El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual.

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1 El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual.
Tema 2

2 1. Introducción Proceso de evaluación conductual (EC), proceso que vertebra y respalda las fases de la intervención en TCC, y que es una de sus mayores fortalezas. -Alternativa a la evaluación tradicional. -Coherente con sus supuestos básicos (Tª del aprendizaje, los modelos cognitivos y los contextuales) -Asigna un seguimiento al proceso de intervención. -Proporciona un entramado teórico-práctico mediante el proceso de análisis funcional. -Fundamentos y proceso de EC, columna de la TCC.

3 2. Fundamentos teóricos: historia y desarrollo de la EC
-Primer uso en el ámbito organizacional. -Surgimiento años 60 por limitaciones en la evaluación tradicional (fenómenos no observables) -EC: Conducta manifiesta como foco de la evaluación Identificación de conductas específicas y sus contingencias ambientales. -Años 70: -ámbitos más amplios (escuelas, empresas, familias, etc.) -Apertura hacia lo cognitivo. Carácter encubierto, estados emocionales, sensaciones y variables relacionales y psicofisiológicas. -Años 80: Ámbito de aplicación a trastornos psicofisiológicos. Proliferación de artículos, revistas sobre TCC. Evolución desde las teorías del aprendizaje hasta la incorporación de variables personales u organísmicas. Acercamiento entre la EC y la psiquiatría. Uso desmedido de los autoinformes como instrumentos útiles en el ámbito de la EC. Traición a los supuestos básicos iniciales al desaparecer los que tiene de conductual y quedarse en mera evaluación. -

4 3. Definición de la EC Paradigma de evaluación psicológica.
El paradigma de EC enfatiza la utilización de numerosos y diversos métodos, así como fuentes de evaluación, fundamentados empíricamente, que serán utilizados para la evaluación tanto de conductas específicas, observables y actuales como de variables causales del contexto natural. Elementos principales: Medida del cambio Identificación y medida de las relaciones funcionales. Medida de estos aspectos en individuos y grupos. El foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas, como pensamientos, creencias, expectativas, emociones, etc.

5 4. Estrategias de evaluación conductual
Una de las formas de reducir las fuentes de error durante la EC es el uso de múltiples fuentes de información (padres, pareja, profesores) e instrumentos de evaluación. Métodos de la EC: entrevistas conductuales, observación conductual, evaluación cognitiva-conductual y evalaución psicofisiológica.

6 4.1. Entrevistas conductuales
Objetivos: -Ofrecer al cliente una explicación inicial de lo que pretende la entrevista. -Identificar las conductas problema y definirla en términos conductuales, objetivos y precisos. -Identificar los parámetros de la la conducta problema (frecuencia, intensidad y duración) -Identificar los antecedentes de la ocurrencia y no ocurrencia. -Identificar las consecuencias de la conducta problema. -Identificar recursos y fortalezas del paciente. -Establecer la medida de las conductas relevantes . -Resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo. Preguntas abiertas al principio, y cerradas después. Frecuente descripciones de conductas a partir de rasgos (soy muy nervioso). Importante proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, estrategias de intervención existentes, nivel de eficacia, así como posible duración de la intervención.

7 4.2. Observación conductual
Objetivo: obtener información más detallada a cerca de las conductas y problemas identificados. Evaluadores entrenados (terapeutas), personas del entorno (familiares, profesores, compañeros, etc.) o el propio paciente mediante las técnicas de auto-observación. Contextos desde el entorno natural (conductas de alta frecuen- cia, y de fácil identificación, niños con TDA-H) a contextos muy estructurados (conductas de baja frecuencia). Estrategias de observación más frecuentes: registros narrativos, registro por intervalos, registro de sucesos y registros de evaluación auto o hetero-informados.

