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Investigación sobre sobrevida en cáncer: retos y oportunidades Investigación sobre sobrevida en cáncer: retos y oportunidades Noreen M. Aziz, MD Oficina.

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1 Investigación sobre sobrevida en cáncer: retos y oportunidades Investigación sobre sobrevida en cáncer: retos y oportunidades Noreen M. Aziz, MD Oficina de Sobrevida de Cáncer Instituto Nacional de Cáncer, Bethesda

2 Una vez una virtual sentencia de muertes, cáncer hoy es una enfermedad curable para muchos y una enfermedad crónica para la mayoría. Con los avances continuados en las estrategias para detectar temprano el cáncer y tratarlo efectivamente junto con el envejecimiento de la población, el número de individuos viviendo años después del diagnóstico de cáncer puede esperarse que siga incrementándose. Tendencias estadísticas muestran que en ausencia de otras causas de muerte, 62% de los adultos diagnosticados con cáncer puede esperarse que sigan vivos en 5 años (1). Tasas de sobrevida relativas a 5 años para aquellos diagnosticados de niños (19 años de edad) son aún más elevadas, con casi 75% de sobrevivientes al cáncer infantil que estén vivos a los 5 años y 70% a los 10 años (2).

3 Aunque la sobrevida para el cáncer ha mejorado dramáticamente en los últimos treinta años principalmente como resultado de avances en la detección temprana, estrategias terapéuticas y el uso amplio de modalidades de terapia combinada ( cirugía, quimioterapia y radioterapia) (4–8), el importante rol de la interacción entre factores médicos y socioculturales deberán ser conservados en mente. Los factores socioculturales incluyen intervenciones conductuales y psicosociales, monitoreo activo de conductas y estilos de vida saludables (9).

4 Estas modalidades terapéuticas, sin embargo, están asociadas con un espectro de complicaciones tardías yendo desde las menores y tratables a las serias u, ocasionalmente, potencialmente letales (4). Un cuarto de las muertes tardías ocurriendo entre sobrevivientes de cáncer en la infancia, durante el periodo de sobrevida, cuando la probabilidad de enfermedad recurrente primaria es insignificante, puede ser atribuido a efectos relacionados al tratamiento como la disfunción cardiaca o cáncer secundario (13). La mayoría de las secuelas médicas observadas incluyen complicaciones endocrinas, deficiencia de hormona del crecimiento, hipotiroidismo primario e insuficiencia ovárica primaria (10,13).

5 Así, hay actualmente un gran reconocimiento de síntomas que persisten después de completado el tratamiento y que surgen años después de la terapia primaria. Las toxicidades agudas de órganos, neumonitis por radiación, y las toxicidades crónicas como insuficiencia cardiaca congestiva, déficit neurocognitivo, infertilidad y malignidades secundarias están siendo descritas como el precio de la cura o la prolongación de la sobrevida (10). El estudio de efectos tardíos, originalmente dentro del dominio del cáncer pediátrico, está germinando a sobrevivientes de cáncer de todas las edades debido a que el interés puede continuar emergiendo a través del ciclo de la vida (10,11).

6 Este artículo revisa los datos de la prevalencia actual para sobrevivientes de cáncer; discute definiciones; examina sobre vivencia al cáncer como un área de investigación científica; ofrece un panorama de secuelas médicas y psicosociales del diagnóstico y tratamiento del cáncer experimentados por los sobrevivientes, lagunas en el conocimiento y prioridades de investigación emergentes; explora el rol del peso, nutrición y actividad física como variables claves llevando el potencial de causar secuelas fisiológicas o psicosociales del cáncer y su tratamiento; discute el paradigma evolutivo de la investigación de la sobrevida por cáncer.

