PANCREATITIS AGUDA. DEFINICIÓN Proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos.

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1 PANCREATITIS AGUDA

2 DEFINICIÓN Proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes. Raíces griegas: "inflamación del páncreas". pan- (todo, entero), kreas (carne), -itis (inflamación). Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda

3 FISIOPATOLOGÍA FASE 1 Activación prematura de la tripsina dentro de las células acinares pancreáticas. FASE 2 Inflamación intrapancreática FASE 3 Inflamación extrapancreática que incluye el síndrome respiratorio agudo (SDRA) 1)Activación de células inflamatorias 2) Quimioatracción de células inflamatorias a la microcirculación 3) Activación de moléculas de adhesión que unen células inflamatorias al endotelio 4) Migración de células inflamatorias activadas a áreas de inflamación. American Journal of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2013

4 Schwartz. Principios de Cirugía. 9° Edición

5 INCIDENCIA Su incidencia anual es de 13- 45/100000 personas. La mayoría son leves y autolimitadas, 30% son moderadamente graves y 10% son graves. Archivos de Medicina. Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual, 2018 Vol.14 No.1:4

6 ETIOLOGÍA ¿QUÉ PREGUNTAR?  Cualquier diagnóstico previo de enfermedad del tracto biliar o cálculos biliares  Colecistectomía  Otra cirugía biliar o pancreática  Pancreatitis aguda o crónica  Consumo de alcohol, medicamentos y el momento de su inicio  Traumatismo abdominal reciente  Síntomas que sugieren una neoplasia maligna o antecedentes familiares de pancreatitis. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

7 25-35% 40-70% 1-14% 3% 15-25% Schwartz. Principios de Cirugía. 9° Edición

8 ENFERMEDADES DE VIAS BILIARES  Reflujo de bilis hacia los canales pancreáticos producido por la obstrucción distal de la vía biliar.  Hipertensión retrograda a nivel de los conductos pancreáticos, condicionada por una obstrucción persistente del ámpula.  La entrada de bilis al interior del sistema pancreático genera la activación de la tripsina con la consecuente lesión tisular por los efectos proteolíticos de la misma.  Se asoció con un diámetro de cálculo de menos de 5 mm y en forma de mora. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

9 ALCOHOL Cuando menos durante dos años, y a menudo mucho más tiempo, hasta 10 años. En consumo diario de más de 50 gramos de alcohol 10-15% desarrollan pancreatitis.  Espasmo del esfínter de Oddi.  Activación inadecuada de enzimas proteolíticas al interior de la glándula.  Sobre-estimulación pancreática por aumento en la secreción de CCK como resultado del consumo repetido de alcohol. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

10 Tumores Hasta el 15 % de los tumores pancreáticos pueden iniciar su manifestación clínica con cuadros de pancreatitis por la obstrucción mecánica de los conductos pancreáticos. El adenocarcinoma representa la primera causa de pancreatitis por neoplasia, deberá ser sospechado en pacientes mayores de 40 años en los que la evolución es desfavorable a pesar del tratamiento médico. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

11 Pancreatitis yatrógena  Biopsia pancreática  Exploración de la vía biliar  Gastrectomía distal y esplenectomía.  La elevación de la presión intraduodenal puede causar flujo retrógrado de enzimas activadas al páncreas.  Irrigación sistémica baja: intervenciones con circulación extracorporal y el trasplante de corazón. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

12 Pancreatitis poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica 2-6% de los casos.  Activación intracelular de enzimas proteolíticas por diversos mecanismos  Lesión mecánica del conducto pancreático  Edema papilar  Aumento de la presión en el conducto pancreático  Lesión térmica ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

13 FÁRMACOS CLASIFICACIÓN DE BADALOV JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis, 2006

14 FÁRMACOSFÁRMACOS

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16 DIAGNOSTICO Requiere dos de las siguientes tres características: 1)Dolor abdominal característico 2)Amilasa y / o lipasa séricas ≥3 veces el límite superior de lo normal 3)Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en imagen

