Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad

Presentación del tema: "Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad"— Transcripción de la presentación:

1 Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad
Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Manejo y psicofarmacología. MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Febrer 2014

2 TRASTORNOS AFECTIVOS: TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DISTIMIA

3 Introducción Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar de diferentes formas: Respuesta afectiva normal Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones personales difíciles Trastorno adaptativo: Respuesta afectiva desproporcionada Trastorno depresivo: Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.

4 Epidemiología Prevalencia en la población adulta es del 5-10%, y puede aumentar hasta el 17% en pacientes con alguna patología física. La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 12 y 55 años, igualándose fuera de este intervalo de edad. El suicidio se presenta en un 3-4% de los pacientes con depresión mayor. El 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida, más frecuente entre los 35 y 44 años. La prevalencia de distimia se sitúa en un 2-4% de la población general.

5 Sintomatología FUNDAMENTAL Tristeza Anhedonia Pérdida interés
Irritabilidad SOMÁTICOS Fatiga y astenia Dolor genralizado Alteraciones: Sueño Memoria Apetito Sexuales CONDUCTUALES Alt. concentración Alteraciones memoria Inhibición Agitación Descuido personal PSÍQUICOS Ideas de: Fracaso Desesperanza Ruina Culpa Muerte

6 ¿Qué debemos hacer? Anamnesis Cuestionarios de ayuda:
Antecedentes personales Escala de ansiedad y depresión de Goldberg Episodios previos, edad de inicio, sus causas, cómo fueron tratados… Exploración física Descartar causa orgánica Antecedentes familiares Exploraciones complementarias Depresión, suicidio de familiar 1r grado, otras patologías psíquicas, alcoholismo HG, VSG Iones y calcio Enfermedad actual Función hepática, función renal, función tiroidea Preguntar siempre por la ideación suicida y por la ingesta de sustancias (fármacos o drogas) Vit B12, folatos Serología (VDRL, VIH)

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8 Especial atención ante…
Antecedentes personales de trastorno depresivo Antecedentes familiares de trastornos mentales graves Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas Pacientes hiper-frecuentadores

9 Especial atención ante…
Infancia Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar Adolescencia Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar Adultos Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos Ancianos Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente familiar, enfermedad en la familia

10 Criterios diagnósticos de Depresión mayor (DSM-IV-TR)
Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día Fatiga o pérdida de energía casi cada día Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas

11 Diagnóstico diferencial
Depresión secundaria a enfermedad Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias Distimia Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al menos 2 años Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: Pérdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energía o fatiga Escasa autoestima Dificultades para centrarse o tomar decisiones Sentimientos de desesperanza Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la tarde) El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidos No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia

12 Causas de depresión secundaria
Endocrinas NRL Infecciosas Hematoló-gicas Digestivas Colageno-patías Intoxica-ciones Hipo/hipertiroidismo HiperPTH Addison Síndrome Cushing Diabetes Tumores intracraneales Alzheimer Parkinson HSA Miastenia grave Esclerosis múltiple Wilson Huntington Gripe Hepatitis Neumonía Demencia relacionada con VIH Mono nucleosis infecciosa Neurosífilis Encefalitis Deficiencia de folatos Anemia perniciosa Carcinoma de cabeza páncreas LES AR Mercurio Bismuto Quinina Monóxido carbono

13 Sustancias que pueden inducir depresión
Anti-HTA Cardiovas NRL Psicofármacos AINES ATB Antifung Esteroides Hormonas Otros Digoxina Betabloq. Levodopa Disulfiram Antipsicóticos Carbamazepina Bromocriptina Fenitoína Indometacina Ibuprofeno Metronidazol Etionamida Griseofulvina Clotrimazol ACO Corticoides ACTH Antineoplásicos Acetazolamida Metisergida Difenoxilato Cimetidina Tiazidas

14 Tratamiento Antidepresivos 6-12 meses + Psicoterapia
Resistencia al 1r AD tras 4-6 semanas de TTO Sustituir por otro AD de = o diferente familia No respuesta Resistencia Combinar 2 AD. Otros: TEC, Litio, Metilfenidato, Terapia lumínica, Tiroyodotiroxina Privación sueño …

15 A tener en cuenta sobre el tratamiento
Elección del AD edad del paciente respuesta a tratamientos previos efectos secundarios posibilidad de interacciones con otros fármacos preferencias del paciente coste – efectividad Ventana terapéutica Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la mejoría clínica, por lo que si no son muy incapacitantes se debe continuar el tratamiento (4-6 semanas) Duración del tratamiento 1r episodio  6-8 meses 2º episodio  entre 2 y 5 años 3r episodio  de por vida

16 A tener en cuenta sobre el tratamiento
Inicio IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas ISRS se pueden iniciar a dosis plenas Retirada Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta descendente y bajo supervisión médica.