7 Datos de prevalencia para sobrevivientes de cáncer

8 La estimación más frecuentemente citada para el número de sobrevivientes al cáncer en los EUA, actualmente, definida en forma amplia, como aquellos vivos después del diagnóstico de cáncer, es de 8.9 millones (3,14). Este número está basado sobre las proporciones de prevalencia estimadas de la incidencia de cáncer y datos de seguimiento del registro SEER de Connecticut, 1940–1994, proyectado a las figuras de la Oficina del Censo de EUA en Cáncer de piel no melanoma y enfermedades in situ están excluidas de esta estimación. La proporción de sobrevivientes al cáncer que pueden ser curados, en remisión, en tratamiento activo o muriendo por cáncer, se desconocen.

9 Prevalencia estimada de personas vivas diagnosticadas con cáncer en los EUA en los últimos 20 años, por edad actual. Sobrevivientes de 19 años comprenden el 1% de la población sobreviviente al cáncer; 6% de los sobrevivientes tienen edad entre años; 33% tienen entre años y 60% (más de la mitad) tienen 65 años. Estos porcentajes están basados en las estimaciones de prevalencia de Enero de 1998 del SEER aplicadas a las estimaciones de población del Censo de EUA de Enero de 1º998. El número de casos primarios o invasivos sólo estiman por este método, 7.4 millones de sobrevivientes (3).

10 Número estimado de personas vivas en los EUA diagnosticados con cáncer en los últimos 20 años, por sitio y género. Sobrevivientes al cáncer de mama son el grupo mayor dentro de los sobrevivientes al cáncer (22%), seguido por los sobrevivientes al cáncer de próstata (19%) y sobrevivientes al cáncer colo-rectal (11%) (3). Cáncer genitourinario y otros tipos representan el 9% de los sobrevivientes del cáncer seguido por cáncer hematológico y linfoma (7%) y cáncer de pulmón (4%). Otros sitios de cáncer representan porcentajes muy pequeños y juntos son responsables del 19% de sobrevivientes.

11 Estimado del número de personas vivas en los EUA diagnosticadas con cáncer, por tiempo de diagnóstico y género. Sobrevivientes al cáncer masculinos son la mayor proporción de sobrevivientes quienes están en los 5 años del diagnóstico (3). Esta tendencia es consistente con el mayor número de hombres que son diagnosticados anualmente con cáncer. La media de tiempo desde el diagnóstico por género es 72 meses para hombres y 87 meses para mujeres. (Estos datos están basados es estimaciones de prevalencia de casos primarios e invasivos para 1999 de 9 registros SEER aplicados al 1 de Enero de 1999, estimaciones de población, produciendo 8.9 millones de sobrevivientes) (3).

12 Estimado número de personas vivas en los EUA diagnosticadas con cáncer, por raza y etnicidad. Afro americanos (n 565,882) son el 8% de la población con cáncer en la base de datos SEER (3). Hombres con cáncer de próstata son el mayor grupo entre sobrevivientes afro americanos de cáncer (25%; n 141,345) seguido por mujeres afro americanas con cáncer de mama (21%; n 120,943). Lo contrario se ve en la población caucásica en la cual las mujeres con cáncer de mama es el mayor grupo entre los sobrevivientes caucásicos al cáncer (22%; n 1.4 millones) seguido por hombres caucásicos con cáncer de próstata (18%; n 1.1 millones).

13 Los beneficios del conocimiento actual acerca del estado de la atención del cáncer no son compartidos igualmente por todos los miembros de nuestra sociedad (16). Aunque la relativa tasa de sobrevida a 5 años para todos los cánceres combinada en todas las razas del 62% refleja un aumento del 49% en y 51% en , diferencias significativas existen entre las minorías étnicas y poblaciones con sub servicios médicos para el riesgo de desarrollar y morir de cáncer. Para todos los cánceres combinados, los afro americanos son más probable que desarrollen y mueran de cáncer que personas de cualquier otro grupos racial o étnico. También están en mayor riesgo de morir por los 4 más comunes tipos d e cáncer (mama, próstata, colon y pulmón) que cualquier otro grupo minoritario (1).

