preferencia por lopinavir/r, saquinavir/r o atazanavir/r. Los tratamientos con raltegravir, darunavir/r pueden continuarse. [1] EACS Guidelines 7.01 Noviembre 2013

17 TAR y embarazo: principales recomendaciones TAR para mujeres embarazadas BHIVA 2012 Las mujeres que conciben cuando están siguiendo una TAR efectiva deben continuarla (excepto monoterapia de IP, estavudina, didanosina) Iniciar el tratamiento con Truvada/Kivexa/Combivir + efavirenz/nevirapina o IP potenciado EACS 2012 No debe iniciarse el tratamiento con nevirapina y efavirenz, aunque es posible continuarlo si el tratamiento se inició antes del embarazo Entre los IP potenciados, preferencia por lopinavir, saquinavir, atazanavir Raltegravir, darunavir.ritonavir: utilizar sólo en condiciones especiales; pocos datos DHHS 2013 Evitar darunavir una vez al día, Combivir preferido como base, datos insuficientes para rilpivirina Considerar una alternativa a efavirenz si se prevé un próximo embarazo Continuar con efavirenz si el embarazo se produce cuando se sigue este tratamiento Williams I et al. HIV Medicine 2012; 13 (2): 1-85 Adaptado de EACS Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, Versión 6.1, Nov. 2012 Adaptado de Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS Feb. 2013

18 ¿Por qué ha habido un aumento en algunos cánceres entre las personas VIH+, pese al éxito de la TAR? [1] Guiguet et al. Lancet 2009;10:1152-59 [2] Killebrew et al. Current HIV Research 2004;2:215-221 [3] Matsuzaki et al. Hepatology 2007;46(1):48-57 [4] Guiguet et al. Lancet, 2009;374(9696):1119-1212 [5] Sigel K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco CA 2010;Abstract 30. [6] Shiels MS et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:753-762 27 Desde la introducción de la TAR se ha observado una fuerte caída de los cánceres diagnósticos de SIDA, pero también un aumento de otros cánceres no asociados a SIDA. [1] Probablemente, estos cánceres no asociados a SIDA están causados por la inmunodeficiencia, [1] que da pie a:  Menor control de patógenos cancerígenos [2]  Daños debidos a infecciones y que resultan en inflamaciones crónicas [3] Cuanto más tiempo se ha estado con reducidos recuentos CD4 y elevadas cargas virales de VIH antes de la TAR, y con reducidos recuentos CD4 siguiendo la TAR, mayor puede ser el riesgo de desarrollar cánceres. [4] El VIH multiplica por 2 el riesgo de sufrir cáncer de pulmón, pero fumar lo multiplica por 10. [5] Los cánceres más habituales son de ano, de pulmón y de hígado, así como el linfoma de Hodgkin. Esto se asocia a co-infecciones como el virus del papiloma humano (VPH), virus de la hepatitis B y C, y virus Epstein-Barr, así como a mayores tasas de fumadores entre la población VIH+. [6]

19 ¿Algún día podré dejar la TAR con seguridad? El estudio SMART concluyó que las personas que seguían el tratamiento de forma episódica tenían doble riesgo de progresión de la enfermedad (desarrollo de SIDA o muerte). [1] La mayoría de médicos desaconseja tomar períodos de descanso de la TAR, pero la decisión se personaliza para cada situación individual. [2] Para la mayoría de personas, la TAR durará toda la vida. [2] Las mujeres pueden decidir abandonar la TAR con seguridad después del embarazo (si personalmente no necesitan seguirla). [2] La mayoría de personas sigue con la TAR una vez la han iniciado. [2] Según un estudio de reducidas dimensiones, para algunas personas puede ser seguro interrumpir la TAR, pero sólo si el recuento CD4 se mantiene por encima de 350 células/mm. [3,4] Recuerda que es más probable que transmitas el VIH si tu carga viral es detectable. [5] [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group N Engl J Med 2006; 355:2283-2296November 30, 2006 [2]Expert opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009 [3] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008 9:452-502 4] Maggiolo F et al. AIDS 2009 23:799-807 [5] Gray RH et all. Lancet. 2001 Apr 14;357(9263):1149-53.. 29

