Pielonefritis Dra. María E. Santacruz. Pielonefritis  Es una infección del tracto urinario superior.  Pielonefritis aguda: es una enfermedad aguda infecciosa.

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1 Pielonefritis Dra. María E. Santacruz

2 Pielonefritis  Es una infección del tracto urinario superior.  Pielonefritis aguda: es una enfermedad aguda infecciosa que afecta al parénquima y a la pelvis renal.  Pielonefritis crónica: es una enfermedad renal como resultado de la cicatrización del sistema pielocalicial con o sin síntomas clínicos y bacteriuria.

3 Pielonefritis Aguda Bacteriana

4 Pielonefritis Crónica

5 Pielonefritis Etiología Agentes causales extrahospitalarios mas comunes son bacterias gram negativas:  E coli.  Proteus.  Klebsiela  Enterobacter  Pseudomonas Gram positivas menos frecuentes:  Enterococus fecalis.  S. aureus. Otros:  S saprophyticus, Ureoplasma urealiticum, Hongos

6 Pielonefritis Etiología Agentes causales de infecciones nosocomiales:  E coli mas frecuente.  P aeruginosa.  Serratia SPP.  S epidermidis.  Hongos de tipo cándida (vía hematógena).  Enterococo (sondados crónicos tratados con cefalosporina o aztreonan).

7 Pielonefritis Anatomía Patológica Pielonefritis aguda:  Abscesos parenquimatosos.  PMN intra y peri tubular.  Lesiones en forma de cuña. Pielonefritis crónica:  Cicatrices en el sistema colector.  Fibrosis y retracción del tejido renal adyacente.  Cálices deformados, dilatados o amputados.  Médula distorsionada.

8 Pielonefritis Anatomía Patológica Pieza de nefroureterectomía en la que se aprecia un riñón pielonefrítico crónico, con atrofia cortical e importante dilatación pielocalicial.

9 Pielonefritis Factores predisponentes  Sexo: es más frecuente en mujeres con actividad sexual activa.  Embarazo: facilita infección de UTI ascendente por tener menor actividad de IGG, IGA, IGM. Es una de las infecciones mas frecuentes en el tercer trimestre del embarazo.  Diabetes: por defecto de la secreción local de citosinas y adherencia aumentada de los MO a las células epiteliales.  Obstrucción: la dificultad para la evacuación urinaria condicionan un proceso infeccioso.  Vejiga neurógena.  Reflujo vesico uretral.  Virulencia bacteriana.  Maniobras urológicas.  Cálculos urinarios.

10 Reflujo vésico ureteral

11 Pielonefritis Fisiopatología  Las vías por las cuales los microorganismos alcanzan el riñón son:  Vía hematógena (sepsis).  Vía ascendente desde la vejiga hasta el uréter (mas frecuente).  Vía linfática desde el intestino hasta el tracto urinario (raro).

12 Pielonefritis Cuadro Clínico Pielonefritis aguda:  Fiebre con escalofríos.  Dolor en flanco con irradiación a epigastrio o abdomen inferior.  Nauseas, vómitos.  Diarrea.  Síntomas de micción irritante: polaquiuria, disuria.  PP positivo.

13 Pielonefritis Cuadro Clínico Pielonefritis crónica:  Generalmente síntomas de infección crónica.  IR.  La IR secundaria a la P. crónica presenta mayor aceptación de los componentes medulares con poliuria resistente a la H. antidiurética y tendencia a la hipercalemia por hipoaldosteronismo hiporreninemico.

14 Pielonefritis Estudios complementarios Orina  Urocultivo y antibiograma: es significativo cuando el recuento de bacterias es de 10^5 UF/ml de orina obtenido en condiciones adecuadas. Lo ideal es obtener dos urocultivos en mujeres y uno solo en varones.  Sedimento urinario: piuria >5 pmn/campo de gran aumento en orina centrifugada. La ausencia de piuria es de gran valor negativo, no descarta infección urinaria.  Bacteriuria  Hematuria  Cilindros de leucocitos

15 Pielonefritis Estudios complementarios Sangre  Hemocultivo: son positivos en el 10 al 25% en los casos de pielonefritis aguda. Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis complicada que requieran hospitalización. Son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo más frecuentes en pacientes diabéticos, renales crónicos, ancianos o con procesos obstructivos del tracto urinario.  Leucocitosis con desviación a la izquierda.  Velocidad de sedimentación elevada.  PCR reactiva > 2mg/dl sirven para medir la actividad inflamatoria y el tratamiento.

