Cuidados paliativos: sedación paliativa, control de síntomas y preparación de infusores. Manejo de la vía subcutánea en domicilio.  Andrea Barcia Losada.

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2 Cuidados paliativos: sedación paliativa, control de síntomas y preparación de infusores. Manejo de la vía subcutánea en domicilio.  Andrea Barcia Losada MIR 4 MFyC, Lugo - Grupo RYJE Natalia Gallego Artiles MIR 3 MFyC, Valladolid - Grupo RYJE

3 Índice: Control de principales síntomas. Dolor. Disnea.
Nauseas y vómitos. Delirium. Sedación Paliativa. Uso de vía subcutánea. Preparación y uso de infusores.

4 ¿Que son los cuidados paliativos?
Cuidado activo e integral de las personas con enfermedades que no tienen opciones de tratamiento curativo. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Objetivo: Conseguir la mejor calidad de vida posible. Controlando los síntomas físico-psíquicos. Y abordar las necesidades espirituales y sociales de los pacientes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico. Definición de enfermedad terminal En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Clásicamente la atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón de ser de las Cuidados Paliativos. El cáncer, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática etc.)... cumplen estas características, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable. Pronostico inferior a 6 meses

5 Indicadores pronósticos.
Existen dos formas de considerar el pronóstico: Calculando el tiempo de vida que resta al paciente. Estableciendo la probabilidad de supervivencia en un tiempo dado. Palliative Prognostic Score (PaP Score) establece la probabilidad de sobrevivir a los 30 días. Palliative Prognostic Index (PPI) establece el pronóstico entre 3 y 6 semanas. Ambos utilizan, entre otros factores, un indicador de la situación funcional del paciente, PaP Score  el Índice de Karnofsky. PPI  Palliative Performance Scale. PaP Score avalado por la sociedad europea de cuidados paliativos. PPI Indice pronóstico paliativo IK: cuanto mayor, mayor supervivencia PPS: evaluación funcional de la actividad física de pacientes con cancer terminal. PPI: Predicción de SV: un score ≥ 6 predice una SV ≤ 3 semanas con sensibilidad (S) del 83% y es- pecificidad (E) del 85%; ante una puntuación ≤ 4 puede estimarse una SV ≥ 6 semanas (S 79%, E 77%). Es pre- ferida por paliativistas por mayor precisión en la última etapa de la vida.

6 Leucocitos totales: mil/mm
Linfocitos(%)

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8 - Control de síntomas -

9 Control de síntomas: dolor.
Según la International Association for the Study of Pain (IASP), es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión tisular real o potencial. Componente emocional y subjetivo. Variable entre personas. Evitable. Es importante siempre situar al paciente en su entorno familiar

10 Control de síntomas: dolor. Tipos de dolor.
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN: Somático Visceral SEGÚN SU CURSO Basal Irruptivo : incidental ( por un factor causal), episódico (espontáneo/idiopático), final de dosis SEGÚN MECANISMO FISIOPATOLÓGICO: Nociceptivo Neuropático Psicógeno SEGÚN ETIOLOGÍA Dolor relacionado con el tumor Con el tratamiento Con la debilidad Con enfermedades concomitantes Tipos de dolor persistente , irruptivo ( incidenta ( por un factor causal), episódico (espontáneo/idiopatico), final de dosis. Nociceptivo somático: Expresado como presión, aplastamiento o quemor contínuo. Bien localizado. Aumenta con la presión de la zona afectada. Si es por metástasis ósea aumenta su intensidad con los movimientos o el descanso sobre esa zona. Presente día y noche. Nociceptivo visceral: Profundo Difuso, mal localizado. Con/ sin irradiación a distancia siguiendo la distribución metamérica de la zona afectada. Puede ser contínuo o con exacerbaciones. Afectaciones pleurales, gástricas, intestinales, ureterales o vesicales. Neuropático: Parestesias, corrientes, latigazos. Difuso o irradiado según trayectoria del SNP. Contínuo, paroxístico o mixto. Focalidad neurológica con alteración de la fuerza o sensibilidad. Se puede presentar junto al dolor nociceptivo constituyendo dolor mixto Frecuente en tumores de cuello y cara, páncreas, orales y cérvix. Muy difícil control.

11 Evaluación del dolor Control de síntomas: dolor. Evaluación del dolor.
El dolor se considera el sexto signo vital Escala visual analógica: Evaluación del dolor La evaluación del dolor debe ser integral y sistemática: fisiológica, sensorial, afectiva, cognitiva, comporta- mental y socio-cultural Escala nominal : nos dice si el dolor es ninguno, leve, moderado o intenso. Escala verbal : 0-10

12 Componentes del dolor oncológico.
Control de síntomas: dolor. Componentes del dolor oncológico. Aumenta el umbral de dolor: ansiedad, insomnio, estado de animo… Entre un 60-80% de personas con cáncer avanzado presentan dolor de dos o tres tipos simultáneos, basal, irruptivo no incidental y con la movilización (irruptivo incidental), habitualmente.

13 ESCALERA - ASCENSOR ANALGÉSICO DE LA OMS
Control de síntomas: dolor. ESCALERA - ASCENSOR ANALGÉSICO DE LA OMS El ascensor terapéutico(3) es una táctica  basada en la escalera analgésica, que implica empezar el tratamiento por el escalón que más se adecue al tratamiento del dolor en función de la intensidad del mismo: comenzar por el 2º o 3º escalón en la fase de mayor dolor, abandonándolos paulatinamente y dejando otros analgésicos menos potentes a medida que el dolor disminuya. ASCENSOR: VALORA EL DOLOR LEVE, MODERADO , GRAVE PRIMER ESCALÓN: ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: paracetamol, metamizol (dolor visceral). AINES (y AAS): de elección en dolor óseo/metastásico. SEGUNDO ESCALÓN: OPIOIDES DÉBILES CODEÍNA (+/- PARACETAMOL), DIHIDROCODEÍNA. TRAMADOL (de elección): ajustar dosis con comprimidos de absorción normal, luego pasar a formulación retard +/- gotas de rescate. Pueden añadir fármacos del primer escalón. Pueden añadir fármacos coadyuvantes. TERCER ESCALÓN: OPIOIDES POTENTES MORFINA: Si no tomaba opioides empezar con dosis bajas : 30-60mg/día     Si ya tomaba convertir la dosis e ir subiendo la dosis (30-50%/24-48h) hasta control de dolor Es mejor ajustar dosis con comprimidos liberación rápida y pasar después a liberación prolongada. FENTANILO: La vía transdérmica preferible en dolor crónico estable, en tumores de cabeza y cuello o intolerancia de la vía oral. La formulación transmucosa se puede utilizar como rescate en agudizaciones del dolor.  Puede añadir fármacos del 1º escalón o adyuvantes.