14 Las estadísticas sin embargo, muestran que la perspectiva para las minorías no es desagradable. Las tasas de incidencia y mortalidad para todos los cánceres combinados disminuyeron más entre hombres Afro-americanos que para cualquier otro grupo racial o étnico entre 1992 y 1998 (1). Además, las tasas de incidencia de cáncer disminuyeron en un 2% por año entre hispanos, 1.7% entre Afro- americanos, 1.2% entre caucásicos y permaneció estable relativamente entre nativos de Alaska/indios e isleños del Pacífico/asiáticos (1). Similarmente, la tasa de mortalidad para todos los sitios ha disminuido anualmente en un 1.3% entre Afro-americanos, 1.2% entres isleños del Pacífico/Asiáticos, 1.1% entre blancos, 0.9% entre hispanos y se mantuvo igual para nativos de Alaska/indios (1).

15 Etnicidad ha sido reportada como un importante factor pronóstico en varios estudios. Sin embargo, el efecto independiente de etnicidad está aún siendo establecido. Algunos estudios sugieren que el nivel socioeconómico puede ser un determinante más crítico que etnicidad o raza. Se arguye que los más pobres y las minorías con sobrevida libre de la enfermedad y las poblaciones con sub servicios médicos, son una consecuencia de o es compuesta por los efectos de bajo ingreso y educación, Los más pobres y menos educados pacientes con cáncer, con frecuencia no tienen acceso a servicios de salud, factores pronóstico adversos al diagnóstico (e.g., estadio avanzado de la enfermedad), sub óptimo tratamiento, inadecuada atención de seguimiento y monitoreo, y general más pobre status de salud global como un resultado de las co-morbilidades o del estilo de vida (17– 22).

16 Temas de definición Temas de definición Sobrevida al cáncer fue primero descrito como un concepto por Fitzhugh Mullan, un médico diagnosticado con cáncer (24). Los temas de definición de sobrevida al cáncer, engloban tres aspectos relacionados: 1) ¿Quién es el sobreviviente del cáncer? Filosóficamente, cualquiera que haya sido diagnosticado con cáncer es un sobreviviente, desde el tiempo de diagnóstico hasta el fin de su vida (Coalición Nacional de Sobrevivientes al Cáncer). Los prestadores de atención y miembros de las familias son también sobrevivientes al cáncer (sobrevivientes secundarios). 2) ¿Qué es la sobrevida al cáncer?

17 Otras definiciones importantes incluyen sobrevida al cáncer a largo plazo y efectos tardíos y a largo plazo del tratamiento del cáncer. Generalmente, sobrevida al cáncer a largo plazo son definidos a 5, 10, 15 o 20 años después del diagnóstico de su enfermedad primaria y abarca el concepto de sobrevida permanente descrito por Mullan (24). Los efectos tardíos se refieren específicamente a toxicidades no reconocidas que están ausentes o subclínicas al final de la terapia pero se manifiestan después con el desenmascaramiento de daño no visto hasta ahora a órganos inmaduros por el proceso de desarrollo o como resultado de insuficiencia de mecanismos compensadores debido al espacio de tiempo o envejecimiento del órgano (4,11).

18 Implicaciones de los datos Implicaciones de los datos La mayoría de los sobrevivientes al cáncer pueden esperar cruzar la marca de 5 años, y para muchos, el cáncer se ha convertido en una enfermedad crónica. Sin embargo, aunque nuestro entendimiento de las causas de las diferencias en la incidencia y mortalidad del cáncer en diversas poblaciones está creciendo rápidamente, el efecto del diagnóstico y tratamiento sobre aquellos que continúan vivos y viven con su enfermedad, es menos claro. Disparidades en sobrevida existen a través de minorías etnoculturales y grupos con sub-servicios médicos. LA demografía de la sobrevida al cáncer está cambiando y muchas secuelas de la enfermedad y su tratamiento son aún sin delinear.

19 Temas que se ocupan de la sobrevida del cáncer no son extensiones de los temas del tratamiento del paciente con cáncer. Hay una diversidad de secuelas que abarcan, secuelas físicas y fisiológicas, que requieren manejo médico por un lado, y temas sociales y personales incluyendo cambio en el estilo de vida, ruptura de los roles familiares y en la vivienda y el temor de recurrencia, por el otro (31,32). La investigación también muestra que los sobrevivientes al cáncer viven con el compromiso y falta de certeza y encaran retos resultantes de cambios en la fuerza, resistencia, capacidad reproductiva e imagen corporal. Estos resultados adversos médicos, psicosociales y económicos tienen gran potencial para causar morbilidad física, psicológica y social. A menudo manifiestan como temas relacionados y concurrentes para la sobrevida al cáncer (30,32).