16 Pielonefritis Imágenes  Se deben practicar para evaluar factores predisponentes o alteraciones de la vía urinaria en los siguientes casos: Pielonefritis en hombres de cualquier edad. En mujeres con sospecha de patología urológica. En mujeres con historia de infecciones urinarias recurrentes.

17 Pielonefritis Imágenes Radiografía simple de abdomen.  Se recomienda en los casos de sospecha clínica de urolitiasis o de pielonefritis grave para descartar la presencia de gas, característica importante en la pielonefritis enfisematosa. Urografía intravenosa.  No se recomienda durante el episodio agudo. Está indicada para el estudio posterior en pacientes con sospecha de alteraciones urológicas, especialmente retención,los casos que hayan cursado con litiasis, pionefrosis o abscesos.

18 RX simple de abdomen: obsérvese el grueso cálculo renal izquierdo y por encima una imagen aérea que parece dibujar la pelvis y cálices renal.

19 Pielonefritis Imágenes Ecografía o tomografía axial computadorizada (TAC). - Se indica su realización desde el servicio de urgencias en pacientes con sepsis o shock séptico, falla renal aguda o hallazgos en el examen físico que sugieran masa renal. -Se debe realizar en pacientes que no mejoran luego de un curso de 72 horas de antibióticos de amplio cubrimiento y en dosis óptimas, en los cuales se debe sospechar absceso renal, caso en el cual la TAC con contraste es más sensible que la ecografía para identificar abscesos de tamaño pequeño (<2 cm de diámetro) y áreas de nefritis focal aguda. - Pacientes con sospecha de alteraciones urológicas o litiasis renal.

20 Tomografía axial computada de abdomen, descarta procesos perinefrítico. TAC

21 Pielonefritis Imágenes Ganmagrafía  Con ácido dimercapto succínico (DMSA) marcado con TC sirve para detectar lesiones cicatrizales pospielonefríticas.  Se usa especialmente en niños con infección urinaria o con pielonefritis aguda para captar la existencia de lesiones cicatrizales secundarias a reflujo. Resonancia magnética  Con inyección de gadolinio proporciona iguales o mejores resultados que la ganmagrafía con DMSA.

22 Pielonefritis crónica Imágenes UIV  Es un procedimiento diagnóstico eficaz, su uso ha disminuido en los últimos años con la aparición de la TC, que muestra retracción del riñón, bordes irregulares, deformidad y dilatación calicial.

23 Pielonefritis Diagnóstico diferencial De otras enfermedades intra abdominales agudas como:  AP aguda  Colecistitis, pancreatitis o diverticulitis.  En el varón epididimitis, prostatitis y cistitis aguda.  Neumonía, TEP, IAM, hepatitis.  Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.  GNA

24 Pielonefritis Tratamiento  Las infecciones graves o factores de complicación requieren admisión hospitalaria.  Se obtienen cultivos de orina y sangre para identificar al MO causal y determinar su sensibilidad antimicrobiana. Se inicia tratamiento empírico hasta obtener el resultado del antibiograma.  Los pacientes hospitalizados recibirán su tratamiento por vía venosa y administración de líquidos intravenoso así como antibióticos parenterales (SMT, fluoroquinolonas).  Rehidratación, analgésicos y anti heméticos.

25 Pielonefritis Tratamiento  En los casos leves y en individuos sin comorbilidades el tratamiento oral o IV del antibiótico con SMT o fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina) durante 10 a 14 días. Cefalosporina, como la cefixima.  Otros antibióticos pueden incluir un aminoglucósido, gentamicina 3 a 5 mg/kg/p cada 24 h. IM.  En infecciones por MO resitentes: piperazilina/tazobactan, imipenem o meropenem 1gr/6-8 h IV.