14 Control de síntomas: dolor.
PRIMER ESCALÓN

15 SEGUNDO ESCALÓN, DOLOR MODERADO
Control de síntomas: dolor. SEGUNDO ESCALÓN, DOLOR MODERADO Sociedad Europea de Cuidados Paliativos se pueden introducir opioides mayores a dosis bajas. Codeína ± paracetamol Tramadol ± paracetamol Tapentadol Oxicodona –naloxona ≤ 20 mg/dia Morfina <:30 mg/día Hidromorfona ≤ 4 mg/ día Buprenorfina y fentanilo ≤ 18 mg / dia. DOLOR SOMÁTICO. Escala analgésica DOLOR VISCERAL: Viscera hueca : + hioscina y/o metamizol. Ojo la hioscina si el dolor de víscera hueca es por obstruciión o distensión intestinal ya que provoca disminución motilidad intestinal. Víscera maciza : + dexametasona 4mg /24 h DOLOR ÓSEO: AINES y/o dexametasona Valorar radioterapia paliativa. En metástasis óseas : bifosfonatos 1 dosis mensual profiláctica DOLOR NEUROPÁTICO: Gabapentina o pregabalina Amitriptilina (dosis iniciales bajas mg/ día) / Venlaflaxina / Duloxetina E.S: hipotensión ortoestática, retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca, alt. Acomodación visual. Corticoides: también usados para diversos síntomas (dolor, apetito, ánimo) Dexametasona 8 mg/ día. Después ir descendiendo dosis.

16 Control de síntomas: dolor.
OPIOIDES POTENTES: TERCER ESCALÓN. NORMAS BÁSICAS No mezclar opioides mayores y menores. Pautas fijas + extras. No tienen techo . Administrar laxantes y/o antieméticos. Retirar paulatinamente. Escalar progresivamente. De preferencia para el control del dolor basal. Requiere ajuste de dosis individualizada. No asociar psicotropos (benzodiacepinas) por rutina. Llegado este punto no usar placebo.

17 Morfina Atraviesa BHE VM: 3-6 horas Comienzo actuación: 20-30 min
Ajuste en I. Renal, Hepática o pacientes frágiles: disminuir la dosis en un 50% o aumentar intervalo de administración a cada 6-8 h Atraviesa BHE VM: 3-6 horas Comienzo actuación: min Inicio: Morfina de liberación normal (MLN) 5mg /4 h. En caso de MLN la dosis de rescate: 50% DTD. Dosis total x día / 2  Dosis de morfina liberación continua (MLC). En caso de MLC pautar dosis de rescate: 1/6 de la DTD ( dosis total diaria). Reevaluar la pauta basal de morfina cada 24 h, sumando a la DTD los rescates que necesita.

18 No ajuste en I. Renal pero si en I. Hepática
Fentanilo No ajuste en I. Renal pero si en I. Hepática Más seguro en I.Renal. Menos picor y estreñimiento. De elección ante disfagia. FENTANILO TRANSDÉRMICO: se recambia cada 72 h. D. Inicio: 12 mcg/h. Comienzo: horas (va a requerir dosis de rescate). Evitar en pacientes que necesitan ajuste rápido de dosis. AEROSOL NASAL ( ) Una pulverización. Muy buena vía porque es raro que se afecte.

19 SUBLINGUAL : ABSTRAL ( microg) Se comienza con 100 y se titula. Ej: Dolor irruptivo : Abstral 100, si a los min no mejora se da otro de 100, etc. Siguiente dolor se comienza por la última dosis dada. TRANSMUCOSO : ACTIQ ¡En la mucosa de la mejilla! ( ) Dosis inicial: Usar mínimo minutos frotando en la mucosa. DISPERSABLE: EFFENTORA ( se pega en la encía) ( )

20 Oxicodona Oxicodona+ naloxona
¡Único opioide mayor con nivel evidencia A en tratamiento de polineuropatía! Fase rápida: analgesia en la primera hora Fase lenta: analgesia controlada durante 12 horas. Comprimidos de liberación prolongada: (en 2 dosis) Sobredosificación : 0.8 mg naloxona iv o ½ amp im. Disminuir dosis al 50% en I. Renal e I. Hepática Oxicodona+ naloxona Dosis máxima 40 mg/ 20 mg ( por la naloxona) Si presenta dolor añadir oxicodona sola de 5, 10, 20 Usado en 2 dosis. Dosis inicial 10 / 5 . Alternativa en pacientes que han tenido síndrome opioide intestinal

21 Hidromorfona: 5 a 10 veces mas potente que la morfina Mejor distribución cerebral. Más fácil de titular Metabolismo hepático. Tiene efecto 24 horas. (cómoda). Ef. Adv: similares a morfina. Buprenorfina: Techo analgésico Presentaciones: Transdérmico/ Sublingual Metadona: Efecto agonista y antagonista de los receptores NMDA. Utilizar con precaución : VM larga y efecto acumulativo Analgésico eficaz en pacientes que han sido Adictos a Drogas, así como una alternativa en el dolor neuropático. Es de uso controlado por farmacia hospitalaria Tapentadol: No metabolitos activos por ello menos interacciones Dosis inicio 25 mg cada 12 horas.

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23 Coadyuvantes

24 Rotación de opioide ¿Para qué? Mejorar analgesia.
Disminuir efectos secundarios. Cambios en el enfermo o en el medio. ¿Cuándo? Efectos secundarios severos que no responden a tratamiento Hiperalgesia Tolerancia Mal control del dolor o dolor refractario Aparición de toxicidad Insuficiencia renal Dosis elevadas de opioide que hacen difícil o impracticable su administración. ¿Cómo? Se calcula DTD del nuevo opioide según tablas, reducir la dosis resultante al 30-50%, dosis de rescate 1/6 del total. Ante parche esperar 24 h de la retirada.

25 1. Calcular dosis total diaria del opioide inicial (dosis basal + rescates utilizados las 24 h. previas). 2. Calcular primero la equivalencia en DEMOD (dosis equivalente de morfina oral diaria). 3. Calcular la dosis del nuevo opioide en base a las tablas de equianalgesia 4. Reducción automática entre un 25 y 50% de la dosis del nuevo opioide: 50% si: - Dosis altas de opioide, - No caucasiano, - Anciano/fragilidad, - Insuficiencia hepática o renal severas. 25% si: - No se cumplen las condiciones anteriores, - Se cambia la vía de administración no el opioide, - Dolor severo sin efectos adversos. 5. Establecer la dosis total diaria del nuevo opioide, dividir por el número de dosis diarias. 6. No olvidemos pautar analgesia de rescate: - Mejor utilizar el mismo opioide en su formulación de liberación rápida. - Dosis de rescate: 10% de la dosis total diaria (1/6). - Tiempo medio para repetir los rescates: 1 ó 2 horas para la vía oral (excepto fentanilos sublinguales ultrarápidos, minutos). 30-60 minutos para las formulaciones parenterales. 7. Ajustar dosis h. después

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27 Paso de fentanilo  morfina oral  morfina sc
Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo transdérmico (mcg/hora) < 135 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 Dosis Fentanilo TTS Dosis Morfina Sc (gr/hora) (mgr/día) Se retira el parche. Se comienza la administración morfina a las 12 h de la retirada. Si hubiera dolor, administrar rescate. Durante las primeras 24 h se administra el 70% de la dosis que le corresponda y a las 48 h ya el 100%.

