Incontinencia urinaria masculina: Esfínter Urinario Artificial

Presentación del tema: "Incontinencia urinaria masculina: Esfínter Urinario Artificial"— Transcripción de la presentación:

1 Incontinencia urinaria masculina: Esfínter Urinario Artificial
Pablo Sierra Sierra R2 Urología Universidad CES

2 Introducción Incontinencia urinaria masculina Cirugía
Prostatectomía Radical (1 – 87%) Anomalías congénitas Trauma Lesiones medulares Incontinencia urinaria: cualquier perdida involuntaria de orina Los reportes de incontinencia urinaria post prostatectomia radical van desde el 1 al 87 % gran variabilidad por la definicion de incontinencia urinaria, el tiempo de evaluacion, tecnica quirrugica si la evaluacion la hace el urologo o el paciente Campbells Urology 10th Ed

3 Etiología Continencia urinaria Vejiga complaciente / detrusor regulado
Uretra posterior funcional Cuello vesical – próstata Rabdoesfinter Incontinencia urinaria de stress Para que se desarrolle incontinencia urinaria de esfuerzo debe haber deficiencia de ambos esfínteres

4 Factores de riesgo IUE post PR
Edad Resección apical vs daño Neurovascular ?? Suspensión periuretral Preservación de la fascia prostática lateral Preservación del cuello vesical Reconstrucción uretral posterior Coomorbilidades DM Síntomas urinarios previos IMC Volumen prostático RT previa Daño del rabdoesfinter durante la reseccion apical (suturas profundas en union ureterovesica) o denervacion por daño en las bandeletas neurovasculares Tamaño de la prostata inversamente proporcional a la continencia post quirurgica Se ha tratado de hacer diferentes tecnicas de prostatectomia radical en especial en la diseccion apical pero no hay evidencia de que estas maniobras mejoren la continencia Korean J Urol 2012;53:

5 Valoración clínica Valoración clínica inicial
Examen físico (cx previas, hernias, patología escrotal) RPM Uro análisis Diario Micciones Cuestionario de incontinencia International consultation on incontinence questionnaire-Short form (ICIQ-SF) Pad Test Simplemente Preguntar!!!! Incontinencia urinaria de esfuerzo vs de urgencia Momento de la intervención Mínimo 12 meses (6 meses casos severos) Promedio 41.5 – 52 meses Estudios Uretrocistoscopia Urodinamia Puede ser tan simpe como preguntar si la persona esta continente o no Uretrocistoscopia para descartar estenosis de la union vesicouretral, BOO No esta claro en la literatura cual es el momento ideal para intervencion quirurgica para incontinencia urinaria, lo claro es que se ha visto que la mayoria de los pacientes estan incontinentes al momento del retiro de la sonda y van mejorando gradualmente. la continencia va mejorando en los primeros 12 meses por lo que no se hace antes (mayoria de los urologos estan deacuerdo en que el momento adecuado para valorar la incontinencia es al año) Reportes de mejoria continua hasta los 24 meses despues ( Pacientes con incontinencia gravitacional severa sin ninguna mejoria a los 6 meses se podrian beneficiar de intervencion temprana, especialmente si se demuestra incompetencia esfinteriana severa en la cistoscopia La sociedad europea de urologia recomienda el cuestionario mencionado Recordar que la incontinencia puede ser por obstruccion de orificio de salida o disfuncion vesical por lo que estos pacientes se beneficiarian de realizacion de estudios de forma temprana Korean J Urol 2012;53:

6

7 Manejo Conservador Entrenamiento musculatura piso pélvico ( 1 año)
Entrenamiento comportamental ??? Reducción “irritantes vesicales” Reducción de ingesta de liquido Micción con horario Manejo Farmacológico Duloxetina Entrenamiento de piso pelvico es la primera linea de tratamiento, todos los hombres que se les hace prostatectomia radical deben hacer terapia de piso pelvico Manejo conservadoor con biofeedback y estimulacion electrica del piso pelvico temprano mejora la continencia urinaria Manejo comportamental no muy claro en la literatura Si manejo conservador falla se debe estudiar el paciente con cistouretroscopia y urodinamia Duloxetina Inhibidor de la recaptacion de serotonina / norepinefrina aumenta la contraccion del esfinter. ; J Urol 2009;181:

8 Manejo Agentes Bultosos No algoritmo
Colágeno, teflón, silicona, grasa autologa, condrocitos autologos, acido hialuronico Coaptación cuello vesical/esfinter distal Pte de mal pronostico Bajas tasas de éxito, múltiples procedimientos Actualmente Dextranomero/acido Hialuronico (Deflux) Microesferas de carbonpirolitico (Durasphere) Polydimethylsiloxano (Macroplastique) Novedad Fibroblastos y mioblastos autologos No algoritmo En el pasado los agentes bultosos transuretrales eran el tratamiento de primera elección para incontinencia urinaria esfinteriana en hombres pero la severidad de la incontinencia y la cicatrización postquirúrgica posterior a la PR ha hecho que la corrección quirúrgica sea la primera opción de tratamiento en la mayoría de los casos. la terapia con agentes bultosos (aumentan la coaptacion entre el cuello de la vejiga y el esfinter distal aumentando la resistencia al flujo) esta indicada par resultados a corto plazo en pacientes con un mal pronostico que no podian ser sometidos a procedimientos quirurgicos Bultosos requieren multiples inyecciones, bajas tasas de éxito Ya no hacen parte del algoritmo de manejo Urology 2010;75:

9 Historia 1961 Berry 1970 Kaufman 1975 Slings 1976 AUS Rosen
Acrílico doblaba y comprimía la uretra Fistulas y dolor 1970 Kaufman I II cinta de malla tetrafluoroetileno III prótesis hemisférica con gel (70 % éxito) 1975 Slings 1976 AUS Rosen Fistula y falla hidráulica 100% AMS 721 Scott (79% éxito) Baylord College of medicine1972 Historia de los dispositivos para continencia urinaria Por fistulas y dolor se abandono el dispositivo de Berry Kauffman: procedimientos para comprimir la uretra 1976 primer modelo de esfinter urinario artificial Scott AMS 721 – 742 -

10 Manejo Slings Incontinencia leve/moderada Utilidad
Pte no irradiado Adecuada contracción del detrusor Menos invasivo No requiere destreza manual o cognitiva Pegados al hueso (InVance) Transobturadores (AdVance) Retropubicos Ajustables (Reemex, Argus) Efectos Adversos 40-88% Balones de Continencia ajustables (ProAct) Slings en incontinencia leve a moderada, desempeño razonable al mediano plazo Util en pacientes que no han sido irradiados, que tienen adecuada contracion del detrusor o que demandan un procedimiento menos invasivo, no requiere dextresa manual o estatus cognitivo Pegados al hueso (rama pubica inferior). Malla de polipropileno cubierta de silicona Comprimen uretra bulbar (incision perineal, se pega al pubis) Eventos adversos 40-88% (retencion urinaria, infeccion herida, erosion uretral, dolor parestesias, hiperactividad del detrusor de novo) afloja screws Transobturadores Se pasan afuera adentro, se deja la malla en cara ventral uretra bulbar Reajustables. Argus (arg), REEMEX español Dalpiaz reporto complicaciones en un 83 % complicaciones en un seguimiento de 35 meses Proact. Dos balones a cada lado de la uretra Incision perineal sobre el piso pelvico donde estaba la prostata previo a la cirugia. Tubos van de cada balon a puertos de titanio en la parte de atrás del escroto, los balones se llenan con agua esteril atravez de estos puertos, al mes se rellenan con incrementos de 1ml (hasta 8 ml hasta alcanzar la continencia) Complicacion operatoria mas comun, perforacion vesical o uretral Los slings debido a resultados a largo plazo contradictorios y pobre reproducibilidad del procedimiento limita su recomendación y eficacia para generalizar su aplicación. BJU Int 2012;109:

11 Esfínter urinario artificial
Gold Standard Tratamiento quirúrgico mas efectivo a largo plazo de IUE masculina 3 partes Manguito (Uretra bulbar proximal / cuello vesical) Bomba (escroto) Balón regulador de presión Manguito que se llena de liquido Manguitos inicialmente 4,5, despues 4 posteriormente salio 3.5 tambien 742: cierre del manguito automatico, : manguito de silicona y boton de desactivacion AMS 800 boton de desactivacion dentro del control de la bomba Tranferencia de fluido desde el manguito al balon regulador de presion por bombeo activo, y desde el balon al manguito pasivo ( cuando el paciente quiere orinar bombea, pasando el liquido del manguito a el balon, por gradiente de presion pasivo va volviendo el liquido al manguito quedando el paciente continente

12 J.urology.2012.04.065 Post prostatectomia 60%
Esta disminuyendo la colocacion en zonas como sur america J.urology

13

14 Contraindicaciones cirugia
Alteraciones vesicales que comprometan funcion renal Compliance vesical disminuido Reflujo vesicoureteral a baja presion intravesical Compromiso de los tejidos en donde se pondra el dispositivo Alteraciones urinarias que requieren manejo transuretral* CA de vejiga Estenosis de anastomosis vesicouretral refractaria CA de Prostata?? Si no hay donde acomodar el tejido se considerara derivacion urinaria o cerclaje de cuello vesical *relativas procedimientos transuretrales aumentan riesgo de erosion uretral o infeccion de dispositivos 1 y 2 son absolutas CA prostata interrogado ya que seria unicamente para mejorar calidad de vida temporalmente aunque puede terminar empeoranola

15 Técnica de implantación
Asepsia, yodados vs clorhexidina Litotomía Aminoglicosido + cefalosporina 2da o vancomicina The Journal of Urology, Vol. 189,

16 50 ptes yodo 50 ptes clorhexidina 32 cultivos positivos vs 8
Ninguno irritacion de mucosas Menor tiempo clorehexidina Resultados clínicos? The Journal of Urology, Vol. 189,

17 Técnica de Implantación
Incisión perineal o transescrotal Manguito lo mas proximal a la uretra bulbar Manguito 0.5 a 1 cm menor a la circunferencia medida de la uretra Atrofia del esponjoso Colocar el manguito proximal a la convergencia de los cuerpos cavernosos, esta ubicacion previene la activacion del mecanismo al sentarse, expone el diametro mayor del cuerpo esponjoso para ubicar el manguito Campbells Urology 10th ed

18 Técnica de Implantación
Diseccion de la interfase entre el espongioso y la cruz derecha del cavernoso Diseccion circunferencial del espongioso Campbells Urology 10 th ed

19 Técnica de Implantación
Manguito en uretra bulbar Circunferencia de la uretra medida alrededor del cuerpo espongioso. Sin sonda. Manguito 1 a 0,5 menor a la medida (atrofia espongioso) Medicion de la uretra para orientar tamaño del manguito, comunmente 4-4.5 Se pone manguito mas pequeño pensando en la atrofia que se da en el espongioso posterior al procedimiento Campbells Urology 10 th ed

20 Técnica de Implantación
Test endoscópico Test endoscopico para seleccionar el manguito apropiado Campbells Urology 10 th ed

21 Técnica de Implantación
Balon regulador de presion Bomba de control Abdominal Escrotal Perineal 61-70 cm H2O (23 cc SSN o contraste) uretra bulbar 71-80 cm H2O cuello vesical Mas SSN Para la colocacion del balon regulador de presion se puede hacer por incision abdominal, escrotal o perineal dependiendo de cirugias previas, anatomia del paciente / grasa o preferencia del cirujano Abdominal: incision horizontal baja ipsilateral a bomba de control, espacio preperitoneal. Escrotal por el anillo inguinal El balon regulador de presion viene de dos presiones cm h2o o cm h2o dependiendo si es para uso con un manguito que se va a poner en uretra bulbar o en cuello vesical Campbells Urology 10 th ed

