MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA Dr. Ariel Sánchez C. Medico Cirujano Emergencias.

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2 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA Dr. Ariel Sánchez C. Medico Cirujano Emergencias

3 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA DEFINICIÓN Anormalidad circulatoria que conduce a una perfusión orgánica inadecuada

4 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA DIAGNOSTICO Hallazgo clínico de perfusión orgánica inadecuada. Identificar la causa probable de shock.

5 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA Todos los diferentes tipos de shock pueden presentarse en el paciente politraumatizado. Las lesiones craneoencefálicas aisladas no producen shock. La hemorragia es la causa más común del estado de shock. Un porcentaje significativo de pacientes politraumatizados requieren de intervención quirúrgica.

6 PATRONES HEMODINÁMICOS SHOCK CARDIOGÉNICO Disminución del GC Aumento de la Presión capilar pulmonar Aumento de la RVS Bajo GC - Alta PCP - Alta RVS Bajo GC - Alta PCP - Alta RVS

7 PATRONES HEMODINÁMICOS SHOCK VASOGÉNICO Baja RVS Baja PCP Alto Gasto cardiaco Baja RVS - Baja PCP - Alto GC

8 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA Evaluación inicial del paciente: Vía aérea, ventilación, circulación. Pulso, Frecuencia respiratoria, presión arterial, perfusión periférica. Todo paciente traumatizado que este frío y taquicárdico esta en estado de shock, hasta demostrar lo contrario. Todo paciente traumatizado que este frío y taquicárdico esta en estado de shock, hasta demostrar lo contrario.

9 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA El paciente anciano puede no presentar taquicardia, debido a la baja respuesta a las catecolaminas. El uso del hematocrito no es confiable y es inapropiado para estimar una perdida aguda de sangre. Los mecanismos compensadores pueden prevenir la caída de la presión sistólica hasta que el paciente ha perdido 30 % del volumen sanguíneo.

10 DIFERENCIACIÓN ETIOLÓGICA CLÍNICA SHOCK HEMORRAGICO Todos los pacientes politraumatizados tienen hipovolemia, por lo tanto se inicia el tratamiento asumiendo que el paciente está deshidratado.

11 DIFERENCIACIÓN ETIOLÓGICA CLÍNICA SHOCK CARDIOGÉNICO La disfunción miocárdica puede ser el resultado de una contusión miocárdica, taponamiento cardiaco, embolia aérea y en forma infrecuente, infarto agudo de miocardio Todo paciente con contusión torácica, requiere monitoreo electrocardiográfico permanente en busca de lesión y arritmias

12 DIFERENCIACIÓN ETIOLÓGICA CLÍNICA SHOCK CARDIOGÉNICO Se debe realizar examen de CPK, e isoenzimas. El taponamiento cardiaco es frecuente en heridas torácica penetrantes, ocasionalmente en trauma cerrado de tórax. Entre los signos están: taquicardia, ruidos hipofonéticos, hipotensión refractaria a reposición de líquidos.

13 DIFERENCIACIÓN ETIOLÓGICA CLÍNICA NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: La presión intrapleural aumenta causando un colapso total del pulmón y una desviación del mediastino hacia el lado opuesto, con deterioro del retorno venoso y caída del gasto cardiaco. Es un emergencia quirúrgica, requiriendo el diagnostico y tratamiento inmediato. Signos: enfisema subcutáneo, ausencia del MV, timpanismo, desviación de la traquea e insuficiencia respiratoria aguda.

14 DIFERENCIACIÓN ETIOLÓGICA CLÍNICA SHOCK NEUROGÉNICO Los traumatismos craneoencefálicos aislados no causan shock. La lesión de médula espinal, por perdida de tono simpático. La perdida de tono simpático agrava los efectos fisiológicos de la hipovolemia y esta agrava los efectos fisiológico de la denervación simpática

15 SHOCK HEMORRAGICO FISIOPATOLOGÍA La respuesta es la vasoconstricción en territorio cutáneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguíneo en riñones, corazón y cerebro A nivel celular inicia metabolismo anaeróbico que lleva a la formación de ácido láctico y desarrollo de acidosis metabólica

16 SHOCK HEMORRAGICO FISIOPATOLOGÍA Si el Shock se prolonga se produce edema celular que lleva a la muerte celular. El manejo por lo tanto se orienta a oxigenación, ventilación, y restauración adecuado de líquidos. La volemia corresponde al 7% el peso corporal.

17 SHOCK HEMORRAGICO EFECTOS DIRECTOS DE LA HEMORRAGIA Grado I Grado II: shock no complicado, requiere administración de líquidos. Grado III: complicado, requiere líquidos y sangre. Grado IV: estado clínico pre-terminal.