28 Efectos secundarios ESTREÑIMIENTO:
Añadir u combinar dicusato sódico (hasta 500 mg/24 h. vo) con bisacodilo (5-10 mg vo o rectal) o fenolftaleína ( mg/24 h vo). Un laxante osmótico, como lactulosa 5-10 g al dí­a, incluso enemas de limpieza. En casos rebeldes usar METILNALTREXONA 0,15 mg/kg s.c. cada 48h. NÁUSEAS Y VÓMITOS: Profilaxis antiemética al iniciar tratamiento Si predomina la gastroparesia : metoclopramida 10 mg vo/8 h. Si predomina el componente vertiginoso: hidroxicina mg/8h. Otros: domperidona (10 mg/8h.), haloperidol (5 mg sc), dexametasona (10-20 mg ev al dí­a), ondansetrón (8 mg/8 h vo.). DELIRIUM: Haloperidol, inicio con 0,5 mg /8 h. DEPRESIÓN RESPIRATORIA: Naloxona (0,1 y 2 mg). PRURITO: clorfeniramina 4 mg/12-8 h., hidroxicina. En casos severos: naloxona a dosis bajas. SOMNOLENCIA: disminuir dosis.

29 Control de síntomas: disnea.
Percepción subjetiva de dificultad respiratoria. Se define como la percepción subjetiva de dificultad respiratoria. Es el síntoma que más influye en la voluntad de vivir entre los pacientes paliativos y es la segunda causa más frecuente para iniciar la sedación paliativa. Su origen es multifactorial. En cuanto a su manejo, debemos tener en cuenta que no va a ser el mismo si se trata de una situación de últimas horas o si el paciente tiene un pronóstico de semanas/meses. Además debemos tener en cuenta que si es un síntoma refractario puede ser indicación de sedación paliativa. Segunda causa más frecuente de sedación paliativa. Diferente abordaje según pronostico del paciente. Origen multifactorial.

30 Control de síntomas: disnea.
Tratamiento farmacológico Medidas generales Evitar irritantes. Movilizar secreciones. Ejercicios respiratorios, relajación. Aire fresco, ventilador, abanico… Posición adecuada. Tranquilizar y no dejar solo en la crisis de disnea. Morfina:  En ausencia de opioides previos: - Morfina liberación rápida: mg/4-6h ▫ Rescate: % dosis. ▫ No >15mg/4h sin dolor. ▫ Estabilizado pasar a lenta.  Toma de opioides previos: - Aumentar 50% dosis previa. Benzodiacepinas:  Midazolam 2.5mg hasta control. Corticoides:  Metilprednisolona: 20-40mg/24h Tratamiento no farmacológico: medidas generales. - Evitar irritantes. - Movilizar secreciones. Ejercicios respiratorios. Técnicas de relajación. Aire fresco, ventilador, abanicos, etc. - Posición adecuada (sentado, semisentado)l - No dejar solo al enfermo en una crisis de dmisnea, tranquilizarlo. - Oxigenoterapia si precisa. En pacientes con hipoxemia su uso no genera duda normalmente. En pacientes sin hipoxemia no hay evidencia de un claro beneficio pero se puede hacer la prueba. Tratamiento farmacológico. ** Tratar causa subyacente si existe. Morfina: fármaco de elección. Titulación por vía oral, subcutánea o intravenosa, según necesidades del paciente. Se pueden nebulizar opioides (preferiblemente fentanilo) solo cuando el resto de maniobras no son efectivas. Inicio: No opioides previos:     morfina de liberación rápida 2.5-5mg/4-6h morfina de liberación lenta 5mg/12h ** En ausencia de dolor >15mg/4h no obtiene beneficio. ** Rescates con % dosis de 4h. ** Una vez estabilizado cambiar a dosis de liberación lenta. Vía oral 1 // vía subcutánea ½ // vía iv 1/3   Opioides previos:  aumentar 50% dosis previa de corticoide. Benzodiacepinas: 2ª-3ª línea o cuando hay ansiedad/angustia asociada. Midazolam 2.5mg vo/sc y repetir hasta control. Corticoides: en asma, EPOC, neumonitis por radiación, obstrucción tumoral de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa. Metilprednisolona: 20-40mg/24h. Oxigenoterapia: En pacientes con hipoxemia. En ausencia de hipoxemia según respuesta del paciente.

31 Control de síntomas: nauseas y vómitos.
Nauseas son la sensación desagradable que acompaña o precede al vómito, expulsión violenta de contenido gástrico por la boca. Las nauseas son la sensación desagradable que acompaña o precede al propio vómito, que consiste en la expulsión violenta del contenido gástrico hacia la boca. Son síntomas frecuentes en los pacientes con necesidades paliativas. Son de origen multifactorial y hemos de tener en cuenta que hay muchos fármacos, especialmente opioides y quimioterápicos que pueden producirlos. Origen multifactorial. Opioides y quimioterápicos como causa frecuente.

32 Control de síntomas: nauseas y vómitos.
Medidas generales Tratamiento farmacológico Ambiente tranquilo. Higiene regular de la boca. Evitar olores fuertes. Preparación vistosa en pequeñas cantidades. Líquidos frescos. Hidratos de carbono. Valorar hidratación parenteral. Vía oral si es posible. Alteración metabólica o farmacológica.  Haloperidol (5mg/ml): 1.5-5mg/8h.  Clorpromazina (25mg/5ml): 10-50/8h.  Levomepromazina (25mg/ml): mg/día. Alteración del vaciamiento gástrico.  Metoclopramida (10mg/2ml): 5-10mg/8h.  Domperidona (10mg): 5-10mg/8h. Secundario a QMT/RDT.  Ondansetron: 8mg/8h. Obstrucción intestinal.  Buscapina: 10mg/8h. Aumento de presión intracraneal.  Dexametasona: 4-16mg/24h. Corrección de causas reversibles. si existen (ver tema máster - tabla) Medidas generales: Ambiente tranquilo. Higiene regular de la boca. Evitar visión y olor de comidas. Preparación vistosa en pequeñas cantidades. Líquidos frescos e hidratos de carbono se toleran mejor. Valorar hidratación parenteral. Tratamiento farmacológico: De entrada se intentará el tratamiento por vía oral, aunque hay que recurrir a subcutánea/iv si vómitos severos. Para la elección del fármaco debemos tener en cuenta cual es su causa probable. Alteración metabólica o farmacológica: Haloperidol (ampolla 5mg/ml // gotas 2mg/ml // cp 10mg) 1.5-5mg/8h, máximo 30mg/día (vo, sc) 1ª elección. Clorpromazina (Largactil) = 10-50mg/8h – máx 100mg/día (vo, iv) Levomepromazina (Sinogan) = mg/24h (sc, doble vía oral) (vo, sc, iv) Alteración del vaciamiento gástrico (morfina, estasis gástrico, suboclusión, QMT): Metoclopramida = 5-10mg/6-8h – máx 30mg/día (vo, sc, iv) Domperidona = 5-10mg/6-8h vo; 30-90mg/4-8h (rectal). Secundario a QMT/RDT: Ondansetron = 8mg/8h – máx 24mg/día (vo, sc, iv lenta) Obstrucción intestinal: Butilbromuro de hioscina (buscapina) = 10mg/6-8h (vo), 20mg/6-8h (sc, iv). Aumento de presión intracraneal: Dexametasona = 4-16mg/día (vo, sc) Metilprednisolona: mg/24h (vo, iv lenta, sc) ** ver tabla master

33 Control de síntomas: nauseas y vómitos.
Aquí tenemos un algoritmo de tratamiento en función de la causa que desencadena el vómito con diferentes alternativas de tratamiento: 1- Si hay estumulación vagal (por ej. por alteración del contenido gástrico u otro motivo) iniciaremos tratamiento con PROCINÉTICO, si no se controla añadiremos DEXAMETASONA al procinético y si pese a esto persisten los síntomas podrá añadirse la HIOSCINA/BUSCAPINA o hacer un cambio a ONDANSETRON+DEXAMETASONA Mal control Algoritmo de tratamiento de nauseas y vómitos.

