Descargar la presentación
La descarga está en progreso. Por favor, espere
Publicada porSergio Herrero Calderón Modificado hace 8 años
2
drpabloarias@hotmail.com DIABETES MELLITUS TIPO 2: - Criterios vigentes en nuestro medio para el diagn ó stico
3
drpabloarias@hotmail.com 1985 30 millones de personas 1990 100 millones de personas (6%) 1997 120 millones de personas En el mundo Prevalencia de DM Incremento del 35 % en las próximas décadas 27 % en países desarrollados 48 % en países en vía de desarrollo 2025300 millones de personas King et al, Diabetes Care 1998
4
drpabloarias@hotmail.com 1985 30 millones de personas 1990 100 millones de personas (6%) 1997 120 millones de personas En el mundo Prevalencia de DM Incremento del 35 % en las próximas décadas 27 % en países desarrollados 48 % en países en vía de desarrollo 2025300 millones de personas King et al, Diabetes Care 1998 2012 ~380 millones (IDF-Atlas 2013)
5
drpabloarias@hotmail.com
6
32 % no diagnosticados!!!
7
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – MinSal Resultados seleccionados 2005-2009 (total país) Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41 Linetzky B et al, Int J Public Health (2013) 58:277–284
9
Definición operativa de la diabetes mellitus Hiperglucemia Otras alteraciones metabólicas (p.ej. dislipemia) Dos formas clínicas principales (DM tipo 1 y 2) que engloban al ~95% de los pacientes Alta prevalencia (8-10% en mayores de 20 años) Complicaciones vasculares (ojos, riñones, corazón, otros) y nerviosas (periféricas, SNC) Hiperglucemia Otras alteraciones metabólicas (p.ej. dislipemia) Dos formas clínicas principales (DM tipo 1 y 2) que engloban al ~95% de los pacientes Alta prevalencia (8-10% en mayores de 20 años) Complicaciones vasculares (ojos, riñones, corazón, otros) y nerviosas (periféricas, SNC) Trastorno crónico, heterogéneo, progresivo, caracterizado por:
10
DCCT Skyler.Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-254. Riesgo Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6789101112 Retino HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6789101112 Relación entre niveles de HbA1c y riesgo de aparición de complicaciones microangiopáticas en pacientes con DM tipo 1 6,5 – 7,0% (recomendación)
11
Tratamiento inadecuado Subdiagnóstico Diagnóstico tardío Diabetes Mellitus Complicaciones!!!
12
Clasificación de DM En los años 70 según la edad de comienzo de la enfermedad Criterio terapéutico (IDDM – NIDDM) Criterio etiológico presencia o ausencia de autoinmunidad/insulinorresistencia Criterio genético???
13
Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa microvascular y macrovascular Asociación Americana de Diabetes. 1997 Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DM Clasificación Etiológica Propuso Redefinió Criterios Diagnósticos
14
Se la GPA de 140 a 126 mg/dl. La GPA normal fue definida como de 110 mg/dl. No al uso de la HbA1c para el diagnóstico Se desaconsejó el uso de la PTOG ( reproducibilidad, > costo, dificultades para su realización) Se definió como “glucemia alterada de ayuno” a las glucemias entre 110 y 125 mg/dl (comparable al IGT) Criterios Diagnósticos Asociación Americana de Diabetes. 1997
15
Descenso del Valor de Corte de la Glucemia en Ayunas GPA se de 140 a 126 mg/dl - 75% de las personas con glucemias 200 mg/dl a las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140 mg/dl (122 - 129 mg/dl) - glucemias de ayuno > 126 mg/dl se asociaron con aumento de la prevalencia de retinopatia
16
Diagnóstico de DM Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL Glucemia de ayunas** 126 mg/dL Glucemia 2 h post PTOG** 200 mg/dL * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 1997
17
Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis glucémica normal y la DM Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de ayunas 110 < 126 mg/dL Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dL ADA 1997 Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV
18
Tominaga M et al. Diabetes Care 22: 920, 1999 Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), glucemia alterada en ayunas (GAA) y riesgo CV: estudio Funagata
19