18 SHOCK HEMORRAGICO GRADO I Perdida del 15% del volumen sanguíneo. Taquicardia discreta. Sin cambios de presión arterial, presión de pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar.

19 SHOCK HEMORRAGICO GRADO II Pedida del 15 al 30% de volumen sanguíneo. Representa 750 a 1500 ml de sangre. Taquicardia, taquipnea. Ansiedad (temor u hostilidad).

20 SHOCK HEMORRAGICO GRADO III Perdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. Aproximadamente 2000 ml. taquicardia, taquipnea severa. Alteración del estado mental. Descenso de presión arterial sistólica.

21 SHOCK HEMORRAGICO GRADO IV Perdidas mayores de 40 % del volumen sanguíneo. Riesgo de muerte. Taquicardia severa. Caída significativa de la presión arterial sistólica. Disminución de la diuresis. Depresión del estado mental. Piel pálida y fría.

22 PERDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE Perdida de sangre en ml 2000 Perdida de sangre (% VS) 40% Frecuencia del pulso 100 > 120 > 140 Presión Sanguínea normal normal dism. dism. Presión de pulso normal dism. dism. dism. Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >40 Gasto urinario ml/h.> 30 20-30 5- 15 mínima SNC L. ansioso M. ansioso Confundido Letárgico Reemplazo de líquidos Cristaloide Cristaloide Cristaloide Cristaloide Sangre Sangre CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

23 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA TRATAMIENTO ABC Control de hemorragia Examen neurológico Decomprensión gástrica Colocación de sonda foley

24 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA TRATAMIENTO Acceso vascular. Catéteres periféricos Nro. 16 – 18. Al momento de colocar vía venosa, obtener muestra de sangre para laboratorio, detección toxicología, gases en sangre.

25 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA TRATAMIENTO Administración de líquidos. Ringer Lactato. Solución Salina Normal ( puede presentar acidosis hiperclorémica). Administrar rápidamente 2 litros o 20 ml por kg. Por cada 1 ml de sangre perdida, reponer 3 ml de cristaloide.

26 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA EVALUACIÓN DE REPOSICIÓN CON LÍQUIDOS Normalización de PA, Presión de pulso, FC. Mejoría del estado de conciencia y de la perfusión periférica. Monitoreo del débito urinario. El reemplazo adecuado de volumen debe producir diuresis de 50 ml/h o 1 ml/kg/h.

27 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Al inicio alcalosis respiratoria como consecuencia de la taquipnea. La acidosis metabólica severa es causada por shock grave y prolongado. Consecuencia del metabolismo anaeróbico por perfusión tisular inadecuada y su persistencia se debe a un aporte inadecuado de volumen.

28 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA EQUILIBRIO ÁCIDO BASE En el paciente en shock con temperatura normal, la persistencia de acidosis se trata aumentando el aporte de líquidos. Administrar bicarbonato de sodio si el pH < 7.2.

29 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Restablecer el volumen intravascualar. Mejorar el transporte de oxígeno. Calentamiento de soluciones, plasma cristaloides. Prevenir la hipotermia calentando cristaloides a 39 grados centígrados. La sangre, plasma, dextrosa, no deben ser calentados en hornos de microondas.

30 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA HEMORRAGIA PERSISTENTE Una hemorragia de origen indeterminado, es la causa más frecuente por la que los pacientes responden deficientemente a la administración de líquidos Considerar la intervención quirúrgica inmediata

31 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA SOBRECARGA DE LÍQUIDO El objetivo principal del tratamiento es restaurar la perfusión de órganos. Monitoreo de PVC. La medición exacta de la función cardiaca corresponde a la relación entre el volumen ventricular diastólico final y el volumen de eyección sistólica.

32 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA SOBRECARGA DE LÍQUIDO El valor inicial de la PVC y el de la volemia real no están necesariamente relacionados. La PVC inicial puede estar algo elevada, aun con déficit significativo de volumen, en EPOC, vasoconstricción generalizada y en reposición rápida de volumen.

33 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA SOBRECARGA DE LÍQUIDO La elevación mínima de la PVC a pesar de la administración de volumen, sugiere la necesidad de mayores requerimientos. La PVC en descenso sugiere la persistencia de perdidas de volumen. Elevación brusca de la PVC: descartar alteración de función cardiaca.

34 MANEJO DE SHOCK EN TRAUMA DIAGNÓSTICO DE OTROS PROBLEMAS Ventilatorios. Perdida de volumen no detectados.

35 GRACIAS !!