SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Presentación del tema: "SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
LEY 100 DE 1993 Parte 2 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2 Otros principios del SGSSS:
Subsidariedad: Cuando los municipios no pueden ejercer la competencia o prestar los servicios; los departamentos deberán contribuir transitoriamente a la gestión de los mismos. Complementariedad: Las Entidades Publicas pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores, si tienen la capacidad tecnológica, financiera y administrativa con aprobación del Ministerio. Concurrencia: Las Entidades Territoriales o descentralizadas pueden unirse con otras Entidades Publicas o Privadas para brindar servicios.

3 Organización del SGSSS:
Descentralizado: Formado por las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. La prestación de los servicios de salud, debe organizarse de forma descentralizada, por niveles de atención y por participación de la comunidad. El SGSSS esta bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y el Ministerio de Salud y Protección Social.

4 Organización por Instituciones:
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control: Ministerio de Salud y Protección Social. Consejo Nacional de SSS – Guiar y capacitar. Superintendencia Nacional de Salud – Sanciona. Superintendencia Bancaria – Uso del dinero. Comisión Reguladora de Salud CRES. Aparece con la Reforma de la ley 100. (Determinar UPC - POS, Pensiones, Tomar decisiones, A quien afiliar, etc) Organismos de Administración y Financiación: EPS. Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. Fondo de Solidaridad y Garantías en Salud. IPS.

5 Preguntas de interés: ¿Cuáles son los Regímenes existentes?
Contributivo – Subsidiado. ¿Cómo se financia la salud en las Entidades Territoriales? Con recursos del Sistema General de Participación Constitucional SGPC. ¿Qué son los Fondos de Salud? Son Fondos de Salud encargados de financiar el eficiente y oportuno recaudo, asignación y contabilización, administración y control de los recursos para financiar direcciones y prestaciones de servicios de salud. Parte de los departamentos, distritos y municipios en su respectiva jurisdicción de conformidad con la ley.

6 Características del SGSSS:
¿A quien cobija?: Cotización Reglamentaria = Contributivo. Subsidio = Subsidiado. ¿Cómo afiliarse?: Individual. Colectiva: Empresas. Agremiaciones. Asentamientos geográficos.

7 Características del SGSSS:
¿Cuáles son los objetivos del SGSSS? Cobertura Universal. Protección Integral. Descentralización administrativa. Participación social. Calidad. Cobertura familiar. Equidad. Libre escogencia.

8 Características del SGSSS:
¿Cómo se afilia el grupo familiar? Inscribirse en la EPS. Conyugue – Registro de matrimonio. Compañero conviviente por mas de 2 años– Declaración Juramentada. Hijos y/o Padres – Registro Civil. Estudiantes – Certificado de estudios (Edad, escolaridad, periodo, dedicación académica). Incapacidad permanente para hijos mayores de 18 años. Dependencia económica - Declaración Juramentada.

9 Características del SGSSS:
¿Quién es el encargado de afiliar? Las EPS tienen a su cargo: Afiliar. Recaudar cotizaciones. Facilitar la compensación con el FOSYGA. Hacer uso eficiente de los recursos de la UPC. Organizar la prestación de SS y el POS. Puede prestar directamente SS o contratar con IPS, profesionales independientes o grupos de practica privada debidamente constituidos. ¿Qué reciben del SGSSS las EPS? Por cada afiliado un valor fijo anual – UPC y las cotizaciones correspondientes.

10 Características del SGSSS:
¿Por qué existe el Régimen Subsidiado? Para asegurar el ingreso de los sectores mas vulnerables y pobres del sistema, en condiciones de equidad. ¿En que consiste la responsabilidad del empleador? Afiliar a sus trabajadores al SGSSS. El Estado debe facilitar la afiliación de quienes carezcan del vinculo con algún empleador o capacidad de pago. La afiliación de cuota de salud es del 12.5% - El empleador paga el 8.5% y el empleado el 4% del sueldo.

11 Características del SGSSS:
¿Cuándo se deja de prestar el servicio? Cuando no se paga = Suspensión inmediata. ¿Cómo se acredita la afiliación? A través de un carnet que: Se define por el Ministerio. Es valido mientras se este afiliado. Debe devolverse si hay traslado de EPS. Huella digital. Base de datos de cada EPS.