8 4.3. Evaluación cognitiva conductual
Evaluación de contenidos cognitivos mediante los autoregistros y los inventarios cognitivos autoinformados (figura 1 y tabla 1, pág. 114) 4.4. Evaluación psicofisiológica Propuesta triple sistema de respuesta de Lang (1978). Se incorpora al proceso de EC. Es reciente debido a que tiene que ver con las nuevas áreas de intervención hacia las que se ah dirigido la TCC. Esta evaluación es relevante en el proceso de evaluación y tto de trastornos psicofisiológicos, psicopatologías frecuentes como trastorno de estrés post-traumático, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad,e tc. Nivel de implantación escaso. Poca utilización de las técnicas psicofisiológicas para la evaluación, diagnóstico o tto de diversos trastornos. Práctica generalizada de auto-informes subjetivos que sondean la percepción propioceptiva del sujeto. Necesidad de cubrir este déficit: diseños de baterías de evaluación psicofisiológica estandarizadas mediante medios informáticos. Completa el proceso de evaluación e intervención en TCC.

9 4.5.Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual.
La elección del método dependerá de las características de la conducta de la conducta del individuo evaluado, de los objetivos de la evaluación, del contexto de evaluación y de los recursos disponibles. La aplicabilidad también está afectada por: -Nivel de desarrollo intelectual del cliente. -Grado de afectación del funcionamiento cognitivo. -Reactividad al método de evaluación. -Posibilidad de cooperación de las personas del entorno. -Coste de los métodos de evaluación. -Restricciones y contingencias del propio evaluador.

10 5. El análisis funcional en la evaluación conductual
Proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse, de forma muy general, como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables con las que correlacionan. Elemento cardinal de la EC. Funcional: -Efecto que una conducta tiene sobre el medio, al propósito o función del comportamiento de un individuo sobre su entorno. -Relación de contingencia que se establece entre dos variables. El AF consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establecen las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio.

11 Se define el AF como el conjunto de métodos que organizan la información recogida en hipótesis sobre los antecedentes, conductas problema y consecuencias, considerando también otras variables que pueden afectar a este esquema básico, con el objetivo de determinar la razón. Criterios de las hipótesis funcionales: Información previamente en la fase de recogida de datos, especificar variables medibles, contrastables y manipulables, acuerdo por parte del paciente y de las personas implicadas en que el modelo que configuran dichas hipótesis representan una síntesis razonable y verosímil de la información obtenida en al evaluación previa.

12 5.1.Procedimiento del AF El AF permite aprender sobre las personas, sus problema sy necesidades. Dos tipos: -AF indirecto (a partir de los resultados de cuestionarios, entrevistas, escalas de autoevaluación, auto-registros y otras herramientas. Ej. Caso de depresión. -AF descriptivo. Observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador conductual en el contexto natural (hojas de registro). Ej. Conducta disruptiva en clase. Pasos: Definición de la conducta problema, identificación de los antecedentes, identificación de variables organísmicas o moduladoras, identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo.

13 Estrategias para detectar relaciones causales: Marcadores causales, manipulación en contextos análogos controlados, análisis de series temporales, obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes, información o sugerencias del propio individuo, modelos funcionales de diferentes trastornos. Habitualmente las relaciones causales se realiza a partir de la información aportada por el propio paciente mediante auto-informes, cuestionarios, entrevistas, etc. La identificación de las consecuencias con claros beneficios suelen ser. Atención social, tangibles (chocolatinas) escape o evitación (perros), estimulación sensorial. La función de la conducta tiene implicaciones directas sobre el tratamiento. Por tanto, la intervención deberá procurar estrategias que permitan al individuo el cubrimiento de las necesidades que eran atendidas mediante la conducta problema.

14 Evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento esencial. Se trata de identificar de qué forma las respuestas cognitivas, emocionales o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo. La contrastación empírica del modelo generado por el AF se realizará con la puesta en marcha del programa de intervención. 5.2.Limitaciones del AF Relacionadas con el proceso de EC. Las clasificaciones diagnósticas tipo DSM (2 personas con el mismo diagnóstico pueden no compartir los sintomas). Justificación como estrategia o directriz de elección del tratamiento. Se insta al desarrollo de sistemas que permitan la replicación del análisis funcional sin perder el carácter único del caso concreto.

