Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES

Presentación del tema: "Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES"— Transcripción de la presentación:

1 Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES
Charla Educativa

2 Misión de la Superintendencia de Salud
Regular y fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud.

3 Funciones de la Superintendencia de Salud
Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de Urgencia y Cheque en Garantía 2012 Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de deberes y derechos del paciente Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 2009 Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres 1990

4 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

5 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

6 Se publica la ley que establece las 3 de septiembre de 2004
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7 Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad
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8 Derecho por ley de la prestación de salud PROTECCIÓN FINANCIERA
¿Qué son las Garantías? ACCESO Derecho por ley de la prestación de salud OPORTUNIDAD Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. PROTECCIÓN FINANCIERA CALIDAD Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

9 Se garantiza lo que está dicho en la ley
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10 Acceso Obligación del Fonasa y las Isapres de
Asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios. Acceso

11 Requisitos de acceso

12 Notificación paciente AUGE/GES

13 Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas.
Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación. Oportunidad

14 Ejemplos

15 Protección Financiera
El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%). Protección Financiera

16 ¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?
Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas. Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación.

17

18 Ejemplos Prevención de Parto Prematuro

19 Cardiopatías congénitas operables en
menores de 15 años

20 Hipertensión Arterial

21 Prestación o grupo de prestaciones
Cáncer Cervicouterino Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ Diagnóstico Screening Cáncer Cervicouterino cada vez 8.410 20% 1.680 Sospecha Cáncer Cervicouterino Cada vez 7.400 1.480 Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor 24.090 Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor 26.500 Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor 39.110 Tratamiento Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor 43.860 Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Radioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Por ciclo 64.430 12.890 Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer Cervicouterino Invasor 23.820 Seguimiento Seguimiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Por control 48.780 9.760 Seguimiento Cáncer Cervicouterino Invasor 44.240 8.850

22 Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud. Calidad

23 Entrada en vigencia de la Garantía de Calidad GES/AUGE
1° de julio del 2013 1° de julio del 2014 1° de julio del 2015 Sólo podrán otorgar prestaciones GES/AUGE los prestadores individuales inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud y que está disponible para el público en su sitio web Los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, entre otros. Todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen atención de cualquier tipo a pacientes con cualquiera de los 80 problemas de salud GES/AUGE, deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud.

24 El antes y después del AUGE-GES
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25 El antes y después del AUGE-GES en Fonasa
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26 El antes y después del AUGE-GES en Isapres
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27 Implementación gradual
Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Sistema de priorización Problemas priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la calidad de vida. Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación. Capacidad de oferta del país. Recursos disponibles. Implementación gradual D.S N°170 Julio 2005 D.S N°228 Julio 2006 D.S N°44 Julio 2007 D.S N°1 Julio 2010 D.S N°4 Julio 2013 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80

28 D.S N°4 - GES 80 Nuevos problemas de salud A contar del 01/07/2013

29 Con el AUGE-GES en Fonasa
80 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

30 Con el AUGE-GES en Fonasa
80 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

31 80 Con el AUGE-GES en Isapres
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

32 80 Con el AUGE-GES en Isapres
Si la persona beneficiaria quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

33 80 Con el AUGE-GES en Isapres
Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de salud Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

34 Como usar el AUGE-GES Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

35 Quiénes pueden Acceder
En FONASA y en ISAPRES Los que TODAS y TODOS estamos Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

36 Requisitos para atenderse
Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges. Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

37 Cada Problema hace explícito qué se cubre y que no.
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38 LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge Tratamiento: Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista. Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES. Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

39 Por ejemplo no considera Seguimiento
El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Por ejemplo no considera Seguimiento Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

40 La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

41 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

42 La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

43 Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre,
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

44 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías
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45 Fonasa Isapre Dónde debe reclamar
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46 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

47 tiene usted para hacer el reclamo
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad 30 tiene usted para hacer el reclamo Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

48 Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo prestador para que lo atienda Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

49 Desde la designación tiene este nuevo prestador para atenderlo.
Atención que entrega el segundo prestador Desde la designación tiene este nuevo prestador para atenderlo. Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

50 Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
Puede acudir a la Superintendencia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

51 Call Center Superintendencia de Salud:
Puntos de contacto SALUD RESPONDE Call Center Superintendencia de Salud: Por internet Facebook Twitter Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

52 ¿CÓMO CONTACTARNOS? Oficinas Regionales: OFICINA REGIÓN DE ATACAMA Dirección: Atacama N°581, Oficina 204 (Edificio Alcázar), Copiapó. Teléfono: (52) Horario de atención: Lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs.

53 Gracias.