Dr. Silverio Islas MacedO Médico Internista HUP Puebla, Puebla 19 de septiembre del 2014.

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1 Dr. Silverio Islas MacedO Médico Internista HUP Puebla, Puebla 19 de septiembre del 2014.

2  Enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.  90% casos es DM 2

3  Pandemia el 6.6% de la población padece DM 2 (285 millones)  Para el 2030 7.7% (439 millones)  Quinta causa de muerte a nivel mundial  Microangiopatia  Macroangiopatia  10.8% de la población mayor a 18 años padece DM  México panorama mas crítico ENSA 2012 la prevalencia aumentó a 9.2%  DM 2 primera causa de muerte.  400,000 casos nuevos  60,000 defunciones  Primera causa de ceguera, amputaciones e insuficiencia renal crónica

4  30 – 50 %desconocen ser portadores DM (6 años)  Retinopatía 16 – 21 %  Nefropatía diabética 12 – 23 %$  Neuropatía diabética 25 – 40 %

5 1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales 2012 Disponible en: http://ensanut.insp.mx 5.6-7.6 8.2- 9.2 9.3-10.1 10.2- 12.3 7.7-8.1 %  Prevalencia con diagnostico previo 9.2%  Con diagnostico no conocido 5.9%  75% están descontrolados (HbA1c>7%).  HbA1c promedio de los pacientes 10.6%  47% de los pacientes con DM tienen HAS  7 de cada 10 mexicanos tienen sobrepeso u obesidad

6 REGULACIÓN GLUCOSA REGULACIÓN GLUCOSA 110 mg/Dl GLUCOSA 70 mg/Dl 110 mg/Dl GLUCOSA 70 mg/Dl SECRETA INSULINA SECRETA INSULINA GLUCOGÉNESIS LIPOGÉNESIS CAPTACIÓN aa. GLUCOGÉNESIS LIPOGÉNESIS CAPTACIÓN aa. SECRETAN HORMONAS CONTRARREGULADORAS SECRETAN HORMONAS CONTRARREGULADORAS AUMENTAR GLUCOSA AUMENTAR GLUCOSA GLUCAGON CORTISOL ADRENALINA H. CRECIMIENTO GLUCAGON CORTISOL ADRENALINA H. CRECIMIENTO GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGÉNESIS LIPÓLISIS GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGÉNESIS LIPÓLISIS Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion

7 Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8.a edición. Endocrinología, metabolismo y nutrición.

8 PREDISPOSICIÓN GENETICA MEDIO AMBIENTE UTILIZACION INADECUADA DE LA GLUCOSA DEFECTO PRIMARIO DE LA CELULAS BETA RESISTENCIA A LA INSULINA EN TEJIDOS PERIFERICOS POCA SECRESION DE INSULINA HIPERGLUCEMIA DIABETES MELLITUS TIPO 2 MUTIPLES DEFECTOS GENETICOS OBESIDAD ETIOLOGIA Diabetes Care Volume 37, Supplement 1 S14-S80, January 2014 Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434- S442.

9 Se caracteriza por una tríada clásica Disfunción de la célula beta Excesiva producción hepática de glucosa Resistencia periférica a la insulina FISIOPATOLOGIA HIPERGLUCEMIA Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

10 Disminución de la masa β y secreción de insulina Disminución de la captación de glucosa Disfunción metabólica y endócrina Aumento de la Gluconeogénesis Aumento de la secreción de glucagón (células α) Disminución del efecto incretina Disfunción del neurotransmisor Cambios en la reabsorción de glucosa Hiperglucemia Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes Care 2009; 58: 773-795

11 Años GPA=glucosa plasmática en ayunas; ITG=intolerancia a la glucosa. Representación del curso en el tiempo y la función. Kendall DM et al. Am J Med. 2009;122(6A):S37-S50. 0 -15-10-50 510 15202530 200 150 100 50 250 Resistencia a la insulina Nivel de insulina Cantidad relativa Función de las células β Efecto de la incretina Diagnóstico de diabetesPrediabetes (GPA, ITG) Inicio de la diabetes 350 300 250 200 150 100 Glucosa postprandial Glucosa en ayunas Glucosa (mg/dL) 50 Fisiopatología y Progresión de la Diabetes Tipo 2 Complicaciones

