Hemocromatosis hereditaria con compromiso visceral múltiple Caso clínico Dra. M. Consuelo Espinosa O. Becada Endocrinolog í a HCUCH Beca SOCHED - MERCK.

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1 Hemocromatosis hereditaria con compromiso visceral múltiple Caso clínico Dra. M. Consuelo Espinosa O. Becada Endocrinolog í a HCUCH Beca SOCHED - MERCK SERONO

2  Mujer de 31 años  Diabetes Mellitus diagnosticada en 2007 por examen de rutina (TTG)  En relación al diagnóstico, se evidencia daño hepático crónico (Child A) ◦ GPT: 216 U/L GOT: 196 U/L GGT: 63U/L ◦ Protrombina: 82,1%  Se solicita ferritina y cinética del fierro ◦ Ferritina: 10.907,3 ng/ml(VN: 6.9-282) ◦ Saturación de transferrina: 102,1%(VN:22-55) ◦ Ferremia: 347 ug/dl(VN: 37-145) ◦ TIBC: 340 mg/dl(VN: 291-430)

3  Biopsia hepática ◦ Esteatohepatitis con cirrosis y hemosiderosis grado 3-4 en hepatocitos y células de Küpffer  Estudio genético ◦ Negativo para las mutaciones C282Y y H63D  Se realizaron 4 flebotomías (última en 2009)  Abandono de tratamiento farmacológico y sin controles médicos desde entonces

4 Otros antecedentes  Nuligesta  Menarquia a los 13 años, menstruaciones regulares y luego amenorrea desde hace 3 años  No consume alcohol ni tabaco  Reponedora supermercado  Padre diabético, catalogado como tipo 2, en terapia hipoglicemiante oral, sin daño hepático conocido  Quirúrgicos: hernia discal lumbar a los 10 años, artrodesis columna lumbar

5  Rápida baja de peso de 10 kg, polidipsia y poliuria, asociado a hiperglicemia  Al ingreso destacaba ◦ Hiperpigmentación parda en cara, hemitórax superior y extremidades superiores ◦ IMC 23.5 ◦ Sin acrocordones, acantosis, bocio, alteraciones en distribución pilosa ni galactorrea ◦ Hepatomegalia leve ◦ Pulsos distales y sensibilidad conservados

6  Exámenes de laboratorio ◦ Glicemia 385 mg/dl ◦ Hb A1c 12.5% ◦ pH 7.36, cetonemia +++ ◦ Creatinina 0.5 mg/dl ◦ Triglicéridos 355 mg/dl ◦ Urocultivo (+) E. Coli ◦ Hematocrito 45, 4%, Hemoglobina 15.1 gr/dl ◦ VCM 91fl, CHCM 33 gr/dl  Fondo de ojo: sin retinopatía  Se manejó con hidratación, insulina cristalina y NPH y ciprofloxacino, con buena evolución

7 Estudio hormonal  Hipogonadismo hipogonadotropo ◦ sin compromiso de otros ejes  Ecografía ginecológica normal Resultado FSH0.9 mUI/ml (VN 2.5-5) LH<0.5 mUI/ml (VN 3-10) Estradiol31 pg./ml (VN 140-695) Prolactina9 ng/ml (VN 3-18.6) Cortisol14.8 ug/dL (VN 5-25) TSH1.72 mUI/ml (VN 0.4-5.6) T4L0.89 ng/dl (VN 0.5-2.9)

8 T1 con contraste

9 Hipointensa en T2

10  Ecocardiograma ◦ VI normal, con fracción de eyección (FE): 65%  Ecografía abdominal ◦ Esteatosis hepática, hígado con contornos nodulares  Alta ◦ Flebotomía semanal ◦ Insulina NPH en triple dosis (40-20-20 U) + Insulina cristalina preprandial  Evoluciona con disminución de hiperpigmentación y amenorrea mantenida

11  Dos meses después, por disnea rápidamente progresiva  Ecocardiograma ◦ Hipokinesia difusa con función sistólica severamente deprimida (FE 15 %) y disfunción diastólica restrictiva

12 RM miocardio

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16 Azul de Prusia

17  Hepatitis aguda colestásica isquémica, con ferritina de 187.000 ng/ml  Recibe terapia con levosimendan, deferoxamina EV, deferasirox oral y bomba de insulina EV  Buena respuesta en lo cardiovascular y hepático, mejorando FE a 35% y ferritina a 11.000 ng/ml ◦ Reinicio flebotomías periódicas  Al alta con capacidad funcional II, deferasirox, terapia de insuficiencia cardiaca e insulina NPH (36-10-10)+ cristalina en triple dosis

18  Dos semanas posterior al alta presenta paro cardiorrespiratorio del que se recupera en forma completa, requiriendo instalación de desfibrilador implantable

19  Asintomática  Autovalente  Capacidad funcional II  Amenorrea mantenida  Autocontrol glicemias aceptable con Insulina NPH en doble dosis (18 U-4 U) ◦ Hb A1c 6.54%

20 Estudio genético  Prof Alberto Piperno ◦ Centro para el Diagnóstico y Terapia de la Hemocromatosis, Monza, Italia  Hemojuvelina (HJV) y hepcidina (HAMP): negativos  Receptor 2 de Transferrina (TFR2)  2 mutaciones no descritas en la literatura  c.88delC (p.R30fx) en exon 2  cambio del marco de lectura y aparición un stop codon prematuro  IVS13+1 G>A que altera el sitio de splicing  Pendiente estudio familia