17 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dolor abdominal descrito como puñalada o transflictivo generalmente en que se irradia a la espalda media o tórax en aproximadamente la mitad de los casos. El inicio puede ser súbito con dolor que alcanza la intensidad máxima en 30 min. El dolor suele estar asociado con náuseas y vómitos, sensación de llenura, distensión abdominal, indigestión y oliguria. Hallazgos físicos: Fiebre, hipotensión, taquicardia, taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de conciencia. Archivos de Medicina. Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual, 2018 Vol.14 No.1:4

18 SIGNOS CLINICOS En algunas personas, (alrededor de 1%) es posible que la sangre de la pancreatitis necrosante se diseque a través de los tejidos blandos y se manifieste por una pigmentación azulosa alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner). Archivos de Medicina. Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual, 2018 Vol.14 No.1:4

19 SIGNOS CLINICOS SIGNO DE GOBIET: Dilatación aguda del colon transverso en las pancreatitis aguda, junto a la dilatación del estómago, provoca una distensión del epigastrio. SIGNO DE WARING-GRUFFITHS: palidez plúmbica de las mejillas, frialdad de la nariz y ojos semientornados y hundidos en la pancreatitis aguda. SIGNO DE MAYO-ROBSON: dolor en el ángulo costolumbar izquierdo. Archivos de Medicina. Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual, 2018 Vol.14 No.1:4

20 PUNTOS PANCREÁTICOS Punto de Desjardins: Punto doloroso que corresponde a la terminación del conducto de Wirsung en los casos de pancreatitis. Esté situado sobre la línea umbilicoaxilar, a 5 ó 7 cm del ombligo. Zona colédoco pancreática de Chauffard y Rivet para cabeza Punto de Robson: delante de la unión de los 2/3 medio e inferior de una línea trazada desde el pezón derecho al ombligo. Punto corporal 6 cm de la línea umbilicoaxilar izquierda Punto de preioni 2 dedos por encima del ombligo y un dedo a su izquierda Punto de Bordas Feliu Línea umbilico axilar izquierda y reborde costal para la cola y cuerpo de páncreas. Archivos de Medicina. Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual, 2018 Vol.14 No.1:4

21 LABORATORIO  BH completa  Panel metabólico (triglicéridos, función renal y hepática)  Niveles de lipasa y amilasa  Lactato deshidrogenasa, calcio, magnesio, fósforo  Uroanálisis.  De acuerdo al escenario clínico: PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8. Archivos de Medicina. Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual, 2018 Vol.14 No.1:4

22 AMILASA VS LIPASA AMILASA El aumento de 3 veces por arriba del valor máximo de referencia de la amilasa sérica es el valor clásico y más validado. Un valor de corte de 300 U/L reportó una sensibilidad de 85%, especificidad de 95%, valor predictivo positivo de 53% y un valor predictivo negativo de 98%. La amilasa incrementa su concentración dentro de las primeras 4 horas del inicio de los síntomas, con un pico máximo dentro de las primeras 48 horas. Puede existir hiperamilasemia en insuficiencia renal, parotiditis, isquemia y obstrucción intestinal, macroamilasemia y por uso de múltiples medicamentos ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

23 AMILASA VS LIPASA LIPASA Un valor tres veces por arriba de lo normal mostró una sensibilidad de 100%, especificidad de 99%, y valores predictivos positivos y negativos de 99 y 100% respectivamente. Aumenta entre 4 y 6 horas posteriores del inicio de los síntomas con un pico de concentración máximo a las 48 horas, permaneciendo elevado hasta por 14 días. Puede elevarse espontáneamente en peritonitis bacteriana, isquemia intestinal y esofagitis ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

24 PROTEINA C REACTIVA Su sensibilidad de predecir la severidad del cuadro pancreático oscila entre 40 y 60%, con especificidad de hasta 90%, pero valores predictivos positivos y negativos que van desde el 55% hasta el 70%.  IL 6 es el principal compuesto liberado por macrófagos en respuesta a daño tisular.  IL 8 está relacionada con la respuesta inflamatoria de neutrófilos y tiene una relación cercana con el factor de necrosis tumoral alfa.  PROCALCITONINA Sus niveles se elevan en respuesta a infecciones bacterianas y fúngicas pero no virales. S 85% Y E 97% ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