20 Efectos fisiológicos tardíos

21 Pocas terapias para el cáncer, actuales son benignas, pero los efectos colaterales debilitantes pueden disminuir en el futuro al desarrollarse más terapias específicas. Muchos tratamientos del cáncer tienen el riesgo de efectos tardíos o a largo plazo, incluyendo problemas neuro-cognitivos, menopausia prematura, disfunción cardiaca, disfunción sexual, fatiga crónica y síndromes dolorosos, así como malignidades secundarias para sobrevivientes al cáncer, niños o adultos (4,10,11,13). De un cuarto a un tercio de los sobrevivientes al linfoma y al de mama, quienes reciben quimioterapia pueden desarrollar déficit neurocognitivos detectables y cardiotoxicidad clínica tardía, con frecuencia amenazante para la vida, pudiendo ocurrir en 5-10% de sobrevivientes a cáncer pediátrico a largo plazo, aún después de 5-10 años de la terapia (13).

22 Generalizaciones. Ciertos tipos de efectos tardíos pueden anticiparse de la exposición a terapias específicas, edad del sobreviviente al tiempo del tratamiento, combinaciones de modalidad de tratamiento y dosis administradas (36). Susceptibilidad difiere de niños a adultos. Generalmente la quimioterapia resulta en intoxicación aguda que puede persistir, mientras radioterapia da lugar a secuelas que no son inmediatamente aparentes (11,36). Combinaciones de quimioterapia y radioterapia están más asociadas con efectos tardíos (36). Toxicidad relacionada a quimioterapia, especialmente aquellos de naturaleza aguda pero persistente, pueden estar relacionados al movimiento de la proliferación de poblaciones celulares individuales debido a que estos medicamentos son dependientes del ciclo celular (36).

23 Temas únicos a ciertos sitios de cáncer. El examen de los efectos tardíos de cáncer infantil como leucemia, enfermedad de Hodgkin y tumores cerebrales han ofrecido las bases de esta área de investigación (11). Un cuerpo de conocimiento sobre los efectos tardíos de la radiación y quimioterapia, han aparecido para cánceres de adultos como cáncer de mama (10). Por ejemplo, déficit neurocognitivo que puede desarrollarse después de quimioterapia para cáncer de mama, son ejemplo de efectos tardíos que fueron inicialmente observados entre sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron radiación craneal, quimioterapia o ambas (37–40). Efectos tardíos de transplante de médula ósea han sido estudiados para sobrevivientes de cáncer infantil y de adulto, ya que hay secuelas asociadas con regimenes quimioterpeúticos para enfermedad de Hodgkin y cáncer de mama (4,10,11,36).

24 Consideraciones especiales cuando diagnóstico primario y tratamiento ocurren en la infancia. Terapia del cáncer durante la infancia puede interferir con desarrollo musculoesquelético y físico (41–45), crecimiento neurocognitivo e intelectual (46,47) y desarrollo puberal (48). Estos efectos pueden ser más notables durante el brote de crecimiento en la adolescencia (11). Prevención de cánceres secundarios son un tema clave, también.

25 Consideraciones especiales cuando diagnóstico primario y tratamiento ocurren durante la vida adulta. Algunos efectos tardíos de la quimioterapia pueden asumir importancia especial dependiendo de la edad del paciente adulto al tiempo de diagnóstico y tratamiento (4). Diagnóstico y tratamiento durante la etapa de adulto joven o años reproductivos tempranos puede llamar la atención acerca de la importancia de mantener la función reproductiva y la prevención de cánceres secundarios. Pacientes con cáncer diagnosticados y tratados en sus 30s y 40s, pueden necesitar atención específica para menopausia prematura; temas relacionados a sexualidad e intimidad: uso de terapia de reemplazo estrogénica; prevención de secuelas neurocognitivas, cardiacas y otras; y prevención de enfermedad coronaria y osteoporosis (4,10,49).