26 Pielonefritis crónica Tratamiento  Con IR: tratamiento dietético y las mismas indicaciones que se siguen en IRCT.  Dieta hipoproteica, control de la HTA. Antibióticos, profilácticos en los casos con infecciones recurrentes.

27 Pielonefritis y embarazo  La pielonefritis aguda durante el embarazo es una enfermedad grave que puede progresar a sepsis y parto prematuro.  El diagnóstico se realiza en presencia de bacteriuria acompañada de signos o síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en los flancos. Pueden o no estar presentes síntomas de infección urinaria baja (polaquiuria, disuria).  Se presenta en cerca del 2% de las mujeres embarazadas, y el 23% tendrá una recurrencia.  Es importante el tratamiento precoz y agresivo para prevenir complicaciones. La internación no siempre es necesaria, pero se la indica en caso de signos de sepsis o deshidratación, vómitos, o contracciones.

28 Pielonefritis y embarazo  El tratamiento se debe iniciar en forma empírica. La administración parenteral se mantendrá hasta que la paciente esté afebril, lo que suele ocurrir a las 24 a 48 horas. La principal razón de fracaso en el tratamiento es la resistencia al antibiótico. Si continúa la fiebre u otros signos de enfermedad sistémica hay que investigar la existencia de otros factores, como anomalías anatómicas o estructurales, litiasis, abscesos perinefríticos, etc.  Las pruebas diagnósticas incluyen ecografía renal o pielograma intravenoso en caso de infección persistente a pesar del tratamiento apropiado, se debe tener en cuenta que la radiación puede afectar al feto.  Las embarazadas con bacteriuria deben recibir tratamiento antibacteriano por la frecuencia de pielonefritis aguda que desarrollan tras la bacteriuria.  Los regimenes de antibióticos incluyen: ampicilina/gentamicina (IV), cefazolina (IV) o ceftriaxona (IM) durante 10 días.

29 Pielonefritis Abscesos intrarrenales y perinefriticos  Son una complicación de las IUS. Factores predisoponentes: Anomalías obstructivas del tracto urinario. Infecciones por S. aureus. Reflujo Vesico Ureteral Diabetes Mellitus Litiasis Renal.

30 Pielonefritis Abscesos intrarrenales y perinefriticos  El absceso perinefrítico se produce por rotura de un absceso intrarrenal a través de la cápsula. Este puede extenderse hasta la cavidad peritoneal hacia el colon, el tórax o llegar hasta la piel.  Laboratorialmente en orina se encuentra frecuentemente piuria, proteinuria, hematuria y bacteriuria aunque una orina normal no descarta el diagnóstico.  El diagnóstico se confirma por ecografía, UIV o TC.

31 Pielonefritis Abscesos intrarrenales y perinefriticos  El tratamiento antibiótico para los abscesos intrarrenales pequeños.  Drenaje percutáneo o quirúrgico en los abscesos grandes o perinefriticos.

32 Pielonefritis Enfisematosa  Cuadro muy grave.  La mortalidad de la P. enfisematosa sigue siendo elevada (50 – 90%).  El E. coli sigue siendo el germen mas importantes como causante de esta enfermedad.  El diagnostico se hace por la formación de gas intraparenquimatoso, en diabéticos y unilateralmente.  El tratamiento consiste en la antibioticoterapia, drenaje inmediato.  En la radiografía simple de abdomen se observa la presencia de gas a nivel renal.  El método de elección es la TC para el diagnostico.

33 Pielonefritis Enfisematosa Una mujer de 50 años se presentó al departamento de emergencia con obnubilación e hipotensión. Ella había tenido una historia de 1 mes de fiebre leve, antes de lo cual se había sentido bien. En el examen abdominal, una masa firme, inmóvil, dolorosa se palpaba a la derecha del ombligo. La evaluación de laboratorio mostró: glóbulos blancos 17200/mm3, glucemia 607 mg/dl urea 70 mg/dl, y una creatinina de 4 mg/dl. Una Rx de abdomen fue obtenida. La Rx de abdomen muestra aire en la zona del riñón derecho.