34 Control de síntomas: delirium.
Trastorno del nivel de conciencia y/o atención, de inicio brusco y curso fluctuante con alteración de funciones superiores. Trastorno del nivel de conciencia y/o atención de inicio brusco y curso fluctuante, con alteracion de las funciones superiores. Es habitual y su incidencia aumenta en la fase terminal. De origen multifactorial con múltiples predisponentes y desencadenantes (especialmente fármacos como los opioides). Además es un factor de mal pronóstico. Dificulta la correcta valoración de un paciente y complica su comunicación con el entorno, así como su participación en la toma de decisiones. Diagnóstico clínico, mediante anamnesis a paciente y cuidadores, teniendo en cuenta la situación basal previa del paciente. Clínica: - Intranquilidad, ansiedad, distracción, alteración del ciclo sueño-vigilia. - Déficit de atención, desorientación, afectación de la memoria, alteración del nivel de alerta. Alteración del lenguaje. - Alteración de la percepción (ilusiones o alucinaciones), del pensamiento (ideas paranoide, delirios poco estructurados) Primera causa de inicio de sedación paliativa. Factor de mal pronóstico. Origen multifactorial. Predisponentes y desencadenantes. Clínica: intranquilidad, ansiedad, distracción, cambio sueño- vigilia, desorientación, agitación, alucinaciones, ideas paranoides, delirios poco estructurados, alteración del nivel de alerta, etc.

35 Control de síntomas: delirium.
Fases tempranas: - Reversible hasta en 50% de los casos. - Puede precisar traslado a hospital y medidas más “agresivas”. Situación de últimas semanas: - Suele ser irreversible. - En fase terminal puede manejarse exclusivamente en domicilio. Medidas generales Ambiente tranquilo, luz tenue durante la noche. Entorno seguro evitando barreras físicas. Relación empática, evitar enfrentamiento. Prestar atención a miedos, angustias, etc. Estimular al paciente. Facilitar orientación. Fomentar la memoria. Mantener gafas y audífonos. Evitar estimulación excesiva. Vigilar retención de orina, estreñimiento, etc. TRATAMIENTO: Dependerá de la fase en la que se encuentra el paciente. Cuando hay un episodio grave, con expectativas de recuperación, es necesario el traslado a hospital, para realizacion de pruebas complementarias y tratamiento "más agresivo"; si por el contrario se trata de una fase terminal, muchas veces es posible aplicar tratamiento en el domicilio sin necesidad de trasladar al paciente, incluso la sedación. - En fases tempranas es reversible hasta en un 50% de los casos. - En situacion de ultimas semanas suele ser irreversible y puede requerir sedacion para su control, siendo la causa más frecuente para iniciar una sedación. 3.1. Tratamiento no farmacológico: - Vigilar retención de orina, estreñimiento o fecalomas, que pueden empeorar la inquietud. - Hidratacion adecuada. - Relación empática, evitar enfrentamientos. Apoyo siempre que lo demande. - Prestar atención a sus miedos, angustias, alucinaciones, etc. - Estimular al paciente para que realice actividades de las que sea capaz (comida, aseo, etc.). - Facilitar la orientacion del paciente (reloj, calendario, etc.). Fomentar la memoria. Mantener gafas y audifonos. - Evitar estimulación excesiva: muchas visitas, ruidos, voces fuertes, etc. - Medidas ambientales: habitación tranqiula, luz tenue durante la noche, asegurar el entorno evitando en la medida de lo posible barreras físicas (contención, barreras). - Familia: informarles, aportar recomendaciones claras y precisas, facilitar apoyo. 3.2. Tratamiento farmacológico: - Tratamiento etiologico, siempre que sea posible.   · Muchas veces el origen es medicamentoso, incluso estando varios medicamentos implicados. Muchos podremos suspenderlos, cambiarlos o disminuir las dosis.       --> En el caso de los opioides es eficaz hacer una rotación y reducir la dosis equianalésica un 20-30%. - Tratamiento sintomático:   (no siempre es necesario, solo en aquellos pacientes agitados o en los que porduce alucinaciones desagradables o angustia).   **Típicos:   - Haloperidol: 1ª elección. · No muy sedante. Control agitacion, alucionaciones, miedo. Menos efecto sobre fallo cognitivo y anedonia. · EA: Rigidez muscular, discinesias, temblor. · VO, IV, IM, SC; parenteral:oral = 1:2        · En gotas 2mg/ml o comprimidos 10mg. 1ml = 20 gotas 1mg = 10 gotas · 2 opciones: a) En fase aguda: mg según gravedad y repetir cada 30 minutos hasta control (lo habitual es empezar con ½-1 ampolla). Posteriormente de mantenimiento el 50% de la dosis con la que se logró control de síntomas dejando “rescate”. b) Si síntomas no tan agudos: 0.5-2mg/8h de manera pautada. Dejando de rescate mg que se puede repetir cada 30 min hasta control de sintomas.   - Clorpromazina: 12.5mg/4-12h, misma dosis de rescate (maximo 3 veces), no se recomienda por via sc aunque se puede utilizar porque es muy irritativo.  - Levomepromazina:   mg/48h. hipoTA y sedacion excesiva.  También es analgésico.   ** Atípicos = serotoninérgicos. Activos frente a sintomas positivos y negativos con menos efectos adversos.   - Olanzapina: más sedante mg/12h   - Risperidona:0.25-3mg/1-24h   - Quetiapina:más sedante mg/24 (max 200/24h)   ** Benzodiacepinas: solo son de 1ª elección en delirium producido por deprivacion alcoholica.   - Midazolam: 2.5-5mg hasta control de situacion. solo de 1ª elección si delirium en contexto de abstienncia alcoholica o BZD. Si no solo en agitacion refractaria a neurolepticos. Clorpro y Levo son más sedantes por lo que se recomiendan en caso de delirium muy agitados.

