Caso 2 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

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1 Caso 2 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.
MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales. Caso 2 Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano. UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla

2 Caso clínico Varón, 57 años Antecedentes:
Hipertesión arterial, diabetes mellitus y miocardiopatía dilatada Insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis periódica a través de catéter permanente. Durante la sesión de diálisis presentó fiebre sin otros síntomas, sin datos de sepsis grave. Se toman Hemocultivos y se inicia tratamiento con vancomicina y gentamicina IV quedando afebril. No signos inflamatorios locales ni otra focalidad

3 Cuestiones 1. ¿Cual es el tratamiento antimicrobiano más apropiado?
2. ¿Cuando deben sospecharse complicaciones? 3. ¿Cual debe ser la actitud en relación con el catéter?

4 1. Antibioterapia empirica
Guías IDSA 2009 Guías ERBP* 2010 SEDT 2010 Gram positivos Vancomicina Glicopeptido Cefazolina Daptomicina Gram negativos Gentamicina Ceftazidima Aminoglucósido Cefalosporinas 3ªG *En función epidemiología local Mermel et al CID 2009 Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010 Vanholder et al , NDT plus 2010

5 1. Antibioterapia empirica
Guías IDSA 2009 Guías ERBP* 2010 SEDT 2010 Gram positivos Vancomicina Glicopeptido Cefazolina Daptomicina Gram negativos Gentamicina Ceftazidima Aminoglucósido Cefalosporinas 3ªG *En función epidemiología local TTO empírico: Vancomicina + Genta Mermel et al CID 2009 Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010 Vanholder et al , NDT plus 2010

6 Hemocultivos: Staphylococcus aureus sensible a meticilina
Que tratamiento?? ¿Seguimos con Vancomicina + Genta?

7 Vancomicina vs cefazolina en tratamiento de bacteriemia por S aureus en pacientes hemodializados
Estudio de cohortes de 123 pacientes en HD, con bacteriemia por SAMS Pauta: Vancomicina 15 mg/ kg inicial 77 tratados con vancomicina (500 mg post HD) 46 cefazolina ( 2- 3 g post HD) Fallo terapéutico a 12 semanas Stryjewski et al, CID 2007; 44:

8 Vancomicina: limitaciones
Menor actividad intrínseca frente a cocos grampositivos Niveles subterapéuticos: Técnica diálisis: hemofiltración, reutilización filtros. Características del paciente: peso (Obesidad), función renal residual Penetración tisular escasa (pulmón, SNC, vegetaciones) Disminución de sensibilidad a los antimicrobianos (SAMR, Enterococo VR) Vancomicina es el fármaco más utilizado en los últimos años, con mayor experiencia Smith, Ann pharmacother 1999; 33: Pallotta KE, Sem Dial 2008

9 48-72 horas. Desescalar antibioterapia
Fitzgibbons et al Am J Kidney Dis 2011

10 Caso clínico: Evolución
Había realizado tratamiento con vacomicina 21 días, permaneciendo afebril Una semana más tarde: Fiebre sin nuevos síntomas. Sin cambios en la exploración. Nuevos hemocultivos S aureus SM, Ecocardiografía (ETT) sin vegetaciones ni disfunción valvular significativa. ????

11 2. ¿Infecciones complicadas?
Fiebre y/o bacteriemia persistente > h a pesar del tratamiento antimicrobiano correcto Especialmente en bacteriemias por S aureus y Candida sp. Incluye: tromboflebitis séptica, endocarditis, embolismos pulmonares sépticos, osteomielitis Estudios: Ecocardiografía, ecodopler, TAC Tratamiento Retirada del catéter Tratamiento antibiótico prolongado 4-8 semanas Puede ser necesario tratamiento quirúrgico

12 Endocarditis Incidencia x 20-50 población general Clínica atípica
Valvulopatía degenerativa, calcificada Mitral-aórtica Bacteriemia de origen vascular Etiología S aureus Clínica atípica Elevada mortalidad (x2) Nucifora Eur H J 2007

13 Embolismos pulmonares sépticos
Fiebre persistente, dolor pleurítico, hemoptisis Neumonia recurrente Nódulos cavitados

14 Espondilodiscitis En relación con bacteriemia previa (semanas)
Suele manifestarse con dolor (90%) y fiebre (50%) Etiología estafilocócica predominante Diagnóstico: PAAF cultivo /estudio histológico Tratamiento médico-quirúrgico Compromiso medular Abscesos

15 3. Cuando retirar el catéter ?

16 3. Cuando retirar el catéter ?
Decisión individualizada Indicación: Signos externos de infección evidentes (inf tunel) Sepsis grave Complicaciones sépticas hematógenas Tromboflebitis, endocarditis, embolismos pulmonares Microorganismos virulentos o de tratamiento difícil (multirresistentes) Staphylococcus aureus, Candida sp. Ausencia de respuesta al tratamiento conservador

17 Sellado del catéter con antimicrobianos
Conseguir concentraciones elevadas en la luz del catéter Eficacia del 66% y 83% Localización de la infección: endoluminal Tipo de microorganismo: S coagulasa negativo > Enterococo> Bacilos gramnegativos > S aureus Asociado a tratamiento intravenoso Bestul, Pharmacotherapy, 2005; 25: , Maya Sem Dial, Segarra-Newnham Ann Pharmacother 2005;

18 Sellado de catéteres tunelizados en pacientes hemodializados
Estudio N Pauta Eficacia Peterson et al, 2008 prospectivo 64 Enterococcus sp Vancomicina 5mg/ml 61% Maya et al, 2007 Prospectivo 113 S. aureus (40% SAMR) Vancomicina 5mg/ml cefazolina 10 mg/ml 41% Poole et al, 2004 83 Vancomicina 2,5 mg/ml, cefazolina 5 mg/ml 70% BGN 87% ECN 75% SA 40% Krishmani et al, 2002 40 Vancomicina, cefazolina, gentamicina 51%

19 En resumen… Cefazolina de elección en pacientes con S aureus MS
En Staphylococcus spp MR vancomicina con dosis iniciales superiores y ajustar a niveles valle predialisis CMI a vancomicina ≥ 2 debe utilizarse daptomicina El sellado con antimicrobianos junto con tratamiento sistémico es eficaz fundamentalmente en ECN La persistencia de la bacteriemia 3º-7º días con tratamiento antimicrobiano correcto es el mejor predictor de complicaciones sépticas