25 IMAGEN ECOGRAFÍA ABDOMINAL Se realiza en el momento del ingreso para evaluar los cálculos biliares como la etiología en lugar de establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda. La detección de cálculos en el conducto biliar común por ultrasonido está limitada por una sensibilidad pobre, aunque la especificidad es bastante alta si se identifican.  Agrandamiento glandular difuso, textura hipoecoica del páncreas que refleja edema y ascitis. American Journal of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2013

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27 IMAGEN TC  90% de sensibilidad y especificidad.  Cuando el paciente no presenta mejoría clínica dentro de las primeras 48 a 72 horas.  La presencia de necrosis pancreática y en menor medida, de colecciones peri pancreáticas. Agrandamiento del páncreas con edema difuso, heterogeneidad del parénquima pancreático, trenzado peripancreático y colecciones de líquido peripancreático. American Journal of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2013

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29 IMAGEN RMN La colangio-resonancia permite identificar litos de hasta 3 mm localizados en sitios del árbol biliar que no son fácilmente identificables por ecografía transabdominal o tomografía computada, por lo que se recomienda su uso es pacientes con sospecha clínica de microlitiaisis. American Journal of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2013

30 FASES Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta por 2 semanas, caracterizada por el SRIS y/o FO. Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos de inflamación, complicaciones locales y sistémicas, y/o FO persistente.

31 CRITERIOS DE SEVERIDAD ATLANTA PA Leve: Ausencia de FO y complicaciones locales o sistémicas. Resuelve durante la semana 1 PA Moderadamente Grave: Presencia de FO transitoria o complicaciones locales o sistémicas. Puede resolver en las primeras 48 horas sin intervención o requerir atención especializada prolongada, resolviendo en la semana 2 o 3, con morbimortalidad <8%. PA Grave: Presencia de FO persistente (única o múltiple) y una o más complicaciones locales o sistémicas. Ocurre en fase temprana o tardía.

32 TIPOS PA intersticial edematosa: Ocurre en 80-90% de los casos. Consiste en la inflamación aguda del parénquima pancreático y/o peripancreático sin tejido necrótico identificable por TCC. Resuelve durante la primera semana. PA necrotizante: Inflamación asociada a necrosis pancreática y/o peripancreática detectable por TCC. Es la forma más agresiva Sarr Michael Et al. The New Revised Classification of Acute Pancreatitis 2012

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38 Si la cifra de signos de Ranson positivos es menor de 2, la mortalidad es casi siempre de 0; con 3 a 5 signos positivos aumenta la mortalidad 10 a 20%. La tasa de mortalidad es >50% cuando hay más de siete signos de Ranson positivos.

39 Por lo regular se considera que una calificación de 8 o más al momento del internamiento indica una enfermedad grave. S95%

40 Tiene sensibilidad de 80% al utilizarse en las primeras 48 horas. Un valor ≥ 3 predice PA grave

41 Se considera relevante un valor superior a 2. Presenta una sensibilidad de 72% y especificidad del 83%.

42 PANCREATITIS AGUDA: INDICE DE SEVERIDAD EN TC. EVALUACION DE COMPLICACIONES Y HOSPITALIZACION. Rev. chil. radiol. v.9 n.4 Santiago 2015

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46 Sarr Michael Et al. The New Revised Classification of Acute Pancreatitis 2012

47 CARACTERISTICAS ASOCIADAS A GRAVEDAD  Edad > 55 años.  Obesidad: IMC > 30.  Comorbilidades (cáncer, falla cardiaca, falla renal o hepática).  Consumo crónico de alcohol.  Alteración del estado de conciencia.  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).  Pulso >100 latidos / minuto.  Respiración >20 / minuto.  Temperatura >38° o 12,000 o 10% de bandas. }  Estudios de laboratorio: BUN > 20 mg/dl. o Hematocrito >44%.  Estudios de imagen: o Colecciones peri-pancreáticas múltiples. o Infiltrados pulmonares. o Derrame pleural. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

48 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Isquemia mesentérica o infarto  Perforación de úlcera gástrica o duodenal  Cólico biliar  Aneurisma aórtico disecante  Obstrucción intestinal ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

49 TATAMIENTO  Ayuno.  Resucitación hídrica.  Analgesia.  Oxígeno suplementario.  Descompresión gástrica con sonda nasogástrica (en caso de vómito).  Tromboprofilaxis. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