Resistencia a la insulina en diabetes tipo 2 Efectos sobre el hígado y tejidos periféricos* Adaptado de Groop LC et al,Diabetologia 1993. 60 50 40 30 20 10 0 1000 800 600 400 200 0 Captación de glucosa mg/kg/min) Producción de glucosa (µmol/min) 020406080100020406080100200 Insulina sérica (mU/l) T2DM Control *Controles: n=8; diabetes tipo 2: n=9. Insulina sérica (mU/l)
20
Criterios de Normalidad GPA 110 o < 100 mg/dl ? No existe un umbral en el que se incremente en forma marcada el riesgo de un evento clínico En el 2003 se realizaron estudios de predicción en distintas poblaciones (curvas de sensibilidad y especificidad) Holandesa 103 mg/dl. Indios Pima 97 mg/dl. San Antonio 94 mg/dl. El aumento de la sensibilidad se hace a expensas de una caída importante en la especificidad
21
Riesgo relativo (RR) para diabetes a distintos intervalos de la glucemia de ayunas 22
23
Alteraciones que contribuyen a la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina Páncreas Secreción de insulina disminuida o ausente Secreción de glucagon aumentada Hígado Músculo y tejido adiposo Hiperglucemia PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA PRODUCCIÓN ++++ ++++ CAPTACIÓN DE GLUCOSA GLUCOSA CAPTACIÓN DE GLUCOSA GLUCOSA ++ ++
24
Resistencia a la insulina Aumento de peso/grasa visceral Factores genéticos/ étnicos/ cronobio- lógicos Factores intrauterinos Factores hormonales Sobrecarga/daño de las células Insulinorresistencia c/hiperinsulinismo Alteraciones macrovasculares GAA/TAG/ Diabetes tipo 2 Alteraciones macro y microvasculares compensa no compensa Factores genéticos/ cronobiológicos Factores nutricionales Ingesta rica en grasas saturadas, sedentarismo
25
Medición de la insulinorresistencia: índices de resistencia a la insulina, importancia clínica de su determinación Medición de la insulinorresistencia: índices de resistencia a la insulina, importancia clínica de su determinación
27
Obesidad, sedentarismo, estrés Envejecimiento Medicación PCOS Causas genéticas Trastornos endocrinos Hipertensión arterial Dislipi- demia Hiperglucemia Resisten- cia a la insulina Resistencia a la insulina: causas y cuadros clínicos asociados Coagul. Fibrinol. Disf. endo- telial Cáncer Desnutrición fetal
28
Prevalencia del síndrome metabólico (ATP III) en Deán Funes y Oncativo (a) de Loredo y col. Rev Soc Arg de Diabetes 38:38-40;2004 (b)Ford et al. JAMA 287:356-359;2002 - 0 10 20 30 40 50 20- 30 30- 39 40- 49 50- 59 >60X DF + On n=1400 (a) NHANES III n=8814 (b) GLOBAL: - Deán Funes+Oncativo 21.3% - USA (NHANES III) 23.7%
29
Resistencia a la insulina: definiciones Sensibilidad a la insulina Magnitud del efecto hipoglucemiante de la insulina – estimulando la utilización de glucosa en músculo y grasa – suprimiendo la producción hepática de glucosa Resistencia a la insulina Disminución de la sensibilidad a la insulina, por ejemplo a una dosis dada de la misma
30
Inhibición lipólisis I: 7 a 16 mU/ml Infusión de Insulina EV Diferencias en el efecto de la insulina sobre tejido adiposo, hígado y músculo
31
Relación entre BMI y sensibilidad a la insulina, medida en 465 voluntarios sanos Existe una relación directa entre el BMI y la sensibilidad a la insulina (expresada por la SSPG) Sin embargo, para un mismo BMI (p.ej. 25 kg/m2) la SSPG oscila entre 40 y 304 mg/dl McLaughlin et al., Metabolism 2004
32
La capacidad aeróbica máxima es un determinante clave de la sensibilidad a la insulina En 16 voluntarios sanos de peso normal (BMI 21-25 kg/m 2 ) la GIR oscila entre 8,2 y 18 mg/kg/min Se detecta una correlación altamente significativa con el grado de entrenamiento de los sujetos r= 0,81 p< 0,001 Andersen et al., Acta Physiol Scand 1993
33
Otros factores que afectan la sensibilidad a la insulina Edad Pubertad, embarazo, fase del ciclo menstrual (?) Anticonceptivos orales (?) Déficits hormonales (GH, testosterona, estradiol) Hipersecreción de cortisol, catecolaminas, GH Variaciones circadianas Medicación Ingesta de alcohol, tabaquismo Ingesta de sodio Estrés
34
Carey DG et al.Diabetes. 1996;45:633-638. % Grasa visceral 20253035404550 Varianza de S i debida a la masa adiposa de: Región Valor de R 2 Abd. central0.80 Tronco0.60 Resto no abdominal0.44 Brazos0.30 Piernas0.10 Sensibilidad a la insulina ( mol/min/kg masa magra) 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Alto riesgo para D2 Bajo riesgo para D2 Sensibilidad a la insulina y obesidad central