12 GLUCOSA PLASMATICA DE AYUNO(GPA) CONCENTRACION Y VOLUMEN RELATIVO DE CELULAS BETA EN OBESOS CON TNG, GAA & DMT2 Butler et al, Diabetes 52:102-110,2003 DMT2 TNG GAA GPA (mg/dl) Volumen Células- ß (%) 4 3 2 1 0 250 200 150 100 50 p<0.01 p<0.001 p<0.01) p<0.001)

13 NormalDiabético

14  Asintomáticos  Presencia de síntomas de hiperglucemia ◦ Poliuria ◦ Polidipsia ◦ Polifagia ◦ Pérdida de peso ◦ Visión borrosa  Alteraciones de la conciencia  Mal estado general  Infecciones urinarias, vaginales y peridontales repetición  Síntomas inespecíficos  Letargia  Fatiga  Somnolencia  Incontinencia urinaria  Vértigo

15  1.- Glucosa en ayuno igual o mayor a 126 mg/dl  3.-Glucosa al azar igual o mayor a 200mg/dl acompañada de síntomas de hiperglucemia  2.-Prueba de tolerancia a la glucosa en el cual después de la ingesta de 75gr de glucosa a las 2 horas el valor deberá ser igual o mayor a 200mg/dl  4.-Hemoglobina glucosilada superior a 6.5%

16 EDUCACIÓN ACTIVIDADES PARA EL AUTOCUIDADO Conocimiento de las metas de control Automonitoreo de la glucosa sangu í nea Adherencia al tratamiento Cambios en el estilo de vida suspensi ó n del tabaquismo alimentaci ó n saludable actividad f í sica TX DE LA DIABETES Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

17 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

18 Dieta: Calorías de acuerdo a peso ideal 50 a 60% de carbohidratos <10% simples 15% de proteínas 25 a 35% de lípidos Alta en fibra Sodio <2300 mg/día 1500 mg/día en HAS + DM TRATAMIENTO DE LA DM 2 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

19  Limitar consumo de OH: 1 bebida al día o menos para las mujeres y 2 bebidas al día o menos para los hombres.  No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la preocupación de su seguridad a largo plazo. TRATAMIENTO DE LA DM 2 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

20  Evaluación psicológica y de la situación social  antecedentes psiquiátricos.  Cuando el autocontrol es malo o pobre, considerar la detección de los problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.  Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar o usar productor derivados del tabaco. TRATAMIENTO DE LA DM 2 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

21 Ejercicio aeróbico 15 a 30 min 3 a 5 veces/semana 45 a 60 min 5 a 7 veces/ semana 2 horas después de alimentos 10 minutos de calentamiento 10 minutos de enfriamiento TRATAMIENTO DE LA DM 2 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

22 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

23 Inhibidores de la  - glucosidasa Disminuye la digestión de los CHOS Secretagogos Estimula la secreción de Insulina Metformina Tiazolidinedionas Disminuyen la producción de glucosa hepática Metformina Tiazolidinedionas ↑ captación de la glucosa Tiazolidinedionas ↑ Captación de glucosa ↓ producción de AG Libres Incretinas Retrasa el vaciamiento gástrico Incretinas Inhibidores de DPP4 ↑ secreción de insulina ↓ secreción de glucagón DPP4 = Dipeptidyl peptidase 4; FFA = free fatty acids Adapted from Saltiel AR, et al. Diabetes 1996;45:1661–9; Physicians’ Desk Reference. 59th ed. Montvale, NJ: Thompson PDR, 2005:2933; Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003;17:161–71

24 MECANISMO DE ACCION EFECTOS USOS CLINICOS EFECTOS SECUNDARIOS Biguanidas (Metformina) Activa la cinasa de AMP ciclico e ingresa a la celula atraves de transportadores de cationes organicos reduciendo la glucosa  la producción hepática de glucosa  la resistencia a la insulina  la síntesis de ácidos grasos  la oxidación de ácidos grasos  la síntesis de triglicéridos  peso DM tipo 2 + obesidad Intolerancia a la glucosa + GAA + FR CV Hígado graso por resistencia a la insulina SOP por resistencia a la insulina Infertilidad x SOP por resistencia a la insulina Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, anorexia, meteorismo y diarrea Acidosis láctica Está contraindicado en pacientes con otras causas de diarrea y en pacientes con riesgo de acidosis láctica (in- suficiencia renal, hepática, cardiaca. No usar con CCr < 60 ml/min.

