Gonzalo Nozaleda Pastor

Presentación del tema: "Gonzalo Nozaleda Pastor"— Transcripción de la presentación:

1 Gonzalo Nozaleda Pastor
CIR Gonzalo Nozaleda Pastor

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3 PEG: PFE menor P 10 CIR: PFE menor P 3
PFE entre P alteracion del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas * CIR presentan mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento, hipotermia, hipoglucemia, aspiración de meconio y secuelas neurológicas +++++factores riesgo y etiologia

4 FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Drogas Historia previa de fetos con CIR
Índice de masa corporal <19 Malformaciones uterinas, miomas Edad materna avanzada (>40 años) Enfermedades maternas (sobre todo renales y vasculares) Complicaciones de la gestación como los trastornos hipertensivos.

5 DIAGNOSTICO CLINICO Se realizará la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas. Método más común en despistaje de CIR Puede llegar a diagnosticar el 60% de casos CIR En decúbito supino, de fundus a pubis. Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas se requiere una estimación ecográfica de peso fetal. Entre la 20a y 34a semana de gestación, la altura uterina en centímetros es igual a la edad gestacional en semanas. Una medida 3-4 cm por debajo de lo esperado, sugiere un crecimiento inadecuado.

6 DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
3 pasos para estimar el peso fetal: 1. Correcta edad gestacional (según 1ª expl ecografica) Si CRL <84mm datación por CRL Si CRL > 84mm y DBP <70mm, datación por DBP Si DBP > 70mm y FUR incierta, datación por PC Si DBP > 70mm y FUR cierta, datación por FUR. Estimación del peso a partir de biometrias fetales (DBP, PC, CA, LF) Cálculo del percentil de peso para la edad gestacional (ajustado por EG, PFE, sexo y numero de fetos)

7 DIAGNOSTICO TIPO ALTERACION
Una vez confirmado el feto PEG, no debemos olvidar que se deben descartar otras etiologías, mediante la realización del cariotipo, serologías maternas (TORCH), estudios de trombofilia o estudios virales en líquido amniótico Cariotipo: se considera indicado cuando el CIR es de aparición temprana (segundo trimestre), simétrico y severo (<3er percentil) o acompañado a polihidramnios (sugerente de trisomía 18) o anomalías estructurales. Serologia o detección de ADN viral en LA: cuando hay sospecha de infección por citomegalovirus, rubéola y varicela.

8 CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO -Escaso valor en el diagnóstico del CIR -Tiene interés en la evaluación del bienestar fetal dada la asociación entre el oligoamnios y el riesgo aumentado de mortalidad perinatal. -Si el líquido es normal reafirma la situación de bienestar fetal. La laguna máxima y el índice de líquido amniótico (ILA) tienen un valor similar.

9 DOPPLER ARTERIO-VENOSO
Ayuda a distinguir entre los fetos PEG constitucionales y los fetos con CIR Graduar la severidad del CIR ya que se puede objetivar: el grado de afectación placentaria, el nivel de redistribución y el grado de compromiso cardiaco ARTERIA UMBILICAL -Prueba de elección en el seguimiento de los CIR -Es la única prueba de bienestar fetal que utilizada en poblaciones de alto riesgo, se asocia con una tendencia a mejorar la mortalidad perinatal. -En caso de insuficiencia placentaria, el flujo diastólico en la arteria umbilical está disminuido (30% de vellosidades terciarias afectadas). Se estima que hace falta un 60-70% de vellosidades terciarias dañadas para que el flujo sea ausente o reverso. -Si el flujo diastólico está presente pueden manejarse con seguridad de manera ambulatoria y realizar la prueba cada dos semanas. Sin embargo, ante la ausencia o reversión de la diástole en la arteria umbilical, se requiere la hospitalización y controles diarios. La ausencia o el flujo reverso de la arteria umbilical es un signo ominoso y puede anteceder en semanas a las alteraciones del CTG y eventualmente a la muerte fetal. No obstante conviene reseñar, que cerca del término, incluso con OVF de arteria umbilical normal, si las resistencias cerebrales están disminuidas o el cociente cerebro-placentario está alterado, pueden sugerir la presencia de un CIR10.