26 Aunque pacientes ancianos (65 años o más) tienen una desproporcionada carga de cáncer, edad avanzada está también asociada con aumento de la vulnerabilidad a otros problemas de salud, relacionados con la edad, cualquiera de las cuales pudiera afectar la elección de tratamiento, pronóstico y sobrevida. De aquí que las decisiones sobre tratamiento del cáncer deben considerar problemas de salud co-existentes o concurrentes (co-morbilidades). Medidas que pueden ayudar a evaluar la presentación de co- morbilidades en pacientes de cáncer, ancianos, se necesitan. Poca información está disponible sobre como las condiciones relacionadas a la edad, influencian las decisiones sobre el tratamiento, el subsecuente curso del cáncer o de la condición co-mórbida, como el paciente con cáncer, anciano, ya comprometido, tolera el stress del cáncer y su tratamiento y cómo las condiciones co-mórbidas son manejadas a la luz del diagnóstico de cáncer (51).

27 Cáncer secundario. Pueden ser un número sustancial de nuevos canceres. Un cáncer primario secundario está asociado con la malignidad primaria o con ciertas terapias del cáncer (cáncer de mama después de linfoma de Hodgkin o cáncer de ovario después de cáncer de mama primario) (52). En 20 años, sobrevivientes de cáncer de la infancia tendrán 8-10% de riesgo de desarrollar cáncer secundario (53,54). Esto puede atribuirse al riesgo mutagénico de la radioterapia y de la quimioterapia, el cual combinado con las predisposiciones genéticas del paciente a la malignidad. El riesgo de un cáncer secundario inducido por agentes citotóxicos está relacionado a la dosis acumulada de la droga o de la radioterapia (10,11,36).

28 Resultados psicosociales Resultados psicosociales El efecto psicosocial del cáncer ha sido bien estudiado durante los últimos años (58–61). A pesar de esto, sorprendentemente pocos estudios han examinado los resultados psicosociales o de calidad de vida en mujeres de antecedentes diversos o sobrevivientes del cáncer, excepto de mama.

29 Para muchos, el cáncer es una nueva experiencia, quizá con falsas nociones, y es posible que genere temor y distress psicológico. Los pacientes con cáncer quienes están deprimidos pueden exhibir ampliamente pueden exhibir grados variables de depresión (30,63). La depresión involucra sentimientos de desesperanza, tristeza, pena y desamparo. Algún nivel de tristeza y pena son una respuesta normal al diagnóstico de cáncer y su tratamiento. El grado de estos sentimientos y sus manifestaciones diferencian entre la adaptación normal y la depresión normal.

30 Una evaluación de la calidad de vida durante el tratamiento puede usarse para evaluar el efecto de la enfermedad y el tratamiento y para predecir la sobrevida de personas con cáncer (58,66). Atención a factores que influencian la calidad de vida durante el tratamiento han mostrado un afectar la calidad de la sobrevida. Muchos sobrevivientes continúan experimentando efectos negativos del cáncer y tratamiento mucho más allá de la finalización de la terapia (67). Sin embargo, algunos reportes documentan estrategias de hacer frente de manera positiva y fomentar la calidad de vida en sobrevivientes a largo plazo del cáncer (10,58,59).

31 Efectos psicológicos positivos del cáncer y su tratamiento incluye sentimientos de agradecimiento y afortunado de estar vivo, aumento de aprecio por la vida y aumento en la autoestima (58). Efectos psicológicos negativos documentados incluyen interés acerca del futuro, aumento del sensación de vulnerabilidad (mi cuerpo se ha caído), sentido de pérdida de lo que pudo haber sido (pérdida de fertilidad) y aumento de preocupaciones en salud o hipervigilancia (58). El efecto social de los canceres va desde la afinidad y altruismo a la alienación, aislamiento, cambios en las relaciones e interés de aspectos socioeconómicos (58).


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