34 Pielonefritis Enfisematosa La TAC de abdomen reveló destrucción extensa del parénquima renal derecho, con gas asociado, asi como gas en el espacio retroperitoneal (figura 1B). La glucemia de la paciente en la presentación era de 607 mg/dl y la hemoglobina glicosiladade 12,2%. No existía cetoacidosis diabética. Se realizó diagnóstico de pielonefritis enfisematosa en un contexto de diabetes mellitus. La paciente se sometió a urgente nefrectomía derecha de donde desarrolló Escherichia coli, lo m ismo que de los hemocultivos. La paciente tuvo una rápida recuperación, con normalización de la función renal. Su diabetes recientemente diagnosticada fue tratada con insulina y actualmente la paciente se encuentra bien.

35 Pielonefritis Xantogranulomatosa  La PXG es una infección renal crónica que lleva a la alteración del córtex renal, dilatación de la pelvis y los cálices renales e infiltración difusa del parénquima renal con macrófagos cargados de lípidos entremezclados con linfocitos, células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares y ocasionalmente células gigantes. Lo de Xantogranulomatoso se retire a las masas amarillas que se forman en el riñón como resultado de un alto contenido de lípidos en los macrófagos.  Un calculo en la pelvis renal esta presente en mas del 75% de las PXG, son habitualmente con prolongaciones y compuestos por estruvita.  Este proceso se produce por una subobstrucción crónica de la pelvis renal, estrechez o un tumor uroepitelial. La respuesta histológica se piensa es debida a la liberación de lípidos de las células destruidas por la infección bacteriana.El proceso inflamatorio a menudo se extiende al músculo psoas adyacente y el espacio perirrenal. El parénquima renal a menudo no se calcifica.  La PXG se observa a menudo en pacientes con Diabetes o aquellos inmuno comprometidos.

36 Pielonefritis Xantogranulomatosa  La PXG es 4 veces mas común en la mujer que en el hombre y se observa mas frecuentemente en la quinta o sexta década de la vida. Sus signos típicos son perdida de peso, mal estado general, anorexia,febrícula,y dolor en flanco.  El dolor no es del tipo cólico sino continuo y persistente y los pacientes no tienen síntomas urinarios bajos.  El riñón puede ser palpable al examen. Puede existir, piuria, leucocitosis, anemia y albuminuria y no es frecuente el cultivo de gérmenes en la orina, cuando aparecen los mas frecuentes son Proteus mirabilis, Escherichia coli, y Pseudomonas.  LA PXG puede llevar a fístulas ; píelo cutáneas, ureterocutaneas y píelo entéricas.

37 Pielonefritis Xantogranulomatosa  Las Radiografias de la PXG usualmente muestran los cálculos en un riñón agrandado, multilobulado que no se opacifica en la fase de excreción en la urografía  La pielografia Retrograda muestra defectos de llenados irregular en un sistema colector dilatado.  La ecografía revela pieloectasis con múltiples ecos finos en el sistema colector ya que los productos inflamatorios llenan los cálices renales.  La TAC revela la ectasia pelviana, los cálculos, el riñón agrandado y multilobulado y una corteza afinada debido al tejido inflamatorio en las paredes caliciales y el parénquima renal. La TAC sirve además para evaluar la infiltración del psoas y los espacios pararenales.  El tratamiento con antibióticos solamente es inadecuado pero pueden ser usados como una medida temporaria en los pacientes que requieren otros exámenes complementarios antes de la nefrectomía.  La elección de los antibióticos deben realizarse si hay algún germen en el urocultivo. La nefrectomía es el tratamiento definitivo para la PXG.Se debe remover todo el tejido granulomatoso para minimizar las posibilidades de tejido infectado remanente que puedan llevar a una fístula cutánea.  La nefrectomía a cielo abierto se prefiere dadas las dificultades técnicas que se encuentran en las técnicas laparoscópicas.

38 Bibliografía  Pielonefritis aguda. Nancy Yomayusa, MD Coordinadora de Nefrología, Jefe del Departamento de Investigación Básica, Clínica Reina Sofía. Hernando Altahona, MD Director Científico, Clínica Reina Sofía, Bogotá.  Medicina Interna. Farreras  Medicina Interna. Harrison  Diagnostico Clínico y tratamiento. Lawrence M. Tierney Jr., Stephen J. Mcphee, Maxine A. Papadakis.  Imágenes: Internet.

39 FIN