10 OTROS ESTUDIOS DOPPLER
- Ante un flujo anómalo de la arteria umbilical, se deben realizar otros estudios de Doppler fetal. - El feto se adapta a la hipoxemia redistribuyendo el flujo sanguíneo a cerebro, corazón y suprarrenales. Esto se manifiesta mediante una: Reducción de la resistencia en la arteria cerebral media (centralización del flujo). Reducción del flujo en el ductus venoso y vena cava inferior. Pulsatilidad de la vena umbilical, lo que indica acidosis fetal y riesgo elevado de alteración neurológica y de otras complicaciones posnatales. * Los cambios anómalos de los territorios venosos ocurren más tardíamente que los del territorio arterial e implican la necesidad de terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional.

11 CARDIOTOCOGRAFÍA PERFIL BIOFISICO - Tiene un buen valor predictivo negativo: en presencia de un PBF normal es rara la muerte fetal - Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo poruqe no se encontraron diferencias significativas respecto a la cardiotocografía convencional

12 ESTUDIO DOPPLER A UMBILICAL Valorar insuficiencia placentaria
ICP = IPACM/ IPAU

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14 ACM Valorar redistribucion vascular

15 SECUENCIA DE CAMBIOS 1- Aumento de la resistencia en arteria umbilical
2- Disminución en la arteria cerebral media 3- Ausencia de diástole en la arteria umbilicaL 4- Disminución del líquido amniótico 5- Flujo reverso de la arteria umbilical 6- Ausencia del flujo o reversión del ductus venoso 7- Pulsatilidad vena umbilical * Los cambios tardíos son mejores predictores de la mortalidad perinatal.

16 Se postula que la progresión de los cambios cardiovasculares precede a un PBF anómalo o a la aparición de deceleraciones en la CTG

17 SEGUIMIENTO Maximizar la edad gestacional, minimizando la morbi-mortalidad neonatal. Antes de la 28 semana: Elevación aislada de la resistencia umbilical: repetir Doppler en 14 días. Si desaparece la diástole en la arteria umbilical y disminuye la resistencia de la arteria cerebral media o disminuye el volumen de líquido amniótico: repetir las pruebas (Doppler y CTG o perfil biofísico modificado) cada 3-4 días. Si aparece pulsatilidad elevada del ductus venoso y pulsaciones de la vena umbilical: repetir en 24 horas todo el control o terminar la gestación. estará condicionado por la situación clínica de la madre, su feto y de la edad gestacional.

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19 TERMINAR GESTACION Consideración cuidadosa de la severidad de la restricción del crecimiento y su bienestar, junto a la edad gestacional Prematuridad (< 37 semanas) El parto debe diferirse en caso que no haya alteración del doppler de la arteria umbilical o exista flujo diastólico y otras pruebas de bienestar fetal estén presentes Antes de la 34 semana si el flujo diastólico de la arteria umbilical desaparece o se hace reverso, se debe ingresar a la paciente, administrar corticoides y monitorizar el feto (CTG basal, perfil biofísico modificado y doppler venoso). Si estas pruebas fueran anómalas, se debe finalizar la gestación. En embarazos ≥34 semanas, incluso si las pruebas fueran normales, se debe terminar la gestación. Antes de la 28 semana, si el grado de compromiso fetal es muy severo, entra en consideración consensuar con los padres una conducta expectante. No hay consenso acerca del mejor balance entre mantener el feto en un ambiente hipóxico/acidótico y un parto muy prematuro.

20 Término (≥ 37 semanas) Si onda diastólica presente en arteria umbilical y líquido amniótico normal, el parto puede diferirse hasta que el test de Bishop sea adecuado para la inducción (sin superar las 40 semanas). Si el líquido amniótico está disminuido debe terminarse la gestación. *No hay razón para realizar una cesárea sistemática en casos de CIR

21 MANEJO OBSTETRICO Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminación de posibles factores externos (por ejemplo tabaquismo).  Sólo son criterios necesarios de ingreso la indicación de finalización y la preeclamsia grave. En el resto de casos se preferirá el control ambulatorio. Los criterios para la maduración pulmonar no cambian respecto a las recomendaciones generales ( semanas). Se madurará sólo si se cumplen criterios de finalización o CIR IV. Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio sigue las recomendaciones generales (<32 semanas y >4 horas previas al nacimiento).

22 MANEJO OBSTETRICO PEG anormal: Conducta según la causa (infecciosa, tóxicos, malformación, cromosomopatía, ...). En general no requieren finalización antes de las 37 semanas. PEG normal: Finalización semanas. No contraindicado parto vaginal. CIR I: Finalización a partir de las 37 semanas. No contraindicado parto vaginal. CIR II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva. CIR III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea electiva. CIR IV: Finalización a partir de las 26 semanas. Cesárea electiva.