12 Características del SGSSS:
¿Cuál es la garantía mínima para los afiliados? POS: Es la prestación mas importante para el afiliado y suministra un plan de salud integral básico. ¿Qué efectos tiene la afiliación? Aceptar las condiciones propias de cada Régimen y las relacionadas con cuotas moderadoras, copagos que fije la EPS para prestar un servicio según la norma y las que se deben informar al afiliado.

13 Traslado de EPS: Es necesario: Permanencia fija por 24 meses.
Hacer la solicitud a la nueva EPS con mínimo 30 días de anticipación y con copia al empleador, para que se pueda notificar a la antigua EPS. A tener en cuenta: Si se tiene empleo se pertenece al Régimen contributivo. Solicitar una carta para recuperar el subsidio. Si el cotizante muere se informa para evitar que la EPS cobre el UPC.

14 SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL:
Sistema para obtener condiciones mínimas para vivir dignamente – Garantizado por el Estado. Se conforma por: Salud - SGSSS. Trabajo – SG Pensiones/ SG Riesgos Profesionales. Educación - SENA. Vivienda – Fondo Nacional del Ahorro/ Cajas de Compensación. Bienestar - I.C.B.F.

15 Salud/ SGSSS: Actores: Usuarios = Centro y foco del Sistema.
IPS/ ESE = Prestadores del Servicio. EPS (Publicas o Privadas)/ Entidades de Medicina Prepagada/ Entes Territoriales (IDSN – Secretarias = Administradores. Ministerio de Salud y Protección Social. Superintentendencia Nacional de Salud – Seguridad, calidad, satisfacción del usuario. Vigila que todo se haga bien y coloca sanciones. Maneja el SOGC

16 Trabajo/ SG Pensiones – SG Riesgos
Profesionales: Actores SG Pensiones: Fondos privados - Horizonte. Instituto de los Seguros Sociales. Caja nacional de previsión social. Actores SG Riesgos Profesionales: ARP. IPS (Salud Ocupacional). Juntas de calificación de invalidez regionales y nacionales.

17 Régimen Subsidiado: Mecanismo mediante el cual la población vulnerable adquiere un servicio de salud. Subsidio Total – Estratos 1 y 2. Subsidio Parcial – Estrato 3. Con la Ley 1122: Los subsidios totales tienen la posibilidad de acceder a todo el POS El subsidio parcial accede a: Traumatología, ortopedia, embarazo, parto, atención a menores de un año, rehabilitación física. Para afiliarse la Secretaria Municipal de Salud realiza una encuesta.

18 Régimen Subsidiado - A Tener en cuenta:
No tienen derecho a pertenecer a este sistema las personas que tengan trabajo, salario fijo, sean jubilados , pensionados y familiares de ellos; alcaldías, gobernaciones, secretarías. Se pueden afiliar: indígenas, embarazadas, menores de 5 años, desplazados, cabezas de familia. Se debe afiliar a todo el grupo familiar. La EPSs debe estar cerca del usuario. El cambio de EPSs se puede hacer hasta después de un año.

19 Régimen Subsidiado - Beneficios:
Todo recién nacido accede a la afiliación de la EPSs de sus padres. A los 30 días tiene que ser afiliado con el registro civil del menor, pero durante ese periodo se atiende con el carnet de la madre. Atención integral a gestantes . Atención a personas que padecen enfermedades crónicas. Atención ambulatoria, por especialistas y rehabilitación. Los estratos 1 y 2 no pagan por acceder al servicio. El estrato 3 no paga enfermedades de alto costo. Atención por fracturas, medicamentos, cirugías, radiografías.

20 Financiación: Se da por las Entidades Territoriales y el FOSYGA.
Aporta el Sistema General de Participación en Salud SGPS. Parte que se recauda a partir de los impuestos 61%. Juegos de monopolio, suerte y azar supervisados por ETESA y la parte que ellos aportan. Ley 715 de Del total el 25% será para el Régimen Subsidiado. Entidades Territoriales. FOSYGA: 1.5 de la cotización del Régimen Contributivo es para el Régimen Subsidiado.

21 Financiación: Casas de compensación familiar.
Recursos por gremios como Ecopetrol. Empresas establecidas. El 15% de lo que recibe adicional el departamento. El pago parcial de los afiliados al régimen subsidiado.

22 Flujo y Protección de los recursos: