Dra. Blanca Norero/Dr. Alberto Espino

Presentación del tema: "Dra. Blanca Norero/Dr. Alberto Espino"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Blanca Norero/Dr. Alberto Espino
Reuniones Endoscopía UC 20010 Esofagitis y Barrett Dra. Blanca Norero/Dr. Alberto Espino

2 Objetivos a revisar Esofagitis Resultados EDA en RGE UC 2010
Esófago de Barrett Resultados Estudio Barrett UC 2008

3 Hablar de Esofagitis, es hablar de RGE
Occidente: 31 estudios/77671 personas 25% 12% 5% Occidente: 31 estudios/77671 personas 25%: 1 vez al mes 12%: 1 vez/semana 5%: 1/día Oriente 11%: 1 vez al mes 4%: 1 vez/semana 2%: 1/día Moayyedi P, et al . Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl 1): 11–19

4 Utilidad de EDA en RGE Evaluación de complicaciones: Indicaciones:
Esofagitis Barrett Estenosis Indicaciones: Signos de alarma Pérdida de peso Disfagia Lancet 2006; 367: 2086–100

5 Esofagitis Erosiva Altamente especifica para RGE (90-95%)
Sensibilidad: 50% 50% de los pacientes con RGE tiene endoscopía alterada (Centros de Referencias) Pero en atención primaria el % es menor Lancet 2006; 367: 2086–100

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8 HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES CON REFLUJO GASTROESOFÁGICO
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES CON REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ). Pontificia Universidad Católica de Chile. Balde D., Arriagada C., Mundnich S., Callejas M. , Toledo I., Ibañez P., Cortés P., Espino A. OBJETIVO: Describir las alteraciones a nivel de la mucosa esofágica en pacientes sometidos a EDA por RGE. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a EDA electiva en el CMSJ-UC entre enero 2008 y diciembre Se evaluaron datos demográficos, indicación del procedimiento, sedación, monitorización y hallazgos endoscópicos. Para evaluar el grado de esofagitis erosiva se utilizó la clasificación de Los Ángeles, basada en la descripción de la extensión de las erosiones en la mucosa visible (A, B, C y D). RESULTADOS: Se evaluaron 477 pacientes sometidos a EDA por RGE. Edad promedio 48 años (10 a 91 años), 66% mujeres. Hallazgos: EDA Normal 202: 42.3% (incluidos hallazgos en estómago y duodeno). Hallazgos esofágicos: Esofagitis erosiva 153 (32%), clasificación de Los Ángeles A: 83 (54.3%), B: 54 (35.3%), C: 13 (8.5%), D: 3 (2.0%). Hernia hiatal 39 (8.2%), sospecha de esófago de Barrett 16 (3.4%), sospecha de esofagitis eosinofílica 8 (1.7%), candidiasis esofágica 6 (1.3%) y línea Z irregular 3 (0.6%). CONCLUSIONES: Este estudio objetivó el rol diagnóstico de la EDA en pacientes sintomáticos de RGE. Más del 50% de los pacientes presentó una EDA alterada. En más de un tercio de los pacientes se identificó esofagitis erosiva.

9 Norman Rupert Barrett (1903-1979)
Norman Rupert Barrett (born in, South North Adelaide Australia, on 16 May 1903, and died at St. Thomas’s Hospital on 8 January 1979, at the age of 75) was a distinguished English thoracic surgeon (Fig. 1). He was educated at Eton and Trinity College, Cambridge, and graduated from St. Thomas’ Hospital in 1928. He became surgeon at St. Thomas’s and Brompton hospitals, president of Thoracic Surgeons of Great Britain and Ireland in 1962 andwas editor of Thorax 1946– The course of events that led to his name becoming attached to the CLE is very interesting. There can be few medical conditions that have been surrounded by as much confusion about their definition or terminology as for CLE; approximately 30 different terms and eponyms have been used to describe this condition. Among those used are:

10 Esófago de Barrett Definición Actual (Conceptual):
Presencia de Epitelio Columnar Intestinal en esófago distal Definición Clínica (Operativa): Epitelio Columnar Intestinal (Bx) detectable endoscopicamente en ED

11 Definición ENDOSCOPIA + BIOPSIA B
Mucosa anaranjada visualizada en esófago distal El nivel proximal de la unión escamo-columnar o línea Z no coincide con la UGE. 4 cuadrantes cada 2 cm B Epitelio columnar intestinal Metaplasia intestinal

12 El reemplazo de epitelio
Metaplasia Intestinal Pliegues gástricos NEJM Vol. 346, No. 11, 2002

13 ¿Por qué es importante el EB?
Condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (UGE)

14 Los números del Barrett
Factores de riesgo: Caucásico, Sexo masculino, Edad > 50, RGE >5 años Los números del Barrett Su prevalencia ha aumentado en las 3 últimas décadas con el mayor uso de endoscopías. 0.3-1% en población general (autopsia) 0.3-2% en endoscopias (cualquier indicación) 3-12% en RGE AdenoCa en Barrett: 0,5 x 100 pacientes/año Rotterdam Esophageal Tumour Study Group Riesgo de adenocarcinoma es de 1.7 veces

15 Un adecuado diagnóstico de EB depende
Primero: Efectivo reconocimiento de los hallazgos endoscópicos sospechosos de EB. Segundo: Adecuada biopsia y reconocimiento de metaplasia intestinal. No existen consensos validados para diagnóstico endoscópico. Dekel R, Wakelin DE, Wendel C, Green C, Sampliner RE, Garewal HS, Martinez P, Fass R. Progression or regression of Barrett’s esophagus—is it all in the eye of the beholder? Am J Gastroenterol 2003;98:2612–2615. Kim SL, Waring JP, Spechler SJ, Sampliner RE, Doos WG, Krol WF, Williford WO. Diagnostic inconsistencies in Barrett’s esophagus. Department of Veterans Affairs Gastroesophageal Reflux Study Group. Gastroenterology 1994;107:945–949.

16 Varios estudios previos presentan considerable
Tipos de Barrett Barret Largo > 3 cm sobre UGE Barret Corto < 3 cm PROBLEMA!!!!! Varios estudios previos presentan considerable variación inter e intraobservador

17 GASTROENTEROLOGY 2006;131:1392–1399

18 Objetivo del estudio Desarrollo de criterios diagnósticos endoscópico de EB basados en un consenso y subsecuente validación interna y externa de sus criterios Criterios de Praga: C & M Meeting Septiembre 2004 United European Gastroenterology Week.

19 ¿Dónde termina el esófago?
Línea Z Fin de pliegues gástricos Impresión Hiatal UGE = Margen proximal o fin de pliegues gástricos UGE normal: 3 hitos coinciden

20 C2M5 Posición UGE 0 cm LOS 3 HITOS:
Máxima Extensión Metaplasia M: 5cm Extensión Circunferencial Metaplasia C: 2cm Posición UGE 0 cm LOS 3 HITOS: UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z IMPRESIÓN HIATAL

21 C2M5 2 cm 5 cm

22 Validación Interna (Inicial): 50 videos por 5 miembros de International Working Group for the Classification of Oesophagitis (IWGCO). Externa: 29 expertos endoscopistas con especial interés en EB, de 14 países, quienes evaluaron 29 secuencias de video de forma estandarizada.

23 Resultados: Validación Interna
0.91 Casi perfecto 0.66 Sustancial

24 Resultados: Validación Externa (29 endoscopistas expertos)
RC 0.94 para C RC 0.93 para M “ Casi Perfecto ”

25 Conclusiones Primer estudio que mide la extensión endoscópica de EB de manera estandarizada y usando criterios basados en un consenso internacional y validados interna y externamente. Un alto coeficiente de precisión de C & M sugiere que los endoscopistas encontraron una nueva y fácil terminología para describir EB. PROYECCIONES: Estandarizar estudios clínicos, medición de efectividad de tratamientos, desarrollo de algoritmos de manejo.

26 Seguimiento EB Esófago Barrett sin Displasia
Esófago Barrett con Displasia EDA cada 3-5 años Confirmación Diagnóstico por patólogo experto Displasia Bajo Grado (DBG) Displasia de Alto Grado (DAG) Esofagectomía o seguimiento endoscópico intensivo Terapias Endoscópicas Ablativas Repetir EDA luego 6-12 m Luego anual si no hay progresión N Engl J Med; 346:

27 Diagnóstico: problemas
Muestras de biopsias de sólo una pequeña fracción del epitelio columnar. 53% de los pacientes con DAG/CE tenía al menos 2 EDA (Biopsia) inicial sin displasia. EDA tradicional NO diferencia entre MI/displasia. BACKGROUND & AIMS: The exact incidence of adenocarcinoma in patients with Barrett's esophagus (BE) is not known and is reported to vary from 0.2%-2% per year. Published series of patients with BE have included relatively small numbers of patients with limited duration of follow-up. The goal of this study was to define the prevalence and incidence of dysplasia and cancer and evaluate the paths of progression in a large multicenter cohort of BE patients. METHODS: The BE study is a multicenter clinical and endoscopic outcomes project involving a single large database of patients with BE. Data from each of the participating centers were merged into the main study database. Cancers and HGD occurring within 12 months of the index endoscopy were regarded as prevalent cases. RESULTS: One thousand three hundred seventy-six patients met the study criteria (95% white, 14% women); 91 patients had cancer at the initial endoscopy (prevalent cases, 6.7%; 95% confidence interval [CI], 4.8%-8.7%). Six hundred eighteen patients were followed for a total of 2546 patient-years; mean follow-up was 4.12 years. Twelve patients developed cancer during follow-up, a cancer incidence of 1 in 212 patient-years of follow-up (0.5% per year; 95% CI, 0%-1.1%). The combined incidence of HGD and/or cancer was 1 in 75 patient-years of follow-up or 1.3% per year (95% CI, 0%-2.2%). Of the 34 patients developing HGD and/or cancer, 18 patients (53%) had at least 2 initial consecutive endoscopies with biopsies revealing nondysplastic mucosa. The incidence of LGD was 4.3% per year (95% CI, 2.8%-6.0%). In the 156 patients with LGD, regression to no dysplasia occurred in 66%, persistent LGD in 21%, and progression to HGD/cancer in 13%. The incidence of cancer in patients with LGD was 1 in 156 patient-years of follow-up or 0.6% per year (95% CI, 0%-1.3%). CONCLUSIONS: Preliminary results from this trial define the prevalence and incidence of dysplasia and cancer in a multicenter cohort of patients with BE. At least half the patients who developed HGD and/or cancer had 2 consecutive initial endoscopies with biopsies revealing nondysplastic mucosa. The majority of patients with LGD regressed and had a cancer incidence similar to all BE patients. Clin Gastroenterol Hepatol May;4(5):

28 Problemas del diagnóstico y seguimiento
Reconocimiento de los 3 hitos endoscópicos puede ser dificultoso. Biopsias evalúan sólo una pequeña fracción del epitelio columnar. Seguimiento se basa en reconocimiento displasia con estas muestras al azar. 53% PACIENTES con DAG o ACE tenías al menos 2 EDA + BP previa sin displasia Am J Gastroenterol 2003;98:2612–2615. Gastroenterology 1994;107:945–949.

29 Nuevas Tecnologías MAGNIFICACIÓN CROMOSCOPÍA
Azul metileno, Índigo carmín, ácido acético, etc. CROMOSCOPÍA ELECTRÓNICA NBI, FICE. Azul Metileno la más evaluada. Se tiñe MI especializada de color azul. Las otras áreas (escamosa y columnar gástrica) no se tiñen. Las áreas de de displasia presentan áreas de tinción disminuida o heterogénea. Con magnificación permite detectar patrones mucosos característicos de MI como los patrones “CEREBROIDEOS Y VELLOSOS” Gastrointest Endosc 2002 Acido acético: en contacto con la superficie de las células epiteliales de la mucosa columnar altera transitoriamente la estructura de las proteinas celulares. Esto se traduce en la observación de una mucosa edematosa con mejor representación del patrón mucoso y un enmascaramiento red vascular submucosa. Guelrud describió patrones “VELLOSOS Y ONDULADOS” (Gastrointest Endosc 2001). Asociada a magnificación demostró certeza Dg de un 85% y una disminución en un 50% del número de Bp necesarias para confirmar el Dg de EB. Indigo Carmín: Mejora visualización patrón mucoso al depositarse en los surcos entre las vellosisdades mucosas, permitiendo la clasificación de estos patrones de forma comparable al descrita para Acido acético. Sharma y col (Gut 2003) agregan el patrón irregular que se asocia más a DAG y ACE con especificidad 100%.

30 Magnificación Visualización detallada epitelio columnar.
EB sin Displasia Metaplasia columnar s/EB Visualización detallada epitelio columnar. Patrones de superficie mucosa. Combinación con cromoscopía y/o NBI/FICE EB con DAG Hasta 100x-200x Buena correlación con Histología Poner (3) foto Metaplasia columnar, MI, displasia sin tinción y con magnificación

31 Cromoscopía Visualización detallada patrón mucoso. + Utilizada en EB:
Índigo Carmín Azul Metileno Ácido Acético EB sin Displasia 3 fotos de magn con acido acético. 31

32 Cromoscopía: Acido acético
Altera estructura de proteínas celulares de las células epiteliales. Mejora la visión de patrón mucoso y enmascara red vascular submucosa. Altera transitoriamente estructura de proteinas celulares de las celulas epiteliales de la mucosa. Mucosa edematosa mejora visión patrón mucoso y enmascara red vascular submucosa.