17 Criterios de derivación a USM
La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP Se deben remitir a Salud Mental: Presencia de riesgo suicida Comorbilidad mental orgánica Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos y/o melancolía) Resistencia al tratamiento Presencia de bipolaridad o hipomanía Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado). Demanda del paciente

18 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

19 Trastorno de ansiedad Ansiedad normal Ansiedad patológica
Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta que advierte sobre peligro inminente y permite que la persona adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. Ansiedad patológica Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, provocando malestar significativo con síntomas que afectan al plano físico, psicológico y conductual. La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. Es importante entender la ansiedad como una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Tan sólo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual (

20 Epidemiología Prevalencia anual >10% en la población general
Mujeres - Hombres (2:1) Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia simple (miedo marcado ante objeto o situación específica) El trastorno de ansiedad que demanda tratamiento más frecuentemente, son las crisis de angustia (crisis de ansiedad) Comorbilidad frecuente de la ansiedad con trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias

21 Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos
Síntomas físicos Síntomas psicológicos y conductuales Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupación, aprensión, sensación de agobio Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria Respiratorios: disnea Irritabilidad, inquietud, desasosiego Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo Conductas de evitación de determinadas situaciones Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual Inhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones

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23 Trastorno de angustia o de pánico
Trastorno fóbico Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias que en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su control voluntario. Inducen conductas de evitación. Agorafobia Fobia social Fobia simple o específica Trastorno de angustia o de pánico Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte inminente no asociada a situaciones o circunstancias particulares. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a ninguna circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y tiene un curso fluctuante.

24 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas y actos mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes que producen marcado malestar y acusado deterioro de la actividad general. Trastorno por estrés postraumático Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos asociados al trauma. Trastorno de adaptación Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social. Aparecen durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico importante (duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele comenzar en el mes posterior al acontecimiento y no persiste más de 6 meses una vez desaparecido este.

25 ¿Qué debemos hacer? Anamnesis Exploración física
Situación familiar y social Antecedentes personales Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas Consumo de fármacos y/o tóxicos Episodios previos similares al actual Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales Exploración física Exploraciones complementarias HG VSG Iones y calcio Función hepática, función renal, función tiroidea ENTREVISTA CLÍNICA ESCUCHA ACTIVA

26 Enfermedades médicas que pueden producir síntomas de ansiedad
Tumorales Trastornos NRL Trastornos endocrinos Infecciones Déficit vitamínico Trastornos cardio-resp Enf. sistémicas Pancreáticos Feocromacitoma Tumores del SNC Carcinomatosis Wilson Parkinson HuntingtonEpilepsia ACV EM HSA Migraña Epilepsia temporal Encefalopatías Hiper/hipotiroidismo, Hiper-PTH Cushing InsulinomaSíndrome carcinoide Hepatitis TBC VIH Infecciones crónicas Vit C Vit B12 Folatos Niacina Tiamina IAM IC HTA Arritmias Angor Prolapso mitral EAP Asma bronquial Hiperventilación LES AR Arteritis temporal PAN Anemia grave

27 Fármacos y drogas Fármacos Drogas Otros Antidepresivos (ISRS)
Anticonceptivos, estrógenos Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida), Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida) Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas) Digoxina Insulina en hipoglucemias AINE (indometacina) Antihistamínicos Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina) Levodopa Corticosteroides Tiroxina Drogas Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol Otros Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina

28 Algoritmo diagnóstico

29 Tratamiento Psicoterapéutico Psicofarmacológico
Terapia cognitivo- conductual (TCC) Psicoterapia de apoyo Psicofarmacológico

30 ISRS : 1ª elección BZD: abortar crisis o si predominan síntomas físicos. NO > 4 SEMANAS TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) Crisis aguda: BZD (Alprazolam 1-2 mg o Diazepam 5-10 mg sl) Mantenimiento: ISRS. Puede añadirse BZD 2-4 sem hasta respuesta al AD TRASTORNO DE ANGUSTIA Limitada: Propanolol mg 30 ‘ antes de la fobia previsible Generalizada: ISRS , manteniendo la dosis eficaz al menos 12 meses FOBIA SOCIAL AD o BZD si existen síntomas físicos destacados pero lo fundamental TERAPIA APOYO TRASTORNO ADAPTATIVO ISRS (Fluoxetina mg/dia) o Clorimipramina mg/día FOBIA SIMPLE Añadir ISRS si pasado un mes no hay mejoría en la respuesta al estrés agudo y mantener al menos 8 semanas para ver eficacia TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