35
Relación entre perímetro de cintura y riesgo de desarrollar diabetes mellitus Wang et al., Am J CLin Nutr 2005
36
Obesidad e insulinorresistencia Teorías etiopatogénicas El tejido adiposo visceral, por vía portal, “bombardea” el hígado y los músculos con AGL La ingesta calórica excesiva (principalmente grasas satu- radas), lleva al depósito “ectópico” de triglicéridos en el hígado y en el músculo esquelético Las células adiposas generan señales endócrinas/pará- crinas que inducen insulinorresistencia El tejido adiposo “crece” estimulado por señales hormo- nales (p.ej., cortisol) que generan también insulinorresis- tencia
37
NCEP/ATP III: Identificación clínica del sindome metabólico* Factor de riesgo Obesidad abdominal Hombres Mujeres Triglicéridos Colesterol-HDL Hombres Mujeres Presión arterial Glucemia en ayunas Valor definitorio Cintura (perímetro) > 102 cm > 88 cm > 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl > 130/85 m/Hg > 110 mg/dl * El sindrome metabólico comprende > 3 factores de riesgo JAMA 285: 2486-97, 2001
38
SINDROME METABOLICO (IDF, mayo 2005) obesidad central perímetro de cintura ≥ 94 cm ♂ ó ≥ 80 cm ♀ y, además, dos o más de los siguientes factores hipertrigliceridemia triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl o tratamiento específico disminución de colesterol-HDL colesterol-HDL sérico ≥ 40 mg/dl ♂ ó ≥ 50 mg/dl ♀ o tratamiento específico hipertensión arterial presión arterial ≥ 130/85 mmHg o tratamiento específico glucemia en ayunas elevada glucemia plasmática ≥ 100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes mellitus* *ante glucemias > 100 mg/dl se recomienda enfáticamente realizar una PTOG, pero ésta no es necesaria para definir la presencia del SM
39
Al comparar el diagnóstico de SM con la presencia de IR (medida por el método de supresión) Reaven y col. encontraron SM no es lo mismo que IR Cheal et al, Diabetes 2004
40
Métodosdemedición de lainsulinorresistencia >Costo >Trabajo >Precisión > Entrena- miento. Relación I/G basal Prueba corta deinsulina Pruebade supresión PTOG C/INS FSIGT “Clamp” “rutina” “investigación clínica”
41
Métodos no rutinarios de evaluación de la insulinorresistencia Prueba corta de insulina intravenosa (Bonora et al., 1989) Prueba de supresión o infusión combinada de insulina, glucosa y somatostatina (Harano et al. 1977) Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa con muestras múltiples (Bergman et al., 1979) Clamp euglucémico (DeFronzo et al., 1979)
42
10 400 Captación de glucosa (mg/min/m 2 ) Concentración de insulina (mU/L) 300 200 100 100010,000 Controles IGT No obesos Obesos Diabetes tipo 2 Kolterman OG et al.J Clin Invest. 1981; 68:957-969. Utilización de glucosa en sujetos no obesos y obesos con diabetes tipo 2, con IGT, y en controles sanos
43
Kahn SE et al.Diabetes. 1993;42:1663-1672. 0 0 3691215 Insulinemia en ayunas (pmol/L) 250 200 150 100 50 95 th 50 th 5 Sensibilidad a la insulina (S i x 10 -4 min / U/mL) Relación entre sensibilidad a la insulina e insulinemia en ayunas
44
Algunos problemas con el HOMA-IR
45
CV promedio: 21,7 %
46
Algunos problemas con el HOMA-IR
49
Diagnóstico de DM HbA1c ** 6.5% Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL Glucemia de ayunas** 126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG** 200 mg/dL * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben reconfirmar ADA 2009
50
HbA1c en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con diabetes: ventajas y problemas
51
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS -adición no enzimática de un azúcar a los grupos -NH 2 de una proteína -proceso natural, irreversible cuando se completa, dependiente de duración de la exposición magnitud de la hiperglucemia presencia de sust. oxidantes otros factores (p.ej. T O ) -puede o no tener consecuencias funcionales/fisiopatológicas
52
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS GLUCOSA + GRUPO -NH 2 BASE DE SCHIFF (inestable) PROD. DE AMADORI (estable) AGE (permanente)
53