36 Control de síntomas: delirium.
Tratamiento farmacológico Tratamiento etiológico si es posible. - Opioides: eficaz la rotación y reducir dosis equianalgésica un 20-30%. Tratamiento sintomático: Neurolépticos típicos:  Haloperidol (2mg/ml o 10mg/cp): 1ml = 20gotas por tanto 1mg = 10 gotas. Parenteral:oral = 1:2 ▫ Fase aguda: ½-1 amp/30min hasta control. Mantenimiento 50% dosis control. ▫ No tan agudo: 0.5-2mg/8h. Rescate : mg hasta c/30 minutos.  Clorpromazina (25mg/5ml) : 12.5mg/4-12h. Rescate: misma dosis hasta x3.  Levomepromazina (25mg/ml): mg/8h. Neurolépticos atípicos:  Olanzapina: mg/12h.  Risperidona: mg/12-24h.  Quetiapina: 25-50mg/24h. Benzodiazepinas: 1ª elección si delirium por abstinencia de alcohol o BZD.  Midazolam: 2.5-5mg hasta control. 3.2. Tratamiento farmacológico: - Tratamiento etiologico, siempre que sea posible.   · Muchas veces el origen es medicamentoso, incluso estando varios medicamentos implicados. Muchos podremos suspenderlos, cambiarlos o disminuir las dosis.       --> En el caso de los opioides es eficaz hacer una rotación y reducir la dosis equianalésica un 20-30%. - Tratamiento sintomático:   (no siempre es necesario, solo en aquellos pacientes agitados o en los que porduce alucinaciones desagradables o angustia).   **Típicos:   - Haloperidol: 1ª elección. · No muy sedante. Control agitacion, alucionaciones, miedo. Menos efecto sobre fallo cognitivo y anedonia. · EA: Rigidez muscular, discinesias, temblor. · VO, IV, IM, SC; parenteral:oral = 1:2        · En gotas 2mg/ml o comprimidos 10mg. 1ml = 20 gotas 1mg = 10 gotas · 2 opciones: a) En fase aguda: mg según gravedad y repetir cada 30 minutos hasta control (lo habitual es empezar con ½-1 ampolla). Posteriormente de mantenimiento el 50% de la dosis con la que se logró control de síntomas dejando “rescate”. b) Si síntomas no tan agudos: 0.5-2mg/8h de manera pautada. Dejando de rescate mg que se puede repetir cada 30 min hasta control de sintomas.   - Clorpromazina: 12.5mg/4-12h, misma dosis de rescate (maximo 3 veces), no se recomienda por via sc aunque se puede utilizar porque es muy irritativo.  - Levomepromazina:   mg/48h. hipoTA y sedacion excesiva.  También es analgésico.   ** Atípicos = serotoninérgicos. Activos frente a sintomas positivos y negativos con menos efectos adversos.   - Olanzapina: más sedante mg/12h   - Risperidona:0.25-3mg/1-24h   - Quetiapina:más sedante mg/24 (max 200/24h)   ** Benzodiacepinas: solo son de 1ª elección en delirium producido por deprivacion alcoholica.   - Midazolam: 2.5-5mg hasta control de situacion. solo de 1ª elección si delirium en contexto de abstienncia alcoholica o BZD. Si no solo en agitacion refractaria a neurolepticos. Clorpro y Levo son más sedantes por lo que se recomiendan en caso de delirium muy agitados.

37 - Sedación paliativa -

38 Sedación paliativa: ¿qué es?.
Administración deliberada de fármacos para disminuir el nivel conciencia del paciente y aliviar su sufrimiento ante síntomas refractarios al resto de tratamientos. ¿Qué es? Es la administración deliberada de fármacos para disminuir el nivel conciencia del paciente y aliviar su sufrimiento ante síntomas refractarios al resto de tratamientos. Síntoma refractario vs. síntoma dificil - Sintoma refractario: aquel que no responde a ningún tratamiento disponible en un plazo de tiempo razonable.   · Agitación/delirium --> disnea --> dolor --> hemorragia masiva --> vómitos --> sufrimiento psicológico/hemocional - Síntoma dificil: sítnoma que puede responder a intervenciones más intensas preservando consciencia y sin producir importantes efectos secundarios. (buscar ejemplos) Síntoma refractario Aquel que no responde a ningún tipo de tratamiento disponible en un plazo de tiempo razonable. Síntoma difícil Aquel que puede responder a intervenciones más intensas preservando consciencia y sin producir importantes efectos secundarios Vs.

39 Sedación paliativa: objetivo y requisitos.
Alivio del sufrimiento físico o psicológico que es inalcanzable con otras medidas, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima. Sedación en la agonía o sedación terminal: tiene como objetivo el alivio del sufrimiento físico o psicológico que es inalcanzable con otras medidas, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima. Requisitos para la sedación: Requiere consentimiento previo por parte del paciente o de la persona en la que el paciente delegue, así como registro en la historia clínica del paciente. 1. Enfermedad avanzada, incurable, en situación terminal. 2. Existencia de síntomas refractarios. 3. Expectativa de vida de horas o días. 4. Consentimiento informado previo, explícito, implícito o delegado. · Paciente capaz: en ciertas circunstancias el CI no tiene que ser necesariamente escrito, si no que verbal es suficiente pero sí ha de recogerse en la historia clínica. · Paciente incapaz: documento de instrucciones previas; histroia de valores, delegación en otra persona. 5. Posibilidad de que el paciente cumpla sus necesidades emocionales, familiares, sociales, espirituales. Enfermedad avanzada, incurable, en situación terminal. Existencia de síntomas refractarios. Expectativa de vida de horas o días. Consentimiento informado previo, registrado en la Hª clínica. - Paciente capaz: puede ser verbal o escrito. - Paciente incapaz: documento IP, historia de valores, delegar en otra persona. Posibilidad de que el paciente cumpla sus necesidades.

40 Sedación paliativa: Revaluación periódica del nivel de sedación:
Ajuste del tratamiento según la respuesta. Ofrecer ayuda y disponibilidad a familia y allegados. Registrar evolución del paciente y familia en la historia clínica. Pasos de la sedación: - Revisión periódica del nivel de sedación (Escala de Ramsay). Tabla 2. Escala de Ramsay Nivel I Agitado, angustiado. Nivel II Tranquilo, orientado, colaborador. Nivel III Responde a estímulos verbales. Nivel IV Responde rápido a estímulos dolorosos. Nivel V Respuesta lenta a estímulos dolorosos. Nivel VI No responde. - Ajuste de tratamiento según respuesta. - Ofrecer disponibilidad y ayuda a seres cercanos. - Registrar evolución en la historia clínica de la evolución del paciente, del estado de la familia y allegados. (algoritmo presentacion arancha)