50 ¿Cuál es la medida analgésica recomendada en pacientes con pancreatitis aguda? En la mayoría de los pacientes la administración de al menos un analgésico es suficiente para el manejo del dolor. Analgésicos como el paracetamol o AINEs son universalmente aceptados. Ante la persistencia, la administración de opioides representa una medida apropiada en el control del dolor. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

51 ¿Cuál es el fundamento de la resucitación hídrica agresiva en la pancreatitis aguda? El estado inflamatorio agudo de los pacientes con pancreatitis aguda presentan hipovolemia por múltiples causas: anorexia, vómito, pérdidas al tercer espacio, aumento de pérdidas respiratorias y diaforesis. Rehidratación agresiva de cristaloides por vía intravenosa durante las primeras 12-24 horas. La difusión final de los cristaloides presenta una difusión aproximada del 20% en el espacio intravascular y 80% en el intersticial ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

52 ¿Cómo puede monitorizarse la efectividad de la terapia hídrica? Metas: o FC <120 lpm. o PAM 65-85 mm/Hg. o Gasto urinario 0.5-1 ml/kg/hora. El tratamiento deberá enfocarse a disminuir el hematocrito y el BUN, así como la normalización de los niveles de creatinina. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

53 ¿Cuál es la solución recomendada para la hidratación inicial de los pacientes con pancreatitis aguda? Las soluciones cristaloides son el tratamiento estándar para la hidratación inicial en pacientes con pancreatitis aguda. La administración de grandes volúmenes de solución salina al 9% puede desencadenar una acidosis metabólica hiperclorémica. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

54 ¿Cuál es la velocidad de reposición de líquidos en pacientes con pancreatitis aguda? La infusión de líquido deberá de ser suficiente para restaurar el volumen circulante y el gasto urinario. La mayoría de los paciente requerirá entre 2.5 a 4 litros dentro de las primeras 48 horas. No existe un consenso respecto a la velocidad de infusión, una tasa de infusión de 5-10 ml/kg/h resulta ser suficiente en la mayoría de los casos. La tasa de administración deberá ser ajustada constantemente según la respuesta clínica ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

55 ¿Cuál es el manejo nutricional recomendado en pacientes con pancreatitis aguda leve? Reposo intestinal por las primeras 24-48 horas En casos de pancreatitis leve o moderada la vía oral podrá iniciarse ante la ausencia de náusea, vómito y la mejoría del dolor abdominal. La administración de dieta blanda sin grasa ha demostrado ser igual de segura que los líquidos claros. Si el paciente no tolera la dieta o presenta vómito, deberá colocarse una sonda nasogástrica para descompresión. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

56 ¿Cuál es el manejo nutricional recomendado en pacientes con pancreatitis aguda severa? Si la alimentación por vía oral no es adecuadamente tolerada, la colocación de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal es tolerada en 90% de los pacientes. La alimentación enteral ya sea polimérica o a base de oligoelementos se prefiere sobre la alimentación parenteral ya que presenta los siguientes beneficios teóricos: Disminución de la tasa de infección. Disminución de la estancia intrahospitalaria. Disminución de la necesidad de tratamiento quirúrgico. Menos complicaciones metabólicas. Menor costo. Menor tasa de mortalidad. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

57 ¿Cuál es la indicación de la alimentación parenteral en pacientes con pancreatitis aguda? Deberá reservarse a aquellos pacientes que presenten complicaciones de alimentación enteral o que no cumplan con los requerimientos nutricionales mínimos. Se recomienda considerar su uso después de intentar la alimentación enteral por 5 días ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

58 ANTIBIOTICOTERAPIA La indicación de la antibioticoterapia en pancreatitis aguda debe reservarse a casos de colangitis, infecciones asociadas a catéter, bacteriemia, infecciones del tracto urinario y neumonía. Actualmente no existe evidencia en la administración de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

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60 ¿En qué pacientes deberá sospecharse la infección secundaria de necrosis pancreática? La necrosis pancreática infectada deberá de considerarse en paciente con necrosis pancreática documentada que no presenten mejoría tras 7-10 de hospitalización. Ante la sospecha de necrosis infectada, es correcto iniciar la administración empírica de antibióticos ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