22 Esfinter urinario artificial de doble manguito (Tandem)
Incontinencia post AUS 9% Pacientes AUS fallido Oclusion uretral incompleta No primera linea Erosion uretral manguito distal 2do Manguito 1,5-2cm distal Conector en Y Incontinencia severa posterior a EUA hasta del 11% por lo que requieren colocacion de EUA Cuando los pacientes tienen una oclusion uretral incompleta la adicion de un segundo manguito trae una continencia satisfactoria Campbells Urology 10 th ed

23 18 pacientes 56% continencia 94% de ptes lo recomendaria
3 pacientes reintervenidos Falla mecanica (goteo) 2 erosion

24 Incontinencia urinaria posterior a EUA
9% incontinencia severa Compresión uretral insuficiente Manguito grande Falla mecánica Desactivación inadvertida Perdida de liquido Erosión Falla almacenamiento vesical Atrofia uretral o cuello vesical j.eururo

25 Manguito Transcorporal
Cirugía inicial dificil o cirugía de revision Albuginea y esponjoso entre el manguito y la uretra Disminución lesion uretral en reoperación mejor ajuste del manguito Reducción riesgo de erosion Erosion con manguito < 4 Colocación 2-3 cms distal pto de erosion El manguito transcorporal esta indicado en pacientes que se plantea una cirugia inicial dificil (cx previas)o en quienes van a cirugia de revision En la tecnica normal la diseccion es entre el esponjoso y la cara ventral de los cuerpos cavernosos, en la tecnica transcorporal se incide la albuginea de los cavernosos, dejando una parte de cavernoso y albuginea pegada al dorso del esponjoso. Es util especialmente en pacientes que han tenido erosion con manguitos pequeños 4, se coloca el nuevo manguito 2 3 cms distal al punto de erosion Campbells Urology 10 th ed

26 EUA transescrotal Inicialmente para cirugia de revisión
Mayor tasa de incontinencia Manguito queda mas distal Todos los componentes a travez de una incision escrotal Tambien se hizo pensando en cirugia de revision, varios reportes posteriores reportaron mayor tasa de incontinencia, al parecer la explicacion es que el manguito no queda ubicado en la parte mas proximal de la uretra bulbar

27 EUA de cuello vesical Incontinencia urinaria esfinteriana en paciente con prostata Extrofia/epispadias Enfermedades neuropaticas (mielomeningocele) Contraindicado PR j.eururo

28 Complicaciones Retención urinaria Infección
Confirmar desactivación del manguito Sonda Fr (24-48 h) Cistostomia Revision Infección Aumenta a 10 % en irradiados o reoperados Extracción Extracción – lavado – reimplantacion ??? Si hay retención sonda 10 o 12 y evaluar, en caso de que persista, cistostomiastomia, si por largo tiempo, se considera manguito peque;o y se cambia Algunos reportes de salvamento de infectados sacandolos, lavandolos y volviendolos a reimplantar, no es muy claro, teoricamente inaceptable j.eururo

29 Complicaciones Erosión uretral Atrofia uretral Falla mecánica
Activación tardia (isquemia por presion) Pacientes con enfermedad microvascular Siempre extracción (asume infeccion) Reimplantación 3-6 meses (cistoscopia uretrografia normal) Desactivacion nocturna Atrofia uretral Compresion cronica del tejido esponjoso Causa mas comun revision Disminuir tamaño del manguito* Moverlo Tandem Aumento presión no recomendado Falla mecánica Vida media 7-10 años Esfinteres de mas de 3 años en revision se deben cambiar La activacion tardia ha disminuido las tasas de erosion uretral el tejido en cicatrizacion es mas suceptible a isquemia por presion. Todos deben retirarse pues se consideran infectados, se deja sonda vesical por la lesion uretra y solo se recoloca despues de 3 a seis meses despues de haber demostrado uretra indemne por cistoscopia o uretrografia normal. En pacientes que son reintervenidos por erosion uretral, se recomienda la desactivacion nocturna del dispositivo para disminuir riesgo de nueva erosion. Aumento de presion del balon regulador no esta recomendado por riesgo de erosion j.eururo