20 ¿Debo iniciar la TAR si me he infectado recientemente? Argumentos para empezar lo más pronto posible:  Mantenimiento de algunas respuestas inmunes contra el VIH, asociadas a la no progresión a largo plazo en personas no tratadas.  Reducción de las complicaciones asociadas a una alta carga viral y a la pérdida de CD4 durante la infección aguda.  Reducción en el riesgo de transmisión del VIH en el futuro. Varios estudios han llegado a resultados conflictivos acerca de la terapia, con distintos efectos a corto plazo sobre la carga viral y el recuento CD4. El tratamiento en la infección primaria se recomienda en personas que sufren un evento diagnóstico de SIDA o con un recuento CD4 <350 en el 3er. mes o en adelante. El tratamiento debe considerarse en caso de:  Enfermedad grave/ síntomas prolongados (especialmente síntomas del sistema nervioso central).  Cuando sea posible, participar en un estudio clínico. [1] EACS Guidelines October 2011 31

21 ¿Puedo reinfectarme con el VIH? Los riesgos del sexo no seguro entre dos personas VIH+ incluyen la transmisión/ adquisición de otras ETS o de una segunda cepa del VIH (superinfección). El alcance de las superinfecciones es desconocido, pero se cree que es reducido. Las investigaciones sugieren que la mayoría de infecciones ocurren poco después de la infección primaria. Se han observado hasta 24 casos de superinfección en humanos, la mayoría durante los 3,5 años posteriores a la infección primaria. En dos casos, la superinfección se ha documentado en personas que llevaban infectadas con el VIH 12 años o más. BHIVA Sexual and Reproductive Health Guidelines. HIV Medicine 2008;9:681–720 33

22 ¿Qué dicen las recomendaciones de tratamiento sobre el uso de la TAR como medio de prevención? Recomendaciones EE.UU.: Ofrecer la TAR a todos los CD4 500 (moderada) OMS: CD4 <500 y a “las personas VIH+ en relaciones serodiscordantes” EACS: CD4 <350 y: “En las relaciones serodiscordantes, el inicio temprano de la TAR es un aspecto de la estrategia general para reducir la transmisión del VIH al miembro seronegativo que debe considerarse seriamente y discutirse activamente”. BHIVA: CD4 <350 y es una buena práctica clínica discutir las posibilidades de prevención de la TAR con todos los pacientes [no sólo parejas] y prescribirla si se solicita por esta razón Recomendaciones DHHS EE.UU. - http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/0http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/0 Recomendaciones IAS-USA - http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1221704http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1221704 Recomendaciones OMS - http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/index.htmlhttp://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/index.html Recomen. EACS - http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=41http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=41 Recomendaciones BHIVA - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdfhttp://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdf 22

23 ¿Qué consejos puedes darme para un buen cumplimiento de la TAR? Rellena un pastillero al principio de cada semana. Toma los fármacos a la misma hora cada día (utiliza un reloj o un móvil con alarma). Hazte con un “diario” o un cuaderno de medicación. Apunta los nombres de tus fármacos, y chequea cada dosis cuando la tomes. Planea con antelación los cambios en tu rutina normal (por ej., si vas a estar fuera todo el día, o si te vas de vacaciones). ¡Asegúrate de tener siempre fármacos suficientes! Llama a tu médico o a la farmacia si se te están acabando los fármacos. Asocia la toma de las medicinas a otra rutina diaria, como el momento de cepillarte los dientes. Expert opinion of author Robert Fieldhouse

24 La TAR, ¿tiene interacciones con el consumo de alcohol o de drogas? No hay una interacción directa entre el consumo de alcohol y la TAR, pero beber mucho se ha asociado con un menor cumplimiento de la TAR. No hay disponibilidad de estudios controlados de las interacciones de la TAR con drogas. Sin embargo, se han registrado interacciones de inhibidores de la proteasa con GHB, MDMA, LSD, ketamina, opiáceos, metadona y anfetaminas. 1. Cook R et al. Journal of General Internal Medicine vol 16 issue 2 83-86, 200 2 Antoniou T et al. Ann Pharmacother. 2002 Oct;36(10):1598-613.

25 Una cura del VIH: ¿en qué momento nos encontramos? Se cree que sólo una persona (el “paciente de Berlín”) se ha curado del VIH con un trasplante de células madre de un donante protegido genéticamente contra el VIH. [1] Esto ha renovado el interés por la terapia genética como una vía potencial de curar el VIH. Actualmente se están explorando varias posibles estrategias, pero es probable que la cura esté aun muy lejos. [1] Allers K et al. Blood 2011;117(10):2791-2799