61 ¿Cuáles son los agentes infecciosos más comúnmente aislados en casos de infección secundaria a pancreatitis?  Bacterias aerobias gram-negativas: E. coli, Klebsiella, Enterobacterias, presentes en el 35-55% de los casos.  Bacterias aerobias gram-positivo: Estafilococo, Estreptococo. Presentes en el 20-35%.  Hongos: Especies de cándida, presentes en el 20-25% de los casos.  Anaerobios: Bacteroides, peptoestreptococo. Presentes únicamente en el 8-15% de los casos. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

62 ¿Cuáles son los antibióticos de elección en el tratamiento de la pancreatitis necrótica infectada? La primera línea de tratamiento incluye quinolonas combinadas con metronidazol o la administración de carbapenémicos. La mortalidad del tratamiento conservador permanece en 23% contra 54% de los pacientes sometidos a debridación quirúrgica. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

63 TRATAMIENTO DE PANCREATITIS BILIAR CIRUGIA Hemorragia no controlada por angiografía. Perforación de víscera hueca. Síndrome compartimental abdominal (presión intrabdominal mayor a 20 mmHg asociada a datos de falla orgánica) no resuelto por vía percutánea. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

64 ¿Cuál es el momento ideal para la colecistectomía en pacientes con pancreatitis biliar? En casos de pancreatitis severa, la cirugía deberá ser pospuesta hasta que el paciente se encuentre en las mejores condiciones. Se recomienda un mínimo de 6 semanas. En pacientes de alto riesgo quirúrgico la esfinterotomía por vía endoscópica puede ser suficiente para prevenir cuadros futuros de pancreatitis. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

65 ¿Qué papel presenta la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el tratamiento de la pancreatitis biliar? La CPRE se recomienda únicamente en los pacientes en los que exista alta sospecha clínica o por laboratorio de obstrucción de la vía biliar. Los pacientes con colangitis asociada a pancreatitis aguda deberán ser sometidos a CPRE descompresiva dentro de las primeras 24 horas de ingreso. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

66 ¿Qué medidas se recomiendan para prevenir la exacerbación de la pancreatitis en pacientes sometidos a CPRE? La pancreatitis pos CPRE se presenta en 5-10% de los casos, la utilización de endoprótesis pancreáticas o la administración transrectal de AINEs han demostrado reducir las tasas de exacerbación en algunos estudios. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

67 Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la pancreatitis aguda ¿Cuál es el manejo actual de la necrosis pancreática? Pacientes inestables o en los que no mejoran al tratamiento conservador deberán ser sometidos a debridación. Se prefiere la debridación una vez que la necrosis se ha organizado con una cubierta fibrosa, lo cual ocurre aproximadamente a las 4 semanas de iniciado el cuadro. Se recomienda un abordaje escalonado iniciando con drenaje percutáneo por US o TAC. Procedimientos por vía abierta:  Necrosectomía + lavado cerrado.  Necrosectomía + colocación de drenaje.  Necrosectomía + re-exploración programada. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. Guía de ´Práctica Clínica Pancreatitis aguda, 2014

68 Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda

69 COMPLICACIONES

70 HIPERTENSIÓN Y SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL HIA: Incremento patológico mantenido o repetido de la presión intraabdominal por encima de 12 mmHg 60-80% en pancreatitis aguda grave. SCA: Incremento mantenido de la PIA por encima de 20 mmHg asociado a un fallo orgánico de nueva aparición 25-56% 1. Métodos de medida directos: punción directa. 2. Métodos de medida indirectos: transvesical, transgástrico, transcolónico, transuterino. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít. Ter. Intensiva vol.29 no.3 México jul./sep. 2015

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72 PASO 1. Insertar SNG o rectal, USG abdominal, resucitación de fluidos PASO 2. Minimizar nutrición enteral, catéter de drenaje percutáneo, monitoreo hemodinámico PASO 3. Descompresión colonoscópica, evacuación qx de lesiones, bloqueo neuromuscular, hemodiálisis PASO 4 SI HIA >20 MMHG y hay nueva disfunción/FO, paciente en refracción a tratamiento médico. Considerar descompresión quirúrgica abdominal. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít. Ter. Intensiva vol.29 no.3 México jul./sep. 2015