25 SULFONILUREAS Y NO SULFONILUREAS SULFONILUREAS Tolbutamida Glipizida Gliclazida Glimepirida NO SULFONILUREAS Repaglinida (derivado del ácido benzoico) Nateglinida (derivado de la fenilalanina AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA SECRETAGOGOS

26 EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglucemia Aumento de peso (2 a 5 kg) Rash Hiponatremia SECRETAGOGOS Principios de Medicina Interna Autores: Harrison & Fauci, Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 18º Edición - Año 2012 2968-3002

27 MECANISMO DE ACCION EFECTOS USOS CLINICOS EFECTOS SECUNDARIOS TIAZOLIDINEDIONAS Pioglitazona y Rosiglitazona Se unien al receptor PPAR -Gamma  hemoglobina glucosilada: 1 a 1.5%  triglicéridos  C-HDL  inhibidor del activador del plasminógeno 1 DM tipo 2 + obesidad Intolerancia a la glucosa + GAA + FR CV Hígado graso por resistencia a la insulina SOP por resistencia a la insulina Infertilidad x SOP por resistencia a la insulina Aumento de peso Edema Anemia Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca  LDL (rosiglitazona)  morbilidad CV (rosiglitazona) CONTRAINDIC ACIONES : IC clase II, III y IV Disfunción hepática

28 Disacáridos monosacáridos  1G absorción bacteriasbacterias 2 monosacáridos RETARDAN ABSORCIÓN DE GLUCOSA INHIBIDORES DE LA  1 GLUCOSIDASA http://bioquimican4med.wikispaces.com/

29 EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES Distensión abdominal Meteorismo Flatulencia Diarrea CONTRAINDICACIONES Sx de malabsorción intestinal, colón irritable Disfunción hepática o renal severas. INHIBIDORES DE LA  1G

30 QUELANTES DE LOS ACIDOS BILIARES Colesevelam Mecanismo desconocido Disminuye A1C en 0.5% Desventajas: estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, nausea, aumenta triglicéridos, interfiere con la absorción de otros fármacos. Contraindicaciones: Triglicéridos en plasma aumentados. Principios de Medicina Interna Autores: Harrison & Fauci, Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 18º Edición - Año 2012 2968-3002

31 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL-PEPTIDASA IV Prolonga la acción de la GLP 1 endógena Ejemplos: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, linagliptina, alogliptina. Disminución de 0.5 a 0.8 % de AC1 No causan hipoglucemias Disminuir la dosis en caso de nefropatías (exc linagliptina). Se han reportado casos de pancreatitis Son rápidamente degradados por la DPPIV

32 http://bioquimican4med.wikispaces.com/

33 Exenatida y Liraglutida, Lixizenatide Efecto mimetizador del GLP1 Se une al receptor del GLP1 Aumenta la secreción de insulina Retrasa el vaciamiento gástrico AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Principios de Medicina Interna Autores: Harrison & Fauci, Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 18º Edición - Año 2012 2968-3002

34 Del Prato S. Diabet Medicine. 2009;26:1185–1192. Grasa y músculo Hígado Hiperglucemia Inhibición de SGLT2 Disminución de glucosa plasmática Excreción renal de glucosa Riñón Páncreas Mejora la sensibilidad a la insulina Menor producción de glucosa hepática Disminuye la apoptosis de la célula beta 34 Indirecto Acción independien te de insulina

35 Perfil del efecto sobre el peso de diversos tratamientos para DM2 Aumento de pesoEfecto neutralPérdida de peso Sulfonilureas Glinidas Tiazolidinedionas Insulina Inhibidores DPP-4 Metformina Agonistas GLP-1 1. Inzucchi SE, et al. ADA/EASD Position Statement. Diabetes Care. 2012;35:1-16. Epub 20 April 2012. 2. Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8(5):573-584. La ADA/EASD establecen como objetivo la reducción de peso en el tratamiento de la DMT2. Durante la selección del fármaco, es importante evitar cualquier ganancia de peso