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42 Vía de elección: subcutánea (sin diluir fármacos).
Sedación paliativa: fármacos. Vía de elección: subcutánea (sin diluir fármacos). Fármacos principales Otros fármacos Midazolam (ampollas 15mg/3ml) ▫ Inducción: bolo 2.5-5mg que se repite hasta conseguir sedación.  Si previamente tomaba BZS o se busca sedación profunda inicio 5-10mg ▫ Mantenimiento: infusión continua. Dosis inducción x6 en 24h. Ritmo mg/h. ▫ Rescate: 2.5-5mg (bolo). Levomepromazina (25mg/ml) Si alergia/fallo midazolam. Si delirium.  Día de inicio, reducir 50% dosis Midazolam ▫ Inducción: mg (bolo). ▫ Mantenimiento: mg/día. ▫ Rescate: mg (bolo). Dolor: cloruro mórfico. ▫ Tener en cuenta dosis previa. Ampolla 1%: 1ml = 10mg Ampolla 2%: 1ml = 20mg Secreciones: buscapina. ▫ 1 ampolla/8h. Nauseas y/o vómitos: ▫ Primperan: 1 ampolla/6-8h. ▫ Haloperidol: 1 ampolla/8h. Fiebre: ▫ Tramadol: 1 ampolla/6-8h. ▫ Dexketoprofeno: 1 ampolla/8h. Fármacos: ---> vía de elección: subcutánea, con tratamiento directo sin diluir. 1. MIDAZOLAM (ampollas 15mg/3ml)   · Inducción = bolo de 2.5-5mg que se repite hasta conseguir sedación.   · Mantenimiento = infusión continua con infusor.      Dosis de inducción x6 en 24h a ritmo de mg/h ej. Necesitó 10mg de inducción = 10*6=60mg/24h   · Rescate: 2.5-5mg en bolo. · Máximo = /24h · Si previamente tomaba BZD o si se busca sedación profunda = doblar dosis, es decir empezar por 5-10mg. (todo lo previo es por vía subcutánea, si fuese por vía iv: Inducción: 3mg/5 minutos (6mg si BZD previas) hasta control.                          Mantenimiento: dosis basal inicial + dosis rescates 24h. Dejar rescates. 2. LEVOMEPROMAZINA, sinogan   · Si falla el midazolam o en alergia. También es de elección si asocia delirium.     ---> Si es por fallo, el dia de inicio de Sinogan reducir dosis Midazolam a la mitad.   · Inducción: mg en bolo.   · Mantenimiento: mg/día.   · Rescate: mg en bolo.   · Máximo: 300mg/ día. Además podemos añadir otros fármacos según las necesidades del paciente: 1. DOLOR: cloruro mórfico.   · Ampolla 1ml Cl.Morfico 1% ---> 1ml = 10mg                 Cl.Morfico 2% ---> 1ml = 20mg  · Tener en cuenta necesidades previas a sedación para ajustar la dosis. 2. SECRECIONES: buscapina   · 1 ampolla c/8h. 3. NAUSEAS/VOMITOS:   · Primperan: 1 ampolla/6-8h   · Haloperidol: 1 ampolla /8h 4. FIEBRE:   · Tramadol: 1 ampolla /8h   · o Dexketoprofeno: 1 ampolla/8h.

43 - Vía subcutánea -

44 Vía de elección en cuidados paliativos cuando se pierde la vía oral.
Vía subcutánea: aspectos generales. Vía de elección en cuidados paliativos cuando se pierde la vía oral. Indicaciones Disfagia, intolerancia oral. Riesgo de broncoaspiración. Oclusión intestinal no subsidiaria de cirugía. Dolor no controlado por vía oral. Sedación paliativa, agonía. Edema generalizado. Circulación periférica reducida. Coagulopatía. Infección/radiación zona punción. Está indicada cuando la vía oral no es posible: disfagia, intolerancia oral, alto riesgo de broncoaspiración, convulsiones, onclusiones intestinales no quirúrgicas, dolor no controlado con opioides por vía oral, sedación paliativa, agonia. Ventajas que ofrece: Es una vía cómoda.   Poco dolorosa para el paciente.   Es de fácil manejo (colocación y mantenimiento). Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones. No precisa hospitalización. Favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo la propuesta de la OMS.   Mejora la autonomía y calidad de vida del paciente.   Permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos.   Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos.   Contraindicaciones:   Edema generalizado, Circulación periférica disminuida (shock) Coagulopatía, Infecciones de repetición en zona inserción. Piel radiada recientemente. Piel no integra Negación del paciente y/o familiares. Ventajas: Vía cómoda. Poco dolorosa. Fácil manejo. Pocos efectos secundarios. Útil en domicilio. Mejora autonomía. Buen control sintomático. Contraindicaciones

45 Preparación y materiales.
Vía subcutánea: Preparación y materiales. Material necesario: - Guantes estériles. - Gasas estériles y antiséptico. Palomilla (G-23, G-25). Catéter Saf-T-Intima  con doble entrada. - Apósito transparente para fijar. - Jeringa o dispositivo infusor. Forma de preparación y materiales: Material necesario: · Guantes estériles. · Gasas estériles · Antiséptico · Palomilla (G-23, G-25) · Cateter Saf-T-Intima  con doble entrada. · Esparadrapo o apósito transparente para fijar. · Jeringa o dispositivo infusor. · ¿Como?: desinfectamos la zona. Se purga con 0.5-1ml SSF. Cogemos pellizco de piel e insertamos la aguja a unos 45º respecto a la piel, con el bisel hacia arriba, salvo en caso de caquexia que se coloca hacia abajo. Posteriormente se fija bien. Cambiar cada 5-7 días. Desinfectar la zona. Purgar con 0.5-1ml SSF. Pellizco de piel. Insertar aguja a 45º con bisel hacia arriba. Fijar con apósito y cubrir. Cambiar cada 5-7 días.

46 Vía subcutánea: Zonas de punción.
Evitar: zonas radiadas, con infiltración tumoral y/o ulceradas. Tener en cuenta comodidad de paciente y cuidadores. Zonas de punción (imagen) · Evitar zonas radiadas, con infiltración tumoral y/o ulceradas. · Tener en cuenta la mayor comodidad de paciente y cuidadosres. A vigilar, problemas más frecuentes: · Revisar zona de inserción para detectar problemas locales: · Induración o edema · Enrojecimmiento · Infección · Hematoma · Salida de la palomilla · Cambiar punto de inserción de la palomita cuando aparezcan problemas locales que dificulten la absorción · Evitar la administración en bolos de volúmenes mayores de 2 ml, es mas dolorosa y favorece la aparición de induración y eritema 1. Revisar a diario zona de punción y vigilar la aparición de: - Induración o edema, - Eritema. - Infección. - Hematoma. - Salida de la palomilla. 2. Cambiar punto de inserción si aparece alguno de los anteriores.

47 Formas de administración.
Vía subcutánea: Formas de administración. Bolo Continua Evitar volumen > 2ml. Lavar con 0.5ml SSF entre un fármaco y otro. No precisa heparinizar. Útil en dolor agudo. Administración de rescates. Mediante infusores o bombas. Permite mayor volumen. Velocidad de perfusión 3-5ml/h. Se pueden mezclar fármacos. Administración estable y continua. Permite rescates en bolos. Formas de administración: · Bolo: Evitar volumen > 2ml. Entre un fármaco y otro lavar con 0.5 SSF. No precisa heparinizar. Útil para el dolor agudo. Permite utilizar rescates. · Continua: Mediante infusores o bombas. Permite mayores volúmenes. Máximo a 3-5ml/h Se pueden mezclar fármacos. Bueno para administrar tratamiento de manera estable y continua. Se pueden administrar bolos de rescate.

48 Vía subcutánea: Fármacos. Se pueden utilizar: Metamizol Midazolam
Morfina Midazolam Buscapina Haloperidol Metoclopramida Dexametasona** Ketorolaco** Buprenorfina Dexketoprofeno** Tramadol Ondasentrón Levomepromacina** Furosemida Contraindicados: Metamizol Clorpromacina Diazepam Fenobarbital Antibióticos Morfina Midazolan Hioscina (buscapina®) Haloperidol Metoclorpramida (primperan®) Dexametasona(fortecortin®) Ketorolaco (toradol®) Octreotido (sandostatin®) Ondasentron (zofran®) Levopromacina (Sinogan®) Buprenorfina Desketoprofeno (enantyum ®) Tramadol Hidromorfona Clonacepan (rivotril®) Furosemida (seguril®) Algunos antibióticos Sueroterapia:  (hipodermoclisis): SSF o glucosalino. Ritmo ≤ 80ml/h. Máximo 1500ml/día. Se puede administrar ClK (máximo 15mEq/l)

49 - Infusores -

50 Material y dispositivos de Infusión.
Infusores: Material y dispositivos de Infusión. Infusor. Jeringa de cono luer 60 ml. Antiséptico. Suero fisiológico. Palomilla G. Apósito. Gasas. Guantes. Medicación a utilizar. Elastómeros: con mecanismo balón Mecánicos: con mecanismo resorte o de jeringa Bombas electrónicas : con mecanismo tipo peristáltico

51 Vtotal(ml): flujo(ml/h)x 24 h x nº días
Infusores: elastómeros. Dispositivo desechable con depósito elastomérico, que funciona con presión interna constante proporcionando flujo continuo a una velocidad prefijada por el fabricante durante un periodo de tiempo establecido Vtotal(ml): flujo(ml/h)x 24 h x nº días

52 Infusores: procedimiento.
Cargar el infusor con los fármacos necesarios. Colocación de la palomilla. Conectar el infusor, ya cargado con los fármacos a la palomilla.