30 j.eururo

31 AMS 800 manguito delgado (2 incisiones) cistoscopia y urodinamia
Pañales promedio 5.3 AMS 800 manguito delgado (2 incisiones) cistoscopia y urodinamia Estenosis de uretra: revisión de vejiga abierta descartar cálculos Lesiones Tiempo de activacion 4 ss urolumen + esfinter se ponia 1 cm aparte del stent tenian una buena respuesta a largo plazo para continencia y mejoria de la estenosis (mejoria promedio era de 3.8 a 1.1 pañales Una vez activado el esfinter lo podian dejar prendido en la noche J. Urology

32 Mismo grado de incontinencia
218 ptes / un cirujano 116 PR 60 PR + RT 11 Vejiga neurogenica 31 2do esfínter 36 meses seguimiento promedio Complicaciones Infección 5 % (a los 3 meses) Erosión 6 % (20 m) Atrofia uretral 9.6% (30 m) Falla mecánica 6% (68 m) Sling previo o agente bultoso no aumentaba las complicaciones Previa RT principal factor de riesgo contractura cuello vesical (12 vs 3 %) Ptes con estenosis de la anastomosis = Urolumen + AUS (8/11) 50% ptes revisión o retiro a los 89 meses Mismo grado de incontinencia Igual en todos los grupos 27% (14.4 m) No diferencia en incontinecia (pad use) entre los diferentes grupos El seguimiento a 36 meses era un seguimiento promedio Tiempo promedio de las complicaciones En total las complicaciones 27 % que obligan a un 22 % a la revision o retiro quirurgico en un promedio de 14 meses Atrofia uretral ( falla de la mucosa uretral para coaptarse en la cistoscopia + con una fuga con valsalva de baja presion (menos de 60 mm hg)) despues de cirugia se confirmaba con una uretra delgada bajo el manguito fue la falla mas comun 75 % no requerian retiro del mismo A los 89 meses el 50 % de las personas habian requerido cambio o revision del esfinter (tiempo de duracion media) Nota. Solo son 36 meses de seguimiento promedio, es un seguimiento corto en general por lo que es hay un grupo grande de esfinteres que no se sabe que paso asi que posiblemente la tasa de complicaciones y retiro de los esfinteres sea mayor J. Urology

33 Incontinencia recurrente (atrofia uretral)
Pañales / día POP = 35% = 34% = 9% >3 = 22% Incontinencia recurrente (atrofia uretral) Disminución del tamaño del manguito 7 casos Manguito distal 9 casos Ambos 3 casos Ojo es muy importante estos numeros de incontinencia y numero de pañales al dia pues pueden se muy manipulados por el urologo dependiendo de lo que el cirujano quiera hacer con el paciente, no es lo mismo decir que uno de 4 sigue incontinente, a que hay una tercera parte con posibilidad de quedar seco, o decir que el 70 % de los pacientes les va bien (ojo de ese 70 porciento la mitad tiene que usar pañal!!! Asi sea solo un pad al dia) La primera opcion cuando hay incontinencia recurrente es disminucion del tamaño del manguito, se procedia a la segunda opcion si el tamaño del manguito ya era 4 o habia fallado lo anterior J. Urology

34 16 ptes previa erosión AUS 8 AMS 800 - 8 Argus 6 curados
3 mejoraron 2 AMS j.urology

35 Inyeccion de 2cc transescrotal para activacion
2 piezas Manguito ajustable Preconectado Inyeccion de 2cc transescrotal para activacion Este no tiene reservorio abdominal Al apretar la bomba, pasa agua de el manguito a la bomba dejando que orine, a los 2 minutos vuelve a su posicion

36 No complicaciones a la activacion Extraccion 4 ptes
36 pacientes Seguimiento 15m (6-28) No complicaciones a la activacion Extraccion 4 ptes 1 erosion 3 infeccion Continencia (0-1 pad) 73% a 6 meses Seguimiento muy corto. Atrofia???

37 Submucosa intestino delgado de cerdo
8 pacientes Erosion uretral Falla >2 AUS (4-5 Pads) Submucosa intestino delgado de cerdo Urethral wrap 3/8 ptes secos (38%) 3 retiros 2 erosion 1 infeccion 80% falla pte RT

38