36 SÍNTOMASNO SÍNTOMAS A1c > 9 BASAL MONOTERAPIA* TERAPIA DUAL * TERAPIA TRIPLE * Si A1c > 6.5 en 3 meses añada Segundo agente (terapia dual) Si no esta en meta en 3 meses añada tercer agente (terapia triple) Si no esta en meta en 3 meses proceda iniciar o intensificar insulina Use con precaución Pocos eventos adversos Posibles beneficios AÑADA / INTENSIFIQUE INSULINA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ALGORITMO DE CONTROL GLUCÉMICO MODIFICACIÓN AL ESTILO DE VIDA (incluyendo la pérdida de peso supervisada por el médico) A1c <7.5 BASALA1c >7.5 BASAL TERAPIA DUAL o TERAPIA TRIPLE INSULINA ± OTROS AGENTES SEGUNDA LÍNEA * Orden de medicamentos enlistados es una sugerencia jerárquica de uso ** Basado en los estudios clínicos fase III MET u otro Agente 1ª línea MET u otro Agente 1ª línea

37 ABORDAJE TERAPEUTICO Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

38 Chan JL, Abrahamson MJ. Mayo Clin Proc 2010 78:459-467. Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo HbA1c < 7%HbA1c 7 a 8 %HbA1c > 8 % Monoterapia con biguanida Añadir secretagogo o tiazolidinediona Añadir tiazolidinediona o secretagogo No metas Insulina con o sin hipoglucemiantes

39 Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo HbA1c < 9% IMC > 25IMC < 25 Biguanida sola NO METAS Añadir Secretagogo I- DPPIV Tiazolidinedionas I  1-G Secretagogo NO METAS Añadir Biguanida Tiazolidinediona I  1-G Insulina Cheng YY A. CMAJ 2010 172(2):213-26.

40 Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo HbA1c > 9% 2 hipoglucemiantes Biguanida + secretagogo Biguanida + Tiazolidinediona HO + insulina Insulina basal o preprandial o ambas Cheng YY A. CMAJ 2010 172(2):213-26.

41 Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257. Tiempo Cambios en el estilo de vida + Metformina 1 er paso + Sulfonilurea 1 er paso + Insulina basal 1 er paso + Insulina basal + Insulina prandial 1 er paso + Insulina basal + 2 dosis prandiales 1 er paso + Insulina Basal-Bolo HbA 1c  7 GPA en rango GPP fuera de rango Primer pasoSegundo pasoTercer paso

42 Al diagnóstico: estilo de vida + metformina PASO 1 Nivel 1: Terapias bien validadas Estilo de vida + metformina + Tx. intensivo insulina PASO 3 HbA 1c  7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2011;32 193-203. Estilo de vida + metformina + insulina basal Estilo de vida + metformina + sulfonilurea PASO 2

43 ANTIDIABETICOS ORALES ESQUEMA BASAL ESQUEMA BASAL PLUS ESQUEMA BASAL BOLO METFORMIN + Estilo de vida saludable Metformina + Sulfonilurea + Dieta + ejercicio Metformina + Sulfonilurea + Insulina humana o analogo de insulina de accion intermedia basal Metformina + Insulina basal Analogo accion intermedia + Analogo de accion ultrarapida 1 o 2 bolos prandiales en picos mas altos Analogo de accion intermedia basal + Analogo de accion ultrarapida 3 bolos prandiales HbA1c>73 meses HbA1c>7% Maximo 3 meses HbA1c >7% Maximo 3 meses Hb1Ac Hb1Ac > 7%

44 Algoritmo de consenso ADA/EASD Al diagnóstico: Cambios en estilo de vida + Metformina Al diagnóstico: Cambios en estilo de vida + Metformina Cambios en estilo de vida + Metformina + Insulina basal Cambios en estilo de vida + Metformina + Insulina basal Cambios en estilo de vida + Metformina + Sulfonilurea Cambios en estilo de vida + Metformina + Sulfonilurea Cambios en estilo de vida + Metformina + Tratamiento intensivo con Insulina Cambios en estilo de vida + Metformina + Tratamiento intensivo con Insulina Paso 1Paso 2Paso 3 Cambios en estilo de vida + Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema / Insuficiencia cardiaca Pérdida ósea Cambios en estilo de vida + Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema / Insuficiencia cardiaca Pérdida ósea Cambios en estilo de vida + Metformina + Agonista de GLP-1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náusea / Vómito Cambios en estilo de vida + Metformina + Agonista de GLP-1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náusea / Vómito Cambios en estilo de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea Cambios en estilo de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea Cambios en estilo de vida + Metformina + Insulina basal Cambios en estilo de vida + Metformina + Insulina basal Nivel 1: Terapias bien validadas Nivel 2: Terapias no bien validadas