53 Infusores: medicación administrada vía subcutánea.
Al cargar el infusor se deben tener en cuenta las siguientes variables: El flujo de salida medido en ml/h • El tiempo de autonomía: 1 día, 5 días o 7 días, habitualmente • El volumen total de llenado medido en ml, que está en relación con los dos parámetros anteriores. Así, el volumen total de llenado de un infusor de un día con un flujo de salida de 2,1 ml/h Vt= flujo (2,1 ml/h) x 24 h = 50 ml Si queremos autonomía de 5 dias = 5 x 50 = 250 ml Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado de los fármacos a administrar en función de sus presentaciones, completando la capacidad total del dispositivo con suero fisiológico o agua para inyección

54 Cloruro mórfico Sin tratamiento previo con opioides:
Infusión continua subcutánea en 24h. Inyecciones intermitentes subcutáneas c/ 4 h. Proteger de la luz (fotosensible) Ampollas 1% 10 mg / ml : 1 ampolla 1 ml 2% 20 mg / ml Sin tratamiento previo con opioides: mg/ 24 h (2.5-5 mg /4 h.) Tratamiento previo con codeína o tramadol a dosis plenas: 60mg/ 24 h. (10 mg / 4 h.) Morfina oral frente a: Rectal 1:1 Subcutánea ( dividir entre 2) :1 Intravenosa (dividir entre 3) :1 Tratamiento previo con morfina oral: Equivalencia morfina: oral:sc = 2:1 Dosis morfina sc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas Dosis de rescate: Cloruro mórfico sc: 1/6 de la dosis total de morfina sc tomada en 24 horas. Repetir si no cede cada minutos, luego cada 4 h. Morfina oral 30 mg /24 h = 15 mg / 24 h morfina subcutánea= 10 mg iv

55 Fármacos y presentación para cargar infusores:

56 Y ahora… ¡a practicar!

57 Dosis de rescate: 1/ 6 de la dosis 60/ 6 = 10 mg
Ejemplo uso morfina rescate Paciente en tratamiento con morfina vía subcutánea, a dosis de 60 mg/24 horas. ¿Qué dosis de rescate le pautaríamos ? Dosis de rescate: 1/ 6 de la dosis 60/ 6 = 10 mg 10 mg / hora, de Cloruro mórfico en bolo.

58 EJERCICIOS PRACTICOS Mujer de 70 años. Neo de útero en tratamiento paliativo. Toma: MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado. Existe el riesgo de perder la vía oral, por ello vamos a dejarle pautado el tratamiento por vía subcutánea, por si fuera preciso PLANTEAMIENTO Calcular dosis total en mg. de morfina por vía oral. Esta dosis la dividimos entre 2, para calcular en mg, la dosis total de morfina por vía. s.c. Estos mg los pasamos a volumen. La dosis de morfina total por vía s.c. (en volumen) la dividimos entre 6, para calcular la dosis que repetiremos cada 4 h.

59 Toma: MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado.
MST 60 mg/12 h = 120 mg morfina oral / 24 h. 120 :2 = 60 mg. de morfina / 24 h. vía s.c. 60 mg. pasamos a volumen 1 ampolla al 1% : 1 ml = 10 mg.. Se hace la regla de 3 ,y 60 mg equivalen a 6 ml. Esta dosis total la dividimos entre 6. 6 : 6 = 1 ml, que pondremos cada 4 h. Rescate = 1/6 de 60 mg =10 mg=1ml

60 Ejemplo paso fentanilo a morfina sc
Fentanilo Td (25 microg/h) =Morfina Sc (25 mg / dia ) Iniciamos a las 12 h de retirada, con el 70% = 3 mgr/4 h ( 70% de 25 mg=17,5 mg / 6 horas = 3 mg/ 4 horas) A las 48 h continuar con 4 mgr/4 h ( 25 mg / 6 h)

61 Queremos pasar a vía subcutánea por riesgo alto de pérdida vía oral.
Paciente de 50 años, actualmente en cuidados paliativos, por una neo de páncreas. El tratamiento que está tomando es: MST 400 mg. / 12 h. Sevredol 10 mg. / Si dolor Primperan 10 mg. / 8 h. Haloperidol 2 mg. / 24 h. Queremos pasar a vía subcutánea por riesgo alto de pérdida vía oral. Calcular dosis de cada fármaco, por vía subcutánea por día. Multiplicar por el número de días que queremos poner el infusor. Sumar todos los volúmenes de los fármacos compatibles en mezcla en infusor. Restar este volumen de medicación del volumen del infusor que queremos llenar. Este volumen que nos sale en la resta ponerlo de suero fisiológico

62 1. 800 / 2= 400 mg/ 24 h. cloruro mórfico al día vía s.c.
MST 400 mg. / 12 h. Sevredol 10 mg. / Si dolor Primperan 10 mg. / 8 h. Haloperidol 2 mg. / 24 h. MST 400/ 12 h = 800 /24 h vía oral / 2= 400 mg/ 24 h. cloruro mórfico al día vía s.c. x 7 = 2800 mg / 7 días. 3. Ampollas al 2% (1ml =20 mg) 4. Por regla de tres 2800 mg /20 mg = 140 ml de cloruro mórfico 5. De rescate pautamos 1/6 de 400 mg ( que eran en un día ) 66 mg.=3.3 ml de cloruro mórfico al 2% o bien 6.6. ml de cloruro mórfico al 1% Primperan 30mg / 24 h ( 1 ampolla 10mg/2ml) =6 ml /día = 42 ml / 7 días Haloperidol 2 mg / 24 h. =( 1 ampolla 5mg / 1ml)= 0,4 ml/ dia= 2,8 ml / 7 días (3 ml / 7 días) Infusor Volumen de medicación: 140 ml+42 ml+3 ml=185 ml Volumen del infusor = 250 ml 250 – 185 ml= 65 ml de suero fisiológico

