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Publicada porGustavo Chávez Lara Modificado hace 8 años
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MANEJO DE LA ASCITIS Dr. Isaías Salas Herrera, MD, PhD Director Médico
Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos 2014
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Definición Es la infección del líquido de ascitis en un paciente con cirrosis hepática, en ausencia de foco infeccioso intra-abdominal.
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Factores que contribuyen
Presión hidróstatica incrementada Disminución de la presión coloido-osmótica Aumento en la permeabilidad de los capilares peritoneales Causas Misceláneas
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Causas Depósito de células tumorales en el abdomen (peritoneo) y disminución de las proteínas en la sangre. Obstrucción de la circulación sanguínea y aumento de la presión venosa, que obliga a una salida del fluido de los vasos sanguíneos a la cavidad abdominal La falla cardiaca también puede producir un aumento de la presión venosa con extravasación del fluido desde los vasos sanguíneos a la cavidad abdominal
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Mecanismos fisiopatológicos
Carcinomatosis peritoneal Hipertensión portal causada por: Carcinoma hepatocelular Metástasis Hepática masivas Combinación de ambos Obstrucción linfática y flujo masivo del infa a la cavidad abdominal Síndrome de Budd-Chiari
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Abordaje Terapéutico Cirrosis con hipertensión portal
Diuréticos y restricción de sal Ascitis Maligna Cirugía citorreductiva y quimioterapia Paliación de los síntomas El uso de diuréticos como la Furosemida y Espironolactona, puede usarse peron raramente son efectivos en carcinomatosis peritoneal Ascitis crónica responde a dieta restringida en sodio y diuréticos
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Espironolactona y Furosemida con dosis inicial de 40mg furosemida por la mañana y 100mg de Espironolactona por la tarde Si no disminuye de peso pueden aumentarse las dosis de los medicamentos anteriores, hasta 400mg de Espironolactona y 160mg de furosemida en 24 horas. Realizar paracentesis terapéutica, trasplante hepático
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Indicaciones de paracentesis
Alivio del dolor 96% Disminución de la disnea 75% Disminución de las nauseas 29% y vómitos 46% Reponer albumina intravenosa por 10grs por cada litro de liquido ascítico que se retire Colocación de catéteres abdominales semipermanentes
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Análisis de líquido ascítico
Gradiente de albúmina sérica-ascítica Concentración de amilasa Concentración de triglicéridos Cuenta de células blancas Cuenta de células rojas Cultivo y tinción de Gram Citología Determinación de Glucosa Determinación de Fibronectina
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Complicaciones de paracentesis
Peritonitis Perforación intestinal
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Paracentesis diagnóstica
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INSUFICIENCIA RENAL + ASCITIS + CIRROSIS
Definición INSUFICIENCIA RENAL + ASCITIS + CIRROSIS Complicación grave que se desarrolla en fases avanzadas, casi terminales de la cirrosis hepática. Incidencia anual en pacientes cirróticos con ascitis 8%. Mal pronóstico: Indicación de TH
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Vasodilatación esplácnica
CIRROSIS Hipertensión Portal Vasodilatación esplácnica Volumen sanguíneo arterial efectivo reducido Estimulación de sistemas vasocontrictores (Endotelina, NE y eje renina-AT-Aldosterona, etc.) Vasoconstricción renal Síndrome hepatorenal
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Diagnostico Criterios mayores
Disminución del FG (creatinina > 1.5mg/dl o FG < 40ml/min) Ausencia de shock, hipovolemia, infección, fármacos nefrotóxicos, deshidratación Falta de mejoría tras la expansión con 1.5lt de SF o coloides Sin nefropatía previa según ecografía Criterios adicionales Diuresis < 500ml/día Na urinario < 10mmol% Na sangre < 130 mEq/l Osmolaridad urinaria > osmolaridad plasmática
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Factores desencadenantes
Paracentesis de Gran volumen sobre todo cuando no hay reposición posterior Hemorragia digestiva Peritonitis bacteriana espontánea Oliguria Drogas nefrotoxicas Colestasis
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Drogas vasoactivas Se recomienda administrarlos con albúmina
Análogos de Vasopresina Ornipresina Terlipresina Análogos de Somatostatina Octreótido Agonistas alfa-adrenérgicos Midrodine Noradrenalina
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Muchas gracias
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