Hemoglobina del Adulto -HbA (~97%), HbA 2 (~2%), HbF (~1%) -HbA1 (hemoglobinas rápidas) Hb A1a1 Hb A1b Hb A1c Hb A1a2 Hb A1a1 Hb A1b Hb A1c Hb A1a2 Glicosilación de Val N-terminal de las cadenas
54
ANTECEDENTES HISTÓRICOS una fracción anormal de la Hb fue atribuida al tratamiento con tolbutamida (Huisman y col, 1962) poco después fue descrito un “componente diabético” de la Hb (Rahbar y col, 1968) en 1971 se descubrió que esta banda anómala era, en realidad, la HbA1c que ya había sido descrita en 1958 como componente normal de la Hb (Trivelli y col, 1971)
55
Hemoglobinas glicosiladas en sujetos sanos y en pacientes con DM Trivelli LA, et al N Engl J Med 1971;284:353
56
ANTECEDENTES HISTÓRICOS en la primera mitad de los ’70 se describió la relación existente entre el grado de hiperglucemia previo y los niveles de Hb glicosiladas, y la utilidad de su medición para el seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus (Koenig y col, 1976) en 1980 se introdujo la medición rutinaria de la Hb glicosilada para el control metabó- lico retrospectivo de estos pacientes
58
DCCT Skyler.Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-254. Riesgo Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6789101112 Retino HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6789101112 Relación entre niveles de HbA1c y riesgo de aparición de complicaciones microangiopáticas en pacientes con DM tipo 1 6,5 – 7,0% (recomendación)
59
Hemoglobina glicosilada Promedio de glucemias en los 2 a 3 meses previos Vida media del glóbulo rojo Selección del método adecuado Periodicidad del pedido (3-6 x año) Promedio de glucemias en los 2 a 3 meses previos Vida media del glóbulo rojo Selección del método adecuado Periodicidad del pedido (3-6 x año) Contribuye decisivamente al mejor control, es costo-efectiva y no interfiere con la calidad de vida del paciente con diabetes
60
Diabetes mellitus tipo 1: un cambio sustancial en el pronóstico Hasta 1921, el 40% de los pacientes moría meses después del diagnóstico Entre 1950 y 1981, la sobrevida esperada de un joven diagnosticado a los 17 años en Pittsburgh, USA, era de 20 años Esta expectativa mejora sustancialmente a partir de la intensificación del tratamiento, asociada a la incorporación de dos herramientas bioquímicas: el automonitoreo glucémico la medición de la hemoglobina glicosilada
61
FRECUENCIA DE REALIZACION DE DISTINTAS PRACTICAS (QUALIDIAB 2)
62
METODOLOGIAS DE MEDICION POR CARGA: Cromatografía de intercambio iónico Cromatografía líquida de alta performance (HPLC) POR ESTRUCTURA: Cromatografía de afinidad Inmunológicos
63
SITUACIONES QUE AFECTAN EL RESULTADO DE HbA 1c INDEPENDIENTEMENTE DE LA METODOLOGIA UTILIZADA
64
Cambios agudos en el nivel de glucemia (?) Alteraciones del tiempo de vida media del glóbulo rojo “Glycation gap”
65
FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DE HbA 1c SEGUN LA METODOLOGIA UTILIZADA
66
Fracción medida Temperatura de trabajo Fuerza iónica y pH buffer de elución Variantes de hemoglobinas Derivados carbamilados y acetilados Hipertrigliceridemia Hiperbilirrubinemia
67
HbA1c como diagnóstico Hba1c >6.5% = diagnóstico de DM Hba1c 5.7-6.4% = diagnóstico de disglucemia Diabetes Care, Suppl 1. 2010
68
HbA1c como herramienta diagnóstica? VENTAJAS: - Es un promedio retros- pectivo - No se necesita ayuno. - Es tan precisa como la glucemia. - Buena reproducibilidad intra e interensayos - Existe un umbral asociado a retinopatía DESVENTAJAS: - Interferencias: uremia, embarazo, anemia, hemoglobinopatías,etc. - Profusión de métodos - Mala reproducibilidad entre laboratorios - Costo elevado - < Sensibilidad (ancianos disparidades raciales?)
69
HbA1c como herramienta diagnóstica ???? Un programa de control de calidad externo (ProgBA-CEMIC, n= 75 laboratorios nacionales) informa una importante dispersión del resultado obtenido con la muestra de [6.4%] cuando se usan métodos de columna abierta mediana P25 P75 inter- valo HPLC MEIA Microcol. 1 Microcol. 2Inmunoturb
70
HbA1c como herramienta diagnóstica ???? Algunas de las consideraciones de las Jornadas Rioplatenses (SUD/SAD, Colonia 2010)
71
Muchas gracias por su atención!!!
Presentaciones similares
© 2024 SlidePlayer.es Inc.
All rights reserved.