63 Supongamos que tenemos un paciente que necesita cada día para el control de sus síntomas:
50 mg de cloruro mórfico 5mg de haloperidol y 30 mg de metoclopramida Si tenemos un infusor de bajo volumen, a 2 ml/hora, para autonomía de 1 día: • Cloruro mórfico 50 mg = 5 ampollas al 1% de 1 ml = 5 ml • Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml • Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml El volumen total será de = 12 ml de medicación. Como el infusor tiene una velocidad de 2 ml/hora, el volumen total que pasará en 24 horas será 2 x 24 = 48 ml. Como de medicación teníamos 12 ml, habrá que colocar dicha medicación más 48 – 12 = 36 ml de suero fisiológico. Si tenemos un infusor de alto volumen, a 1,5 ml/hora, para autonomía de 7 días: • Cloruro mórfico 50 mg = 5 ampollas al 1% de 1 ml = 5 ml x 7 días = 35 ml • Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml x 7 días = 7ml • Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml x 7 días = 42ml El volumen total será de = 84 ml de medicación. Como el infusor tiene una velocidad de 1,5 ml/hora, el volumen total que pasará en 24 horas será 1,5 x 24 = 36 ml, que en 7 días será 36 x 7 = 252 ml. Como de medicación teníamos 84, habrá que colocar dicha medicación más 252 – 84 = 168 ml de suero

64 Se decide cambio a fentanilo transdermico.
Otro caso: Roberto. Varón de 63 años, diagnosticado de cáncer de pulmón y metástasis hepáticas que presenta dolor visceral continuo. Tratamiento pautado: - Morfina de liberación retardada: 150mg cada 12h. - Morfina de liberación rápida: 30mg vía oral si precisa.  En los últimos dos días precisó 2 recates por día. Además presenta nauseas y vómitos. Varón de 63 años con cáncer de pulmón y metástasis hepáticas que presenta dolor visceral continuo.   Tiene pautado: Morfina de liberación retardada 150 mg c/12 horas. Morfina de liberación rápida para el dolor irruptivo 30 mg vía oral. En los últimos dos días precisó 2 dosis de rescate por día y además refiere nauseas y vómitos. Planteamos una rotación a fentanilo transdérmico, dado que tiene menos efectos secundarios digestivos (menos estreñimiento y su absorción no está interferida por los vómitos). Por tanto, calcular: 1. Calcular dosis de opioide previo en 24 horas 2. Calcular la dosis equianalgésica de fentanilo 3. Prescribir dosis de rescate     -Morfina oral y subcutanea     -Fentanilo transmucoso.  Se decide cambio a fentanilo transdermico. ¿Cómo?

65 Otro caso: Roberto. Calcular dosis total diaria (dosis basal + rescates últimas 24h): - Morfina retardada: = 300mg/día. - Morfina de rescate: 30mg x 2 = 60mg Total: 360mg 1. Primero calcular la dosis total diaria (dosis basal + rescates últimas 24h):      - Morfina retardada vo 150mg/12h + rescates 30mg (x2) = 360mg 2. Calcular dosis de nuevo opioide mediante las tablas de equianalgesia.       - Teniendo en cuenta que 120mg de morfina vo equivalen a 50 de fentanilo transdérmico, en nuestro caso 360 mg de morfina equivaldrán a 150 de              fentanilo.      - Podríamos valorar la reducción de dosis ante la aparición de efectos adversos (nauseas y vómitos), aunque al tratarse de una rotación a fentanilo transdérmico no sería estrictamente necesario puesto que para este fármaco las tablas de equianalgesia establecidas ya llevan una reducción de manera implícita.  3. Dosis de rescate:       - Morfina oral: 10% de l a morfina basal por tanto 36mg.       - Morfina subcutánea: 10% de la morfina basal y relación 2:1, por tanto 18mg.      - Fentanilo transmucoso: es preciso empezar por dosis menor y ajustar en función de efectividad. Por tanto pautaría 100mcg.  4. Se podría rotar a oxicodona/naloxona.  5. Dosis de morfina al alta:     - Teniendo en cuenta las tablas equianalgesia y conversion y que el paciente está con parches de fentanilo de 225mcg habría que multiplicar y dividir entre 10, por tanto equivaldría a 540mg de morfina oral.  6. Iniciaría el tratamiento a las 12 horas tras la retirada del parche de fentanilo y mientras tanto dejaría pautados rescates con morfina.  Calcular dosis de nuevo opioide mediante tabla de equianalgesia: - 120mg morfina oral = 50 mcg fentanilo transdérmico - 360mg morfina oral = x mcg fentanilo transdérmico x = 150 mcg Reducción automática del 25-50% del nuevo opioide: ** Ojo en rotación a fentanilo transdérmico. Establecer nueva dosis de rescate: - Morfina oral: 10% morfina basal = 36mg. - Morfina subcutánea: 10% morfina basal, relación 2:1 = 18mg - Fentanilo transmucoso: dosis menor y ajuste = 100mcg

66 ¿Iniciaríais sedación paliativa?¿Cómo?
Otro caso: Josefa. Mujer de 88 años, EPOC en fase mu avanzada. Encamada, dependiente para ABVD, deterioro cognitivo moderado. Empeoramiento importante hace 1 mes. Disnea que controla con tratamiento. Ocasionalmente nauseas. Tratamiento pautado: - Morfina de liberación retardada 15mg cada 12h. No precisa rescates. - Primperan 10mg con las comidas.  Nos avisa el hijo porque la nota rara: desde unos días duerme por el día y está despierta y quejosa por la noche, nerviosa, dice cosas raras y hace gestos como si agarrase algo, cuando la despiertan para comer está muy angustiada, tiene alucinaciones y está como absorta en sus cosas. CASO 3 Mujer de 88 años, diagnosticada de EPOC en fase muy avanzada. Presenta disnea que se controla con oxigenoterapia y morfina. Encamada, dependiente total para ABVD, deterioro cognitivo leve. Empeoramiento clínico en el último mes. Nos avisa el hijo porque nota rara a su madre…lleva unos días que no duerme por la noche y la notan intranquila en cama, dice cosas raras, en cambio por el día está bastante y tranquila, aunque cuando la despiertan para comer parece estar angustiada. Además, no responde como siempre cuando le preguntan cosas, está como absorta… ¿DELIRIUM? ¿Iniciar sedacion? ¿Con que? ¿Delirium? ¿Iniciaríais sedación paliativa?¿Cómo?

67 Otro caso: Josefa. ¿Qué fármacos utilizamos?¿Midazolam?¿Levomepromazina?: - Levomepromazina: ▫ Inducción: bolo de 25mg…no conseguimos efecto hasta los 75mg. ▫ Mantenimiento: 75-10mg cada 24h. ¿Añadiríais algún otro fármaco?: - Morfina que tenía pautada: 15mg/12h de liberación lenta = 30mg. - Cambio a morfina subcutánea, relación 2:1 = 15 mg - Primperan: 1 ampolla cada 8h. ¿Y de rescate?: - Levomepromazina: bolos de 25mg. - Morfina: 10% morfina basal = 1.5mg

68 Otro caso: Josefa.  Evaluamos a la paciente al cabo de 24h. Se mantiene estable. Sin embargo nos llama a los dos días porque nota que hace ruido al respirar, como si tuviese secreciones. ¿Añadiríais algún otro fármaco?: - Buscapina: 1 ampolla cada 8 horas. Revaluamos a la paciente a los dos días, parece confortable con la medicación pautada. La familia niega quejas de dolor, aunque les llama la atención que hace ruidos al respirar, exploramos a la paciente y efectivamente tiene estertores. ¿Resto de tratamiento?: Sin cambios.

69 Gracias