“Debate jurídico Sobre el Sistema General de Seguridad Social” Dr. Cristian Alonso R. Md. E.A.S.O., T.H.S.I. Director de Salud Ocupacional y Recobros.

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1 “Debate jurídico Sobre el Sistema General de Seguridad Social” Dr. Cristian Alonso R. Md. E.A.S.O., T.H.S.I. Director de Salud Ocupacional y Recobros. EPS famisanar Ltda. Cafam Colsubsidio

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4 Cobertura “El SGRP desde sus orígenes no ha ampliado su cobertura” Jorge Andrés Bernal Conde Análisis de la cobertura debe incluir el cruce de datos de toda la SS por cédula. Información no confiable. Dimensión del SGRP.

5 Afiliaciones: Ampliación de Cobertura zAfiliación de independientes: xDeterminación del origen del ATEP Indeterminación de la ocasión y la causa. Tipificada la morbilidad-mortalidad. xNo hay resultado tangible

6 Morbilidad Profesional

7 MORTALIDAD POR ATEP

8 Morbilidad por EP

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10 Análisis zIncremento del registro y diagnóstico de la EP y el AT. zMayor participación de las EPS en el Dx de EP y registro de los AT. zTener una actitud proactiva sobre la siniestralidad hacia el control: yAnálisis de población, morbi-mortalidad, contratación, costos... yBúsqueda de estrategias de Promoción, prevención, atención y Control. yLiderazgo de los entes de control. yInformación completa y profunda del SGRP.

11 Análisis zOrigen: yListado de enfermedades profesionales: xPendiente de actualizar: usar el CIE 10, aumentar variables. xDefinir el tipo de relación causal que se manejará. (Causa efecto, Concausas,C. Necesaria, Suficiente…) xProceso Largo (ajustar reglamentando todos los tiempos de las instancias). xCumplimiento por todas las partes de la calificación de su labor. xProtocolos de diagnóstico oficiales.

12 Análisis yDefiniciones: xAclarar la del Accidente de Trabajo deportivo, recreativo y cultural. xDisminuir la evasión y la elusión. xDefinir las obligaciones prestacionales con los dobles tuertos o las múltiples lesiones de los trabajadores con diferentes ARP xdefinir las prestaciones asistenciales cuando se tienen dos ARP diferentes y un solo AT.

13 Promoción y Prevención zSistema de información confiable. zPoblación en cobertura zMorbi-mortalidad de la población zDefinición por parte del gobierno de las Acciones, indicadores y su control. zMetas del sistema: Cobertura, disminución o aumento esperado, seguimiento a la inversión usuario a usuario, efectividad de las acciones y socializar la información. zHomogeneización de los criterios de vigilancia del SSS por el MPS.

14 Calidad zExiste un esfuerzo empresarial por las ARP derivado de la competitividad por asegurar procesos. zNo existe un Aseguramiento de la Calidad del sistema, ejemplo: zDecreto 2309 de 2002: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud del SGSSS. yAcreditación, Habilitación, Información y mejoramiento de la calidad en la atención.

15 Calidad zEstructuración conceptual del MPS. zIgualdad de requisitos para todos los administradores en pro de mejorar la Calidad del SSS

16 Médicos y Odontólogos tratantes IPS Expedición Incapacidad Temporal y licencias de Maternidad z Competencia para expedir certificados de Incapacidad T. o Licencias de Maternidad :De la Expedición del Certificado de Incapacidad. El médico u odontólogo tratante y competente para expedir certificados de incapacidad, determina el periodo de incapacidad y expide el respectivo certificado inicial. Resolución 2266 de 1998, articulo 10.

17 Expedición Incapacidad Temporal y licencias de Maternidad  Componentes de la incapacidad :  Inhabiliadad física, psicologica y social por la patología  Perdida de la capacidad laboral  La expedición de certificados constituye un acto de carácter profesional libre y responsable ante las autoridades competentes.

18 Incapacidades Temporales zEs una responsabilidad de la IPS-EPS-ARP zNo hay regulación actualizada solo la resolución 2266 del ISS. zSe debe llevar al nuevo contexto y estandarizar en todos sus parámetros. zConcientizar de la responsabilidad del médico y odontólogo como parte del acto asistencial y de su HC. zDiferenciar los actos administrativos de los médicos (180 días). zDisminución del fraude.

19 Rehabilitación zLa EPS debe dar para los ATEP el mismo plan de beneficios de la ARP (art. 6 decreto ley 1295/94): yLos ATEP que son atendidos pero que no llenan los requisitos para ser atendidos: yATEP en beneficiarios.(que son trabajadores) yATEP en desafiliaciones automáticas (sentencia consejo de estado) yATEP en los independientes y los trabajadores informales yATEP durante el tiempo perdido por la controversia en la determinación de origen. zBajo el plan de beneficios (mapiposy acuerdo 228)

20 zLos Procesos de calificación del origen no deben impedir la integridad del proceso de atención: yPromoción, prevención, atención y rehabilitación zPlanes de salud (EPS) que tiene que ver con las acciones de adelantadas por las ARP inconexión operativa v/s conexión en el punto importante que es el usuario y en la practica. zDetección temprana zEl usuario debe recibir un solo plan de beneficios en diseño y contenido para que el principio de integridad y continuidad de la atención no se pierda. zLas guías de atención deben tener implícita la rehabilitación.

21 Desafortunadamente, los procesos de rehabilitación se reconocen como la última etapa del proceso curativo. Esto ha llevado a que se tenga acceso a la rehabilitación tardíamente, cuando las discapacidades y minusvalías generadas por la deficiencia ya se han instaurado.

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