31 Psicofarmacología

32 ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de serotonina
Dosis habituales (mg/día) Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Fluvoxamina Sedante Náuseas Vómitos Diarrea Cefalea Insomnio Disfunción sexual Síndrome serotoninérgico: TQ, HTA, irritabilidad, sudoración , temblor, hipererreflexia, mioclonias, confusión, coma Dumirox Fluoxetina 20-80 1ª elección Desinhibidor Prozac Reneuron Paroxetina 20-50 Casbol, Frosinor Xerosat Sertralina 50-200 Pocas interacciones Aremis Besitran Citalopram 20-40 Relapaz Seropram Escitalopram 10-30 Más serotoninérgico Cipralex Esertia

33 ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Dosis habituales (mg/día) Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Duloxetina 40-120 Depresión con predominio de síntomas somáticos, ansiedad generalizada, fibromialgia HTA Vasodilatación (sofocos) Digestivos Cefalea Somnolencia Astenia Sudoración Trastornos eyaculación Disminución lívido Cymbalta Xeristar Venlafaxina Venlafaxina retard 75-375 Depresió mod-grave y melancólica TAG Trastorno pánico Dobupal Vandral Desvenlafaxina 50-100 Menos E2 que venlafaxina Pristiq

34 Antidepresivos tricíclicos
Dosis habituales (mg/día Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Imipramina 75-300 Desinhibidor Efectos anticolinérgicos: visión borrosa, sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria Alteraciones en ECG: prolongación QT, aplanamiento onda T, depresión segmento ST Disminuyen umbral convulsivo CI: glaucoma ángulo cerrado Tofranil Tofranil pamoato Clorimipramina Útil en TOC y fobias Anafranil Amitriptilina Sedante Dolor crónico neuropático Tryptizol Deprelio Nortriptilina 50-100 Nofernazin Tropargal Doxepina Útil en ansiedad o insomnio asociado a depresión Sinequan

35 Característica principal < Disfunción sexual
Otros antidepresivos Dosis habituales (mg/día) Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Mirtazapina 15-45 Sedante Aumento peso Somnolencia Edema generalizado < Disfunción sexual Afloyan Rexer Rexer Flas Vastat Vastat Flas Trazodona Uropatía obstructiva Priaspismo Hipotensión Deprax Reboxetina 8-10 Desinhibidor Taquicardia Disfunción eréctil Irenor Norebox

36 Benzodiazepinas Loprazolam Insomino Somnovit Dosis habituales (mg/día)
Indicaciones Nombre comercial Vida media corta (<6h) Midazolam vo mg/kg iv Insomnio Sedación Dormicum Triazolam Insomnio conciliación Halciom Vida media intermedia (10-24h) Alprazolam 0.5-4 TAG Ansiedad asociada a depresión Tno. pánico Trankimazin Trankimazin retard Lorazepam 1-2mg/12h Ansiedad Orfidal Idalprem Lormetazepam 1-2 0.5-1 ancianos Noctamid Loramet Loprazolam Insomino Somnovit

37 Epilepsia generalizada Ausencias Parasomnias Sde. Piernas inquietas
Dosis habituales (mg/día) Indicaciones Nombre comercial Vida media larga (24h) Bromazepam 1.5-6 mg/8h Ansiedad Lexatin Clobazam 1omg/8-12h Insomnio Noiafren Clonazepam 0.5mg/8h Epilepsia generalizada Ausencias Parasomnias Sde. Piernas inquietas Rivotril Clorazepato 5-15mg/6-12h Trastornos sueño Tranxilium Dorken Diazepam 2-10mg/6-12h Preanestesia Estatus epiléptico Convulsión febril Abortar crisis pánico Valium Stesolid Flurazepam 15-30mg/24h Insomnio despertar preocoz Dormodor Halazepam 20-40mg/6-8h Alapryl Ketazolam 15-30/24h Sedotime

38 BZD: Preacauciones Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva Disminuir dosis de forma gradual Síndrome de abstinencia: Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad, confusión Efecto sedante que se potencia con el alcohol Depresión respiratoria Ancianos dosis menor Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima de la dosis habitual Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un único paso hepático y sin metabolitos activos

39 Bibliografía Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central ª edición. José Ramón Azanza Perea. Recomendaciones para el abordaje de trastornos más prevalentes. Salud mental en AP. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo. adaptativos/

40 GRÀCIES