45 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1 S14-S80, January 2014

46 Best, Banting y su perro diabético, 1922

47 Insulina prandial Glucosa prandial MañanaNoche DesayunoComidaCena 75 50 25 0 Insulina basal Glucosa basal Insulina (µU/ml) Glucosa (mg/dl) Tarde 180 120 60 0

48 4812162024280 Acción corta Regular Acción intermedia NPH Lenta Acción prolongada Glargina Detemir Degludec Acción rápida Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina

49 De acción rápida Modificación de la molécula por cambios de residuos de aminoácidos con técnica recombinante Insulina Lispro (Humalog  ) Insulina Aspart (Novorapid  ) Insulina Glulisina (Shorant ® ) De acción prolongada Por modificación de la estructura Insulina Glargina (Lantus ® ) Insulina Detemir (Levemir ® ) Insuina Degludec (Tresiba®)

50 VariableInsulina de acción intermedia (NPH) Análogos de acción prolongada (glargina, detemir) Inicio1 – 3 h1.5 – 3 h Pico5 – 8 hNo hay pico con glargina Con detemir el pico es dependiente de la dosis DuraciónHasta 18 h20 – 24 h con glargina 9 – 20 h con detemir Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

51 Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97. 6 5 4 3 2 1 0 010 Tiempo (h) después de inyección SC Fin del período de observación 2030 Glargina NPH Tasa de utilización de glucosa (mg/kg/h) Perfiles de acción con pinza de glucosa

52 Índices de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 p=0.021 Insulina NPH Insulina Glargina Indice de hipoglucemia (Eventos/100 Paciente-año) 200 150 100 50 0 678910 Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619. Meta-análisis de 11 estudios aleatorizados controlados, n = 3,083

53 Glargina, 0.35 unidades/Kg Detemir, 0.35 unidades/Kg Tiempo después de la administración (h) Velocidad de infusión de glucosa (mg/kg/min). Porcellati F, Rossetti P, Busciantella NR, et al. Diabetes Care. 2007;30(10):2447-2452

54 Comparados con la insulina humana, los análogos de insulina basal: Tienen un perfil de acción más fisiológico Tienen menor variabilidad Reducen el riesgo de hipoglucemia Están asociados con menor ganancia de peso Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44. Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.

55 http://bioquimican4med.wikispaces.com/

56 Iniciar con una inyección única de insulina basal revisar GPA diario En un evento de hipoglucemia o GPA <72 mg/dL Reduzca la dosis de insulina de la noche en 4 unidades, o un 10% si usa > 60 unidades Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada o Al acostarse, con insulina de acción intermedia Dosis diaria: 10 unidades ó 0.2 unidades/kg INICIAR Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea 70–130 mg/dL Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 unidades cada 3 días AJUSTAR Es < de 7% ? Continuar régimen y revisar HbA 1c cada 3 meses VIGILAR revisar HbA 1c a los 3 meses

57 Insulina intermedia Hipoglucemiantes orales DesayunoComidaCena 67910111315161718192022232412345 Hipoglucemiantes orales Insulina NPH, 0.1 UI/Kg 8121421 Agregando insulina basal Insulina de acción intermedia

58 DesayunoComidaCena 67910111315161718192022232412345 Hipoglucemiantes orales Insulina Glargina, 10 UI 8121421 Agregando insulina basal Insulina de acción prolongada Insulina glargina Hipoglucemiantes orales

59 Efecto de las insulinas basales Glargina Detemir NPH Desayuno ComidaCena Al acostarse Efecto de la insulina

60 Adaptado de Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32. Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas) Menor riesgo de hipoglucemia postprandial tardía Insulina libre en plasma (µU/mL) Mejor control de la GSPP 0 20 40 60 80 024681012 Insulina subcutánea Comida Valores normales postprandiales Insulina humana regular (IHR) Insulina lispro, insulina aspart, o insulina glulisina

61 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. HbA 1c  7% Llamado a la Acción =

62 UKPDS: la reducción de la HbA 1c se asoció a reducción en el riesgo de eventos microvasculares Proporción de riesgo 10 1 0,5 5%6%7%8%9%10% Concentración media actualizada de HbA 1c n = 3.642 # de eventos = 323 p<0,0001 37% disminución por 1% de reducción en HbA 1c Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

63 UKPDS: la reducción de la HbA 1c se asoció a reducción en el riesgo de IM fatal / no fatal Proporción de riesgo 10 1 0.5 5%6%7%8%9%10% Concentración media actualizada de HbA 1c n = 3.642 # de eventos = 496 p<0.0001 14% disminución por 1% de reducción en HbA 1c Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

64 Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)* Amputación o afección severa de vasos periféricos * Ictus** Muertes relacionadas con DM* 21% 37% 12% 43% IAM* 14% * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA 1c Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

65 Variable Insulina de acción rápida (aspart, lispro, glulisina) Insulina de acción corta (insulina regular) Inicio5 – 15 min30 – 60 min Pico30 – 90 min2 – 3 h Duración4 – 6 h8 – 10 h Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

66 Agregando Insulina Prandial (con base en los resultados del automonitoreo) Insulina Prandial

67 La insulina prandial se aplica inmediatamente antes de las comidas 6 pm6 am8 am10 am12 am2 pm4 pm8 pm10 pm12 pm4 am2 am comida Glargina Rápida cenadesayuno

68 La insulina prandial se aplica inmediatamente antes de las comidas 6 pm6 am8 am10 am12 am2 pm4 pm8 pm10 pm12 pm4 am2 am comida Glargina Rápida cenadesayuno

69 La insulina prandial se aplica inmediatamente antes de las comidas 6 pm6 am8 am10 am12 am2 pm4 pm8 pm10 pm12 pm4 am2 am comida Glargina Rápida cenadesayuno

70 La insulina prandial se aplica inmediatamente antes de las comidas 6 pm6 am8 am10 am12 am2 pm4 pm8 pm10 pm12 pm4 am2 am comida Glargina Rápida cenadesayuno Rápida

71 Esquemas de insulinización con inyecciones múltiples Glargina Detemir NPH Desayuno Comida Cena Al acostarse Efecto de la insulina NPH Aspart o Lispro o Glulisina Regular

72 Dónde puede aplicarse la insulina?

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74 74 Reducción esperada de HbA 1c según intervención 1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Intervención ↓ Esperada de HbA 1c (%) Sobre estilo de vida 1 a 2% Metformina 1a2% Sulfonilureas 1a2% Insulina 1.5a3.5% Glinidas 1a1.5% 1 Tiazolidinedionas 0.5a1.4% Inhibidores de  -glucosidasa 0.5a0.8% Agonistas de GLP-1 0.5a1.0% Pramlintida 0.5a1.0% Inhibidores de DPP-IV 0.5a0.8%

75 VariableMeta Glucosa plasmática (mg/dl)  Ayunas  Postprandial (2 h) 100140 Hemoglobina glucosilada A1c (%) < 7.0 Colesterol (mg/dl)  Total  HDL en Hombres  LDL  HDL en Mujeres < 200 > 45 < 100 >55 Triglicéridos (mg/dl) < 150 Presión arterial (mm Hg)  Sistólica  Diastólica < 135 < 80 Índice de masa corporal (Kg/m 2 ) 20-25

76  Falla para lograr metas de control con tx farmacológico  Descompensación aguda ◦ Cetoacidosis diabetica estado hiperosmolar no cetocico o hipoglucemia  Terapia insulinica intensiva  Infección aguda grave o difícil control  Albuminuria > 300 mg/dia en orina de 24 hs  Creatinina serica > 1.5 mg/dl  Pie diabético  Embarazo

77 COMPLICACIONES CRONICAS

78 Intervención temprana Capacitación del paciente Educación, automonitoreo, ajuste de tratamiento Alcanzar y mantener las metas de glucemia Transición oportuna hacia nuevos regímenes Cuando los niveles de HbA 1c sean ≥7% Insulinoterapia oportuna y adecuada Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

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