33 Cromoscopía óptica/electrónica
NBI/FICE Modifica imagen mediante uso de filtros de luz blanca o bien mediante procesador electrónico. Patrones mucosos y vasculares.

34 Pontificia Universidad Católica de Chile
Esófago de Barrett ESTUDIO DE CONCORDANCIA DE SOSPECHA ENDOSCÓPICA CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Alberto Espino, Sebastián Barría, Roberto Candia, Manuel Salinas, Pablo Cortés. Departamento de Gastroenterología, Centro de Endoscopía Hospital Clínico UC. Pontificia Universidad Católica de Chile

35 Introducción El Esófago de Barrett (EB) es una condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (UGE). Su correcto diagnóstico depende de una precisa descripción de los hallazgos endoscópicos sospechosos de EB para una adecuada biopsia y reconocimiento de metaplasia intestinal (MI). La epidemiología del estudio de EB en Chile es limitada

36 Objetivo Evaluar la concordancia de sospecha endoscópica de EB con su diagnóstico histológico.

37 Metodología I Revisamos todos los pacientes con sospecha de EB entre el período abril 2007 y junio 2008 evaluados en el Centro de Endoscopía, Hospital Clínico UC. Criterios de exclusión: Control endoscópico por EB conocido Diagnóstico asociado que contraindicara biopsia (varices esofágicas).

38 Metodología II La evaluación endoscópica incluyó:
Descripción de los tres hitos de la UGE Margen proximal de pliegues gástricos Unión escamocolumnar o línea Z Impresión hiatal Presencia de esofagitis erosiva (Clasificación de Los Angeles) y de hernia hiatal (HH).

39 Metodología III Se definió sospecha de EB mediante dos clasificaciones: EB corto < 3cm, y EB largo > 3cm Clasificación de Praga (C&M) A todos se les realizó varias biopsias de la mucosa sospechosa de EB para confirmación histológica.

40 Resultados Total de pacientes (N=98) Edad: Sexo:
Promedio de 56 años (rango 25 a 86 años) Sexo: 51/98 (52%) hombres

41 Diagnóstico Endoscópico
Completa descripción de los 3 hitos de la UGE: 65/98 (66,3%) EB corto: 70/98 (71,4%) EB largo: 28/98 (28,6%) Esofagitis erosiva: 17/98 (17,3%) 9(A), 4(B), 4(C), 0(D) Hernia hiatal: 40/98 (40,8%)

42 Fragmentos de muestra por paciente
Biopsia Esofágica Fragmentos de muestra por paciente Promedio: 3,3 (rango 1 a 11)

43 Diagnóstico Histológico
1% 35.7% 76.5% BARRETT 34.7% 34/98 (34,7%) presentó MI, de estos 26/34 (76,5%) con MI sin displasia y 8/34 (23,5%) MI con displasia, 1/98 (1%) adenocarcinoma, 28/98 (28,6%) esofagitis y 35/98 (35,7%) correspondieron a mucosa gástrica de tipo cardio-oxíntica con inflamación crónica superficial, cardioesofagitis crónica leve e inespecífica y mucosa gástrica corporal. 23.5%

44 Frecuencia de MI Hombres: 23/51 (45,1%) vs Mujeres 11/47 (23,4%) (p=0,002) EB corto 16/70 (22,9%) vs EB largo 18/28 (64,3%) (p<0.001) HH 21/40 (52,5%) y sin HH 13/58 (22,4%) (p=0,002) Esofagitis endoscópica 7/17 (41,18%) y sin esofagitis: 27/81 (33,3%) (NS) Con la toma de <4 fragmentos de biopsia 11/48 (22,9%) vs > 4 fragmentos 23/50 (46%) (p=0,003)

45 Frecuencia de MI: Internacional vs UC
22,9% 62,3% Gut 2005;54:13-20

46 Conclusiones En nuestra serie existe una baja concordancia entre sospecha endoscópica de EB y diagnóstico histológico La frecuencia de MI es mayor en Sexo masculino Aumenta con la extensión endoscópica del EB Aumenta con la presencia de HH y con la toma de al menos 4 fragmentos 34,7%

47 Usar adecuadas clasificaciones Esofagitis: De Los Angeles
Resumen Final 3 HITOS UGE = margen proximal de pliegues gástricos Unión escamocolumnar o linea Z Impresión hiatal 3 ENFERMEDADES Esofagitis Hernia hiatal Barrett Usar adecuadas clasificaciones Esofagitis: De Los Angeles Barrett: C&M Praga