15 6. Procedimiento y proceso de la evaluación conductual
Evaluación y tratamiento son procesos inter-independientes, pues la selección de objetivos terapéuticos y el diseño e implantación del programa de tratamiento en sí, dependen directamente de la información que se suministre en las primeras fases de la EC. EC como un proceso inductivo-hipotético-deductivo en el que se diferencian las siguientes fases: -Definición y delimitación del problema: conducta problema y contexto. Formulación en términos precisos (motivo de consulta con ejemplos concretos). Descripción a nivel motor, cognitivo y psicofisiológico. En la primera fase debemos recoger los datos necesarios para el conocimiento y análisis de los problemas del paciente, así como establecer un relación terapéutica adecuada. Valorar los recursos del paciente y el análisis del autocontrol. -Formulación funcional: identificar las relaciones causales relevantes que deben cambiarse. Antecedentes (E), Variables del organismo (O), Respuestas (R) y consecuencias (C) -Selección de conductas clave, variables relevantes y establecimiento de metas terapéuticas (finales e intermedias) que orientarán la selección de las estrategias terapéuticas. -Propuesta de intervención: señalar la conducta clave ((Evans, 1985), primera de la cadena conductual. Propuestas de tratamientos protocolizados, pero con adecuación al caso concreto. Importante tener en cuenta factores como la naturaleza de los problemas a tratar, contexto y características del terapeuta. -Aplicación del tratamiento. El paciente conoce la secuencia y las diferentes tareas. Habitual empezar comentando cómo se han dado las tareas de la semana anterior, revisar registros, después aprender y utilizar las diferentes técnicas y finalizar con una valoración de la progresión del tratamiento. -Evaluación del cambio: proceso continuo durante todo el tratamiento para comprobar si se van cumpliendo las submetas programadas, generalización eficaz a las diferentes situaciones cotidianas del sujeto y se mantiene con el paso del tiempo. Aconsejable evaluaciones periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

16 Selección de los objetivos de la intervención
Algunas consideraciones: -Comportamientos peligrosos para el paciente o las personas del entorno. -Conductas que provocan sufrimiento en el sujeto o en los otros. -Conductas que promuevan la adaptación social, la autonomía y la funcionalidad. -Comportamientos que ayudan a flexibilizar el repertorio conductual y que potencien la adaptación y el bienestar. -Diseñar el plan de creación, eliminación y modulación de conductas. Aconsejable comenzar por algún problema que permita obtener resultados, lo suficientemente gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas.

17 8. Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la EC
La mayor parte de los instrumentos de evaluación utilizados en la EC no ha seguido un proceso riguroso de validación, no existiendo datos sobre sus propiedades psicométricas. No obstante, la evaluación resulta atractiva. Técnicas como la observación conductual tienen todavía problemas de sesgo, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, etc. Los auto-informes cognitivos también pueden tener los mismos problemas (diferencias en el significado del contenido de las pruebas entre evaluado y evaluador, deseabilidad social, etc.) No obstante, los principios psicométricos tienen un importante papel en la EC, y son guías indispensables para el tipo de inferencias y juicios clínicos que se puedan hacer a partir de sus datos. Haynes (2006) señala que las inferencias sobre la validez de una medida deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas consistentes con las características del objetivo de evaluación y el fenómeno medido.

18 9. Direcciones futuras. Evaluación basada en la evidencia
Grupo de trabajo sobre “Evaluación psicológica” (1996 para cuestiones profesionales de la APA9) que realizó un informe con los siguientes puntos: -Validez psicológica de los tests es fuerte y convincente. -Comparable a la validez de las pruebas médicas. -Diferentes métodos de evaluación proporcionan información única. -Los clínicos que confían únicamente en la entrevista probablemente obtendrán una comprensión limitada y/o inadecuada. La definición del nuevo campo de trabajo que supone la evaluación basada en la evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales: la utilidad diagnóstica (datos de la evaluación útiles para formular un diagnóstico) y la utilidad del tratamiento. El análisis funcional ha mostrado utilidad de tratamiento desde hace años, particularmente n problemas severos. Este enfoque puede aportar validez científica en inventarios cognitivos y estrategias de evaluación basadas en medidas inferenciales y vienen a reforzar aún más aquellos elementos que han demostrado ya su utilidad del tratamiento, como es el caso del AF.