23 CLASIFICACION PEG NORMAL (80-85%): PFE entre P3-10 + pruebas normales
PEG ANORMAL (5-10%): PFE menor P10 con anomalía estructural mayor, genética o infecciosa CIR (10-15%): Tipo I: alguno de los siguientes: - PFE menor P3 - ICP menor P5 - IPACM menor P5 - IP medio Aut mayor P95

24 2. Tipo II: PFE menor P10 + alguno de:
- FD ausente en AU ( en> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2 ocasiones > 12h) - FD reverso en el itsmo Ao 3 Tipo III: PFE menor P10 + alguno de: - FD reverso AU 2v>12h. ( en> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2 ocasiones > 12h) - IP Ductus venoso >p95 - Pulsaciones venosa dicrota y persistente en 2v>12h 4 Tipo IV: PFE menor P10 + alguno de: - RCTG patológico - FD reverso en el DV

25 CORIOAMNIONITIS

26 TIPOS CLINICA SUBCLINICA HISTOLOGICA

27 PATOGENESIS Suele ser causada por la migracion de flora cervicovaginal a traves del cervix La RPM facilita este proceso Con menor frecuencia la via de infeccion es transplacentaria, debido a bacteriemia (Listeria) o a causa de procedimientos invasivos (amniocentesis). Sea cual sea el origen de la infeccion, la activacion de la respuesta inflamatoria materna y fetal suele dar lugar al parto o a RPM.

28 CORIOAMNIONITIS CLINICA
Inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico.

29 DIAGNOSTICO CLINICO (Criterios de Gibbs)
1.- Fiebre materna > 37.8ºC 2.- y dos o más de los siguientes criterios clínicos menores: 2.1 Taquicardia materna (>100 latidos/minuto) Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto) Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm ) Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina) 2.5 Leucorrea vaginal maloliente.

30 Sospecha de corioamnionitis
Cuando no se cumplen los criterios clásicos recurriremos a las siguientes pruebas complementarias: Hemograma y PCR. leucocitosis con desviación a la izquierda (>15000 leucocitos, > 5% de bandas). PCR suele estar elevada (>20 mg/l).

31 Amniocentesis: Si técnicamente es factible, en los casos de sospecha clínica de infección, el diagnóstico de corioamnionitis se confirmará con el estudio bioquímico (glucosa, leucocitos) y microbiológico (tinción de Gram, cultivos aerobios/anaerobios; cultivo de micoplasma) de líquido amniótico. Ante una sospecha clínica, se tomarán las decisiones correspondientes a una corioamnionitis clínica si se cumple AL MENOS UNO de los siguientes criterios: glucosa < 5 mg/dl (si < 28 semanas) o glucosa < 14 mg/dl (si ≥ 28 semanas) visualización de gérmenes en la tinción de Gram.

32 NST: Puede aparecer un patrón no reactivo con taquicardia fetal >160 lpm y dinámica uterina irritativa que no responde a tocolíticos. Perfil biofísico: suele estar alterado. Valorar: -􏰀ausencia de movimientos respiratorios - ausencia de movimientos fetales 􏰀ausencia de tono. 5. Hemocultivos: si la temperatura materna es ≥ 38ºC.

33 TRATAMIENTO Si diagnóstico de corioamnionitis clínica o bien con sospecha t confirmación por las pruebas complementarias, en general se finalizará la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro (ampicilina 2g/6h+gentamicina 80 mg/8h ev+azitromicina 1g vo monodosis). Sin embargo, si no existe repercusión materna (no fiebre y buen estado general), puede considerarse la edad gestacional y el potencial gérmen para indicar una actitud más expectante. En caso de actitud expectante, NO se indicará tocolisis.

34 El diagnóstico de corioamnionitis NO es una indicación de cesárea urgente, pero el lapso de tiempo asta el parto no mayor de 12 horas Evitar la fiebre intraparto. En caso de cesárea, tras el clampaje de cordón se añadirá al tratamiento antibiótico clindamicina 900 mg/8h ev para cubrir un posible foco abdominal. La antibioterapia endovenosa se mantendrá durante el puerperio inmediato hasta permanecer 48h afebril